Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_516_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Edited by
Dr. Emilio Etala
Buenos Aires, Argentina
Atlas of
Gastrointestinal
Surgery
Williams & Wilkins
A WAVERLY COMPANY
BALTIMORE • PHILADELPHIA • LONDON • PARIS
BANGKOK • HONG KONG • MUNICH • SYDNEY
TOKYO • WROCLAW
Эмилио Итала
Атлас
абдоминальной
хирургии
Перевод с английского
под редакцией
проф. Ю. Б. Мартова
Том 1
Хирургия печени,
желчных путей,
поджелудочной железы
и портальной системы
<Z5
Москва
Медицинская литература
2006
УДК 617089
ББК
54.5
И92
применения технических средств. Однако эти сведения могут изменяться. Внимательно
изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных и
технических средств.
Рисунки операций выполнены художником Carlos A. Vescovo
Э. Итала
ной железы и портальной системы: пер. с англ./ Э. Итала — М.: Мед. лит., 2006.— 508 с,
ил.
Автор, редакторы и издатели приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных
в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств, а также схем
Атлас абдоминальной хирургии: Т. 1. Хирургия печени, желчных путей, поджелудоч-
ISBN 5896770952
Атлас абдоминальной хирургии написан хирургом с мировым именем Эмилио Итала.
В первом томе обобщен многолетний клинический опыт автора и аргентинской хирургической школы по лечению больных с патологией печени, желчных путей, поджелудочной
железы, а также портальной системы.
Освещены методы оперативного лечения как распространенных, так и сравнительно
редко встречающихся в практике хирургических заболеваний органов желудочнокишечного тракта.
Атлас богато иллюстрирован.
Для хирургов, гастроэнтерологов.
ISBN 5-89677-095-2 (том 1)
ISBN 5-89677-093-6
ISBN 985-6333-14-8
ISBN 0-683-02837-5 (англ.)
Предисловие
Впервые я встретил Dr. Emilio Etala в Ирландии на заседании Международного Хирургического Общества
(International Society of Surgery) в 1961 г. Настоящая дружба между нами, зародившаяся там, продолжается
по сей день.
Dr. Etala имеет много почетных хирургических титулов. Он является членом Societe Internationale de Chirurgie
(1956) и почетным членом American College of Surgeons (1971). Мне особенно приятно, что именно я имел
честь рекомендовать Dr. Etala на выборах в ACS.
Без всяких оговорок, настоящая книга достойна занять свое важное место в библиотеке каждого хирурга.
Уникальный уже тем, что создан одним автором, Atlas of Gastrointestinal Surgery содержит детальное описание
всех методов операций, выполняемых на всех органах желудочнокишечного тракта, и богатое собрание изысканно детализированных клинических наблюдений, нечасто встречающихся в существующей хирургической
литературе. Это лишь способствует повышению безопасности каждой операции и предотвращению осложнений. Все эти качества присущи книге в целом, но особенно очевидны в главах «Кистозное расширение общего
желчного протока» и «Портальная гипертензия», чтение которых должно быть предписано каждому, кто готовится произвести любую из этих операций.
Для объяснения любой хирургической операции крайне важны иллюстрации, и я оцениваю их наивысшим
образом. Вся книга прекрасно иллюстрирована одним художником, тесно сотрудничавшим с Dr. Etala и фиксировавшим выполнение каждой операции. Рисунки выполнены с позиции хирурга, что с высокой точностью
дает возможность читателю обозревать операционное поле и топографоанатомическое расположение органов и тканей на каждом этапе операции.
Я рад видеть эту замечательную книгу завершенной. Dr. Etala — уникальный хирург. Этой его работе суждено
стать мировой классикой. Наилучшим образом можно охарактеризовать Dr. Etala и его работу словами Шекспира:
/ dare do all that becomes a man, who dares do more is none*.
John L. Madden, MD
* Решусь на все, что в силах человека, кто может больше — тот не человек (перев. Б.Пастернака — прим. ред.)
Моей жене Celia
Памяти моих родителей
Предисловие автора
Завершение работы над атласом абдоминальной хирургии было бы с удовлетворением воспринято выдающимся хирургом, профессором Pablo L.Mirizzi, чье имя неразрывно связано с интраоперационной холангиог
рафией и хирургией желчевыводящих путей.
В этой книге приведены хирургические операции, выполняемые для лечения заболеваний желудочно
кишечного тракта. Однако автор убежден, что при создании хирургического атласа не следует ограничиваться описанием лишь техники операций, так как это не дает полного представления о рассматриваемой
патологии. Поэтому, в дополнение к данным по хирургической анатомии, представлены также клиническая
картина, дооперационная и интраоперационная диагностика, показания к операции. Доказано, что успех
операции зависит не только от техники ее выполнения, но и от стадии заболевания, наличия благоприятных
условий для выполнения операции и выбора метода оперативного вмешательства. Хирург должен тщательно
проанализировать все эти факторы, так как любой из них может оказаться решающим для снижения количества осложнений.
Более 30 лет автор ведет курс желудочнокишечной хирургии для молодых врачей. Это позволило автору
понять, с какими трудностями чаще всего сталкиваются начинающие хирурги.
В атласе описаны хирургические операции, которые выполняются автором и дают хорошие результаты.
Альтернативные методики описаны в отдельных главах для тех случаев, когда нет условий для выполнения
обычных операций или имеются противопоказания.
Автор приложил усилия, чтобы избежать создания энциклопедии, что могло бы привести к дезориентации и неуверенности начинающих хирургов. Однако мы решили более подробно остановиться на заболеваниях, которые, хотя и в редких случаях, могут закончиться смертельным исходом, если своевременно не
провести адекватное лечение. Обычно их не включают в хирургические атласы. Примерами таких заболеваний могут быть осложненные дивертикулы нисходящей и нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, язвы кардиального отдела желудка, наружные свищи поджелудочной железы и свищи двенадцатиперстной кишки.
Техника оперативных вмешательств описана как с наложением ручных швов, так и с применением сшива-
ющих аппаратов. Описаны также наиболее часто выполняемые лапароскопические операции.
Атлас написан одним автором. Это не совсем обычная практика в наши дни. Однако, книга, написанная в
одиночку опытным автором, позволяет добиться единообразия стиля, что порой бывает очень полезно.
Иллюстрации выполнены прекрасным художником Carlos A.Vescovo в тесном сотрудничестве с автором.
Рисунки выполнялись прямо в операционной, а затем дорабатывались для придания им точности, необходимой для обучения.
Атлас может быть полезным как хирургам общего профиля, так и хирургам, специализирующимся в хирургии желудочнокишечного тракта. Его найдут полезным хирурги, оперирующие на толстой кишке и анорек
тальной области, а также опытные хирурги, которым могут понадобиться краткие сведения о не часто выполняемых современных модификациях некоторых операций.
Атлас переведен на английский язык доктором Alfred L.Axtmayer из ПуэртоРико, который с точностью
выполнил трудную задачу донести представления автора до читателя. Автор хотел бы выразить ему свою
глубочайшую благодарность.
Автор очень признателен также доктору John L.Madden из НьюЙорка, написавшему предисловие. Профессор Madden — хирург с мировым именем, автор «Атласа хирургии», известного во всех странах мира. Автор
очень благодарен доктору Madden за его постоянную поддержку.
Автор выражает свою глубокую признательность также сотрудникам издательства Williams and Wilkins, чьи
усилия по созданию прекрасной книги трудно переоценить.
Мистер Carroll C.Cann, исполнительный редактор, стал большим сторонником этой книги, и автор благода-
рен ему за постоянный и необычайный энтузиазм, продемонстрированный при преодолении всех трудностей.
Автор признателен также мисс Susan Hunsberger за ее отличную работу по организации и координации
издания атласа.
Автор выражает свою искреннюю признательность мистеру Peter Carley, координатору проекта, чья работа была решающим фактором в публикации Атласа, а также мистеру Andrew Potter за блестящую корректор-
скую работу с рукописью.
Emiiio Etala
Буэнос-Айрес
Содержание
РАЗДЕЛ А
ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Глава 1
Хирургическая анатомия внепеченочных
желчевыводящих путей 1
Желчный пузырь и пузырный проток 1
Пузырный проток 2
Печеночный проток 2
Общий желчный проток 3
Исторический обзор изучения
фатерова (Vater) сосочка и ампулы 3
Фатеров сосочек 4
Сфинктер Oddi 4
Печеночная артерия, пузырная артерия
и венозный опок от внепеченочных
желчных пугей 5
Глава 2
Холецистэктомия 21
Бессимптомное камненосительство 21
Следует ли выполнять интраоперационую
холангиографию? 22
Выполнять ли холецистэктомию от пузырного протока
к дну или наоборот? 22
Нужно ли перитонизировать ложе желчного пузыря? .. 22
Нужно ли дренировать брюшную полость после
холецитэктомии? 23
Разрезы 23
Холецистэктомия с помощью минилапаротомии 33
Холецистэктомия от дна к пузырному протоку 33
Холецистэктомия по Pribram 48
Холецистэктомия при очень большом кармане
Гартмана, сращенном с желчными путями 53
Холецистэктомия у пациентов с очень развитым
и смещенным карманом Гартмана 57
Глава 3
Холецистостомия 61
Холецистостомия под местной анестезией через
маленький разрез 62
Холецистостомия под наркозом с общепринятым
холецистэктомическим разрезом 62
Чрескожная холецистостомия 63
Лапароскопическая холецистостомия 63
Глава 4
Исследование общего желчного протока 69
Методика исследования общего желчного протока 69
Техника интраоперационной холангиографии 71
Интраоперационная холангиография у пациентов
после холецистэктомии 72
Интраоперационная холангиография у пациентов
с опухолевой обструкцией
общего желчного протока 72
Холедохотомия и инструментальная ревизия
общего желчного протока 73
Техника инструментального исследования
общего желчного протока 73
Исследование большого дуоденального сосочка 74
Холедохоскопия 75
Осложнения при инструментальной ревизии
общего желчного протока 76
Введение Тобразной трубки в общий желчный
проток 76
Множественные конкременты общего желчного
протока 77
Мегахоледох 78
Конкременты внутрипеченочных желчных протоков .... 78
Вколоченные конкременты большого дуоденального
сосочка 79
Конкременты, расположенные в дивертикулоиодобном
расширении дистального сегмента общего желчного
протока 79
Конкременты, ущемленные в рстропанкреатическй
части общего желчного протока 79
Извлечение конкрементов общего желчного протока
через пузырный проток 79
Послеоперационная контрольная холангиография 80
Инструментальное удаление оставленных конкрементов
общего желчного протока через свищевой ход,
сформированный Тобразной трубкой 80
Удаление конкрементов общего желчного протока
чрескожным чреспеченочным доступом 80
Удаление конкрементов общего желчного протока
с помощью эндоскопической сфинктеротомии 81
Сфинктеротомия и сфинктеропластика 119
Глава 5
Холедоходуоденальный анастомоз 125
Показания к наложению холедоходуоденального
анастомоза 126
Условия, необходимые для получения хороших
отдаленных результатов при наложении
холедоходуоденального анастомоза 126
Холедоходуоденальный анастомоз или
сфинктеропластика? 127
«Сидром отстойника» (синдром слепого мешка) 127
Глава 6
Восстановление хирургических повреждений
общего желчного протока 134
Частота 135
Факторы, способствующие повреждению общего
желчного протока во время операции 135
Диагностика 136
Когда нужно восстанавливать повреждение общего
желчного протока? 137
Операции по восстановлению желчных путей после
хирургических повреждений 137
Хирургические операции, используемые для
восстановления повреждений, распознанных
при первоначальном вмешательстве 137
Условия, необходимые для формирования анастомоза
общего желчного протока «конец в конец» 138
Хирургические операции, используемые для
восстановления повреждений, распознанных
в раннем послеоперационном периоде 139
Хирургические вмешательства, используемые для
восстановления поврежденией, распознанных
в позднем послеоперационном периоде или после
повторных хирургических вмешательств 139
Глава 7
Кистозное расширение общего желчного протока ..172
Хирургия холедохоцеле 183
Глава 8
Болезнь Caroli 188
Лечение 189
Vlil
СОДЕРЖАНИЕ
Глава 9
Лапароскопическая холецистэктомия 195
Противопоказания для лапароскопической
операции 196
Положение пациента и операционное
оборудование 197
Пневмоперитонеум 197
Техника введения иглы Veress 197
Введение троакаров 197
Лапароскопическая холецистэктомия 198
Удаление конкрементов из общего желчного протока .. 200
Удаление конкрементов общего желчного протока
лапароскопическим способом 201
Алгоритм 201
РАЗДЕЛ В
Реконструкция пищеварительного тракта после
панкреатодуоденальной резекции 367
Панкреатодуоденальная резекция
с панкреатогастральным анастомозом 377
Формирование панкреатогастрального
анастомоза методом имплантации 377
Формирование панкреатогастрального анастомоза
методом имплантации по Jonathan Rhoads 382
Ведение пациентов с силастиковой трубкой в
послеоперационном периоде (после формирования
панкреатогастрального анастомоза методом
имплантации) 385
Анастомоз протока поджелудочной железы
со слизистой желудка (анастомоз «слизистая
к слизистой») 388
Панкреатодуоденальная резекция с сохранением
привратника (методика Traverso—Longmire) 394
ХИРУРГИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Глава 10
Портальная гипертензия 219
Анатомия портальной венозной системы 219
Классификация портальной гипертензии 220
Тотальная панкреатэктомия при карциноме головки
поджелудочной железы 404
Панкреатодуоденальная резекция при желчном
протоке нормального калибра
(техника наложения билиодигестивного
анастомоза) 410
Отдаленные функциональные результаты
Глава 11
Перитонеовенозный шунт LeVeen 256
Противопоказания для применения
перитонеовенозных шунтов 257
Предоперационная подготовка к наложению
холецистоеюностомии с предварительным
разрушением клапанов Гейстера 419
Паллиативные операции при карциноме головки
поджелудочной железы 422
Гепатикоеюностомия 424
перитонеовенозного шунта 257
Глава 17
Глава 12
Трансъюгулярные внутрипеченочные
портосистемные шунты
РАЗДЕЛ С
274
Хирургическое лечение наружных свищей
поджелудочной железы 430
Определение и характеристики наружных свищей
поджелудочной железы 431
Контроль свища и панкреатической секреции 431
Медикаментозное лечение пациентов с наружными
ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
свищами поджелудочной железы 431
Глава 13
Хирургия поджелудочной железы 276
Хирургическая анатомия поджелудочной железы 276
Глава 18
Хирургические операции
при карциноме фатерова сосочка 446
Глава 14
Хирургическое лечение псевдокист поджелудочной
железы 285
Дооперационное обследование больных
с псевдокистами поджелудочной железы 285
Хирургические вмешательства, используемые для
лечения псевдокист поджелудочной железы 286
Патологическая анатомия карциномы
фатерова сосочка 447
Дооперационная диагностика карциномы
фатерова сосочка 449
Интраоперационная диагностика карциномы
фатерова сосочка 449
Дуоденотомия 450
Хирургические операции, выполняемые
при карциноме фатерова сосочка 459
Глава 15
Пашиглэктомия при карциноме фатерова сосочка 459
Хирургия хронического панкреатита 309
Продольная панкреатоеюностомия
(модификация операции по Puestow—Gillesby) 309
Дооперационное обследование пациентов 310
Глава 19
Хирургическое лечение гормонсекретирующих
инсулом 465
Этапы диагностики и лечения
Глава 16
Панкреатодуоденальная резекция 325
Интраоперационная холангиография 327
Интраоперационная биопсия головки
поджелудочной железы 348
гормонпродуцирующих инсулом 466
Хирургические операции, применяемые
для резекции инсулом 477
Контроль уровня глюкозы в крови после
резекции инсуломы 483
Скрытые инсуломы 483
ПРИЛОЖЕНИЕ 493
Раздел А
Хирургия
желчевыводящих
ГЛАВА
1
Хирургическая анатомия
внепеченочных
желчевыводящих путей
Guy de Chauliac (1300—1368), знаменитый хирург из
Авиньона (Франция), констатировал: «Хорошая операция не может быть выполнена без знания анатомии». Знание анатомии очень важно в хирургии желчных путей. Хирурги, оперирующие на желчных путях, сталкиваются с бесчисленными анатомическими вариантами, которые встречаются в воротах печени и внепеченочных желчных структурах. Хирург
должен хорошо знать нормальную анатомию и наиболее часто встречающиеся отклонения. Перед перевязкой или рассечением каждую анатомическую
структуру нужно тщательно идентифицировать, чтобы избежать фатальных последствий.
путей
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ПУЗЫРНЫЙ
ПРОТОК
Желчный пузырь расположен на нижней поверхности
печени и удерживается в своем ложе брюшиной. Линия, разделяющая правую и левую доли печени, проходит через ложе желчного пузыря. Желчный пузырь
имеет форму грушевидного мешка длиной 8—12 см и
диаметром до 4—5 см, емкость его составляет от 30 до
50 мл. Когда пузырь растягивается, его емкость может
увеличиваться до 200 мл. Желчный пузырь принимает
и концентрирует желчь. В норме он голубоватого цвета,
который образован комбинацией полупрозрачных стенок и содержащейся в нем желчи. При воспалении
стенки мутнеют и полупрозрачность теряется.
Желчный пузырь разделяют на три сегмента, не
имеющие точного разграничения: дно, тело и воронку.
1. Дно желчного пузыря — это та часть, которая
проецируется за переднюю границу печени и полностью покрыта брюшиной. Дно пальпируется,
когда желчный пузырь раздут. Дно проецируется
на переднюю брюшную стенку в месте пересечения девятого реберного хряща с наружным краем
правой прямой мышцы живота, однако встречаются многочисленные отклонения.
2. Тело желчного пузыря расположено за дном, и при
удалении от дна его диаметр прогрессивно уменьшается. Тело покрыто брюшиной не полностью,
она связывает его с нижней поверхностью печени.
Таким образом, нижняя поверхность желчного
пузыря покрыта брюшиной, в то время как верхняя часть соприкасается с нижней поверхностью
печени, от которой она отделена слоем рыхлой
соединительной ткани. Через нее проходят кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волок
1
2
ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
на, а иногда добавочные печеночные протоки. При
холецистэктомии хирургу нужно разделить эту
рыхлую соединительную ткань, что позволит оперировать с минимальной кровопотерей. При различных патологических процессах пространство
между печенью и пузырем облитерировано. При
этом часто травмируется паренхима печени, что
приводит к кровотечению.
3. Воронка — это третья часть желчного пузыря,
которая следует за телом. Диаметр ее постепен-
но уменьшается. Этот сегмент пузыря полностью покрыт брюшиной. Он находится в пределах
печеночнодвенадцатиперстной связки и обычно
выступает кпереди. Воронку иногда называют кар-
маном Гартмана (Hartmann). Но мы полагаем,
что карман Гартмана — это результат патологического процесса, вызванного ущемлением конкремента в нижней части воронки или в шейке
желчного пузыря. Это приводит к расширению
устья и формированию кармана Гартмана, что, в
свою очередь, способствует образованию спаек с
пузырным и общим желчным протоками и зат-
рудняет проведение холецистэктомии. Карман
Гартмана нужно рассматривать как патологическое изменение, так как нормальная воронка не
имеет формы кармана.
Желчный пузырь состоит из слоя высоких цилиндрических эпителиальных клеток, тонкого фиброзно
мышечного слоя, состоящего из продольных, циркулярных и косых мышечных волокон, и фиброзной
ткани, покрывающей слизистую оболочку. Желчный
пузырь не имеет подслизистой и мышечнослизистой
оболочек. Он не содержит слизистых желез (иногда
могут присутствовать единичные слизистые железы,
количество которых несколько увеличивается при воспалении; эти слизистые железы располагаются почти исключительно в шейке). Фиброзномышечный
слой покрыт слоем рыхлой соединительной ткани,
через которую проникают кровеносные, лимфатические сосуды и нервы. Чтобы выполнить субсерозную
холецистэктомию, необходимо найти этот рыхлый
слой, который является продолжением ткани, отделяющей желчный пузырь от печени в печеночном
ложе. Воронка переходит в шейку длиной 15—20 мм,
образуя острый угол, открытый вверх.
ПУЗЫРНЫЙ ПРОТОК
Пузырный проток соединяет желчный пузырь с печеночным протоком. При слиянии его с общим печеночным протоком образуется общий желчный проток. Длина пузырного протока 4—6 см, иногда она может достигать 10—12 см. Проток может быть коротким
или совсем отсутствовать. Проксимальный его диаметр
обычно равен 2—2.5 мм, что несколько меньше его
дистального диаметра, который составляет около 3 мм.
Снаружи он кажется неравномерным и скрученным,
особенно в проксимальной половине или двух третях,
изза наличия внутри протока клапанов Гейстера
(Heister). Клапаны Гейстера имеют полулунную форму и расположены в чередующейся последовательно-
сти, что создает впечатление непрерывной спирали. На
самом деле клапаны отделены друг от друга. Клапаны
Гейстера регулируют поток желчи между желчным пу-
зырем и желчными протоками. Пузырный проток
обычно соединяется с печеночным протоком под острым углом в верхней половине печеночно
двенадцатиперстной связки, чаще по правому краю
печеночного протока, формируя пузырнопеченочный
угол. Пузырный проток может входить в общий желчный проток перпендикулярно. Иногда он идет параллельно с печеночным протоком и соединяется с ним
позади начальной части двенадцатиперстной кишки, в
области поджелудочной железы, и даже в большом дуоденальном сосочке или вблизи него, формируя параллельное соединение. Иногда он соединяется с печеночным протоком впереди или позади него, входит в
проток по левому краю или на его передней стенке.
Это вращение по отношению к печеночному протоку
было названо спиральным сращением. Такое сращение может вызывать печеночный синдром Mirizzi (27,
29). Изредка пузырный проток впадает в правый или
левый печеночный проток.
ПЕЧЕНОЧНЫЙ ПРОТОК
Желчные протоки берут свое начало в печени в виде
желчных канальцев, которые получают желчь, выделяемую печеночными клетками. Соединяясь между
собой, они образуют протоки все большего диаметра,
формируя правый и левый печеночный протоки, идущие, соответственно, из правой и левой долей печени. Обычно, выходя из печени, протоки соединяются
и формируют общий печеночный проток. Правый печеночный проток обычно больше расположен внутри печени, чем левый. Длина общего печеночного
протока очень изменчива и зависит от уровня соединения левого и правого печеночных протоков, а также от уровня его соединения с пузырным протоком
для формирования общего желчного протока. Длина
общего печеночного протока обычно составляет 2—4
см, хотя и длина в 8 см — не редкость. Диаметр общего печеночного и общего желчного протоков чаще
всего составляет 6—8 мм. Нормальный диаметр может достигать 12 мм. Некоторые авторы (27, 30) показывают, что протоки нормального диаметра могут
содержать конкременты. Очевидно, имеется частичное совпадение размера и диаметра нормальных и
патологически измененных желчных протоков. У пациентов, подвергшихся холецистэктомии, а также у
пожилых людей диаметр общего желчного протока
может увеличиваться. Печеночный проток поверх собственной пластинки, содержащей слизистые железы,
покрыт высоким цилиндрическим эпителием. Слизистая оболочка покрыта слоем фиброэластической
ткани, содержащей некоторое количество мышечных
волокон. Mirizzi описал сфинктер в дистальной части
печеночного протока. Поскольку мышечные клетки
не были найдены, он назвал его функциональным
сфинктером общего печеночного протока (27, 28, 29,
32). Lang (23), Geneser (39), Guy Albot (39), Chikiar
(10, 11), Hollinshed и другие авторы (19) продемонстрировали наличие мышечных волокн в печеночном
протоке. Для выявления этих мышечных волокон после получения образца необходимо немедленно перейти к фиксации ткани, поскольку в желчном и панкре-
атическом протоках быстро быстро наступает ауто
лиз. Помня об этих предосторожностях, вместе с доктором Zuckerberg мы подтвердили присутствие в пе-
ченочном протоке мышечных волокон.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана