Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1292 - файл
.pdf
крупно повезло: помимо того что донор и реципиент были доступны
одновременно,Калну позвонилнектоиной,какФрэнниМур,егостарый
наставник. Мур приехал в гости к своему сыну, студенту Кембриджа, и
согласилсяприйтинасобрание,чтобыобсудить,сможетлиКалнпровести
операцию.
НасобранииКалнизложилсвойплан,азатемспросилколлег,чтоони
думают.Вседоединогопроголосовалипротив.Онисчитали,чтооперация
слишкомопасна.ЗатемКалнобратился к человеку, который тихосиделв
задней части аудитории. Он оставался незамеченным, но слушал очень
внимательно. «Выслушав пессимистическую литанию
[103]
, я представил
доктора Мура, знаменитого во всем мире (даже в Кембридже), который
вместесоСтарзломсталоднимизпионеровтрансплантациипечени.Ответ
Мура был краток и характерен для него: «Рой, ты должен это сделать».
Оппозициясдалась,имысразуженачалипродумыватьходоперации».
МурассистировалКалнувовремяпервойпересадкипеченивАнглии.
Случайбылсложный,новсепрошлохорошо.Калнпереживал,чтополая
вена донора окажется слишком мелкой, чтобы заменить крупную полую
венувзрослогореципиента, поэтомуонпровелпервуюв миреоперацию,
во время которойнижняя полая вена реципиента осталась нетронутой, а
конец нижней полой вены донора был пришит к боковой стенке нижней
полой вены реципиента. После операции пациентка проснулась с
функционирующейпеченью.Ксожалению,онаумерлаотинфекциичерез
двамесяца.
ЧетвероизпервыхпятипациентовКалнатакиневышлиизбольницы.
Однако48-летняяженщинаВинниСмитпрожилапятьлет(онаскончалась
от инфекции, развившейся в результате блокирования желчевыводящего
протока).Онатакхорошосебячувствовала,чтов1972годуКалнпривезее
с собой на встречу Международноготрансплантологического общества в
Сан-Франциско.Послетогокакизложилиееисторию,онавышланасцену
иответиланавопросы.
Если 1960-е годы были богаты обещаниями, достижениями и
надеждой,то1970-есталипериодомкровавойрезни,изредкапрерываемой
успехами. Хотя за это время появилось и исчезло еще несколько команд
трансплантологов, абсолютное большинство пересадок печени
осуществлялоськомандамиСтарзлаиКална,нонагрузкауСтарзлавсеже
была выше. К 1975 году остались только эти две трансплантационные
программы. Старзл, Калн и разбросанные по всему миру хирурги,
пересаживавшие почки, применяли тройную лекарственную терапию,
которая состояла из азатиоприна, стероидов и антитимоцитарного
https://t.me/medicina_free
глобулина, недавно найденного антитела для клеток иммунитета. Тем не
менее пациенты умирали из-за отторжения трансплантата или инфекции.
Искрой, которая разожгла бы огонь, должен был стать новый
иммуносупрессант.
Когда Калн наконец начал использовать циклоспорин при пересадке
почек,Старзлсразурешилпроверить,талиэтоискра,которуюонивсетак
ждали.Быстро опробовавциклоспорин в качестветерапииприпересадке
почек,онпереключилсянатрансплантациюпечени.Этобылонепросто.К
тому моменту его собирались уволить из Денвера: когда Старзл и его
сумасшедшая команда решили сделать пересадку печени реальностью,
начальствоибольшаячасть сотрудников потеряли терпение и отказались
финансироватьочередныедорогостоящиеклиническиеиспытания,которые
определенно не увенчались бы успехом. Старзл пробился через все
преграды и в марте 1980 года начал испытания. В период с марта по
сентябрь 1980 года он провел 12 пересадок печени. Одиннадцать
реципиентовиз12прожилигодиболее.
В1981годуСтарзлопубликовалрезультатыгодичногоиспользования
циклоспорина при трансплантации печени в «Медицинском журнале
Новой Англии». Он перебрался в Питтсбург и наконец поверил, что
пересадка печени может стать чем-то большим, чем просто
экспериментальной терапией. Однако первые четыре пациента, которых
Старзл прооперировал в Питтсбурге, умерли с 4-го по 22-й день. Затем
удача повернулась к Старзлу лицом. Из следующих 22 реципиентов 19
оставалисьживыспустяпродолжительноевремя после операции,ичисло
такихреципиентовпродолжалорасти.В1983году,когдациклоспоринбыл
одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых
продуктовимедикаментов,миртрансплантологиивзорвался.Втомжегоду
благодарястараниямхирургаЧ.ЭвереттаКупапересадкапечениперестала
считаться экспериментальной терапией, и страховые компании начали
покрыватьзатратынаэтуоперацию.
Еслибыснималифильм,вэтомэпизодеСтарзлуходилбывзакатна
фонебегущихтитров.Однакоэтобылещенеконец.Старзлхотелобучать
следующеепоколениехирургов-трансплантологов.Посколькувмиребыло
очень мало трансплантационных центров, нагрузка в больнице Старзла
возрасталаскосмическойскоростью(загодонсделалболее500пересадок
печени). Хирурги слетались в Питтсбург, чтобы иметь возможность два
года обучаться у мастера. Количество людей, которых обучил Старзл,
поражает. Буквально каждый трансплантационный центр в стране имеет
хирургов в одном или двух поколениях, которые проходили у него
https://t.me/medicina_free
подготовку, и даже сегодня многие ведущие трансплантологи являются
учениками Старзла. Он стал для них почти богом и самым важным
наставником.Однако унемалогочисла хирурговв результатеэтогоопыта
развилосьпосттравматическоестрессовоерасстройство–таквысокибыли
требованияитаквеликанагрузка.
В период с марта по сентябрь 1980 года Томас Старзл
провел12пересадокпечени.И11реципиентовиз12прожили
годиболее.
Старзл выпустил из рук скальпель в 1991 году в возрасте 65 лет.
Некоторые его коллеги и ученики были шокированы и разочарованы, но
дляСтарзлауходоказалсясамымпростымрешениемзадолгоевремя.«Я
былизможден»,–говорил он. Он добился всего,чегохотел,втомчисле
ввелв использованиеновый иммунодепрессанттакролимус,которыйстал
применятьсячаще, чем циклоспорин, и которыйдо сих пор используется
при трансплантации органов. Старзл прожил еще 25 лет и каждый день
приходил на работу, чтобы заниматься исследованиями в области
иммунологии.Егонестало4марта2017года,всегозанеделюдо91-годня
рождения. Мунси Калаоглу, турецкий хирург, обучавшийся у маэстро,
писал:«То,чтоделалдокторСтарзл…былонехирургией,аискусством».
https://t.me/medicina_free
ЧастьIV
Пациенты
Если история медицины рассказывается через
истории врачей, то это потому, что их старания
заменяютгероизмихпациентов.
СиддхартхаМукерджи, «Царь всех болезней.
Биографиярака»
https://t.me/medicina_free
10
Джейсон.Секретвтом,чтобыжитьнастоящим
Мы не можем поменять карты, которые нам
выпали,номожемизменитьстильигры.
Рэнди Пауш, профессор информатики
университета Карнеги-Меллон; автор
«Последней лекции»; умер от
метастатического рака поджелудочной
железы5июля2008годаввозрасте47лет
Нужно жить настоящим, ловить каждую волну,
находитьвечностьв каждоммоменте. Дураки стоят
насвоемостровевозможностейиищутдругуюземлю.
Другойземлинет.Нетдругойжизни,кромеэтой.
ГенриДевидТоро
Друг однажды сказал мне: «Мы счастливы настолько, насколько
счастлив наш самый несчастный ребенок». Это правда. Как хирург, я
счастлив так же, как мой самый больнойпациент. Я переживаю за своих
пациентов до и после операции и боюсь, что что-то пойдет не так, даже
еслиуверен,чтовсепрошлоидеально.Яполагал,чточерезнескольколет
работы волнение отступит, но у меня редко бывают моменты, когда я не
думаюо пациентах. Я проверяю их карты утром и вечером,внимательно
изучаю каждый жизненный показатель, каждую пометку медсестры,
результаткаждогоанализа.Ясвязываюсьсколлегами,есливижу,чтоони
назначили рентген или компьютерную томографию. Любая деталь имеет
большоезначение.Еслинеобратитьвниманиянарезультатхотябыодного
анализа, то дело рискует закончиться катастрофой, которую можно было
быпредотвратить.
Япереживаюзасвоих пациентовдо и после операциии
боюсь, что что-то пойдет не так, даже если к этому нет
никакихпредпосылок
https://t.me/medicina_free
Я не беспокоюсь о своих пациентах только в двух случаях: когда
нахожусьснимивоперационнойиликогдаонимертвы.Янеотношуськ
операциямлегкомысленно,прекраснопонимаю,чтонеобходимооставаться
сосредоточенным, не думать о постороннем и не теряться. Мастерство
хирурга заключается в ментальной силе и способности не терять
концентрации в сложных ситуациях, при предельной усталости и
воздействии таких отвлекающих факторов, как телефонные звонки и
сообщениянапейджер.Темнеменееоперационная не являетсядляменя
источником стресса. Там моя команда, моя музыка (обычно Тупак или
Пандора)имоишутки(надкоторымивсевсегдасмеются,внезависимости
от того, смешные они или нет). Я концентрируюсь на ходе операции,
обучениипрактикантови поддержаниилегкойипозитивнойатмосферыв
помещении.Я всегдаобщаюсьспациентамидои после операции,ноэто
неимеет никакогозначения в операционной. Не важно, ктомойпациент,
добрыйонилинастоящиймерзавец,богатыйилибедный,любящийвсехна
светеилиубежденныйрасист (какпареньстатуировкой в виде свастики,
которому я недавно пересаживал почку). У большинства пациентов,
которым я проводил трансплантации печени, была сложнаяжизнь, и они
частоделалинеправильныйвыборсточкизрениясвоегоздоровья.Однако
я их не осуждаю и уж точно не берусьутверждать, что понимаю, какую
жизньонивелидооперации.
Я чувствую себя ужасно, когда пациенты умирают, и ощущаю свою
вину, но со временем у меня развился мощный защитный механизм,
позволяющиймнедвигатьсядальше.
Я не беспокоюсь о своих пациентах только в двух
случаях: когда нахожусь с ними в операционной или когда
онимертвы.
Япрекраснопомнюбольшинствопациентов,которымделалпересадку
за последние 10 лет, а подробности их операции сохранились в моей
памяти до последнего стежка. Иногда я не могу вспомнить их лица или
членов их семей, но, заглянув в карту, я воспроизведу каждую деталь
операции: опишу расположение печени, расскажу, как я справился с
верхнейманжетойикакимбылокровотечениеизполойвены.Лучшевсего
я помню проблемных пациентов со сложным восстановительным
периодом, долгим послеоперационным курсом или повторными
операциями.
https://t.me/medicina_free
Операционнаянеявляетсядляменяисточникомстресса.
Таммоякоманда,моямузыка(обычноТупакилиПандора)и
мои шутки (над которыми все всегда смеются, вне
зависимостиоттого,смешныеониилинет).
Вэтомизаключаетсягрустныйаспектхирургии:большинствонаших
пациентов прекрасно восстанавливается после операции, но основное
время мы тратим на мысли о тех, кто чувствует себя плохо. Одной из
причин, которые привели меня в трансплантологию, помимо любви к
иммунологии и ошибочного убеждения, что такая профессия будет
привлекать ко мне женщин на вечеринках,является пожизненная связь с
каждым из моих пациентов. Я встречаюсь с ними, пока они находятся в
листеожидания,вовремяпребываниявбольницепослетрансплантациии
потом на регулярных приемах. Это частично связано с нежеланием
пациентов доверить свое здоровье кому-то другому, кроме человека,
пересадившего им новые органы. Более того, они принимают
иммуносупрессивныепрепараты,из-зачеголечитьихсложнее,чемдругих
пациентов. Из-за препаратов, подавляющих иммунитет, банальные
заболевания могут стать смертельно опасными, несложные операции
рискуют обернуться катастрофой, раны не заживают, кишечные
анастомозы (соединения) расходятся. Быть частью их выздоровления –
большаячесть,нотакжеиноша.
Некоторые пациенты производят на меня неизгладимое впечатление.
Джейсон стал одним из таких людей. Впервые я встретил его в
трансплантационнойклиникев2011году.Егоприембылназначенна10:30
вчетверг.Язадерживалсянанефрэктомии
[104]
ибылвынужденприйтина
консультациюкДжейсонувхирургическомкостюмеибеломхалате.
Джейсонсиделудвери,ожидаяменя. Помню,яудивился, насколько
молодоон выглядел (в то время ему было 30). С ним пришли родители,
сестраибрат.Онинервничали,нобылиготовыоказатьподдержку.Меня
поразилаэтакартина,посколькуяпривыккболеевозрастнымпациентам,
многиеизкоторыхбылиалкоголикамиилиболелигепатитомС.Частоони
происходили из неблагополучных семей и, как следствие, не могли
заручиться поддержкой родственников. Джейсон выглядел вполне
здоровым. Выдавал его только желтый оттенок белка глаз, который ни с
чемневозможноспутать.
Лучше всего я помню проблемных пациентов со
сложным восстановительным периодом, долгим
https://t.me/medicina_free
послеоперационнымкурсомилиповторнымиоперациями.
Мы начали беседовать, и я узнал, что Джейсон работал учителем
истории в старших классах одной из школ Висконсина. Ему особенно
нравилась европейская история, и он очень любил Шотландию, куда
впервыепоехалещевколледже.Егоболезнь(покрайнеймере,таеечасть,
которая поразила печень) началась именно во время той летней поездки.
Все началось с кожного зуда, который сначала показался ерундой, но со
временем его стало все сложнее игнорировать. Затем появилась
сильнейшая сонливость: каждое утро ему приходилось буквально
вытаскиватьсебяизпостели.Многолетназад(внежномвозрасте15лет)у
него диагностировали болезнь Крона
[105]
, но она была под контролем. В
этотразпроблемазаключаласьвчем-тодругом.
Он боролся с неприятными ощущениями максимально долго, но в
одноособеннотяжелоеутроДжейсонструдомвсталспостели,прошелв
ванную, взглянул на свое изможденное лицо в зеркало и ужаснулся: его
глазасталиярко-желтыми.Онбылдостаточноумен,чтобыпонять,чтоэто
плохойзнак.
Появлениежелтогооттенкапочтивсегдаявляетсяплохимпризнаком,а
безболезненнаяжелтуха,прикоторойчеловекжелтеет,неиспытываяболи
вживоте,особенноопасна.Обычноонасвидетельствуетодвухпроблемах:
либоозаблокированномраковойопухольюжелчевыводящемпротоке(это
может быть рак поджелудочной железы или желчевыводящего протока),
либоопеченочнойнедостаточности(есливывсежеиспытываетеболь,то
у вас, возможно, холедохолитиаз
[106]
. Его обычно лечат путем удаления
желчного пузыря и помещения стента в желчевыводящий проток.
Холедохолитиазменееопасен,чемракилипеченочнаянедостаточность).
Одной из причин, которые привели меня в
трансплантологию, помимо любви к иммунологии и
ошибочного убеждения, что такая профессия будет
привлекать ко мне женщин на вечеринках, является
пожизненнаясвязьскаждымизмоихпациентов.
ПозднеенатойженеделеДжейсонобратилсяксвоемутерапевту(если
сказать врачу, что ты пожелтел, то ему удастся найти для вас время в
плотном графике), который назначил ему анализы, компьютерную и
магнитно-резонансную томографии. На следующей неделе он был на
консультации у гепатолога (специалиста по печени). Именно гепатолог
https://t.me/medicina_free
сообщил Джейсону, что у него тяжелое заболевание печени, вызванное
первичным склерозирующим холангитом
[107]
(ПСХ), которое ведет к
циррозу и необходимости трансплантации печени. Джейсон также узнал,
что воспалительные кишечные заболевания (включая язвенный колит и
болезньКрона,диагностированнуюупациента)приводяткразвитиюПСХ
ичтоемувбудущемможетпонадобитьсятрансплантация.
Джейсон воспринял новости спокойно. Он был сдержанным и
уравновешенным человеком. Если он и испугался, то умело скрыл свой
страхотсемьи.Современемсостояниеегоздоровьястабилизировалось,и
онсмирилсясосвоейжизнью,какэтогоиожидалиродственники.Джейсон
храбронессвоюношу,продолжал учитьсянаучителястаршихклассови
путешествоватьповсемумиру.ОндажесвозилдваклассавтурпоЕвропе,
выступивв качествеорганизатора.Онжадно читал иничтоне любилтак
сильно,каквдохновлятьмолодыхлюдейценитьмирвокругних.
Из-за препаратов, подавляющих иммунитет, банальные
заболеваниямогутстатьсмертельноопасными.Бытьчастью
выздоровленияпациентов–большаячесть,нотакжеиноша.
Ксожалению,егоболезнибылонаплеватьнаеголичностныекачества.
Джейсонстремительнотерялэнергию.Онстаралсяэтомусопротивляться,
новитогесновас большимтрудомсталвыбиратьсяизпостели.Еготело
отекало, и желтуха вернулась. Он провел две недели, читая о ПСХ,
болезнях печени и трансплантации органа. К тому моменту, когда он
пришел в мою трансплантационную клинику в четверг утром, он был
прекрасно осведомлен об этой теме, хоть и надеялся, что ему это не
потребуется.
Хоть я и опаздывал почти на два часа, я решил познакомиться с
Джейсономпоближе.Онудивительнопозитивноотносилсякжизниибыл
прирожденнымучителем:этосталоочевидно,когдаонначалрассказывать
мнеоНаполеоне,Шотландиииевропейскойистории,окоторойятакмало
знал.Онраспрашивалменяомоейжизни,оработехирургом,обучебеио
методахобучениястудентов-медиковирезидентов.Мнеоченьпонравилось
говоритьсДжейсоном,ияпредставил,чтоонмогбытьдругом(обычноя
нерассматриваюсвоихпациентовстакойточкизрения,иэто,наверное,к
лучшему).
Появление желтого оттенка почти всегда является
плохим признаком, а безболезненная желтуха, при которой
https://t.me/medicina_free
человек желтеет, не испытывая боли в животе, особенно
опасна.
Я рассказал Джейсону о листе ожидания, об операции по пересадке
печени,орискахивосстановительномпериоде.Мыобсудиливозможность
получения печени у живого донора (если бы член его семьи или друг
пожертвовал ему половину своей печени) и у умершего. Учитывая
опасностьболезниДжейсона,онимелвысокиешансынаполучениепечени
отумершегодонора.Ответивнавсевопросыегородственников,явышел
изкабинета.Мояжизньпродолжалась, иязабылоДжейсоне,однакоего
жизньбылапоставленана«паузу».
Черезнескольконедельв двачасаночимнепозвонилаАнжела,один
изкоординаторовОрганизациитрансплантационнойкоординации
[108]
.Она
сказала:«Унасестьпечень.ГруппакровиА».
Яселвпостели.Обычнояпомню,ктонаходитсянапервыхместахв
списках для каждого типа крови, особенно если у меня есть пациент с
высоким показателем MELD. На той неделе показательMELD Джейсона
был 37, что сделало его первым в списке. Я знал, что печень скоро
появится.
«Расскажитемнеподробнее», – попросил я Анжелу. «Мужчина,чуть
за60,–ответилаона.–Смертьмозганаступилаврезультатеинсульта».
Я надеялся получитьдля Джейсона идеальную печень, например, от
22-летнего молодогочеловека, погибшего в автомобильной аварии или в
результатепулевогоранениявголову.Делоневтом,чтопечень60-летнего
донора плоха: мы регулярно используем печень доноров, которым за 70.
Если предимплантационная биопсия показывает хорошие результаты, то
печеньдолжнафункционироватьнормально.Эточудесныйорган,который
способенкростуисамоисцелению.Темнеменеечемстаршепечень,тем
меньшежизнивнейостается.
Система распределения органов построена таким
образом, чтобы следующий доступный трансплантат
досталсясамомубольномупациенту.
Ксожалению,смоментанашейпоследней встречи несколько недель
назад состояние Джейсона значительно ухудшилось, и он ежедневно
рисковалбытьисключеннымизспискакандидатовнапересадку.Еслибыя
решилдождатьсяпечениболеемолодогодонора,то,скореевсего,подписал
бы ему смертный приговор. Кто знал, когда появится следующий
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025