Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1292 - файл
.pdf
трансплантат?Ктомоггарантировать,чтоонбудетлучшеэтого?
СтюартНехтле,одинизмоихнаставников,говорил,чтокогдапациент
становится первым в листе ожидания и появляется доступная печень, то
это его печень. Система распределения построена таким образом, чтобы
следующийдоступныйтрансплантатдосталсясамомубольномупациенту.
Крометого,когдатрансплантационныйцентрпокакой-топричинеобходит
стороной пациента с высоким показателем MELD, то пациент рискует
умеретьвпроцессеожиданияследующегооргана.
«Хорошо,Анжела,–сказаля.–Мыееберем».
Следующие несколько часов я непрерывно звонил по телефону.
Первым делом я поговорил с трансплантационным координатором
(трансплантационный координатор работает с командой хирурговтрансплантологов и улаживает дела, касающиеся реципиента, а также
следит за реципиентами до и после трансплантации). Потом связался с
больницей,гденаходилсяДжейсон,ираспорядился,чтобыегоперевезлик
нам. Я предупредил коллегу Кришнану, с которым мы проводили
трансплантации печени,чтоДжейсонвот-вотпоступитвбольницу. Затем
со мной связался специалист Организации трансплантационной
координации и сообщил, в какое время будет проходить извлечение
органов. Потом он перезвонил, чтобы сказать, что извлечение органов
перенесеноначасраньше.Таквсегдаибывает.
Я пришел к Джейсону около полудня, чтобы обсудить предстоящую
трансплантацию. Он улыбнулся, когда увидел меня. Его родители, брати
сестраобрадовалисьмнеивыразилинадежду,чтоябудуегохирургом.
Джейсонперенеснесколькокишечныхрезекцийиз-заболезниКронаи
какое-то время принимал стероиды, чтобы снять воспаление. Он был
худым, но здоровым (несмотря на печеночную недостаточность и
постоянновозобновляющуюсяинфекциюв желчныхпротоках),насколько
можетбыть здоров наш пациент. Я снова и снова просматривал снимки,
изучаясеченияегопечени,расположениепеченочнойартерии,аортыи,что
самое важное, воротной вены. Я изучил все маленькие ответвления
воротной вены, ища сосудистые расширения, вызванные циррозом.
Запоминая особенности его анатомии, я четко представлял, как будут
выглядеть эти структуры, когда я увижу их в операционной. Я
просчитывал, как лучше рассекать ткани, чтобы не наткнуться на
сосудистыеответвленияирасширения.Лучшиехирургивсегдазнают,куда
двигаться и где найти места, при надрезании которых кровотечение
окажетсяминимальным.Имизвестно, какизбежатьповреждения важных
структур.Менееталантливыепостоянносталкиваютсяскровотечениямии
https://t.me/medicina_free
другими проблемами. Каким-то приемам можно научиться, а что-то
приходитс опытом.Унекоторыххирургов есть дар(у другихегопросто
нет).Одаренывыилинет,подготовка–этоглавное.
Печень–эточудесныйорган,которыйспособенкростуи
самоисцелению. Тем не менее чем он старше, тем меньше
жизнивнемостается.
Лучшие хирурги всегда знают, куда двигаться и где
найтиместа,принадрезаниикоторыхкровотечениеокажется
минимальным.
УДжейсонабылидовольнокрупныеответвленияотворотнойвены,и
я это запомнил. Его печень была большого размера, и ее левая доля
доставала до селезенки. Однако сильно отекшего органа, который мы
обычно наблюдаем у пациентов-алкоголиков с острым гепатитом, я не
увиделирадовалсявозможностивернутьэтогомолодогоучителякнемув
класс.
Операционная№16,04:00
«Вау! Поверить не могу, как плотно она встала!» – сказал я Силку,
своему коллеге. Из стереосистемы в операционной раздавались
мелодичныезвукихип-хопа.
Мне, вероятно, следовало этого ожидать, ведь первичный
склерозирующийхолангит – воспалительное заболевание,однако я давно
не проводил трансплантацию для пациента с таким диагнозом. Я всегда
говорю своим ученикам, что пересадки печени, особенно те, что
происходятвсерединеночи,требуютотхирургамаксимальнойвнутренней
силы. Следует держать голову прямо, избегать стрессов и огорчений,
оставаться расслабленным. Нужно иметь реалистичные ожидания, не
торопитьсяипозволитьсобытиямидтисвоимчередом.
В случае с Джейсоном мы в целом придерживались плана, однако,
несмотря на все наши усилия, из небольшого разрыва в капсуле,
окружавшей селезенку, продолжала сочиться кровь. Проведя некоторое
времявкомнатеотдыхавожиданииостановкикровотечения,мывернулись
воперационную,чтобызашитьпациента.Мывсепромылииприступилик
сшиванию. Все выглядело прекрасно. Я был усталым, но довольным.
https://t.me/medicina_free
Взглянув на часы, я понял, что уже 11:15. Я планировал переговорить с
семьейДжейсона,апотомбежатьвестиприем.Яопаздывал всегонатри
часа.Нерекорд.
Во время операции нужно иметь реалистичные
ожидания,не торопитьсяи позволитьсобытиям идти своим
чередом.
ВосстановлениеДжейсонапослеоперациишлодовольносложно.Мне
пришлось увозить его в операционную еще дважды: когда разошелся
кишечный анастомоз в том месте, куда я направил желчевыводящий
проток,икогдаразошелся шов. Однако Джейсонвсе перенес спокойнои
достойно.Несмотрянаосложнения,он отправилсядомойвсегочерезтри
неделипослепересадки,чтопроизошлоблагодаряегосилеиуверенностив
хорошем исходе, а также поддержке семьи. На протяжении следующих
нескольких месяцев он столкнулся с некоторыми проблемами. Ему
пришлось самому себе ставить капельницы с антибиотиками, а затем он
подхватил цитомегаловирус – инфекцию, с которой сталкиваются
некоторые пациенты из-за подавления иммунной системы. В результате
емупришлосьещенесколькоразложитьсявбольницу.Темнеменееонне
унывал и не терял чувства юмора. Он несколько раз приходил комне на
прием, пока я не передал его гепатологу. Через несколько месяцев я
пересталонембеспокоиться.
Несколько лет у Джейсона дела шли хорошо. Он вернулся к
преподаванию и даже совершил несколько поездок по стране. Он
наслаждался времяпрепровождением с семьей, особенно двумя
племянницами, рожденными уже после трансплантации. Однако без
проблем не обошлось. Его мучили сильнейшие боли в спине и
остеопороз
[109]
,вызванныйболезньюКронаиусугубившийсяврезультате
приемаиммунодепрессантов.Упав,онсломалноги,из-зачегонанекоторое
времяоказалсявинвалидномкресле.Несмотрянавсенесчастья,Джейсон
сохранялпозитивныйнастрой.Ончиталиучился,окончилмагистратуруи
даженачалработатьнаддокторскойдиссертацией.Азатемсновапожелтел
исталбыстроуставать.Все первоначальныесимптомывернулись.Что-то
произошлосегоновойпеченью.
Я провел повторное обследование, пытаясь обнаружить следы
возвращенияпервичногосклерозирующегохолангита,ноничегоненашел.
Его желчевыводящиепути и место их соединения с кишечником были в
порядке.Всекровеносныесосудыпрекрасновыглядели,ипеченьотлично
https://t.me/medicina_free
снабжалась кровью. Биопсия показала рубцевание и сильное воспаление,
но мне никак не удавалось егоснять. Примерно через четыре годапосле
трансплантацииемуопятьпонадобиласьноваяпечень,ионопятьоказался
вмоейклинике(разумеется,ясноваопоздалнаприем).
В рамках нашей программы мы делаем множество повторных
трансплантаций, но они гораздо сложнее. Печень имеет склонность
кровоточить, и кровопотеря может оказаться огромной. Тем не менее не
было причин думать, что Джейсон не перенесет эту операцию. Он был
готов.
Через некоторое время Джейсону позвонили. Появилась доступная
печень:хорошая,молодая.В то время я отсутствовалвгороде, и одиниз
моих коллег взял его в операционную. К сожалению, эта трансплантация
оказалась неудачной. Команда несколько часов пыталась извлечь печень
Джейсона,ипроблемыначалисьуженараннемэтапе.Кровотечениебыло
очень обильным, а верхняя манжета порвалась. Благодаря героическим
усилиямхирурговонвсежепокинулоперационнуюмногочасовспустя,но
егожизньвиселанаволоске.Втечениеследующихднейонбылподключен
ксистемежизнеобеспечения,покаегоорганыотказывалиодинзадругим.
Я видел его в этот период, но он разительно отличался от того
человека,которыйприходилкомне наприемнескольконедельназад.Его
тело отекло до неузнаваемости, а из каждого отверстия в теле выходила
трубка. Джейсон так и не проснулся: он умер через пару недель после
операциивокружениивсейсвоейсемьи.Янадеюсь,чтооннестрадал.
В рамках нашей программы мы делаем множество
повторныхтрансплантаций,ноонигораздосложнее.
Мнежаль,чтоДжейсоннеполучиллучшийтрансплантатвпервыйраз
ичтоянебылснимвовремяповторнойпересадки,хотяявовсенедумаю,
чтосправилсябысзадачейлучше.Мнегрустно,чтоДжейсонсталжертвой
болезни Крона и ПСХ, хотя сам он, похоже,никогда не унывал. Он был
оченьсильнымчеловеком,мнетакимнестатьникогда.Думаю,мненужно
бытьблагодарным,чтоонпрожилнесколькосчастливыхлетпослепервой
трансплантации, – в то время он чувствовал себя абсолютно здоровым.
Хотя с момента первой пересадки печени, проведенной Старзлом в 1963
году, прошло немало времени, нам предстоит еще многому научиться.
Несмотря на множество побед, поражения были настолько
сокрушительными, что забыть о них невозможно. Они терзают нас, но
одновременнопобуждаютидтивперед.
https://t.me/medicina_free
Каждыйраз,когдаясмотрюнакнигуошотландцах,яобещаюсебеее
прочитать,нопокаячащевспоминаюДжейсона,когдапьюскотч.Спасибо,
Джейсон,чтонаучилменясиле,достоинствуиумениюжитьнастоящим.В
другоммиреивдругоевремямы,возможно,сталибыдрузьями.Ярад,что
встретилтебя.
https://t.me/medicina_free
11
ЛизаиГерберт.Стоитлипересаживатьпечень
алкоголикам?
Сложно сочувствовать таким людям. Сложно
рассматривать буйных пьяниц как больных и
беспомощных. Сложно сопереживать эгоизму
наркомана, который солжет вам и украдет у вас. Их
сложно простить и предложить им помощь.Есть ли
ещекакое-тозаболевание,котороеделаетсвоихжертв
настольконепривлекательными?
Рассел Брэнд. «Исцеление: свобода от
зависимостей»
Алкоголь разрушил меня финансово и морально,
разбил сердце мне и многим другим. Хотя алкоголь
сделал это со мной и чуть меня не убил и я не
прикасался к нему уже семнадцать лет, иногда я
задумываюсь, смогу ли когда-нибудь спастись от
пьянства.Яполностьюсогласенстем,чтоалкоголизм
– это психическое заболевание, потому что такие
мыслимогутбытьтолькоубезумца.
Крейг Фергюсон. «Американец нарочно:
невероятные приключения маловероятного
патриота»
«Кто из вас считает, что мы должны пересаживать печень
алкоголикам?»
Примерно половина рук медленно поднялась, в то время как
остальные студенты стали взволнованно осматриваться. Это были
третьекурсники,иячиталимсвоюежемесячнуюлекциюотрансплантации
органов.
«Ктоизвассчитает,чтопотенциальныйреципиентдолженполгодане
употреблятьалкоголь,преждечемемупредложаттрансплантат?»
На этот раз большинство студентов подняли руки, и на их лицах
https://t.me/medicina_free
появилось уверенное выражение. Очевидно, что пациенты должны вести
трезвую жизнь, если хотят получить потрясающий дар в виде
трансплантатапечени,которыйспасетих.
Кто из вас считает, что хирурги должны пересаживать
печеньалкоголикам?
«Ночто,еслионинепроживутшестьмесяцев?Что,еслионирискуют
умереть в течение двух недель? Что, если пациент – это 37-летняя мать
троих детей или 26-летний выпускник университета, которые просто не
осознавали, какой урон наносят своей печени? Сможете ли вы
игнорировать существование маленьких детей и позволить их матери
умереть? Сможете ли вы сказать молодому человеку в присутствии его
родителей,чтоегоможноспасти,новырешилиэтогонеделать,потомучто
оннезаслуживает?»
Япродолжал:«Ктоизвассчитаеталкоголизмзаболеванием?»
Почтивсеподнялируки.
«Какойпроцентлюдейснованачинаетпитьпослепересадкипечени?»
Нескольколюдейдалиответ–20%,чтоблизкокправде.
«Ктоизвасдумает,чтогепатитС–этозаболевание?»
Все.
«КакчастогепатитСвозникаетповторнопослепересадкипечени?»
Встапроцентахслучаев.
«ТакстоитлиделатьпересадкувслучаегепатитаС?Нельзялисказать
тожесамоеопациентахснеалкогольнымстеатогепатитом
[110]
?»Яспросил
ихожировойболезнипечени,которуювызываетнеалкоголь,аожирение,
диабет и высокий холестерин. «Выходит, нам не следует пересаживать
печень людям, страдающим ожирением? А как насчет пациентов с
почечной недостаточностью, возникшей в результате диабета или
гипертонии?»
На заре трансплантологии пересадка печени пациентам с
неалкогольными заболеваниями печени считалась пустой тратой
ограниченных ресурсов. Сегодня все изменилось, поскольку результаты
таких трансплантаций порой даже лучше, чем в случае с другими
заболеваниями. Многие программы рассматривают лишь кандидатов,
которыевоздерживалисьоталкоголявтечениеполугода.Почему?Неужели
пациент, соответствующий этому требованию, гарантированно не начнет
питьпослепересадки?Что,есликонкретныйпациентнастолькоплохосебя
чувствуетиз-зазаболеванияпечени,чтопростонеможетпить?Приносит
https://t.me/medicina_free
ликому-топользуэтошестимесячноеожидание?
Многиепрограммыпо пересадкепечени рассматривают
кандидатов,которыенепилиалкогольполгода.
Правило шести месяцев, которому следуют во многих
трансплантационныхцентрахповсейстране,основанонаисследовании,в
котором приняли участие 43 пациента, перенесшие трансплантацию в
качестве метода лечения алкогольных заболеваний печени. Согласно
результатам такого исследования, воздержание от алкоголя
продолжительностью менее шести месяцев считалось фактором риска
возобновлениязаболевания.Входедругихмногочисленныхисследований
назывались разные сроки воздержания, необходимые для снижения
вероятности рецидива, то есть возвращения к алкоголю после
трансплантации. Недавнее французское исследование (во Франции
потребление вина – традиция) показало, что пациенты с диагнозом
«острый алкогольныйгепатит»переносили пересадкунехуже,чемлюди,
отказавшиесяотвыпивкинашестьмесяцев,ивозвращалиськалкоголюне
чаще.
Я добивался невероятных успехов с пациентами, которые
поступаливбольницусостройпочечнойнедостаточностьювсегочерез
несколько дней после последней рюмки, и терпел сокрушительные
поражения с пациентами, не употреблявшими алкоголь годами. Я
помню 27-летнего пациента с тяжелым тревожным расстройством и
острым алкогольным гепатитом, которого от смерти отделяло лишь
несколько дней или даже часов. После трансплантации и тяжелейшего
восстановительногопериодаонполностьюизменилсвоюжизньивернулся
кучебе.Япомнюмолодуюмать,тайноупотреблявшуюалкоголь,которая
после пересадки печенипосвятила себя семье и карьере. Я также помню
выражение стыда и сожаления на лице умного,успешногои заботливого
отца троих детей, поступившего в больницу с разрушенным
трансплантатом печени. Он просто не смог вырваться из хватки этого
смертельноопасногозаболевания.
Ядосихпорнемогуоднозначноответитьнавопросотом,стоитли
делатьпересадкупечениалкоголикам.Ктоявляетсянаиболееподходящим
получателем этого дара жизни? У меня нет ответа. Но, возможно, мои
пациентыявляютсяими.
https://t.me/medicina_free
ИсторияЛизы
ЯдосихпорпомнюпервуювстречусЛизой.Язакончилсобходоми
решил ненадолго заглянутьк ней, чтобы поговорить о пересадке печени.
Онабыламолода(41 год)иоченьбольна. Ее показательMELDравнялся
32,ионабылабольнаалкоголизмом.
Когдая вошел в палату,видЛизыпоразилменя.Еелицоскрасивой
улыбкой оставалось молодым и свежим, хоть и выглядело немного
желтоватым и отекшим, в ней чувствовалась радость. За страхом и
тревожностью,сопровождающимилюбоетяжелоезаболевание,скрывалась
игривость.Вееглазахпросматриваласьпечаль,ведьонапонимала,чтоеек
нампривело.Когдаяуслышалобэтойженщинесалкогольнымциррозом,
котораявоздерживаласьоталкоголяболеегода,япредставлялсебесовсем
инуюкартину.
Явернулсявсвойкабинети,преждечемделатьзаписи,просмотрелее
таблицу с жизненными показателями. Я сфокусировался в основном на
оценке AODA («злоупотребление алкоголем и другими наркотическими
веществами»),котораяявляетсячастьюпротокола.Оценкаосновываласьна
нашейнепродолжительнойвстрече.Лизапилавино,обычнонеболеедвух
бокаловвдень. В молодостиона пила больше. Она думала, что алкоголь
помогает ей справиться с тревожностью, которая появилась у нее после
моральной травмы, полученной в юности. Однако она не употребляла
спиртноестогомомента,какузналаосвоейболезни.
Я до сих пор не могу однозначно ответить на вопрос о
том, стоит ли делать пересадку печени алкоголикам. Кто
является наиболее подходящим получателем этого дара
жизни?Уменянетответа.
Прочитав информацию о ней, я сначала решил, что алкоголь играл
рольвразвитииеезаболевания,нонеявлялсяглавнойпричиной.Никогда
нельзя точно сказать, какое количество спиртного приводит к развитию
цирроза. Обычно считается, что мужчины, употребляющие более двух
«дринков»
[111]
в день, а женщины – более одного, злоупотребляют
алкоголем, но большинство людей, пьющих в таком количестве, не
сталкивается с заболеваниями печени. Многие другие факторы могут
повлиятьнаразвитиецирроза:генетическаяпредрасположенность,лишний
вес(которыйведеткожирениюпечени)ипростоневезение.
https://t.me/medicina_free
Нам также известно, что в разговоре с врачом люди часто
недоговаривают, сколько пьют на самом деле. Обычно мы удваиваем
заявленное количество, особенно если пациент является кандидатом на
пересадку печени. Тем не менее я считал, что Лиза вряд ли вернется к
спиртному, может, потому что она мне сразу понравилась. Даже я,
трансплантолог, который любит иногда выпить, хотел верить, что она
действительнопиланемного.
Операция Лизы прошла предельно гладко. Мы обнаружили в ее
брюшной полости примерно пять литров асцита пивного цвета и
маленькую цирротическую печень, которую отделили от наполненных
кровью сосудов.Мы не теряли контроля, не делали музыку тише, и я не
переставал шутить. Поместив новую печень в брюшную полость, мы не
моглинанееналюбоваться.Мысоединиливсекровеносныесосуды,сняли
зажимыиувидели,какпеченьрозовеетиоживает. Вскорепослеэтогоиз
желчевыводящего протока полилась красивая золотистая желчь, и мы
поняли, что все будет хорошо. Мы соединили протоки донора и
реципиента, в последний раз убедились в отсутствии кровотечений и
зашилипациентку.
Никогда нельзя точно сказать, какое количество
спиртногоприводиткразвитиюцирроза.
Все шло так гладко,чтодыхательнуютрубкуЛизы убрали, пока она
ещележаланаоперационномстоле.Мырадостноувезлиеевреанимацию,
а затем я вышел поговорить с ее семьей. Все прошло прекрасно. Было
16:00.Ядажевернулсядомойкужину.Отличныйдень.
ВосстановительныйпериодЛизыпрошелхорошо,икогдаонапришла
ко мне на прием три недели спустя, желтый оттенок ее кожи исчез, а
лишняяжидкостьвышлаизорганизма.Онавыгляделакак«гражданская»,
безбольничногохалатаитапочек.Ееулыбкаосталасьпрежней,авглазах
уженебылогрусти.ВскореяпередалеегепатологуАлексуМусату.
Когда Алекс встретился с Лизой через два месяца, она радовалась
своемувыздоровлениюинаслаждаласьвременемссемьей.Онназначилей
повторный прием через полгода, но Лиза не пришла. Через 10 месяцев
после трансплантации она поступила в больницу с острой почечной
недостаточностью: ее кожа снова приобрела желтый оттенок. Биопсия
печенипоказала,чтоЛизасноваупотребляеталкоголь.
Есличеловек,которомупересадилипечень,начнетпить,
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025