Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_23_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Вскрытие абсцесса подъязычной области
https://t.me/medicina_free
Выполняют разрез слизистой оболочки дна полости рта в
пределах воспалительного инфильтрата, в промежутке между
подъязычной складкой и альвеолярным краем нижней челюсти,
параллельно и ближе к последнему. Кровоостанавливающим
зажимом вскрывают гнойно-воспалительный очаг путем
расслоения клетчатки вдоль верхней поверхности челюстноподъязычной мышцы по направлению к центру воспалительного
инфильтрата. Дренирование подъязычного клетчаточного
пространства осуществляют резиновой полоской.
Вскрытие абсцесса челюстно-язычного желобка
Разрезают слизистую оболочку дна полости рта в пределах
воспалительного инфильтрата, на уровне моляров, в промежутке
между языком и альвеолярным краем нижней челюсти,
параллельно и ближе к последнему. Вскрытие гнойного очага
проводят с помощью кровоостанавливающего зажима расслоением
клетчатки вдоль внутренней поверхности альвеолярного отростка
нижней челюсти, а затем - вдоль верхней поверхности челюстноподъязычной мышцы по направлению к центру воспалительного
инфильтрата. В клетчаточное пространство челюстно-язычного
желобка через операционную рану вводят ленточный дренаж из
перчаточной резины.
Вскрытие абсцесса, флегмоны скуловой области
Выбор оперативного доступа определяется локализацией
инфекционно-воспалительного процесса. При поднадкостничном
абсцессе скуловой области вскрытие гнойного очага осуществляют
внутриротовым доступом, при флегмоне подкожно-жировой
клетчатки используют оперативный доступ со стороны кожных
покровов.
Вскрытие поднадкостничного абсцесса скуловой области
внутриротовым доступом
Разрезают слизистую оболочку и подлежащую надкостницу
альвеолярного отростка верхней челюсти вдоль свода преддверия
рта над 4, 5, 6-м зубами. Отслаивают надкостницу распатором в
области скуло-альвеолярного гребня и кпереди от него. С помощью
кровоостанавливающего зажима, продвигаемого вдоль передненаружной поверхности скуловой кости к центру воспалительного
инфильтрата, расслаивают мягкие ткани. Вскрывают гнойный очаг,
проводят эвакуацию гноя. Вводят через рану в зону гнойновоспалительного очага ленточный дренаж из перчаточной резины
или устанавливают полутрубчатый дренаж.
421
Вскрытие флегмоны подкожной клетчатки скуловой области
https://t.me/medicina_free
наружным доступом
Разрезают кожу и подкожную клетчатку вдоль нижнего края
скуловой кости и ее височного отростка. Осуществляют гемостаз.
Обнажают нижний край скуловой кости. Вскрывают гнойный очаг
расслоением мягких тканей над скуловой костью кровоостанавливающим зажимом, эвакуируют гной. Вводят в рану
ленточный дренаж из перчаточной резины.
Вскрытие абсцессов, флегмон щечной области
Выбор оперативного доступа для вскрытия абсцесса,
флегмоны щечной области определяется локализацией
инфекционно-воспали-тельного процесса. При абсцессе, флегмоне
поверхностного клетчаточного пространства используют
оперативный доступ со стороны кожных покровов. При абсцессе,
флегмоне глубокого клетчаточного пространства - со стороны
полости рта.
При абсцессе подкожножировой клетчатки в верхнем
отделе щечной области разрез кожи производят по носогубной
складке, а при флегмоне и абсцессе нижнего отдела щечной
области - в поднижнечелюстной области вдоль нижнего края
челюсти. Разрезают кожу в области носогубной складки или в
поднижнечелюстной области параллельно и ниже на 1-1,5 см края
челюсти. Выполняют гемостаз. Вскрывают гнойный очаг путем
расслоения подкожной клетчатки над щечной мышцей с помощью
кровоостанавливающего зажима по направлению к центру
воспалительного инфильтрата. Вводят в рану ленточный дренаж из
перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 21.3, 21.4).
422
https://t.me/medicina_free
Рис. 21.3. Внешний вид больной с флегмоной щеки. Стрелкой указана
линия разреза
Рис. 21.4. Абсцесс щеки. Произведен разрез по носогубной складке
423
Вскрытие абсцесса, флегмоны подкожного клетчаточного
https://t.me/medicina_free
пространства околоушно-жевательной области
Выбор места и направления разреза кожи определяется
локализацией гнойно-воспалительного процесса. При абсцессе
подкожно-жировой клетчатки в верхнем отделе околоушножевательной области разрез кожи производят через центр
воспалительного инфильтрата параллельно проекции основных
ветвей лицевого нерва.
При абсцессе подкожно-жировой клетчатки в нижнем
отделе око-лоушно-жевательной области разрез кожи производят в
поднижнечелюстной области параллельно и ниже края челюсти на
1-1,5 см с учетом расположения ветвей лицевого нерва.
С помощью кровоостанавливающего зажима вскрывают
гнойно-воспалительный очаг путем расслоения подкожной
клетчатки над апоневрозом по направлению к центру
воспалительного инфильтрата в околоушно-жевательной области.
Эвакуируют гной. Осуществляют окончательный гемостаз. Вводят в
рану ленточный дренаж из перчаточной резины.
Вскрытие абсцесса, флегмоны подфасциального клетчаточного
пространства околоушной области
Делают разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий
угол нижней челюсти, отступив на 1,5-2 см книзу и кзади от края
челюсти для предупреждения повреждения краевой ветви лицевого
нерва. Расслаивают подкожную клетчатку и смещают кожу
верхнего края раны до появления в ней угла челюсти и нижнего
отдела жевательной мышцы. Выполняют гемостаз. Рассекают
скальпелем околоушную фасцию на протяжении 0,5-1,0 см и
отслаивают ее с помощью кровоостанавливающего зажима через
этот разрез от подлежащих тканей.
Рассекают околоушную фасцию над разведенными
браншами кровоостанавливающего зажима. Вскрывают гнойный
очаг путем расслоения мягких тканей под околоушной фасцией с
помощью кровоостанавливающего зажима, продвигаемого к центру
воспалительного инфильтрата, эвакуируют гной. Проводят
окончательный гемостаз, введение в рану ленточных дренажей из
перчаточной резины или полиэтиленовой пленки.
Вскрытие абсцесса, флегмоны подмышечного клетчаточного
пространства жевательной области
424
Делают разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий
https://t.me/medicina_free
угол нижней челюсти, отступив на 1,5-2 см книзу и кзади от края
челюсти.
Расслаивают подкожную клетчатку и смещают кожу
верхнего края раны вдоль подкожной мышцы с покрывающей ее
поверхностной фасцией шеи до появления в ране угла челюсти и
нижнего отдела жевательной мышцы. Осуществляют гемостаз,
рассечение скальпелем жевательной фасции в месте прикрепления
ее к углу челюсти и пересечение части сухожилия жевательной
мышцы в месте его прикрепления к нижней челюсти. Отслаивают
распатором сухожилия жевательной мышцы от нижней челюсти и
вскрывают гнойный очаг. Выполняют эвакуацию гноя,
окончательный гемостаз. Вводят через операционную рану в
поджевательное пространство трубчатый или ленточный дренаж.
Вскрытие абсцесса, флегмоны позадичелюстной ямки
Разрезают кожу и подкожную клетчатку вдоль края челюсти,
отступив от него книзу на 1 см, с продолжением разреза в
позадичелюстную область. Расслаивают подкожную клетчатку и
смещают кожу верхнего края раны до появления нижнего полюса
околоушной слюнной железы. Рассекают околоушную фасцию
вдоль нижнего полюса околоушной слюнной железы в месте
перехода ее в поверхностный листок собственной фасции шеи.
Выполняют гемостаз. Вскрывают гнойный очаг в позадичелюстной ямке расслоением кровоостанавливающим
зажимом клетчатки вдоль наружной и внутренней поверхностей
околоушной слюнной железы. Эвакуируют гной. Выполняют
окончательный гемостаз. Вводят через операционную рану в
позадичелюстное пространство ленточный или трубчатый дренаж.
Вскрытие флегмоны околоушно-жевательной области с
поражением нескольких клетчаточных пространств
Используют комбинированный оперативный доступ поднижнечелюстной и подскуловой, при этом операционные раны
в подскуловой и поднижнечелюстной областях соединяются между
собой.
Отступив книзу на 1,5-2 см от края челюсти, в
поднижнечелюстной области производят послойный разрез мягких
тканей, окаймляющий угол челюсти. Выполняют гемостаз.
Кровоостанавливающим зажимом вскрывают гнойную полость,
расположенную над апоневрозом в подкожно-жировой клетчатке
околоушно-жевательной области. Эвакуируют гной.
Смещают кожу верхнего края раны вместе с краевой ветвью
лицевого нерва вверх до появления в ней угла челюсти и нижнего
425
отдела жевательной мышцы. Рассекают скальпелем околоушную
https://t.me/medicina_free
фасцию на протяжении 0,5-0,6 см. С помощью кровоостанавливающего зажима через этот разрез фасцию отслаивают от
подлежащих тканей, а затем рассекают над разведенными
браншами зажима.
Расслаивая клетчатку под околоушной фасцией зажимом,
вскрывают гнойный очаг. Выполняют эвакуацию гноя и ревизию
позадичелюстной ямки путем расслоения клетчатки, прилежащей к
наружной и внутренней поверхностям околоушной слюнной
железы. При выраженном ограничении открывания рта
осуществляют ревизию подмышечного клетчаточного пространства
жевательной области после пересечения сухожилия m. masseter и
отслойки этой мышцы распатором от ветви нижней челюсти.
Затем производят разрез кожи в околоушной области
параллельно нижнему краю скуловой кости. Выполняют гемостаз.
Расслаивают подкожно-жировую клетчатку околоушной области по
направлению к операционной ране в поднижнечелюстной области.
Формируют широкий туннель, соединяющий эти раны. Рассекают
скальпелем околоушно-жевательную фасцию вдоль нижнего края
скуловой кости. Расслаивают с помощью кровоостанавливающего
зажима клетчатку, заполняющую пространство между околоушножевательной фасцией и околоушной слюнной железой и m.
masseter, по направлению к операционной ране в поднижне-
челюстной области, формируют широкий туннель, соединяющий
эти две раны.
Вводят в сформированные сквозные туннели в подкожножировой и подфасциальной клетчатке околоушно-жевательной
области ленточные или трубчатые дренажи. Возможно введение
дополнительных дренажей в позадичелюстную ямку и в
подмышечное клетчаточное пространство жевательной области
(рис. 21.5).
Вскрытие абсцесса, флегмоны подвисочной ямки
Производят разрез слизистой оболочки вдоль альвеолярного
отростка верхней челюсти на 2-3 мм ниже переходной складки и
параллельно ей над молярами длиной 1,5-2 см. Отслаивают
распатором мягкие ткани верхнего края раны от бугра верхней
челюсти на 1-1,5 см.
Выполняют ревизию подвисочного пространства путем
расслоения клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима.
Вскрывают абсцесс. Эвакуируют гной. Вводят ленточный
резиновый дренаж в подвисочное клетчаточное пространство через
операционную рану во рту.
426
Дренируют подвисочное клетчаточное пространство из
https://t.me/medicina_free
оперативного доступа, используемого для вскрытия флегмоны
соседних заинтересованных областей. Так, при флегмоне окологлоточного пространства и подвисочной ямки (обычно при этом
наблюдается распространение
Рис. 21.5. Внешний вид больного до (а - вид спереди; б - вид сбоку) и
после вскрытия (в) флегмоны околоушно-жевательной области
инфекционно-воспалительного процесса на крыловидночелюстное пространство) поднижнечелюстным доступом
вскрывают флегмону окологлоточного пространства. После этого
427
отделяют внутреннюю крыловидную мышцу от места ее
https://t.me/medicina_free
прикрепления к нижней челюсти и проникают
кровоостанавливающим зажимом, расслаивая им клетчатку вдоль
внутренней поверхности ветви челюсти вначале в крыловидночелюстное пространство, а затем в подвисочную ямку.
При сочетании поражения околоушно-жевательной
области и подвисочной ямки используют подскуловой и под-
нижнечелюстной доступы, вскрывают флегмону околоушно-жевательной области, а затем через промежуток между полулунной
вырезкой ветви нижней челюсти и нижним краем скуловой дуги с
помощью кровоостанавливающего зажима проникают в
подвисочное клетчаточное пространство. Осуществляют эвакуацию
экссудата. После эвакуации в подвисочное клетчаточное
пространство вводят трубчатый дренаж.
При одновременном развитии инфекционно-воспалительного процесса в височной области и в подвисочной
ямке проводят вскрытие флегмоны височной области. Затем,
расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку вдоль
переднего края височной мышцы, проникают в подвисочное
клетчаточное пространство. После вскрытия гнойного очага и
эвакуации гноя в подвисочное пространство вводят трубчатый
дренаж.
Вскрытие абсцесса крыловидно-челюстного пространства
внутриротовым доступом
Производят разрез слизистой оболочки вдоль наружного
края крыловидно-челюстной складки длиной около 2,5-3 см.
Разводят края раны с расслоением подслизистого слоя клетчатки и
межкрыловидной фасции кровоостанавливающим зажимом.
Вскрывают гнойный очаг путем расслоения клетчатки крыловидночелюстного пространства вдоль внутренней поверхности ветви
нижней челюсти с помощью кровоостанавливающего зажима.
Вводят через операционную рану ленточный дренаж из
перчаточной резины, который можно фиксировать швом к краю
раны.
Вскрытие флегмоны крыловидно-челюстного пространства
наружным поднижнечелюстным доступом
Выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки,
окаймляющий угол нижней челюсти, отступив на 1,5-2 см книзу и
кзади от края челюсти в целях предупреждения повреждения
краевой ветви лицевого нерва. Отслаивают верхний край раны от
подкожной мышцы и покрывающей ее поверхностной фасции шеи
428
до появления в ране угла нижней челюсти. При этом вместе с
https://t.me/medicina_free
подкожно-жировой клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь
лицевого нерва. Пересекают скальпелем подкожную мышцу шеи в
месте ее прикрепления к углу челюсти и части сухожилия
внутренней крыловидной мышцы в месте его прикрепления к
нижней челюсти. Гемостазируют. Отслаивают распатором
сухожилия внутренней крыловидной мышцы от внутренней
поверхности нижней челюсти. Вскрывают гнойный очаг
расслоением клетчатки крыловидно-челюстного пространства
кровоостанавливающим зажимом. Выполняют окончательный
гемостаз, дренирование.
21.3. ВСКРЫТИЕ КАРБУНКУЛА ЛИЦА
При карбункуле губ (особенно верхней) производят
крестообразный разрез кожи. После проведения разреза кожи
(слизистой оболочки) кожные лоскуты отсепаровывают,
расслаивают кровоостанавливающим зажимом подлежащие ткани,
продвигаются к центру инфекци-онно-воспалительного очага,
вскрывают его и эвакуируют гнойный экссудат, иссекают всю
нежизнеспособную клетчатку в пределах здоровых тканей.
Осуществляют гемостаз путем перевязки или диатермокоагуляции
кровоточащих сосудов в ране. Рану многократно промывают
растворами антисептиков, а затем вводят в рану ленточные дренажи
из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 21.6,
21.7).
21.4. ОПЕРАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ОСТЕОМИЕЛИТЕ
Оперативным вмешательством при хроническом остеомиелите челюстей служит удаление секвестров и содержимого
остеомиелитических очагов через внутриротовые или наружные
разрезы.
На верхней челюсти в большинстве случаев оперируют через
внутриротовой доступ, на нижней челюсти часто приходится
прибегать к наружным разрезам. В большинстве случаев разрез
проводят через свищевой ход и делают такой длины, чтобы можно
было хорошо осмотреть весь остеомиелитический очаг.
Одновременно проводят и иссечение свищей, особенно при
длительно протекавших процессах. При диффузных процессах на
нижней челюсти лучше применять типичные оперативные доступы
для обнажения кости. Такие разрезы показаны при расположении
свищей на значительном удалении от остеомиели-
429
Рис. 21.6. Внешний вид больной с карбункулом лица до (а)
https://t.me/medicina_free
и после (б) разреза
Рис. 21.7. Внешний вид больного после вскрытия карбункула слизистой
оболочки нижней губы и подбородка
тического очага (например, на щеке или шее), а также при
необходимости обследовать значительные участки кости.
После рассечения мягкие ткани отделяют от кости
распатором, находят секвестральную полость (или несколько
полостей), вскрывают ее переднюю или нижнюю стенку с
430
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана