Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1292 - файл
.pdf
кандидатами на пересадку печени. Обычно в списке около 10 человек, и
рядомскаждымименемуказанвозраст,ИМТ(индексмассытела),диагноз
и показательMELD. Однажды в среду собрание вел я, заменяя главного
хирурга-трансплантолога, специализирующегося на пересадке печени. В
тотденьубольшинстванашихпациентовпоказательMELDбылчутьвыше
20илишьунескольких–выше35.Неимеяонихдругойинформации,мы
знали, что печень этих пациентов практически не функционирует и они
рискуютумереть.Просматриваясписок,яобратилвнимание,чтопочтивсе
пациентыстрадалиалкогольнойболезньюпечениилишьунесколькихбыл
неалкогольныйстеатогепатит(вэтомнетничегоудивительного,поскольку
на сегодняшний день существуют более эффективные методы лечения
гепатита С. Так как число кандидатов на трансплантацию, больных
гепатитом С, падает, алкогольная болезнь печени становится самым
распространеннымоснованиемдляпересадки,азатемидетнеалкогольный
стеатогепатит). Мне стало неловко, потому что все то время, что мы
обсуждали пациентов с высоким показателем MELD и алкогольной
болезнью печени, за мной сидел Нейт. Я постоянно гадал, о чем же он
думал.
Каждую среду в 13:00 мы распределяем трансплантаты
печени. Главными участниками собрания являются
трансплантологи, гепатологи, радиологи, резиденты,
социальныеработники.
Когда Нейт учился в старших классах одной из школ Де-Мойна, он
решил стать парамедиком. В его семье никто не имел отношения к
медицине. В то время он не думал о карьере врача,ему просто хотелось
помогать людям. После окончания школы, прежде чем поступать в
колледж,он решил годпроучиться на курсах медиков «Скоройпомощи»,
новдругначалтерятьвес.
Потеря веса была результатом снижения аппетита и практически
постоянной диареи, которая началась у него некоторое время назад.
Сначала он решил, что это какой-нибудь пустяк: вирус или
непереносимость какого-то продукта. Однако симптомы не исчезали, и,
несмотря навсеусилия,еговесупалсоздоровых80 килограммов до 58.
НаконецНейтобратилсякврачу,которыйнаправил егона колоноскопию.
Обследование выявило язвенный колит. Нейта положили в больницу на
неделю, назначили ему стероиды и направили на огромное количество
анализов и процедур. Врачи назначили ему лекарства, и симптомы
https://t.me/medicina_free
отступили. Никто не рассказал ему, чем может обернуться эта болезнь в
будущем:потребуется ли операция икакиеещепатологическиепроцессы
могутначаться.Симптомыисчезли,ижизньНейтапошласвоимчередом.
НаследующийгодонпоступилвуниверситетДрейкавДе-Мойне.Он
жилвобщежитии,изучалполитикуипродолжалработатьпарамедиком.К
концу первого курса он понял, что перспектива стать хирургом для него
привлекательнееработыпарамедиком.Навторомкурсе,помимоосновной
учебы, он пошел на курсы подготовки к поступлению в медицинский
университет. Он понимал, что работать придется много, поскольку он
должен был овладеть биологией, химией, органической химией, высшей
математикойифизикой,нокарьераврачапривлекалаего.
Алкогольная болезнь печени становится самым
распространеннымоснованиемдляпересадки.
Однако в январе все изменилось. Он был на обычном осмотре, и
терапевтнаправилегонанесколько анализов. ВскореНейтупозвонилии
сказали, что результаты всех показателей функции печени были выше
нормы (обычно это знак повреждения печени или желчевыводящих
протоков).«Возможно,ничегострашного,–сказалврач.–Этоможетбыть
реакция на препараты». Нейту сделали компьютерную томографию,
которая не показала ничего страшного, однако затем его направили на
магнитно-резонансную холангиопанкреатографию
[113]
(МРХП). Он сделал
МРХП, но не беспокоился. Ему исполнилось 20, он чувствовал себя
нормальноинедумалниокакойжелтухе.
Вечером в следующий понедельник ему позвонили. Этот разговор
можнопомещать в учебники в качестве примера, как не нужно сообщать
плохиеновости.
–Здравствуй,Нейт!Тысейчасзарулем?
–Эм,нет,–ответилНейт.
–Тыдома?
–Да.
–Хорошо.Мнежаль,ноутебяпервичныйсклерозирующийхолангит
(ПСХ), и в течение следующих нескольких месяцев тебе потребуется
пересадкапечени.ЯсобираюсьнаправитьтебявАйовскийуниверситет.
–Что?Ладно…
Нейтрешил,чтоемузачиталисмертныйприговор.Онвыключилсвет,
поставил альбом любимой группы Red Hot Chili Peppers и заплакал. Это
продолжалосьчас.
https://t.me/medicina_free
Оглядываясь назад, он признавал, что симптомы были. У него был
сильныйзуд(чтоявляетсяоднимизсамыхневыносимыхсимптомовПСХ),
но он полагал, что это аллергия. Кроме того, он чувствовал сильную
усталость, но думал, что этоиз-заночей,проведенных с друзьямиилиза
учебой.ОнвсежеприехалвАйовскийуниверситетнаприемкгепатологу,
ставшему первым врачом, с которым Нейт говорил лично после МРХП.
Врачизучил его снимки и результаты анализов и сказал, что с нимвсе в
порядке.На данный момент. Нейт понятия не имел, что среднее время с
моментапостановкидиагнозаПСХидотрансплантациипечени–10лет.
СледующимлетомНейтвернулся кучебе,выбрав курсорганической
химии.ОнпочтинедумалосвоемПСХибылзанятучебойвколледжеи
мечтамиокарьеревмедицине.Однаковсееготелопо-прежнемучесалось.
Кроме того, ему было больно ходить, и он просыпался в середине ночи
либоиз-зазуда,либоиз-заболезненныхрасчесовнаруках,ногахилбу.
Поискав информацию в интернете, Нейт стал каждый вечер часами
приниматьовсяныеванны,надеясьоблегчитьагонию.Онпонимал,чтоему
необходимапомощь.НейтзаписалсянаконсультациювклиникуМэйо.Там
ему рассказали о риске холангиокарциномы
[114]
, холангита (инфекции) и
цирроза.ЕмупорекомендовалисделатьЭРХПГ
[115]
,процедуру,прикоторой
эндоскоп вводится через рот, проходит по пищеводу, желудку и
двенадцатиперстной кишке. После этого врач вводит катетер в
желчевыводящий проток и впрыскивает рентгенконтрастное вещество,
чтобыпроверить,нетлисужений.Принеобходимостионвставляетстент,
чтобыобеспечитьдренаж,чтопомогаетоблегчитьзуд.
Втечениеследующегогода21-летнемуНейтусделалимногоЭРХПГ,и
все в клинике Мэйо. После каждой процедуры его самочувствие
улучшалось,нозудпостепенновозвращался.Крометого,онначалжелтеть,
худетьипересталиспытыватьголод.Этосталоегоновойнормой.
Нейт справлялся со всем удивительно хорошо. У него появился
большойинтерескпутешествиям.Занескольколетонавтостопомпроехал
поЕвропеиКитаю,атакжедобралсядоРоссиииФинляндиинакорабле.
Он понимал, что отличается от друзей и родственников и не может
победить свою хроническую болезнь. Его девиз звучал так: «Если ПСХ
собирается укоротить мою жизнь, самостоятельно я ее укорачивать не
буду».Онпрекраснопомнилсвойпоследнийалкогольныйнапиток:этобыл
«Гиннесс»,которыйонналилсебеназаводевДублине.
ТригоданазадНейтпоступилвшколумедициныприВисконсинском
университете. Карьера в сфере медицины – идеальный пример
https://t.me/medicina_free
отсроченного вознаграждения, с которым нелегко смириться человеку с
хроническим заболеванием, который не имеет представления о своем
долгосрочномздоровьеидажевыживании.
Нейтпыталсяжить,но втожевремянемогне думатьо смерти.Он
старался не делиться своими проблемами с сокурсниками, хотя все они
готовились помогатьбольным людям.Ивотопять болезнь нашла способ
отделитьбольныхлюдейотздоровых.
После того как у Нейта завершилась практика в хирургическом
отделении,он,какнистранно,захотелстатьхирургом.Обучениетяжелоеи
нескончаемое,принятиерешенийсвязаносбольшимстрессом,поражения
сокрушительны,чувствовиныневыносимо–однакоэтотмолодойчеловек
был настроен решительно. Ничто другое ему не подходило, несмотря на
егособственныетрудности.
Насобраниипоповодураспределенияпеченочныхтрансплантатовмы
началиговоритьоженщине40летсалкогольнойболезньюпечени.У нее
был цирроз, асцит, желтуха, энцефалопатия и показательMELD 40. И ее
жизньвисела на волоске. Однако она жила в окружениилюбящейсемьи,
осознаваласвоюболезньибыларешительнонастроена всеизменить.Мы
включилиеевсписок.
АещебылНейт,которыйстаралсяневылезтиизсобственнойкожии
не чесаться как сумасшедший во время собрания, где мы рассматривали
собственноручно сломавших себе жизнь кандидатов с высоким
показателем MELD, каждый из которых стоял в списке гораздо выше
Нейта.Радивозможностипомогатьбольнымлюдямонприлагалвсесилы,
учась в школе медицины, однако, чтобы достичь цели и стать хирургом,
емунедоставалоодного–трансплантатапечени.Аэтилюдизабиралисебе
вселучшиетрансплантаты.
Тем не менее Нейт не рассматривал ситуацию под таким углом.Он
понимал, что многие из этих пациентов находилисьв худшем состоянии,
чемон.Оннесудилих,какэтоделалимногиеизнас.Онхотел,чтобыим
сталолучше.Нейтсказалмне:«Онизаслуживаюттрансплантациибольше
меня,–азатемдобавил:–Может,этозвучитнаивно,ноявсегдаверил,что
еслимнепонадобится печень,тояееполучу».Крометого,ониспытывал
благодарностьзато,что,вотличиеотмногихсвоихпациентов,унегобыла
невероятнолюбящаясемьяиблизкиедрузья.
Я без каких-либо трудностей могу пересадить печень
алкоголику, который не воздерживался в течение шести
https://t.me/medicina_free
месяцев, при условии,что его поддерживаетсемья,а он сам
осознаетсвоюпроблемуиготовизмениться.
УНейтабылодваварианта.Первыйзаключалсявтом,чтобыполучить
трансплантатотживогодонора: егосестраибратобабылиготовыпойти
наэто.Нейтнехотелподвергатьихтакойбольшойоперации,полнойриска
инеопределенности.Второйвариантсостоялвтом,чтобыждать,когдадо
него дойдет очередь. К счастью, в плане показателя MELD для него
сделали исключение: мы составили письмо, в котором упомянули о его
кожном зуде, невозможности продолжать работу и частых посещениях
больницы.Региональныйкомитет,состоящийизхирурговигепатологовсо
всех трансплантационных программ региона, согласился присвоить ему
MELD 22. Это означало, что большинство специалистов по здоровью
печениврегионесогласилисьстем,чтосистемаMELDнемогланаглядно
отразить риск Нейта умереть (и его потребность в печени), и хотели
переместитьегонаверхниепозициилиста ожидания.Каждыетримесяца
мыпереписывалиэтописьмовпопыткеизменитьпоказательинадеялись,
что примерно через год нам удастся получить для него печень. Тем не
менеегарантийнебыло.Комитетмоготказатьвлюбоевремя,итогдаего
показательупалбыдофизиологического,тоестьсоставилбыоколо15.
ИсторияНейтапрекрасноиллюстрируетпроблемы,возникающиепри
распределенииограниченногоресурса.Ябезкаких-либотрудностеймогу
пересадитьпеченьалкоголику,которыйневоздерживалсявтечениешести
месяцев,приусловии,чтоегоподдерживаетсемья,аонсамосознаетсвою
проблему и готов измениться. Иногда мы обжигаемся, но у нас также
случаются большие победы. Я надеюсь, что наше общество захочет
пересаживатьпеченьтакимлюдям,какНейт,которыйвынужденбылждать
неопределенноевремя,лишаясьвозможностиучитьсявшколемедицины,
путешествоватьивестинормальнуюжизнь.Долженнайтисьспособлучше.
Если мы разработаем систему распределения
трансплантатов,в которойбудем оценивать заболеванияпоразному, то не пойдем ли мы против этических норм? Не
станемлимысудитьопациентахпотому,какимобразомони
приобрелисвойнедуг?
Например, можно автоматически присваивать высокий показатель
MELD(пустьдажеоколо40)8%пациентовизлистаожидания,которые
страдают ПСХ, первичным билиарным холангитом и другими редкими
https://t.me/medicina_free
первичнымизаболеваниямипечени,которыене даютчеловекунормально
жить, но характеризуются низким показателем MELD. Для таких
пациентовпересадка печени – единственный способ остановить развитие
их заболевания, поэтому их стоит перемещать на верхние позиции листа
ожидания. Для пациентов с вторичными заболеваниями печени
(вызванными алкоголем, ожирением и гепатитом С), при которых
превентивные меры считаются оптимальным методом лечения, а
трансплантация помогает лишь перевести часы, можно применять
традиционную систему MELD, но они не должны вытеснять пациентов с
первичными заболеваниями печени (опять же, количество пациентов с
первичными заболеваниями печени невелико, так что трансплантатов
хватити всем остальным). Возможно,этопомогло бы сместить фокусна
предотвращение вторичных заболеваний печени, вместо того чтобы
рассматривать трансплантацию как удобный способ лечения болезней,
возникновениекоторыхвполневозможнопредотвратить. Однако если мы
разработаем систему распределения трансплантатов, в которой будем
оцениватьзаболеванияпо-разному, тонепойдемли мы противэтических
норм? Не станем ли мы судить о пациентах по тому, каким образом они
приобрелисвойнедуг?
Еще один вариант – отойти от системы распределения, основанной
исключительнонарискечеловекаумеретьвовремяожидания.Возможно,
вовремяпринятиярешенияопересадкеорганаследуетучитыватькачество
жизни, возраст, частоту поступлений в больницу, утрату
работоспособности и вероятный результат операции, включая
потенциальную продуктивность. Тем не менее пока систему менять не
собираются.
Нейтбылрад,чтоемуприсвоилиповышенныйпоказательMELD.Он
планировал окончить третий и четвертый курсы школы медицины и
надеялся, что за это время его показатель поднимется еще сильнее и он
сможет получить трансплантат, восстановиться, избежать осложнений и
начать жить нормально. Он хотелзаниматьсяхирургией в резидентуре, а
потомпройтиобучениепотрансплантологии.Аесливследующемгодуего
повышенный показательMELD не одобрят (что вполне возможно), то он
попробуетполучитьпеченьотживогодонора–кого-тоизсвоейсемьи.
Прошлопочтидвагодастогомомента,какявпервыевстретилНейта
и услышал его историю. Он окончил третий и четвертый курсы школы
медициныи,несмотрянамоймягкийпротест,неутратилрешимостистать
хирургом. Он ни разу не спросил: «Почемуя?»–иникогда не говорило
несправедливомраспределенииоргановотумершихдоноров.
https://t.me/medicina_free
Затемегокузина,молодая здоровая женщина, которую он едва знал,
предложила ему половину своей печени. За несколько недель до
трансплантации он спросил, смогу ли я его прооперировать. Я был
польщен, но одновременно оказался во власти сомнений. Я очень
переживалзаНейтаичувствовалсебяегонаставником.Яопасался,чтоне
смогубытьдостаточноагрессивным,идтинариск(хотьипродуманный)и
задолюсекундыприниматьважныерешения,как этослучаетсявовремя
операции.Вдругябызамешкался,размышляя,кактоилииноеосложнение
отразитсянаегобудущем?
Пока я раздумывал, Нейт решил немного меня подразнить: «Кстати,
сокурсникирешили,чтоя будувыступатьс речьюнавыпускном!Ябуду
рассказыватьосвоемопытеборьбысболезньюпеченииотрансплантации.
Выпускной через семь недель после пересадки. Я ведь успею
восстановиться,да?»
ЯпробиралсячерезогромнуюпеченьНейта,струдомработаясначала
соднойстороны,азатемсдругой.Егопеченьбыланастолькоувеличенной
из-за ПСХ, что занимала почти всю брюшную полость. Я уже почти
закончил с извлечением органа, как вдруг надавил чуть сильнее
необходимого – и хлынула кровь. На секунду в моей голове мелькнула
мысль: «Поверить не могу, что я толькочтоубил Нейта», – но я быстро
вернулсяврежимхирурга.Уменябыливарианты.Япоступилпо-умному:
в начале операции обошел полую вену сверху и снизу, поскольку
изначально опасался кровотечения. Теперь я сжимал руками разрыв в
печеночной вене и озвучивал команде анестезиологов дальнейшие
действия.Поднявглаза,яувиделнамониторекровяноедавлениеНейта:44
на30.Плохо.Анестезиологизанялисьвливаниемжидкостей,аяустановил
зажим на полую вену снизу и большой зажим Клинтмалма сверху.
Кровотечение остановилось. Я аккуратно извлек печень, стараясь не
повредить полую вену. В отведенное время мы укладывались идеально:
новаяпеченьужележаланастоле,готоваякимплантации.
Луис и Юсель, мои коллеги, уже переоделись в хирургические
костюмы,имыпринеслипеченьнаоперационноеполе.Когдатрансплантат
оказалсявнутриполости,онзанялвчетыреразаменьшеместа,чемстарая
печеньНейта. Мы вшилиеебезкаких-либо проблем.Когдаяувидел,что
печеньпревратиласьизсветло-коричневойврозовую,аизпротоказакапала
желчь,меняохватилочувстворадости.АдНейтапочтизакончился.
Во время операции в больнице обычно находится
https://t.me/medicina_free
множествородственников,инетничегоприятнее,чемвидеть,
каконирадуются,получивхорошиеновости.
Я спустился вниз, чтобы поговорить с родственниками Нейта и
показатьимфотографиистаройиновойпечени.Егоблизкиеликовали,ия
чувствовал себя героем. В этом заключается один из самых больших
плюсов трансплантологии: во время операции в больнице обычно
находится множество родственников, и нет ничего приятнее, чем видеть,
каконирадуются,получивприятныеновости.
СледующиенесколькоднейпрошлидляНейтахорошо.Онпришел в
себя, стал дышать без трубки и перестал принимать лекарства,
поддерживающие его кровяное давление. Он выглядел усталым, но
довольным, что перенес операцию. Результаты УЗИ радовали (все
кровеносные сосуды были широко открыты), и показатели печени стали
приходить в норму. Однако с ним произошло нечто странное: когда он
оказался в отделении интенсивной терапии после операции, у него
поднялась температура. Это не является патологией, но анализы крови,
взятыевтотпериод,показалиналичиегрибка.Хм-м-м.Гигантскаяпечень
Нейтасмножествомзатороввжелчномпротокебылаполнаэтойгадости.
Мыназначилиемупротивогрибковыепрепаратыизатаилидыхание.
В воскресенье утром, на пятый день после операции, я заметил, что
результатыанализовНейта были чуть выше нормы.Ничегоужасного, но
все же. Я переговорилс одним из коллег, который уже назначилУЗИ. В
течение следующегочаса я много раз проверял свой компьютер,надеясь
получитьрезультаты,ноничегонепришло.Ясердился,чтоУЗИдосихпор
не сделали, но одновременно был уверен, что обследование не выявит
никакихсерьезныхпроблем.Вернувшисьдомой,япыталсяпровестивремя
сдетьми,номоимыслипостоянновозвращалиськНейту.
Затем я почувствовал вибрацию телефона в кармане – пришло
сообщение.Ядосталмобильныйипрочелего.ОнобылоотНейта.
«Чувак, у меня проблемы с артерией», – написал он. Впервые я
получалподобноесообщениеотпациента.Нейтнаблюдалзатем,какему
делалиультразвук,ипонял,чтоврачиневидятартерию,идущуювпечень.
Видимо,онабылазабитатромбом.
Уменяупалосердце.Японимал,чемэтогрозитНейту.Покаяехалв
больницу, мысли обо всех страшных осложнениях, ожидавших его,
проносилисьвмоейголове.Ктомумоментукакяприехал,онужележалв
операционной.
https://t.me/medicina_free
Печеночнаяартерия,которуюмы сформировалиизартерийдонораи
реципиента,былаперекрытатромбом.Артерия–главныйисточниккрови
для ткани печени и желчевыводящих протоков,и нарушение кровотокав
ней почти всегдаприводитк разрушению органа. Мы распороли швы на
артерии и извлекли кровяной сгусток. Мы отправили сгусток и ободок
артериальной ткани с анастомоза на бактериологический посев,
прочистилиартериюспомощьюкатетеров,ввелипротивотромботический
препарат и снова все зашили. После этого мы установили Нейту
капельницу с кроворазжижающими препаратами. Смотря на то, как
препарат для разжижения крови поступает в вены, я понимал, что будет
дальше:кровотечение.
Пациенты, у которых образуется тромб в артерии в
течениедвухнедельпослепересадкипечени,оказываютсяна
верхних позициях списка кандидатов на новую
трансплантацию.
Затем мы внесли Нейта в список кандидатов на новую печень.
Пациенты, у которых образуется тромб в артерии в течение двух недель
после пересадки печени, с разрешения Объединенной сети обмена
органами получают показатель MELD 49, и это значит, что они
оказываютсяна верхнихпозицияхспискакандидатов на трансплантацию.
Теперь нам предстояло определиться: если артерия останется открытой,
стоит ли делать повторную трансплантацию или лучше подождать и
посмотреть,каксложатсяделадальше?
Я сразуже поддержалидею о повторной пересадке.Впрошломнам
удавалось обойтись и без этого, но разве новая печень не подарила бы
Нейтунаибольшиешансыстатьхирургическимрезидентом?Пыталсялия
мыслить рационально или мне мешали личные отношения с ним? Я не
знал.
Артерия Нейта оставалась открытой, но у него начались и другие
серьезныепроблемы.Втечениеследующихднейпроизошлотрисобытия:
у него открылось кровотечение, результаты анализов функции печени
значительно превысили норму, а анализы крови снова показали наличие
грибка.
Я решил отвезти его в операционную, чтобы смыть грибок, сделать
биопсиюпечени,посмотреть,откудакровотечение,ивзглянутьнаартерию.
Нейта такая перспектива не радовала, но его самочувствие было очень
плохим.Онспросилменя,справимсялимы.Янадеялсянаэто.
https://t.me/medicina_free
Когдаяпосмотрелнапеченьвоперационной,онавыгляделадовольно
хорошо.Очистив ее откровиилишнейткани,я сделал биопсию. Однако
возникладругаяпроблема:кишечникнастолькоразбух,чтоянемогзашить
пациента. Я обложил его брюшную полость губками и поместил туда
отсасыватель,апотомвернулНейтавотделениеинтенсивнойтерапии.Он
находился под действием седативных препаратов и дышал с помощью
трубки.Далеепоследовалихудшиенеделимоейпрофессиональнойжизни.
ТяжелымэтовремябылоидляНейта.
Мы каждые два дня отвозили его в операционную, чтобы промыть
брюшную полость и пробовать наложить швы. Более того, биопсия
показала явное отторжение, а анализы на интраоперационную культуру
выявилигрибок и множестводругихустойчивыхквоздействиюлекарств
бактерий.
В разговорах с семьей Нейта я старался не терять позитивного
настроя,ноядействительнонезнал,чемвсезакончится.Командахирургов
ходила по острию ножа, повышая дозировку иммуносупрессивных
препаратов одновременно с повышением дозировки антибиотиков. Что
касается кроворазжижающих препаратов, мы старались найти
оптимальную дозировку, при которой кровь стала бы жиже, но
кровотеченияневозникалибы.
Во время четвертой попытки нам все же удалось зашить Нейта.
Дыхательную трубку ему удалили на следующий день. Я думал, что
первымисловамиНейтастанут:«Чтовы,матьвашу,сомнойсделали?»,но
он был слишком усталым и слабым, чтобы произнести такое длинное
предложение.Ксчастью.
Хотелбыясказать,чтодальшевсепошлогладко,ноэтонетак.Нейт
держался, несмотря на многочисленныепроцедуры,консультации, уколы,
сканирования,биопсииитакдалее.Явшуткуговорилему, чтоонстанет
самымопытныминтерномизсуществующих,однакоясомневался,чтоему
удастсякогда-нибудьвыйтиизбольницы.
Несколько недель спустя Нейт отправился домой, но через два дня
вернулся в больницу. Ему стало хуже, чем когда-либо.Нейтуустановили
новые трубки и дренажи. Теперь у него возникла новая проблема: желчь
просачивалась через протоки, которые должны были направлять ее из
печени в кишечник. Мы установили трубку в кишечник через печень и
один из протоков, чтобы желчь вытекала в пакет, с которым Нейту
приходилось везде ходить. Он смог пережить и это. Он был похож на
скелет со впалыми желтыми глазами. День выпускного приближался, но
мынезнали,выйдетлионнасцену.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025