Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1292 - файл
.pdf
ЧастьIII
Расширяягоризонтызапростотойпочки
Только тот, кто рискует зайти слишком далеко,
можетвыяснить,насколькодалекоонможетзайти.
Т.С.Элиот
https://t.me/medicina_free
6
Открытоесердце.Изобретениеаппарата
искусственногокровообращения
Эта конструкция из металла, стекла,
электрических моторов, ванн с водой, выключателей,
электромагнитов и т. д. выглядела как причудливая
машина Руба Голдберга. Хотя аппарат требовал
бесконечного внимания к деталям, он служил нам
исправно, и мы им очень гордились. Современные
аппараты искусственного кровообращения похожи на
ихстарыемоделинебольше,чемсверхзвуковойсамолет
похож на впечатляющую конгломерацию проводов,
стоекипарусины,в1905годуподнявшуюсявнебосдюн
КиттиХокаподуправлениемодногоизбратьевРайт.
ДжонХейшам Гиббон-младший. «Вмечтахо
сердце»,цит.поХаррисуБ.Шумахеру
Историятрансплантациидругихорганов,начавшаясяссердца,требует
вернуться к тому времени, когда несколько храбрецов решили, что они
смогутразгадатьтайнусердечно-сосудистойсистемы.
Моясобственнаяистория также возвращается к тому моменту, когда
мнепредстоялопройтипервуюпроверкунасмелость.
Чикагскийуниверситет,интернатураирезидентура
Интернатура стала для меня настоящим адом. Я приехал в Чикаго
после четырехлетнего обучения в медицинской школе Нью-Йорка с
официальной квалификацией «врач», однако у меня не было никаких
практическихнавыков,кромеснятиякожиструповиперерезаниянитокв
операционной. Помимо книжных знаний о физиологии и биохимии,
медицинская школа дала мне крайне мало, чтобы подготовить к
предстоящейработе.
Мояперваязадачавкачествеинтернасостоялавтом,чтобынабраться
опытавуходезабольнымилюдьми.Уинтерновбылотакмногопациентов,
чтомыпростонемоглихорошосправлятьсясосвоимиобязанностями.Чем
https://t.me/medicina_free
ответственнееяподходилкработе,темменьшевиделвпациентахлюдей.
Я рассматривал их как список задач, которые необходимо выполнить. Я
причинялтакмногоболипациентам,втыкаявнихиглы,извлекаятрубки,
делая надрезы, сшивая и дренируя, что просто утратил способность
пониматьихчувства.Яговорил:«Расслабьтесьисделайтеглубокийвдох.
Сейчасвыощутитедавление».Однаковдействительностияихнеслушал
и не обращал на них внимания. Пациенты извивались от боли, когда я
дренировалихабсцессы,нояспокойнопродолжалвыполнятьсвоюработу.
Врезультатеясталвидетьвпациентахлишьпреградунапутивыполнения
поставленных задач. Помню, как однажды зашел к пациенту в палату,
чтобы извлечь трубку из его грудной клетки. Он сидел за столом, на
которомстоял поднос с едой. Вместо тогочтобысначалауложитьегона
кровать,явытащилтрубку,покаонсидел.Задачабылавыполнена.
Чем ответственнее я подходил к работе, тем меньше
видел в пациентах людей. Я рассматривал их как список
задач,которыенеобходимовыполнить.
Как бы цинично это ни звучало, в хирургии необходима некоторая
отчужденность.Кактольконачинаетсяоперация,язабываю,чтона столе
лежитчеловек,укоторогоестьделаи семья.Однаиз причин,покоторой
хирургипроходятстольдлительнуюисложнуюподготовку,заключаетсяв
необходимости научиться выполнять повседневные обязанности, не
формируяэмоциональныхпривязанностейинеистощаясьморально.
Через пару месяцев после начала обучения я убил своего первого
пациента.Моязадачасостоялавустановкецентральногокатетерапожилой
женщине,котораянуждаласьвкапельницахсантибиотиками.Яделалэту
процедуру множество раз. Установка центрального венозного катетера
заключается в установке большой иглы в вене на шее или груди и
проталкивании катетера внутрь вены на 15–20 сантиметров, чтобы он
находился непосредственно рядом с сердцем. Катетер необходим для
введениялекарствижидкостейилизаборакрови. Пациенткебылоужеза
80, она находилась на аппарате искусственной вентиляции легких после
трахеотомии и была скрючена, как крендель. Что же произошло? Я
позвонил домой своему консультанту, и тот велел установить катетер. Я
взял набор необходимых инструментов и позвонил сыну пациентки.
Объснив, что каждая процедура предполагает определенный риск, я
заверилего,чтоданнаяманипуляцияврядлиповлечеткакие-топроблемы.
Онменяпоблагодарил.
https://t.me/medicina_free
В хирургии необходима некоторая отчужденность. Как
тольконачинаетсяоперация, я забываю,чтона столележит
человек,укоторогоестьделаисемья.
Янатербетадином
[70]
грудь пациентки, наделстерильныеперчаткии
взялиглу.Затемположилбольшойпалецтойнаключицуи началвводить
иглувкожупрямоподней.Яударилсякончикомиглыоключицуиповел
иглувниз,чтобыонапродвигаласьпрямоподключицейпонаправлениюк
груди. При этом я не переставая тянул поршень на себя. Я ввел иглу
целиком, но крови в шприце так и не появилось, это означало, что я не
попалввену.Однаковоздухатамтоженеоказалось,следовательно,легкое
янезадел,иэтобылахорошаяновость.Яизвлекиглу,изменилуголистал
сноваеевводить.Наэтотразвшприцепоявиласьтемно-краснаякровь.Я
былнаместе.Яубралпоршеньшприца,икровьмедленноутеклаобратно.
Я протолкнул проводник, достал иглу и ввел катетер по проводнику,
придерживая кончикпоследнего, чтобы его не засосало в пациента из-за
отрицательногодавления.Введякатетернаглубинуоколо15сантиметров,
яубралпроводник.Изотверстияпоявиласькровь.
Я как раз готовился подшить катетер к коже, когда монитор,
отображающийоксигенацию
[71]
кровипациента,начализдаватьтревожный
сигнал.Онпоказывал,что содержаниекислородав крови упало до40%.
Этобылплохойзнак.Содержаниекислородадолжнобытьнеменее90%.
Ябыстроначалвшиватькатетер,надеясь,чтотревожныйсигналсработал
из-за того, что сенсор соскользнул с пальца пациентки. Показатель
оксигенации продолжал падать. Затем запищали датчики, фиксирующие
артериальноедавление,инамонитореяувидел,чтопульсженщиныупал
до20%.Еенужнобылосрочнореанимировать.
Должно быть, я повредил легкое во время первого введения иглы.
Заканчивая вшивать катетер, я обратился к наблюдавшему за мной
студенту: «Найдите в своей книге «напряженный пневмоторакс»
[72]
и
скажите,иглукакогокалибраввестиейвгрудьивкакоеименноместо».Я
сталпрослушиватьгрудную клеткупациенткистетоскопом,нонеслышал
дыхания.Делобылоплохо.
Студент прокричал: «Игла 14-го или 16-го калибра, второе
межреберье».
Явыбежализпалаты,подскочилктележкесинструментамиикрикнул
медсестре:«Объявляйтекод!»Схвативстележкинесколькобольшихигл,я
помчалсякпациенткеиснованатереегрудьбетадином.Затемвзялсамую
https://t.me/medicina_free
большую иглу из возможных и ввел ее в грудь пациентки чуть ниже
ключицы.Излегкихвышломноговоздуха,иянадеялся,чтоэтохороший
знак.Темнеменеепоказателинамонитореникакнеизменились.
Яуслышал,какпогромкоговорителюобъявиликод.Японимал,чтов
течение нескольких минут палата наполнится людьми, которые будут
расспрашивать,чтоясделал.Явоткнулвторуюиглурядомспервой.Снова
воздух.Никакихизменений.Когдаяначалделатьмассажсердца,впалате
сталипоявлятьсялюди.
Онизамерлинасекунду, пытаясьпонять,чтопроисходит.Затемодин
из резидентов подошел к изголовью кровати и начал вдувать воздух в
трахеостомическуютрубкупациенткиспомощьюмешкаАмбу.
–Чтослучилось?–спросилстаршийрезидентЧарли,стояуменяза
спиной.
–Думаю,яповредиллегкое,покаустанавливалкатетер.
– Черт. Давай поместим ей в грудь большой трубчатый дренаж и
посмотрим,поможетлион.
Мы оба знали, что не поможет. Он подал мне скальпель, который
всегданосилвкармане(небеспокойтесь,онбылстерилен),исталследить
за тем, как я устанавливаю дренаж, посколькураньше я практиковал это
всего несколько раз. Мы сделали надрез в пятом межреберье. Я
протиснулсясбольшимзажимомчерезмышцымеждуребрамииувидел,
что вышло еще немного воздуха. Мы установили трубку в пространство
междуребрамиилегкими.Вэтовремядругиеврачипроводилисердечнолегочнуюреанимацию.Мыподсоединиликтрубкеотсос,приготовленный
медсестрой.Ничегонеизменилось.
Примерно через 20 минут с момента объявления кода мы все
согласилисьегоотозвать.Женщинаумерла.Яубилее.Этобылонастоящее
убийство.Небылоникакихсомненийвтом,ктовиноват.
Чарли обвил меня рукой и сказал: «Не переживай. Возможно, это к
лучшему».
Один из хирургов, оказавшихся неподалеку, зашел в палату. Он
подошелкомнеисказал:«Возможно,онаужебыламертва».
Язнал,чтоэтонетак.Япозвонилеелечащемуврачуиобъяснил,что
произошло.Онпоблагодарилменя, извинился и принял мое предложение
связатьсясродственникамипациентки.
Я позвонил сыну умершей, который дал мне согласие на процедуру
всегочасназад.
– Здравствуйте.Мы говорилипо поводу установки катетера.У меня
для вас плохие новости о вашей матери. К сожалению, возникли
https://t.me/medicina_free
осложнения. Ее легкие находились под большим давлением, и игла
повредила…
Онпрервалменя:
–Онаумерла?
–Да.Мнеоченьжаль.
Онпомолчалнесколькосекунд,азатемсказал:
– Ладно, спасибо. Я скоро приеду. Спасибо, что попытались. Теперь
онаупокоилась.
Онпыталсяподбодритьменя.Язлился,чтопопалвтакуюситуацию,и
одновременно испытывал огромное чувство вины. Я только что убил
человека.Ктакомубыстронепривыкаешь.
В конце второго года обучения моим начальником был особенно
вредный старший резидент. Его звали Чарли, но это был не тот Чарли,
который помогал мне устанавливать трубку. На тот момент я считался
однимизлучшихрезидентоввбольнице,нониктоинедогадывался,чтоя
понятия не имею, как делать операции. Я был обаятельным парнем,
который любил шутить и общаться с персоналом. Обычно, когда хирург
проводилоперацию,аяассистировал,яшутилбезумолку,ивсехохотали.
Никтонеобращалвниманиянамоймедленныйпрогресс,аянадеялся,что
вкакой-томоментпростоначнувсепонимать.Однакотакэтонеработает.
Однаждыкто-тоизперсоналапопросилЧарливзять меня ссобойна
операцию. Там было что-то простое, вроде паховой грыжи. Как только
пациентаподготовилиизадрапировали,Чарлисказал:«Тыэтосделаешь».
Однакоянечиталобэтойоперацииинезнал,чтонужноделать.
Следующиедвачасапрошлидляменяневероятнотяжело.Накаждом
этапе Чарли доказывал мне, что я понятия не имею, как оперировать. А
затем заявил в порыве жестокой честности: «Вау, ты действительно не
знаешь, что делаешь. Все считают тебя хорошим резидентом, но мне не
кажется,чтотыузналчто-тоохирургиизапоследниедвагода.Тысильно
отстаешьотвсехвсвоейгруппе».
Ятолькочтоубилчеловека.Излился,чтопопалвтакую
ситуацию, и одновременно испытывал огромное чувство
вины.Ктакомубыстронепривыкаешь.
Язнал,чтоонправ,ивглубинедушизанервничал.Егословасильно
менязадели.Послетогослучаяяготовилсякпредстоящимоперациямвне
зависимости от того, насколько поздно возвращался домой и насколько
рано нужно было проснуться утром. Я купил хирургический атлас и,
https://t.me/medicina_free
пошагово разбирая каждую операцию, мысленно проводил ее в своей
голове.Ятакжестаралсякакможночащепопадатьвоперационнуюиуже
не шутил, оказавшись там. Кроме того, я честно оценивал, насколько
хорошоусвоилходтойилиинойоперациипослееезавершения.Обучение
хирургиитребуетактивности.Хотяя(какивсеостальные)боялсяЧарли,я
оченьемублагодарен.Онзаставилменяпонять,чтозначитбытьхирургом.
Чарли,спасиботебе,еслитыэточитаешь.Хотятыещетотфрукт.
Извсехнаправлений,накоторыхяпобывалвовремярезидентуры,ни
одно не было таким сумасшедшим и запоминающимся, как
кардиохирургия.Ячастосмеюсьнадкардиохирургамииз-заузкогополяих
деятельностиипростотысердцакакоргана,новреальностиясамчутьне
сталкардиохирургом.
Я вижу кардиохирургию в черно-белой гамме. Если вы хорошо
делаете свою работу, пациентам становится лучше, а если нет, они
умирают.Еслиоперацияпроходитуспешно,пациентаможновыпустить в
большоймир,ионбудетвпорядке,ноесличто-топошлонетак,то,какбы
вы ни старались, вы не сможете спасти человека. Конечно, это слишком
упрощенное понимание, но мне все видится именно так. Во время моей
первойротациив хирургическомотделении,навторомгоду резидентуры,
другойрезидент,которыйдолженбылстатьмоимнапарником,ушел.Имне
пришлосьделатьвсюработуводиночку,работаядо130часоввнеделю.
Уменявпамятихранитсяогромноеколичествоневероятныхисторий
отехдняхи ночах:вскрытиегрудной клетки всерединеночи,установка
огромных катетеров, переливание тысяч единиц крови. Думаю,
уверенность в своих силах пришла именно во время практики в
хирургическомотде-лении.
Одинхирургзанимаетособоеместовмоихвоспоминаниях–этоБоб
Карп.Вовремя своегообученияяузналотКарпа офизиологии,уходеза
пациентами, ответственности и выдержке больше, чем от кого-либо
другого.Высококлассный кардиохирург,Карпсталврачомвдалеком1958
году.Егоособенноинтересовалоустранениеконгенитальных
[73]
патологий
умладенцевидетей,ионсталсоздателемкрупной программы в Чикаго.
Обычнохирургделаетоперациисовместнососвоимиколлегами,нодоктор
Карппроводилоперациисрезидентами,дажевтехсумасшедшихслучаях,
когдаонсовершал реконструкциисердцановорожденным.Онпревращал
ихсердцаизнесформированныхмешковвпригодныедляжизнинасосы.В
операционной Карпа всегда царила тишина, раздавались лишь едва
различимая ухом классическая музыка и его распоряжения медсестрам,
ответственным за аппарат искусственного кровообращения. За работой
https://t.me/medicina_free
Карпвелсебядовольноспокойно,но, еслизлился,могразгромитьвсехв
пухипрах.
Я вижу кардиохирургию в черно-белой гамме. Если вы
хорошоделаетесвоюработу,пациентамстановитсялучше, а
еслинет,ониумирают.
Каждыйвечерв 21:00 и каждое утро в 06:00 все резиденты должны
былисделать«звонокКарпу»,вовремякоторогопроисходилообсуждение
пациентов. Без звонка нельзя было уйти домой вечером, а утром
приходилось раньше оказываться на работе. За 20 минут до звонка мы
бегали по всему отделению, собирая со стен над койками пациентов
таблицы с жизненными показателями, результатами анализов,
информациейопитании,вазопрессорах
[74]
илекарствах.Медсестрызнали
обэтойпрактике,и,еслитыимнравился,онизаранеезаполнялитаблицыи
держали их наготове. Если таблицы не было, звонок оборачивался
катастрофой. Каждый раз, когда я набирал номер Карпа, мое сердце
выпрыгивалоизгруди.
Обучение хирургии требует активности. Я купил
хирургический атлас и, пошагово разбирая каждую
операцию,мысленнопроводилеевсвоейголове.
«Здравствуйте», – говорил он тихо, будто не понимая, кто с ним
говорит. Поначалу я начинал с беседы на отвлеченные темы, но быстро
понял,чтоэтолишнее.
«Жизненныепоказатели!»–кричалон.Терпетьмоюболтовнюонне
собирался.
И я зачитывал ему данные о кровяном давлении, сердечном ритме,
состояниидренажнойтрубки,результатаханализовмочиивазопрессорах.
В какой-то момент он меня перебивал и говорил: «Назначьте то,
сделайтеэто,переведитеегов…перелейтекровь.Дальше».Ияпродолжал.
СовременемКарпузналменялучше.Примерночерезмесяцондаже
позволилмневысказыватьсвоемнение.
–МистерСмитпрекрасносебячувствует,язанегонебеспокоюсь.
–Дальше.
Завоевание доверия Карпа было одним из величайших достижений
моей жизни. К концу второгомесяца подего руководством я решил, что
хочу стать кардиохирургом: останавливать и запускать сердца,
https://t.me/medicina_free
реконструировать неправильно сформированные насосы новорожденных.
Техничность процесса и черно-белая гамма вскружили мне голову. Как
только Карп понял, что меня заинтересовала кардиохирургия, он стал
приглашать меня в свой кабинет, где мы вместе обсуждали статьи,
говорили о физиологии и разбирали мои вопросы. Ему было известно о
сердцевсе: он знал, почему одниоперациипроходилиуспешно,адругие
нет,иникогданестеснялсяпризнаватьсвоиошибки.
Нетничегопрекраснеебезупречнопоставленноготанца–
перехода на аппарат искусственного кровообращения и
остановкисердца.
Хотьянесталкардиохирургом,япо-прежнемувосхищаюсьхирургией
сердца и людьми, которые сделали операции на открытом сердце
реальностью. Нет ничего прекраснее безупречно поставленного танца –
переходанааппаратискусственногокровообращенияиостановки сердца.
Когдавывскрываетегруднуюклеткуиобнажаетесокращающуюсямышцу,
заставляющую все тело работать, вы замечаете хаотичные и
несогласованные движения, которые на самом деле гораздо более
скоординированы,чемкажетсянапервыйвзгляд.Когдавыустанавливаете
различные катетеры, которые тотчас наполняются кровью, и слушаете
обмен репликами между кардиохирургом и медсестрой, отвечающей за
аппарат искусственного кровообращения, вам кажется, что все идеально
функционирует благодаря простому на первый взгляд алгоритму. Когда
хирургпроизноситсудьбоносныеслова«подключайтекаппарату»ивводит
кардиоплегический раствор, останавливающийсердце, и когда вы уже не
слышите ничего, кроме шума машины, взявшей на себя роль сердца и
легких, исчезает всякое ощущение чуда. Сердце становится лишь
наполненным кровью мешком, простым по строению и легким в
обращении.
Разумеется,так былоневсегда.Тотфакт, чтохирургинаучилисьс
легкостьюзапускать иостанавливатьсердцапонесколькуразвдень,
является одним из величайших успехов медицины ХХ века. Это был
необходимый шаг, позволивший воплотить одно из самых невероятных
достижений в областихирургии – трансплантации сердца. Подобно тому
как аппарат диализа Колфа стал предпосылкой для успешной пересадки
почек, изобретение аппарата искусственного кровообращения стало
предпосылкой для пересадки сердца. Этот подвиг кажется еще более
невероятнымблагодарялюдям,совершившимего.
https://t.me/medicina_free
Операционная, Массачусетская больница общего профиля. Утро,
октябрь1930года
Каждые 15 минут Джек Гиббон надувал манжету для измерения
кровяного давления на ее руке и сосредоточенно прослушивал сердце
стетоскопом, пока манжета сдувалась. Он совершал этотпроцесс с 15:00
предыдущегодня: 17 часов наблюденияза сердечным ритмом, кровяным
давлениемичастотойдыханиялежавшейнаоперационномстолемолодой
женщины, подготовленной и задрапированной, чья рука торчала из-под
стерильныхпростыней.НесколькимиминутамиранееГиббонзаметил,что
еедыханиесталоболеенапряженным,пульсменееразличимым,иемувсе
сложнеебылоизмеритьеекровяноедавление.Примернов08:00пациентка
пересталадышать.
ДокторЧерчилль,которогоужеуспелиоповестить,решительнозашел
воперационную.«За6минут30секунддокторЧерчилльвскрылгрудную
клетку,надрезаллегочнуюартерию,удалилбольшойлегочныйэмбол
[75]
и
закрыл рану в легочной артерии боковым зажимом». Такая операция
называлась «процедура Тренделенбурга» по имени хирурга, который
впервые ее провел 23 годами ранее. На тот момент в США не знали ни
одного случая успешной процедуры Тренделенбурга, но в то утро все
изменилось.
ВсеусилияГиббона,Черчилляидругихлюдей,задействованныхвтой
операции, оказались тщетными, но в голове Гиббона зародилась идея,
которая через много лет спасла больше людей, чем можно было даже
представить. «Той долгой ночью, пока я наблюдал, как пациентке
становитсяхуже,еекровьтемнеет,веныраздуваются,мневголовупришла
идея: если бы мы могли взять немного крови из увеличенных вен
пациентки,обогатитьэтукровькислородомиочиститьотуглекислогогаза,
а затем непрерывно вводить покрасневшую кровь в артерии, то мы,
возможно,спаслибыбольную.Мыбыобошлиэмболивзялинасебячасть
работыеесердцаипечени».
Всебольшепогружаясьвразмышления,Гиббонрешил,чторазужон
намеревалсяпопробоватьобойтилегкие инасытитькислородомкровь,то
можнопопытатьсявзятьнасебяиработусердца.Он понял, что сложнее
создатьненасос,заменяющийсердце,аоксигенатордлякрови.
ВовремясвоегопребываниявлабораторииМассачусетскойбольницы
общего профиля Гиббон успел обзавестись женой. Старшая медсестра
Черчилля Майли целый год помогала Гиббону, и они влюбились друг в
друга. Пара на три года вернулась в Филадельфию, где Гиббон начал
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025