Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_23_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
ГЛАВА 22. ТРАХЕОСТОМИЯ И КОНИКОТОМИЯ
https://t.me/medicina_free
Показания: острые стенозы гортани различной этиологии,
не поддающиеся консервативному и интубационному лечению и
угрожающие жизни больного; открытые и закрытые травмы
гортани; инородные тела; заболевания или травмы возвратных
ветвей блуждающего нерва; аллергический или воспалительный
отек; послелучевые радиоэпителииты и хондроперихондриты
гортани.
Обезболивание: наиболее адекватным видом обезболивания
трахеотомии и трахеостомии служит интубационный наркоз. При
невозможности интубации операцию выполняют под местной
анестезией, сочетающейся с нейролептаналгезией.
Положение больного: лежа на спине с валиком,
подложенным под плечи, и с запрокинутой назад головой. В
экстренных случаях тра-хеостомию выполняют в положении
больного сидя с запрокинутой головой.
22.1. МИКРОТРАХЕОСТОМИЯ
Микротрахеостомию выполняют для оказания неотложной
помощи больным с обструкцией гортани, когда невозможна или
нежелательна оротрахеальная интубация, или в таких клинических
ситуациях, когда для облегчения состояния больного нужна
санация трахеобронхиального дерева и легких.
Если микротрахеостомия необходима для санации, местного
лекарственного лечения и лаважа дыхательного пути, то техника ее
выполнения сводится к следующему.
• Больного укладывают на спину и голову запрокидывают
назад. Находят проекцию перстневидного хряща. Отступив от нее
на 2-3 см книзу, намечают точку выполнения микротрахеостомии,
соответствующую 2-4-му кольцу трахеи. Здесь трахея находится на
минимальной глубине - 2-3 см.
• Под местной анестезией раствором новокаина
продвигают иглу по направлению к трахее, предпосылая
продвижению иглы раствор анестетика. После упора в стенку
трахеи вводят еще 1 мл 0,5% раствора прокаина (новокаина). Затем
пальцами левой кисти растягивают кожу и прокалывают ее
пункционной иглой. Последнюю устанавливают по средней линии
перпендикулярно дыхательному горлу и продвигают до появления
ощущения соскальзывания с кольца трахеи, что позволяет найти
межкольцовое пространство, где толчкообразным движением игла
451
проваливается в просвет трахеи. При этом у больного сразу
https://t.me/medicina_free
появляется кашель, во время которого воздух нагнетается в шприц.
• Затем поршень шприца оттягивают. В него при
правильно выполненной манипуляции свободно поступает воздух.
Только после такого контроля через пункционную иглу проводят
катетер диаметром 1-1,5 мм и, предпосылая его, извлекают иглу.
• Убедившись, что катетер находится в просвете трахеи, его
фиксируют и начинают использовать в терапевтических целях.
• В тех случаях, когда выполнить микротрахеостомию на
уровне трахеи трудно, можно осуществить ее в промежутке между
щитовидным и перстневидным хрящами. Контуры этих
анатомических образований на шее определяются без труда.
Операцию через указанный промежуток выполняют по описанной
выше схеме.
22.2. ТРАХЕОСТОМИЯ
• Верхняя трахеостомия. Для доступа используют
срединный или горизонтальный разрез кожи. Первый из них
применяют чаще. Разрез длиною 5-6 см начинают от середины или
нижнего края щитовидного хряща и продолжают книзу; второй
вариант - разрез располагается на 1-1,5 см ниже дуги
перстневидного хряща.
Вслед за кожей рассекают подкожную клетчатку и
поверхностную фасцию шеи. Срединную вену шеи отодвигают в
сторону или перерезают между двумя лигатурами. Грудиноподъязычные и грудино-щитовидные мышцы разъединяют и
отводят в стороны. Появившийся в ране ниже перстневидного
хряща перешеек щитовидной железы смещают книзу до обнажения
верхних колец трахеи. При этой операции трахея вскрывается выше
перешейка щитовидной железы. Это становится возможным после
рассечения фасции, соединяющей капсулу щитовидной железы с
перстневидным хрящом. Затем острым крючком, введенным в
щитоперстневидную мембрану или в перстневидный хрящ,
вытягивают и фиксируют трахею. В ее просвет через межкольцевое
пространство вводят 0,5 мл 1% раствора тетракаина (дикаина) с 1-2
каплями 0,1% раствора эпинефрина (адреналина) и скальпелем
снизу вверх рассекают по средней линии 2-е и 3-е кольца трахеи.
Сразу после ее вскрытия слышится свистящий звук,
обусловленный прохождением воздуха через узкую щель. В разрез
трахеи вставляют трахеорасшири-тель (вместо него можно
использовать кровоостанавливающий зажим или, что еще лучше,
452
штыковой ушной пинцет) и расширяют отверстие, через которое
https://t.me/medicina_free
вводят трахеостомическую канюлю.
При этом вначале к стоме трахеостомическую канюлю
подводят в боковом положении, затем проводят в просвет трахеи,
поворачивают по часовой стрелке на 90° и вводят до
соприконовения щитка с кожей. Канюлю фиксируют марлевыми
держалками, продетыми через ушки щитка. На шейную рану
накладывают 2-3 узловатых шва так, чтобы они не стягивали кожу
вокруг канюли (профилактика подкожной эмфиземы). Под щиток
подкладывают марлевую салфетку, смазанную с внутренней
стороны эмульсией или мазью. Снаружи ее фиксируют
несколькими оборотами бинта вокруг шеи.
• Среднюю, или промежуточную, трахеостомию выполняют,
когда массивный перешеек щитовидной железы нельзя оттянуть ни
книзу, ни кверху.
Через срединный разрез кожи протяженностью от
перстневидного хряща до вырезки грудины рассекают подкожную
жировую клетчатку, фасции и срединные мышцы шеи. Обнажают
перешеек щитовидной железы. Пересекают перстнеперешеечную
связку. Отсепаровывают перешеек от трахеи, под него проводят два
кровоостанавливающих зажима, между ними его рассекают и с двух
сторон лигируют. После этого обнажается передняя стенка трахеи,
в просвет которой инъецируют 0,5 мл 1% раствора тетракаина
(дикаина); через 3-4 мин трахею фиксируют крючком и рассекают в
пределах 3-4-го кольца. Остальные этапы операции аналогичны
описанным выше.
• Нижняя трахеостомия технически самая трудная. Это
связано с глубоким расположением трахеи, в особенности у лиц с
короткой шеей, у которых к тому же она отклонена назад и нередко
почти отсутствует промежуток между грудиной и щитовидной
железой.
Разрез кожи производят по средней линии от верхнего края
перстневидного хряща до яремной вырезки. Рассекают жировую
клетчатку, поверхностную и вторую фасции, последние - по
желобоватому зонду во избежание повреждения яремной венозной
дуги. Образующие ее поперечно расположенные вены оттягивают
вниз и разрезают третью фасцию. Появившиеся наружные мышцы
гортани разъединяют и оттягивают в стороны. На дне раны виден
перешеек щитовидной железы, а ближе к грудине - щитовидное
венозное сплетение, а иногда (5-10% случаев) - низшая щитовидная
артерия. В связи с этим манипуляции в указанной зоне
осуществляют осторожно, поскольку повреждение названных
сосудов из-за кровотечения затрудняет и затягивает выполнение
хирургического вмешательства.
453
Если сосуды мешают, их смещают книзу или перевязывают.
https://t.me/medicina_free
После этого перешеек отсепаровывают и оттягивают кверху и под
ним рассекают 3-е и 4-е кольца трахеи, предварительно
зафиксировав трахею острым крючком. Дальнейшие приемы ничем
не отличаются от тех, которые указаны для верхней трахеостомии.
Можно проводить трахеостомию и после предварительной
интра-трахеальной интубации. После индукции в наркоз в трахею
вводят интубационную трубку. Становится возможным отсосать
аспириро-ванные массы, слизь, кровь, начать искусственную
вентиляцию легких и после этого приступить к трахеостомии. В
такой ситуации операцию удается сделать анатомично, не торопясь,
с соблюдением правил асептики, тщательным гемостазом на всех
этапах хирургического вмешательства и с выбором варианта,
оптимального для конкретного больного. После рассечения трахеи
интубационную трубку извлекают и одновременно вводят
трахеоканюлю.
Операция на интубационной трубке обеспечивает не только
спокойную рабочую ситуацию, но и меньшие погрешности, так как
трахея на трубке легко пальпируется и вмешательство
осуществляется на фоне сниженного отрицательного давления в
грудной клетке. Последнее существенно уменьшает опасность
развития эмфиземы средостения и пневмоторакса, а также
кровопотерю.
Для облегчения введения трахеостомической трубки, а
также в целях профилактики подкожной эмфиземы и нагноения
кожно-трахеального канала на заключительном этапе описанных
вариантов трахеостомии некоторые авторы рекомендует сшивать
края кожи и отверстия в стенке с каждой стороны. Для этого
накладывают 2-3 шва из хромированного кетгута или капрона. Это
позволяет облегчить введение трахеоканюли
454
Рис. 22.1. Этапы трахеостомии: а - разрез кожи по срединной линии; б - в
https://t.me/medicina_free
ране видна белая линия шеи; в - внутришейная фасция рассечена
поперечным разрезом под перстневидным хрящом; г - трахея взята на
крючки, рассечены ее хрящи; д - первый этап введения трубки; е - трубка
и деканюляцию, так как после извлечения канюли из-за более
продолжительного зияния трахеостомы обеспечивается
постепенная адаптация к дыханию через естественный путь (рис.
22.1).
22.3. КРИКОКОНИКОТОМИЯ
В случаях чрезвычайной экстренности, при стенозах III-IV
степени тяжести, когда время для сохранения жизнеспособности
коры головного мозга ограничено считаными минутами,
допускается выполнение крикоконикотомии, т.е. вскрытие
введена в трахею
455
просвета дыхательного горла на уровне перстневидного хряща и
https://t.me/medicina_free
щитоперстневидной (конической) связки. Эта операция отличается
простотой выполнения из-за поверхностного расположения
названных образований, на пути к которым нет крупных сосудов.
Вместе с тем крикоконикотомия считается
кратковременной мерой, которая после исчезновения признаков
кислородной недостаточности завершается выполнением
трахеостомии в оптимальном месте.
Крикоконикотомию начинают со срединного разреза кожи
от границы между средней и нижней третями щитовидного хряща и
до яремной ямки. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку,
разъединяют грудино-подъязычные и грудино-щитовидные
мышцы.
Просвет дыхательного пути вскрывают через появившиеся в
ране коническую связку и перстневидный хрящ. Затем отверстие
расширяют кровоостанавливающим зажимом с тонкими браншами
и, таким образом, обеспечивают поступление воздуха в
дыхательные пути. При выполнении этого этапа операции
возможно кровотечение, поскольку через середину конической
связки проходит перстневидная артерия.
Крикоконикотомия позволяет удалить содержимое из
дыхательного пути, ввести в полученное отверстие
трахеостомическую канюлю и через нее обеспечить дыхание.
Однако следует помнить, что оставлять канюлю в
крикоконикостоме нельзя, так как из-за трубки могут появиться
отек клетчатки и пролежни в подголосовой полости гортани,
хондроперихондрит и рубцовая деформация просвета органа,
артрит черпалоперстневидных суставов. Именно поэтому после
исчезновения признаков асфиксии, не снимая больного с
операционного стола, следует закончить вмешательство
трахеостомией в оптимальном месте и переставить трубку.
456
ГЛАВА 23. ОПЕРАЦИИ НА ШЕЙНОМ
https://t.me/medicina_free
ОТДЕЛЕ ПИЩЕВОДА
23.1. ОПЕРАЦИИ ПРИ РАНЕНИЯХ И ИНОРОДНЫХ ТЕЛАХ
ПИЩЕВОДА
Показания: ранения, инородные тела пищевода.
Обезболивание: местная анестезия или эндотрахеальный
наркоз.
Положение больного: лежа на спине, под плечи кладут
валик, голова запрокинута кзади с поворотом вправо.
По переднему краю кивательной мышцы выполняют разрез
мягких тканей шеи длиной 7-9 см до второй фасции шеи.
Рассекают и перевязывают притоки передней и наружной яремных
вен. Рассекают переднюю стенку влагалища грудино-ключичнососцевидной мышцы, изолируют ее от фасции и смещают
латерально. Рассекают заднюю стенку влагалища мышцы с третьей
фасцией и париетальным листком четвертой фасции шеи.
С помощью тупых крючков Фарабефа грудино-ключичнососцевидную мышцу и крупные сосуды отводят латерально, а левую
долю щитовидной железы, трахею и подподъязычные мышцы медиально. Прошивают в двух местах, пересекают и разводят края
лопаточно-подъязычной мышцы. Обнажают предпозвоночную
фасцию. С помощью изогнутого зажима выделяют, а затем
перевязывают и пересекают нижнюю щитовидную артерию.
Разъединяют листок четвертой фасции у левого края трахеи.
Отводят клетчатку с возвратным нервом медиально, обнаруживают
пищевод с раневым отверстием.
Через нижний носовой ход вводят назогастральный зонд. На
стенку пищевода накладывают послойно швы. Дренируют
околопищеводную клетчатку с помощью активного дренажа.
Накладывают на кожную рану направляющие швы.
При тяжелых повреждениях органов шеи производят
гастростомию. При полном поперечном рассечении пищевода
нижний конец пищевода вшивают в кожную рану. В него вводят
желудочный зонд, а в верхний конец пищевода вводят тампон.
При инородном теле в шейном отделе пищевода, которое не
удается удалить эндоскопически, после обнажения шейного отдела
пищевода стенку пищевода прошивают двумя лигатурами, не
захватывая слизистую оболочку. Над инородным телом продольно
рассекают мышечную оболочку пищевода. Слизистую оболочку
предварительно приподнимают двумя пинцетами и затем
457
рассекают вдоль пищевода. Извлекают инородное тело из
https://t.me/medicina_free
пищевода, на рану пищевода послойно накладывают швы,
околопищеводную клетчатку дренируют резиновыми полосками.
Через нижний носовой ход вводят назогастральный зонд для
питания больного.
23.2. ПЛАСТИКА ДЕФЕКТА ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ ШЕЙНОГО
ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ
Показание: сквозной дефект шейного отдела пищевода и
нижнего отдела глотки после экстирпации гортани по поводу
местнораспространенного рака гортаноглотки или гортани или
после огнестрельных и неогнестрельных ранений.
Обезболивание: местная анестезия или эндотрахеальный
наркоз.
Положение больного: лежа на спине, под плечи
подкладывают валик, голова запрокинута назад. Через нижний
носовой ход в просвет пищевода вводят носожелудочный зонд.
По краям дефекта формируют кожно-жировые лоскуты на
широких питающих ножках, которые опрокидывают в просвет
дефекта. Края отмобилизованных полос кожи сшивают друг с
другом. В верхнем и нижнем отделах дефекта кожные лоскуты
сшивают узловыми швами с краями мобилизованной слизистой
оболочки пищевода и корня языка, концы нитей выводят в просвет
глотки и пищевода - таким образом создают внутреннюю выстилку
пищевода и глотки.
Дефект наружных стенок пищевода устраняют
перемещением кожно-жирового лоскута из подчелюстной области
или с боковой поверхности шеи (рис. 23.1).
458
https://t.me/medicina_free
Рис. 23.1. Дефект стенки пищевода после экстирпации гортани и
футлярно-фасциального иссечения клетчатки шеи: а - внешний вид
больного, для питания поставлен носопищеводный зонд; б - тот же
больной после устранения дефекта местными тканями. Питание через
естественные пути восстановлено
23.3. ПЛАСТИКА ДЕФЕКТА ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ ШЕЙНОГО
ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА ФИЛАТОВСКИМ СТЕБЛЕМ
Под местной инфильтрационной анестезией на передней
грудной стенке или на спине, на участке, лишенном волосяного
покрова, заготавливают кожно-жировую ленту по методу Филатова.
Размеры филатовского стебля должны вдвое превышать величину
эзофагостомы по длине, так как половина стебля предназначена
для создания внутренней стенки пищеводного дефекта, а вторую
половину используют для формирования наружной стенки
пищеводного дефекта.
После тренировки ножку стебля отсекают от передней
грудной клетки и приживляют к одной из стенок дефекта (рис. 23.2,
а). Для этого производят разрез по боковому краю дефекта
пищевода, края раны отсепаровывают и к образовавшейся раневой
поверхности подводят конец круглого стебля, отсеченного от
передней грудной стенки. Выступающую из конца стебля клетчатку
погружают на глубину образовавшейся раны; края кожи стебля по
всей окружности сшивают с краями кожи раневой поверхности
бокового края дефекта пищевода.
459
https://t.me/medicina_free
Рис. 23.2. Этапы пластики эзофаго-стомы филатовским стеблем (а, б); в -
тот же больной после устранения пищеводного дефекта. Питание через
естественные пути восстановлено
После вживления конца лоскута в край дефекта приступают
к тренировке стебля. Для этого дистальную ножку стебля больной
пережимает пальцами рук или с помощью резинового жома. Через
30-40 дней отсекают питающую ножку филатовского стебля от
грудной клетки и вшивают в противоположный боковой край
дефекта пищевода. В результате образуется петля круглого стебля,
приживленного концами к противоположным краям дефекта (рис.
23.2, б).
Перед следующим этапом операции больному вводят
носопище-водный зонд. После этого под местной анестезией
стебель пересекают поперек таким образом, чтобы получилось два
стебля. Один из них используют для воссоздания внутренней
стенки пищеводного дефекта, а второй конец стебля - для
наружной выстилки. Для этого из приживленного конца стебля
иссекают продольный рубец, стебель распластывают в ленту,
которую вживляют в края дефекта пищевода. Для этого
расщепляют края дефекта по всей окружности эзофагостомы. В
образовавшуюся раневую поверхность вшивают кожную ленту
460
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана