Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1292 - файл
.pdf
Благодаря успехам Юма и Меррилла в области гемодиализа число
молодых пациентов с почечной недостаточностью, ищущих помощи,
сильно возросло. Однако им ничего не могли предложить, кроме
несколькихпроцедурдиализа.В1948году35-летнийФрэнсис(Фрэнни)Д.
Мурстал заведующим хирургическим отделением в «Бригаме». Муруже
был известен своими исследованиями в области лечения ожогов и
коррекции дефицита электролитов, которые он вел в более крупной и
престижной Массачусетской больнице общего профиля. Он стремился
сделать науку частью врачебной практики и не боялся проводить
рискованныеоперациирадиспасенияпациента.Муртакже былоднимиз
главных членов диссидентской группы врачей, которые брались лечить
пациентовспочечнымизаболеваниямипоследнейстадии.
В первой половине ХХ века мозговая смерть еще не
констатировалась. Использование почек живого донора не
практиковалось, поскольку не было причин полагать, что
трансплантацияокажетсяуспешной.
В1951годуДэвидЮмзакончилсвоеобучениеибылназначенМуром
главойгруппыпопересадкепочекв«Бригаме».
Вскоре после назначения Юма главой группы по пересадке почек
ДжозефМюрейвзялнасебяэкспериментынадживотными,втовремякак
Юмпродолжилзаниматьсяпересадкойоргановулюдей.Ктомумоментуу
«Бригама»сложилисьидеальныеусловиядляуспешнойработы.Тамбыли
сильные начальники в лице Торна и Мура и эксперт в области почечной
недостаточности Джон Меррилл. А также там находился работающий
аппаратдиализа. ТемнеменеебольницаПитераБрентаБригамабылане
единственной,котораяпродвигаласьвобластитрансплантациипочек.
Две группы французских ученых были вовлечены в собственные
трансплантационные программы. Первая возглавлялась благородным и
образованным урологом Рене Кюссом, а вторая – нефрологом Жаном
Амбурже.Заполучитьдонорскуюпочкубылонепросто.Мозговаясмертьв
товремяещенеконстатировалась.Использованиепочекживогодоноране
практиковалось, посколькуне было причин полагать,чтотрансплантация
окажетсяуспешной.Врачамприходилосьждать,когдавбольницеумрет
пациент, а затем быстро получать разрешение на извлечение почек,
надеясьуспешнопересадитьихвреципиентанеподалеку.
Две трансплантационные группы во Франции решили использовать
почки приговоренных к смертной казни и обезглавленных на гильотине.
https://t.me/medicina_free
Доноры давали свое согласие, что, однако, нисколько не уменьшало
дискомфорта врачей. Кюсс писал: «Несмотря на неудобство «операции»,
проводимой на земле и при свете фонарика, эти почки удаляли очень
бережно.Большинствоизнихпромывали,наполнялирастворомРингера
[53]
и перевозили в контейнерах, специально разработанных для этой цели».
Живыми донорами обычно становились пациенты, которым по какой-то
причинебылапоказананефрэктомия
[54]
.
Французские команды не добились большого успеха с этими
трансплантациями. Большинство пересаженных почек какое-то время
вырабатывали мочу, но затем прекращали работу, из-за чего у пациентов
развиваласьпочечнаянедостаточность,иониумирали.Темнеменеебыли
сделаны важные шаги вперед. Во-первых, Кюсс и другие французские
хирурги научились размещать почку экстраперитонеально
[55]
с правой
стороны, вшив почечную артерию и вену в подвздошные сосуды и
подсоединивмочеточниккмочевомупузырю,какмыделаемсегодня.Это
гораздопроще, чем пытаться поместить новую почку на место старой, и
гораздопрактичнее,чемразмещатьееврукеилиноге.
ДругоеважноеоткрытиебылосделанокомандойАмбуржевдекабре
1952года.Тогда16-летнийплотникпоимениМариусупалслестницына
правыйбок.ЕгопривезливмаленькуюбольницувокрестностяхПарижаи
удалили правую почку. Вскоре после операции у него прекратилось
мочеиспускание.ЕгоперевеликАмбуржевбольницуНеккера,гдебыстро
выяснилось,чтомальчикродилсябезлевойпочки.Оноказалсянапороге
смерти.МатьМариусаумолялаврачейвзятьоднуизеепочекипересадить
сыну. В то время почки еще никогда не брали у здоровых доноров, не
имеющихпоказанийкоперации,даишансы,чтотрансплантатпрослужит
долго,практическиотсутствовали.Амбуржеиегокомандаудостоверились,
чтоуматериисынасовместимыегруппыкрови.Амбуржеписал:«Можно
представитьсебенаши сомненияиколебания,новитогемырешили,что
глухотак мольбам семьи заслуживает не меньшего порицания, чем наше
согласиенаоперацию».ВканунРождествалевуюпочкуматериудалилии
поместили в правую подвздошную ямку Мариуса. Подобным образом
проводил свои трансплантации Кюсс. Почка сразу же заработала, и
команда врачей возлагала на нее большие надежды. Состояние Мариуса
улучшилось, как и его анализы. Однако через двадцать два дня после
пересадки почка перестала работать. Амбурже писал: «Это, возможно,
просто кризис трансплантата… который можно преодолеть с помощью
подходящего лечения, однако знание об этом лежит в будущем». Да,
https://t.me/medicina_free
трансплантат проработал дольше, чем ожидалось, что, вероятнее всего,
было связано с генетическойсхожестью матери и ребенка. Тем не менее
черезнекотороевремяМариусумеротпочечнойнедостаточности.
Бостон,1951–1954годы
Серия бостонских трансплантаций Юма, которую он описал в
Журнале клинических исследований,досихпоростается удивительнойи
полной работой по пересадке почек без иммуносупрессии
[56]
. В восьми
операцияхиздевяти,проведенныхимзатригода,почкабылапомещенав
правое бедро реципиента, поскольку Юм считал такой способ менее
травматичным для больных. Кроме того, это давало возможность
наблюдать за почкой и мочеточником и вовремя удалить отмирающий
орган. Юм знал, что такие почки не прослужат долго: об этом
свидетельствовали как пересадки почек у крупных животных, так и у
людей.
Однаиз самыхбольшихтрудностейсостоялав получениидонорских
почек. Учитывая, что трансплантация стала практиковаться совсем
недавно, большинство людей были не знакомы с принципом
жертвования почки и даже самой возможностью этого. Юму нужно
было найти источник здоровых органов и организовать их извлечение в
одно время с подготовкой реципиента к операции. Затем он узнал о
процедуре,разработаннойхирургомизБригамапоимениДональдМэтсон,
которыйспециализировалсяналечениипациентовсгидроцефалией
[57]
.Во
времятакойпроцедурыодинконецтрубкипомещалсявжелудочекмозга,а
второй – в мочеточник, благодаря чему жидкость поступала в мочевой
пузырь. Юм узнал, что Мэтсон удалял почку, которая была связана с
мочеточником. Эти удаленные почки стали идеальным источником
трансплантатов до тех пор, пока процедура Мэтсона не перестала
применяться.
Пять из девяти операций, проведенных Юмом, потерпели крах.
Остальные четыре, однако, оказались в какой-то мере успешными и
позволилиполучитьважнуюинформациюопересадкепочекумужчин.Вопервых, Юм понял, что в случае с умершими донорами почки проходят
через период анурии
[58]
, то есть не могут производить мочу от 8,5 до 19
дней. Тот факт, что Юм продолжал наблюдать за почками в теле
реципиента, вместо того чтобы удалить их, поистине впечатлял и имел
большоезначение.Сподобнымпериодомануриимыпериодическиимеем
делоисегодня.Этоотсроченнаяфункциятрансплантата,ипримерно30%
https://t.me/medicina_free
почек от умерших доноров приводят к такой проблеме даже при
использованиисовременногоконсервационногораствора.
Юм задокументировал патологическую реакцию в виде отторжения
почки и даже определил случай рецидивирующего заболевания
пересаженнойпочки.Он доказал,чтопочечныетрансплантатыдольшене
отторгаются у людей, чем у животных, и сделал акцент на важности
совместимости групп крови (несколько почек, которые он пересадил, не
стали функционировать, поскольку не были подобраны по типу крови).
Хотя все пересаженные почки в итоге переставали работать, был один
случай,когдатрансплантатприжился.
Примерно 30 % почек от умерших доноров начинают
работатьчерез8–19дней.
Случай номер девять, как называл его Юм, произошел с 26-летним
южноамериканским врачом с болезнью Брайта, или хроническим
нефритом.
Загоддотрансплантацииунегосталоповышатьсядавлениеиотекать
ноги, а за несколько месяцев давление достигло критически высокой
отметки,иначалисьголовныеболисвизуальнымигаллюцинациями.
Кмоментупоступленияв«Бригам»унеговмочепоявиласькровь.Он
былбледным,анемичнымиотекшим.Егорвало. Доноромпочкидлянего
стала молодая женщина, умершая во время операции по расширению
аортальногоклапана.
Как и в случае восьми других трансплантаций, проведенных Юмом,
левуюпочкупоместиливбедропациента.ОднаковэтотразЮмупришлав
голову идея завернуть почку в стерильный полиэтиленовый пакет и
выпуститьартерию,венуимочеточникчерезпроделанныевнемотверстия.
Зачемэтобылонужно?Очевидно,Юмрешил,чтоведущиекотторжению
факторы,связанныес сывороткойи кровью, не смогут проникнуть через
пакет.Кактольковпочкупоступилакровь,открытыйконецпакетазапаяли
коагулятором. Несмотря на мышечный и кожный карманы,
сформированные Юмом, потребовался кожаный трансплантат, чтобы
закрытьрану.
Сама операция прошла хорошо, но послеоперационный период был
тяжелым.Из-засильногокровотеченияпациентуперелили7единицкрови
за8дней.Посколькутрансплантатнепроизводилмочу,хотяродныепочки
и вырабатывали немного, его ноги страшно отекали, и на 8-й день его
отвезливоперационнуювтяжеломсостоянии.Избедраоткачалибольшое
https://t.me/medicina_free
количествокрови,носамапочкавыгляделаздоровойихорошоснабженной
кровью.
Почканепроизводиламочу11дней,нона12-йденьвыработалаоколо
5миллилитров.Количествомочипостепенноувеличивалосьик37-мудню
достиглолитра.Напротяжении6месяцевпочкапродолжала производить
от 1 до 3 литров ежедневно, что является нормальным для жизни
количеством.
На81-йденьпослеоперациипациентотправилсядомой,чувствуясебя
лучше,чемвсе последниегоды.Он приходилвбольницукаждыедве-три
неделинаосмотр.
К сожалению, через полгода, приехав в «Бригам» на осмотр, он
заболел. Неизвестно, что послужило причиной его смерти: инфекция,
легочнаяэмболияилихроническоеотторжениетрансплантата.Втовремя
как Юм в своих статьях не выражает никаких эмоций, связанных с этим
несчастьем,ФрэнниМуроченьживоописываетчувстватех,ктоухаживал
замолодымврачом:
«Когдаон вернулсячерез 5 месяцев, его почка отказывала.
Он знал, что умирает, но подобно многим пациентам,
перенесшим экспериментальную операцию, был благодарен за
подаренные ему 6 месяцев жизни. Удивительный дух
человечноститакихпациентовне можетне впечатлятьвсех,кто
их видит. У него была спокойная уверенность, что его случай
сможет помочь другим. Он (как и мы) даже не догадывался,
насколько прав и как скоро его предсказание сбудется… Наш
опытсэтимпациентом,какилюбойдругойединичныйфактор,
привелкуспешнойпрактикепересадкипочекпримерночерезгод
послеегосмерти».
Несмотря на конечную неудачу всех трансплантаций, проведенных
Юмом, один относительный успех заставил всех поверить, что в конце
концов все получится. Когда один судьбоносный момент должен был
навсегдаизменитьситуацию с трансплантацией почек,Юма призвали на
службу во флоте:корейский конфликт тогда был в разгаре. Сложнобыло
представить наиболее неподходящий момент. После его отъезда Фрэнни
Мур обратился к Джозефу Мюррею с просьбой возглавить программу
клиническойтрансплантации.
«Хамп»,Курнитола,Индия.23декабря1944года
https://t.me/medicina_free
ЧарльзВудсготовилсялететьпо«Хампу»
[59]
.До23декабряонлетал
этиммаршрутоммножествораз, но в тотденьондолженбылпроверить,
готов ли другой пилот летать самостоятельно. Тот был не готов, что
выяснилосьуженавзлете,когдасамолетбросалоизсторонывсторонупо
взлетно-посадочной полосе. Прежде чем самолет оторвался от земли,
пилот-новичок резко нажал на тормоз. Пока самолет неконтролируемо
приближалсяк концуполосы, Вудсвыхватилштурвал,но безрезультатно:
самолетсъехалсполосыистолкнулсясдеревом.Вудсзнал,чтобакполон
топливаивзрывнеизбежен.
«Я ощутил первую волну жара, затем мои нервные
окончания, должно быть, сгорели, так как я потерял
чувствительность.Язнал,чтомненужно делать,иделалэто.Я
сохранял спокойствие и зажмурил глаза, надеясь защитить их.
Нащупавсбокуиллюминатор,яоткрылего,протиснулсянаружу
и скатился по фюзеляжу. Самолет наклонился на крыло. Я
слышал, что большой старый пропеллер все еще работает, и
понимал, что мне нельзя приближатьсяк нему. Приземлившись
на руки в лужу горящего топлива, я побежал – и бежал до тех
пор,покане пересталощущатьсильный жар отсамолета.Меня
окружили местные жители, пытаясь потушить поглощающий
меняогонь.Позднееяобнаружил,чтоонивознаградилисебяза
стараниямоимичасамиибумажником».
Больница Вэлли-Фордж, Финиксвилл, Пенсильвания. Шесть недель
спустя
«Когдая впервыеувиделмолодоголетчикаЧарльзаВудса, у него не
было ни носа, ни ушей, а его рот (если это можно было так назвать)
представлял собой голое отверстие». Так начинается автобиография Джо
Мюррея. Мюррею было двадцать один год. Он только что окончил
Гарвардскуюшколумедицины(1943)ипрошелхирургическуюпрактикув
«Бригаме». Он отработал в Вэлли-Фордж три года в качестве штатного
хирурга, прежде чем снова вернуться в «Бригам». Всю свою жизнь
Мюррейзнал,чтохочетбытьхирургом,нопонятиянеимел, кудазаведет
егообучение.
КогдаВудсоказалсявПенсильвании,онбылскореемертв,чемжив.У
него было обезвоживание, недостаток питательных веществ и инфекция.
Около 70 % его тела покрывали ожоги. Понимая, что надо найти способ
прикрыть обожженные участки на теле Вудса, Мюррей и его команда
https://t.me/medicina_free
связались с родственниками недавно умершего пациента и получили
согласие на использование его кожи для спасения пилота. Мюррей знал,
чтопересаженнаякожапродержитсяот10до14дней,послечегопридется
искать другого донора. Врачи пытались бы постепенно использовать
собственную кожу Мюррея. Ближайшие несколько месяцев летчику
предстояло перенести множество операций и последующих болезненных
перевязок.
Врачиприступили к лечению Вудса всей командой: каждый работал
над разными частями тела и лица. «То, что мы делали, было похоже на
проращиваниесемян.Мыстарательноподготавливали«почву»,накоторой
могли «вырастить» бесценные участки кожи», – писал Мюррей. К
немалому удивлению Мюррея, кожа умершего донора продержалась на
летчике более месяца. Это имело решающее значение для судьбы Вудса:
у него было время, чтобы немного восстановиться и «вырастить»
достаточнособственнойкожи для новой пересадки. Спустя18 месяцев и
двадцать четыре операции Вудс окреп достаточно, чтобы отправиться
домой.Онневероятнострадал,нокаким-тообразомсохранилясностьума,
позитивноеотношениекжизниидрайв.Онсталуспешнымбизнесменом,
политикомибольшимдругомМюррея.ОслучаесВудсомМюррейписал:
«Случай с Чарльзом стал моим первым шагом на пути к использованию
тканейодногочеловекадляспасенияжизнидругого».
В 1951 году Мюррей завершил свое обучениев «Бригаме» и провел
какое-товремявНью-Йорке,изучаяпластическуюхирургию.Втовремя
онужеточно знал, что хочет вести хирургические исследования,ивидел
связь между длительным пребыванием трансплантатов на теле Чарльза
Вудса и проблемой отторжения пересаженных почек. Ему нравились,
казалось бы, непреодолимые задачи, и он понимал, что есть умирающие
пациенты, для которых необходимо сделать хоть что-то. Мюррей
присоединился к командеЮма, которую поддерживали Мур и Торн.Для
экспериментов выбрали собак. Первые три года большинство работ
Мюррея были посвящены удалению обеих почек собаки и возвращению
одной из них в разные места на теле животного. Цель заключалась в
определении оптимального месторасположения трансплантата. Со
временем Мюррей остановился на том же месте, чтов1951 годувыбрал
Кюсс,авпоследствииАмбурже.
Бостон,Массачусетс.Осень1954года
«Какмногиеблизнецы,РичардиРональдбылилучшимидрузьями»,–
рассказывал Мюррей о Герриках, однояйцевых братьях-близнецах,
https://t.me/medicina_free
изменившихвсютрансплантологию.РичардиРональдГеррикивырослина
молочной ферме в Ратленде, штат Массачусетс. В 1950 году они оба
вступили в ряды вооруженных сил в самый разгар Корейской войны.
Рональд служил в армии, а Ричард – в береговой охране. К моменту
демобилизации в 1953 году они планировали снова вернуться
вМассачусетсижитьвместе.ОднакоРичардтакинеобъявился,ивскоре
Рональдполучилписьмо, в которомговорилось, что егобратнаходитсяв
Чикаго, где проходит лечение от хронического заболевания почек. Когда
Ричарду стало хуже, его перевели в Брайтон, Массачусетс, чтобы он мог
умеретьрядомсосвоейсемьей.
ВбольницестаршийбратблизнецовпоимениВэнспросил,можетли
онотдатьсвоюпочкумладшемубрату.Врачхотелбылоотказать,новдруг
увидел копиюРичарда – его однояйцевогоблизнецаРональда,стоявшего
средидругихчленовсемьи.Возможно,пациентуможнобылопомочь.Врач
знал, что «кучка сумасшедших» проводит исследование на эту тему в
«Бригаме»,исвязалсясДжономМерриллом,чтобыузнатьегомнение.Сам
онмогпредложитьРичардуГеррикулишьдиализ.
Когда Меррилл услышал о близнеце, он согласился взяться за этот
случай.Учитывая,чтоВэн,анеРональд,предложилсвоюпочку,возникает
вопрос, что было в тот момент в головеу Рональда. «Я слышал о таких
операциях, – рассказывал он, – но это казалось мне чем-то из области
научной фантастики. Впервые в нас пробудились крошечные искорки
надежды… У меня произошла серьезная переоценка ценностей.
Понимаете, я был 23-летним парнем, молодым и здоровым, а врачи
собиралисьразрезатьменяизабратьодинизорганов.Дажемысльобэтом
меняшокировала.Яиспытывалпротиворечивыеэмоции.Конечно,яхотел
помочьсвоемубрату,ноединственнойоперацией,которуюяпереносилдо
этого,былааппендэктомия
[60]
,имнеонанеоченьпонравилась».В1950-х
годахнезналиещениодногослучаяуспешнойтрансплантацииорганову
людей (или животных), и все операции считались очень рискованными.
ОднакоуРональдапростонеоставалосьвыбора.
В 1950-х годах не знали еще ни одного случая успешной
трансплантации органов у людей (или животных), и все
операциисчиталисьоченьрискованными.
Мюррей и его команда понимали, что собираются сделать нечто
радикальное и противоречащее заповеди «не навреди». Они
проконсультировались с терапевтами, представителями духовенства и
https://t.me/medicina_free
юристами,большинствоиз которыхвыступилизаэтотшаг,однаконе все.
Генри М. Фокс, глава психиатрического отделения в «Бригаме», после
беседы с Рональдомписал: «Я полагаю, нам не следует терять голову от
предвкушения первой успешной трансплантации почки… Важно понять,
имеем ли мы, как врачи, право давить на здорового близнеца, выясняя,
готов ли он на такую жертву. Я не считаю, что у нас есть такое право,
поскольку здоровый близнец подвергается потенциальной опасности, а
исходдляпациентанеизвестен».
Ситуация существенно отличалась от тех, к каким мы привыкли
сегодня.Пациентыс почечнойнедостаточностью могут долгонаходиться
на диализе, поэтому потенциальные доноры не чувствуют, что убивают
пациента, если отказываются жертвовать почку. Кроме того, у каждого
потенциального реципиента есть доступ сразу к нескольким
потенциальным донорам. С появлением иммуносупрессии отпала
необходимость полнойсовместимости донора и реципиента. И чтосамое
важное, когда мы беседуем с потенциальными донорами сегодня, мы
подробно обсуждаем, чего ожидать во время операции, каким будет
восстановительный период и каковы долгосрочные риски жертвования
почки. В то время, когда Рональд Геррик принимал решение, не было
достаточнополнойинформацииотом,какотсутствие однойпочкиможет
сказаться на продолжительности жизни. Рональд задал этот вопрос
Мюррею и его команде и получил следующий ответ: «Мы обратились в
страховыекомпаниизастатистикойивыяснили,чтожизньсоднойпочкой
не сопровождается дополнительными рисками». Для Рональда это был
«прыжокверы».ВночьпередоперациейРичарднаписалРональдузаписку:
«Убирайся отсюда и езжай домой». Однако Рональд был настроен
решительноибезколебанийразорвалзаписку.
ПередэтимМюррейиегокомандапровеливсенеобходимыеанализы,
желаяудостовериться,чтоРичардиРональддействительноидентичны.Их
даженаправиливполицейскийучастокдлясравненияотпечатковпальцев
(послечегозавесатайныприоткрылась:газетныйрепортервучасткеузнал,
чтопроисходит,инаписалобэтомстатью,чтолишьусилилодавлениена
команду хирургов). Мюррей также пересадил близнецам трансплантаты
кожидругдругаичерезчетыренеделиподтвердилотсутствиекаких-либо
признаковотторжения.
Когда все было готово, Мюррей вдруг осознал, что еще никогда не
проводил трансплантацию на людях и должен был попрактиковаться,
прежде чем оперировать близнецов. Он обратился ко всем
патологоанатомам города, и снежной ночью 20 декабря они с Муром
https://t.me/medicina_free
провелипервуювСШАпересадкупочки,во время которойтрансплантат
разместили в подвздошной ямке (как делается и сегодня). Только вот и
донор,иреципиентужебылимертвы.
Бостон,23декабря1954года
Дж. Хартуэлл Харрисон, глава урологическогоотделения«Бригама»,
прооперировалРональда.Харрисонимелсамыйбольшойопытпроведения
нефрэктомии
[61]
вкомандеивзялнасебянаибольшийриск.Оноперировал
человека, который не получал от хирургического вмешательства никакой
медицинскойпользы.ОперациюРичардаГеррикаМюррейвзвалилнасвои
плечи.Мурпринес почкуиз операционнойХаррисонапослеееудаления,
иМюррейпринялсявшиватьее,соединивартериюивенузаодинчаспять
минут (чуть больше времени, чем требуется для этого сегодня).Всего на
работу до момента пуска крови он потратил час и двадцатьдве минуты.
Почка порозовела, и очень скоро из мочеточника начала брызгать моча.
Онисделалиэто.
Ричард Геррик прожил еще 8 лет, успел жениться на одной из
медсестер,ухаживавшихзаним,изавестиснейдетей.Витогеонумерот
почечнойнедостаточности,когдаегопервоначальноепочечноезаболевание
поразилоитрансплантат.
Что касается донора Рональда Геррика, то он умер 56 лет спустя в
возрасте79лет.
Реакция на первую успешную пересадку почки была невероятной.
Статьионейзаняливсепервыестраницыгазетповсемумиру,аввоздухе
виталиобсуждениянатемутрансплантации.ДжонМюррейсразужестал
знаменитостью, а в «Бригам» стало стекаться огромное количество
однояйцевых близнецов, где один из пары страдал почечной
недостаточностью. Среди них были двое 13-летних подростков и двое
семилетнихдетей.
Трансплантация почек от одного близнеца к другому не помогла
получитьполезнуюинформациюобиммуннойсистеме,однаковдохновила
тех немногих хирургов и ученых, которые пытались сделать пересадку
органовреальностью.
Когда мы беседуем с потениальными донорами, то
подробнообсуждаем,чегоожидатьвовремяоперации,каким
будет восстановительный период и каковы долгосрочные
рискижертвованияоргана.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025