Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_23_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Вскрытие абсцесса, флегмоны предтрахеального клетчаточного
https://t.me/medicina_free
пространства
При изолированном поражении предтрахеального клетчаточного пространства вскрытие гнойника выполняют срединным
доступом. Разрез кожи проводят на протяжении от середины
верхнего края рукоятки грудины по средней линии до
перстневидного хряща.
После рассечения поверхностной фасции шеи с помощью
марлевого тупфера отслаивают края раны и разводят их крючками
вправо и влево, обнажая поверхность второй фасции.
Для предупреждения повреждения вен и яремной венозной
дуги, расположенных в надгрудинном межапоневротическом
клетчаточном пространстве, через небольшой разрез длиной до 0,5
см под вторую фасцию шеи подводят кровоостанавливающий
зажим и рассекают ее над разведенными браншами зажима на всем
протяжении раны.
С помощью кровоостанавливающего зажима и марлевого
тупфера тупо расслаивают и отслаивают клетчатку с находящимися
в ней сосудами от третьей фасции шеи. Осуществляют гемостаз.
Отодвинув крючками клетчатку и обнаружив глубокую пластинку
фасции, рассекают ее. Расположенный под ней париетальный
листок четвертой фасции шеи рассекают над разведенными
браншами подведенного под нее кровоостанавливающего зажима.
Такое послойное рассечение тканей под визуальным контролем
зрения уменьшает вероятность повреждения расположенных в этом
клетчаточном пространстве сосудов и перешейка щитовидной
железы.
Тупо расслаивая клетчатку кровоостанавливающим
зажимом, продвигаются к центру воспалительного инфильтрата,
вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.
После окончательного гемостаза в гнойно-воспалительный
очаг через рану вводят ленточные или трубчатые дренажи.
Вскрытие флегмоны при вторичном поражении предтрахеального
клетчаточного пространства, связанного с распространением
инфекционно-воспалительного процесса из бокового
окологлоточного пространства или влагалища сосудисто-нервного
пучка шеи
Разрез шеи проводят вдоль переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы соответствующей стороны от
грудино-ключичного сочленения до нижнего края щитовидного
хряща.
Послойно рассекают на всю длину кожной раны подкожножировую клетчатку, поверхностную, вторую и третью фасции шеи,
441
образующие влагалище для m. sternocleidomastoideus, m. omuhyoideus,
https://t.me/medicina_free
m. thyreohyoideus, m. sternothyreoideus.
Тупо расслаивая кровоостанавливающим зажимом
клетчатку и отводя ее крючками в стороны, обнажают поверхность
париетального листка четвертой фасции шеи.
Надсекают на протяжении 4-5 мм париетальный листок
четвертой фасции, а затем, подведя через этот разрез под нее
кровоостанавливающий зажим, под визуальным контролем
рассекают фасциальный листок над разведенными браншами
зажима на всем протяжении раны.
Тупо расслаивая клетчатку кровоостанавливающим
зажимом, продвигаются к центру воспалительного инфильтрата в
предтрахеальном клетчаточном пространстве, вскрывают гнойновоспалительный очаг, эвакуируют гной. Из того же доступа,
расслаивая клетчатку мягким зажимом, проникают в боковое
окологлоточное пространство, осуществляют его ревизию и, при
наличии в нем гнойно-воспалительного очага, вскрывают его,
эвакуируют гной.
После отведения крючками кивательной мышцы латерально
обнажают поверхность фасциального влагалища сосудистонервного пучка шеи, образованного листками fascia endocervicalis.
При инфильтрации клетчатки сосудисто-нервного пучка
шеи надсекают стенку фасциального влагалища, вводят под нее
кровоостанавливающий зажим, оттесняя тем самым внутреннюю
яремную вену, общую сонную артерию, и под визуальным
контролем рассекают стенку фасциального влагалища над слегка
разведенными браншами зажима на протяжении всего
воспалительного инфильтрата.
В целях создания лучших условий для дренирования
гнойно-воспалительного очага целесообразно завершить операцию
отсечением медиальной ножки m. sternocleidomastoideus от места
прикрепления ее к грудино-ключичному сочленению.
После окончательного гемостаза к гнойно-воспалительным
очагам подводят через рану трубчатые дренажи для вакуумного
дренирования раны.
Вскрытие абсцесса, флегмоны сонного треугольника шеи
Разрез кожи проводят вдоль переднего края m.
sternocleidomastoideus от уровня угла нижней челюсти до середины
этой мышцы.
Послойно рассекают подкожно-жировую клетчатку,
поверхностную фасцию шеи с заключенной между ее листками
подкожной мышцей шеи.
442
Разводя крючками края раны и отслаивая их с помощью
https://t.me/medicina_free
кровоостанавливающего зажима от поверхностного листка
собственной фасции шеи, обнажают передний край кивательной
мышцы.
Вблизи переднего края кивательной мышцы надсекают на
протяжении 4-5 мм поверхностную пластинку собственной фасции
шеи, вводят через этот разрез кровоостанавливающий зажим и
рассекают фасцию над разведенными браншами зажима вдоль
переднего края мышцы на протяжении всей раны.
Расслоив кровоостанавливающим зажимом подлежащую
клетчатку и отведя крючками кивательную мышцу вверх и кзади,
обнажают наружную стенку фасциального влагалища сосудистонервного пучка шеи, образованного четвертой фасцией шеи.
Надсекают наружную стенку фасциального влагалища
сосудисто-нервного пучка шеи на протяжении 3-4 мм, а затем,
проведя через этот разрез кровоостанавливающий зажим между
фасцией и внутренней яремной веной, рассекают стенку
фасциального влагалища.
Расслаивая паравазальную клетчатку с помощью
кровоостанавливающего зажима, вскрывают гнойновоспалительный очаг, эвакуируют гной.
После окончательного гемостаза вводят ленточные или
трубчатые дренажи.
Вскрытие абсцесса, флегмоны фасциального влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы
Разрез кожи проводят по переднему краю мышцы на всем
протяжении воспалительного инфильтрата. Послойно рассекают
подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи с
заключенной между ее листками поверхностной мышцей шеи.
Разводя крючками края раны и отслаивая их от
поверхностного листка собственной фасции шеи с помощью
кровоостанавливающего зажима, обнажают передний край m.
sternocleidomastoideus.
Надсекают на протяжении 4-5 мм поверхностную пластинку
собственной фасции шеи, вводят через этот разрез между фасцией
и мышцей кровоостанавливающий зажим и рассекают стенку
фасциального влагалища над разведенными браншами зажима
вдоль переднего края мышцы на протяжении всей раны.
Расслаивая клетчатку кровоостанавливающим зажимом,
продвигаются между внутренней поверхностьюm.
stemocleidomastoideus и прилежащим к ней поверхностным листком
собственной фасции шеи вверх и кзади, вскрывают гнойновоспалительный очаг, эвакуируют гной.
443
Приподняв с помощью крючка грудино-ключично-
https://t.me/medicina_free
сосцевидную мышцу и отведя ее кзади, уточняют, нет ли
распространения инфекционно-воспалительного процесса в
фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи.
При обнаружении инфильтрации тканей фасциального
влагалища производят вскрытие влагалища сосудисто-нервного
пучка шеи рассечением четвертой фасции над разведенными
браншами кровоостанавливающего зажима.
Для лучшего дренирования гнойно-воспалительного очага
под медиальную ножку кивательной мышцы подводят
пластмассовую трубку от системы для переливания крови, которая
приподнимает мышцу, или отсекают медиальную ножку мышцы от
места прикрепления ее к грудино-ключичному сочленению.
После окончательного гемостаза в рану вводят ленточные
резиновые дренажи.
Вскрытие абсцесса, флегмоны клетчатки сосудисто-нервного пучка
шеи
Разрез кожи проводят вдоль переднего края кивательной
мышцы от уровня подъязычной кости до места прикрепления этой
мышцы к ключице.
Послойно рассекают подкожно-жировую клетчатку,
поверхностную фасцию шеи с заключенной между ее листками
подкожной мышцей шеи.
Разводя крючками края раны и отслаивая их с помощью
кровоостанавливающего зажима от поверхностного листка
собственной фасции шеи, обнажают передний край кивательной
мышцы.
Вблизи переднего края кивательной мышцы надсекают на
протяжении 4-5 мм поверхностный листок собственной фасции
шеи, вводят через этот разрез кровоостанавливающий зажим и
рассекают фасцию над разведенными браншами зажима вдоль
переднего края мышцы на протяжении всей длины раны.
Расслаивая клетчатку кровоостанавливающим зажимом,
продвигаются вдоль внутренней поверхности кивательной мышцы
вверх и кзади.
Приподняв с помощью крючка кивательную мышцу и
отведя ее кзади, обнажают наружную стенку фасциального
влагалища сосудисто-нервного пучка шеи, образованного
четвертой фасцией шеи.
Надсекают наружную стенку фасциального влагалища
сосудисто-нервного пучка шеи на протяжении 3-4 мм, а затем,
проведя через этот разрез кровоостанавливающий зажим, между
444
фасцией и внутренней яремной веной рассекают стенку
https://t.me/medicina_free
фасциального влагалища на всем протяжении раны.
Расслаивая паравазальную клетчатку с помощью
кровоостанавливающего зажима, вскрывают гнойновоспалительный очаг, эвакуируют гной.
При инфильтрации паравазальной клетчатки нижних
отделов сосудисто-нервного пучка шеи проводят ревизию верхнего
отдела переднего средостения. С этой целью, расслаивая мягким
зажимом клетчатку вдоль четвертой фасции шеи, проникают в
промежуток между трахеей и лежащими спереди от нее длинными
мышцами передней поверхности шеи, а затем и в верхний отдел
переднего средостения.
Операцию можно закончить отсечением медиальной ножки
кивательной мышцы от места прикрепления ее к грудиноключичному сочленению, что значительно улучшает условия
дренирования гнойно-воспалительного очага, снижает вероятность
дальнейшего распространения инфекции вдоль сосудистонервного пучка в переднее средостение.
После гемостаза вводят трубчатый дренаж из эластичной
пластмассы для вакуумного дренирования (рис. 21.11).
Вскрытие абсцесса, флегмоны в области верхней части бокового
отдела шеи
Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят с учетом
локализации гнойно-воспалительного очага либо вдоль заднего
края кивательной мышцы, либо вдоль наружного края
трапециевидной мышцы.
При использовании кожного разреза вдоль заднего края m.
sternocleidomastoideus рассекают на протяжении 4-5 мм
поверхностную фасцию шеи с заключенной между ее листками
подкожной мышцей. Через разрез под мышцу подводят
кровоостанавливающий зажим и пересекают ее волокна в
поперечном направлении над разведенными браншами зажима на
всем протяжении кожной раны.
При более глубокой локализации гнойно-воспалительного
очага надсекают на протяжении 4-5 мм вторую фасцию шеи. Через
этот разрез вводят под фасцию кровоостанавливающий зажим и
рассекают ее над разведенными браншами зажима на всем
протяжении кожной раны (при этом следует помнить о
возможности повреждения наружной яремной вены).
Тупо расслаивая клетчатку кровоостанавливающим
зажимом, проникают к центру гнойно-воспалительного очага,
вскрывают его и эвакуируют гной.
445
Рис. 21.11. Разлитая флегмона левой половины лица: а - внешний вид
https://t.me/medicina_free
больного после вскрытия разлитой флегмоны левой половины лица, дна
полости рта, шеи и дренирования средостения; б - внутренняя яремная
вена затромбирована
В рану вводят ленточный дренаж из перчаточной резины
или полиэтиленовой пленки.
На рану накладывают асептическую ватно-марлевую
повязку с изотоническим раствором натрия хлорида,
антисептиками.
Вскрытие абсцесса, флегмоны надключичного пространства
Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят вдоль
верхнего края ключицы на протяжении всего воспалительного
инфильтрата.
Рассекают на протяжении 4-5 мм поверхностную фасцию
шеи с заключенной между ее листками подкожной мышцей.
Через разрез под мышцу вводят кровоостанавливающий
зажим и пересекают ее волокна в поперечном направлении над
разведенными браншами зажима на всем протяжении кожной
раны. При этом может возникнуть необходимость в перевязке и
пересечении наружной яремной вены.
Тупо расслаивая клетчатку кровоостанавливающим
зажимом (при этом необходимо помнить о возможности
повреждения подключичной вены), проникают к центру гнойно-
446
воспалительного очага в надключичной области, вскрывают его и
жировую клетчатку
https://t.me/medicina_free
эвакуируют гной.
В рану вводят ленточный дренаж из перчаточной резины
или полиэтиленовой пленки.
На рану накладывают асептическую ватно-марлевую
повязку с изотоническим раствором натрия хлорида,
антисептиками.
Вскрытие поверхностных абсцессов, флегмон заднего отдела шеи
Разрез кожи проводят через центр воспалительного
инфильтрата на всем его протяжении вдоль естественных кожных
складок шеи, т.е. в горизонтальном направлении.
Расслаивая подкожнокровоостанавливающим зажимом, продвигаются к центру
воспалительного инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный
очаг, эвакуируют гной.
При локализации гнойно-воспалительного процесса под
поверхностной фасцией шеи последнюю рассекают в
горизонтальном направлении над разведенными браншами
кровоостанавливающего зажима. Гнойно-воспалительный очаг
вскрывают путем расслаивания клетчатки, эвакуируют гной.
В рану вводят ленточные дренажи из перчаточной резины
или полиэтиленовой пленки. На рану накладывают асептическую
ват-но-марлевую повязку с изотоническим раствором натрия
хлорида, антисептиками.
Вскрытие абсцесса, флегмоны подмышечной клетчатки заднего
отдела шеи
Разрез кожи проводят параллельно ходу волокон
трапециевидной мышцы. Рассекают поверхностную фасцию,
поверхностный листок собственной фасции шеи, образующей
фасциальное влагалище для трапециевидной мышцы.
Расслаивая и раздвигая кровоостанавливающим зажимом
волокна трапециевидной мышцы, продвигаются к центру
воспалительного инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный
очаг, эвакуируют гной.
К вскрытому гнойно-воспалительному очагу подводят
трубчатые дренажи. На рану накладывают асептическую ватномарлевую повязку.
Вскрытие и дренирование переднего средостения у больных с
флегмоной шеи
447
Разрез кожи проводят вдоль переднего края кивательной
https://t.me/medicina_free
мышцы от уровня подъязычной кости до места прикрепления этой
мышцы к ключице.
Послойно рассекают поверхностную мышцу шеи с
покрывающей ее поверхностной фасцией шеи и поверхностный
листок собственной фасции шеи, образующий фасциальное
влагалище для кивательной мышцы.
Отодвигая крючком кивательную мышцу в латеральном
направлении, отсекают переднюю ножку мышцы от места
прикрепления ее к рукоятке грудины и грудинного конца ключицы.
Рассекают париетальный листок четвертой фасции шеи над
введенным под него кровоостанавливающим зажимом, вскрывают
влагалище сосудисто-нервного пучка.
Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку
сосудисто-нервного пучка, проникают к центру гнойно-воспалительного очага и эвакуируют гной.
Расслаивая клетчатку корнцангом, проникают в промежуток
между трахеей и лежащими спереди от нее длинными мышцами
передней поверхности шеи, а затем, продвигаясь вниз, и в переднее
средостение. Устанавливают резиновую трубку для вакуумного
дренирования (рис. 21.12).
Вскрытие и дренирование заднего средостения у больных с
флегмонами головы и шеи
Операцию начинают со вскрытия флегмоны
окологлоточного пространства поднижнечелюстным доступом. С
той же стороны на шее проводят разрез кожи вдоль переднего края
грудино-ключично-сосцевидной мышцы от места прикрепления ее
к рукоятке грудины до уровня нижнего края щитовидного хряща.
Из подчелюстного разреза вскрывают и дренируют
окологлоточное пространство.
Вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы послойно
рассекают подкожную мышцу шеи с образующей ее влагалище
поверхностной фасцией шеи и поверхностный листок собственной
фасции шеи, образующий фасциальное влагалище для грудиноключично-сосцевидной мышцы.
Отодвигают крючком грудино-ключично-сосцевидную
мышцу в латеральном направлении, смещают кзади сосудистонервный пучок шеи.
448
Рис. 21.12. Внешний вид больного после вскрытия и дренирования
https://t.me/medicina_free
флегмоны дна полости рта и шеи: а - спереди; б - слева; в – справа
Трахею вместе с щитовидной железой отодвигают в
медиальном направлении, после чего, тупо расслаивая мягким
зажимом околопищеводную и ретровисцеральную (позади-
449
пищеводную) клетчатку, продвигаются вниз вдоль задней стенки
https://t.me/medicina_free
пищевода и проникают в заднее средостение.
После вскрытия гнойного очага в заднее средостение вводят
эластичный трубчатый дренаж, через который осуществляют
вакуумное дренирование.
При локализации гнойно-воспалительных очагов в нижнем
отделе переднего и заднего средостения вскрывают их путем
медиастинотомии с использованием трансили парастернального,
паравертебрального либо трансдиафрагмального доступа в
специализированных торакальных отделениях (рис. 21.13).
Рис. 21.13. Дренирование гнилостно-некротической флегмоны дна
полости рта, шеи, передней грудной клетки, осложненной тотальным
450
медиастинитом
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана