Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1292 - файл
.pdf
9
СовременныйПрометей.Пересадкапечении
ТомасСтарзл
Миф о Прометее говорит, что все горести мира
находятся в печени. Однако нужно быть храбрым
человеком,чтобыпринятьтакуюстрашнуюправду.
ФрансуаМориак.«Lenoeuddevipères(1932)»
Будьспокойным,сильнымитерпеливым.Встречай
поражения и разочарования храбро. Поднимайся
навстречу жизненным испытаниям и никогда не
сдавайсяот отчаяния.Вопасностяхинеприятностях
придерживайся своих принципов и идеалов.
Aequanimitas!
УильямОслер
Мэдисон,Висконсин,02:30
«Осторожно,Бобби.Изэтихвенкровьпростохлещет».
Склонивголову,янаблюдалзатем,какмойколлегаБоббиосторожно
отделяет ткань печени от полой вены. Я не мог помочь ему, потому что
обеими руками держал гигантскую циррозную печень, чтобы он мог
работатьподней.Спинаужасноболела,алеваярукаонемела.Мыпровели
в операционной примерно три часа, и нам предстояло еще очень много
работы.Мыужеотделили сосудыи желчныйпроток,идущие в печень, а
теперьотделялипеченьотполойвены.
Полаявена – это гигантский сосуд,покоторомукровь со всего тела
поступает обратно в сердце. Печень тесно оплетает нижнюю полуювену
кровеносными сосудами, которые несут кровь из печени в нее. Иногда в
печеньвходит до 50 вен, и повреждение однойиз них может привести к
сильнейшему кровотечению. Разумеется, хирурги привыкли к этому и
всегдаимеютподрукойдваотсасывателя.
Боббимастерскипроделалработупо отделениюпечениотвены.Мы
готовились извлечь орган, который удерживали три большие печеночные
вены, формировавшие верхнюю манжету. Внутри печени находился
https://t.me/medicina_free
трансъяремный внутрипеченочный портосистемный шунт (ТВПШ
[98]
) –
огромная соломина, которую радиологи ввели через правую печеночную
вену,чтобысократитьсопротивлениетокакровивэтойплотнойциррозной
печени.Позволяякровипопастьвпечень,ТВПШустранилвсюжидкость,
накопившуюсявживотепациента,покатотждалдонорскийорган.
Мне удалось надеть на полую вену зажимы, однако верхний зажим
частично захватывал ТВПШ, мешая его извлечению. Я надрезал правую
печеночную вену, увидел ТВПШ и обнажил его посильнее, а Бобби
поправилзажим.
«Тыготов,Бобби?»
Перед операцией мы отрепетировали свои движения, и он сильнее
схватился за зажим. Я попросил медсестру опустить голову пациента,
чтобы предотвратить попадание воздуха в легочную артерию и не
допустить продвижения воздушного эмбола в мозг. Это редкое, но
смертельноопасноеосложнениеможетвозникнуть,когда при рассечении
большой вены, например печеночной, давление воздуха снаружи вены
превышает давление крови, возвращающейся к сердцу. Такое может
произойти во время операций на печени. Опускание головы позволяет
пузырькам воздуха задерживаться в сердце, а не попадать в легочную
артерию.
«Вот так», – сказал я спокойно и снял верхний зажим. Когда кровь
сталазаполнятьоперационноеполе,Боббиещесильнеесдавилсвойзажим.
ТВПШприподнялся,иясновапоместилзажимнаполуювену.Преждечем
начатьрадоваться,яуслышал,чтокто-тосказализ-задрапировки:«Ой-ой,
большой сгусток в сердце. Сердце останавливается. Пора начинать
сердечно-легочнуюреанимацию».
Иногда в печень входит до 50 вен, и повреждениеодной
изнихможетпривестиксильнейшемукровотечению.
Проклятье. Возможно, я был слишком уверен в себе. Мы опустили
внизретракторы,иБоббиначалсердечно-легочнуюреанимацию,аядумал
опредстоящемразговорес женойидетьмипациента.Япредставлялсебе
ихлицавтотмомент,когдаскажуим,чтоонневыжил.
Несмотрянатакиемысли,ячувствовалсебяудивительноспокойнои
отчужденно. Примерно через 10 минут, когда все мы успели насквозь
пропотеть, сердце пациента снова забилось. Кровяное давление
нормализовалось.
Примерно минуту мы стояли, дрожа и сомневаясь, как поступить
https://t.me/medicina_free
дальше. Стоит ли брать донорскую печень и пересаживать ее?
Функционирует ли его мозг? А вдруг мы лишь зря потратим орган,
которыймоглибыотдатькому-тодругому?
Боббипрервалмолчание.«Открывайновуюпечень,–сказалон.–Дай
мнеиглу».«Хорошо,давайсделаемэто»,–ответиля.
Не беспокойтесь, все закончилось благополучно. Пациент был
ветераном,аубитьветерананевозможно.
Питтсбург,2016год
Мойбудильникбылзаведенна06:00,нов05:00яужепроснулся.На
этот раз дело было не в бессоннице – я просто находился в радостном
волнении.Некаждыйденьвстречаешь одногоиз своих героев. Я встал с
постели, открыл рюкзак, достал потрепанную копию «Люди-
конструкторы»
[99]
иоткрылпервуюглаву.Хотяяичиталэтукнигумного
раз,мнехотелось освежитьеевпамяти.Мнеказалось,чточем больше я
узнаю о докторе Томасе Старзле, тем легче ему будет открыться мне. Я
переписывался с ним много раз за последний год, но мне понадобилось
немало времени, чтобы убедить его встретиться со мной. Он охотно
отправлял мне копии своих статей по трансплантологии и краткую
информацию, уже доступную в медицинской литературе, об отцахоснователях этогонаправления в хирургии, но мне хотелось получить от
негокое-чтодругое.Яхотелпонять,каконсмог добитьсятакихуспехов:
онусердноработалнадтем,чтодругиесчиталиневозможным,несмотряна
смерть многочисленных пациентов, в основном детей, на операционном
столе. Меня интересовало, как ему удалось превратить эту
сопротивляющуюся область в клиническую реальность. Он добился
успеха,несмотрянавсеобщееосуждениеибесконечныепетицииколлег,в
которых они называли его убийцей и призывали отстранить от работы.
Конечно,кто-тоскажет,чтотемпациентамвсеравнопредстоялоумереть,
поэтомупроблемабыланевелика.Ноэтонетак.Уменянарукахумирали
пациенты. Мне приходилось выходитьиз операционной к родственникам
больного,молчасмотревшимнаменя,покамойхолодныйибезжизненный
пациентлежалнастоле,аизнадрезанаеготелетекланаполкровь.Мне
доводилосьсообщатьродственникамо смертиихлюбимогочеловека,ия
непредставляю,какмысль,чтопациентвсеравноумербы,можетутешить.
У меня на руках умирали пациенты. Мне приходилось
выходитьизоперационнойкродственникамбольного,молча
смотревшим на меня, пока мой холодный и безжизненный
https://t.me/medicina_free
пациентлежалнастоле,аизнадрезанаеготелетекланапол
кровь.
БыллиТомасСтарзлизтойжеплотиикрови,чтоия?Долгоевремяя
считал, что нет. А потом нашел в его мемуарах цитату, неприметно
спрятавшуюсянастраницах59–60:
«Правдагораздоболеегорькая,чемможносебепредставить.
Запоследниешестьлетяотточилсвоихирургическиенавыки,но
таилвсебетревоги,окоторыхнемогговоритьоткрытоболее30
лет, пока не перестал оперировать. Я очень боялся подвести
пациентов,которыедоверилимнесвоездоровьеижизнь…Даже
перед простыми операциями я обращался к книгам, чтобы не
допустить ошибок… Затем, охваченный волнением, я шел в
операционную, где практически не мог действовать, пока
операцияненачиналась».
Далееонписал:
«Позднее,когдаяпризналсяблизкимдрузьям,чтонелюблю
оперировать, они не поверили мне, решив, что я шучу.
Большинствомоихзнакомыххирурговмоглизащититьсебя,либо
рационализировавсовершенныеимиошибки,либобыстростерев
изпамятитяжелыевоспоминания.Янемогэтогосделать.Вместо
тогочтобызабыватьонеудачах,язапоминалихнавсегда.Витоге
японял,чтоэмоциональнонеготовбытьхирургомисправляться
совсемижестокостями».
Какмогчеловекстакимичувствамивыбратьподобныйпуть?Почему
он решил учиться в совершенстве проводить операции, за которыеникто
другойнебрался, понимая, что пациенты точно не выживут? Более того,
емуприходилось быть свидетелем непросто смерти, а кровавогомесива,
напоминавшего место преступления Джека-потрошителя. Мне хотелось
понять мотивы Старзла, но я не знал, позволит ли он мне сделать это.
Крометого,Старзлунедавноисполнилось90.Вспомнитлионранниедни
трансплантологии? Сможет ли рассказать мне об эмоциях, которые
испытывалвначалесвоейкарьеры?
Позднеетемже днем я стоялу здания напротивогромнойстройки и
смотрелнавыцветшуюдверь,расположеннуюмеждукнижныммагазином
https://t.me/medicina_free
ииндийскимрестораном.ДелопроисходилонаПятойавенювПиттсбурге.
Не знаю, что я себе представлял. Сияющую золотую дверь с резной
ручкой?Ну,хотябыстеклянныедвериИнститутатрансплантологии.Черт
возьми, целый Институт трансплантологии Питтсбургского университета
былназванв честьэтогочеловека,аонжилв такомветхомдоме.Такова
жизньвсфереакадемическоймедицины.
Я зашел внутрь и стал подниматься по крутой лестнице на второй
этаж. Наверху стоял улыбающийся пожилой мужчина в блейзере и
галстуке. Пройдя еще несколько ступенек, я наступил на влажную лужу
рвоты, и Старзл сказал: «Там что, рвота? Чулу, похоже, плохо себя
чувствует».
Поднявшись наверх, я увидел виновника: золотистый ретривер
наблюдалзапосетителем. Я вспомнил,чтоСтарзлбыллюбителемсобак,
хоть ему и пришлось погубить множество этих животных на заре
трансплантологии,чтобыотточитьтехникуоперации.
Он, должно быть, понял, о чем я думаю, и заметил: «Одно я знаю
точно:собакялюблю».
Мы зашли в его кабинет, просторную комнату со скрипучими
половицами и немногочисленной мебелью: несколькими складными
стульями,большимстолом,придвинутымкстене,увешаннойрукописямии
статьями. Именно на потрепанном диване в углу наш герой
трансплантологии начал свою историю. Томас Старзл родился 11 марта
1926 года в Ле Марсе, Айова. Его отец владел местной газетой и был
весьма успешным научным фантастом. Мать доктора Старзла до его
рождения работала хирургической медсестрой, и это определенно
повлияло на его решение стать хирургом. Он рос под тенью Великой
депрессии, что научило его верить в тяжелый труд, покорно склонять
голову перед трудностями и работать часами, а также нести
ответственность перед семьей и людьми вокруг. Старзл никогда не
жаловалсянасвоюдолю,ноотчаянномечталуехатьизмаленькогогородка.
После службы на флоте доктор Старзл в 1947 году поступил в
Медицинскую школу Северо-Западного университета в Чикаго, а затем
провел четыре года в больнице Джона Хопкинса. Там ему пришлось
нелегко. В то время хирургические программы имели пирамидальную
структуру, и большинство резидентов были уволены. Спустя четыре года
Старзлу сообщили, что он не сможет окончить свое обучение в
«Хопкинсе»,нооннеоченьогорчился.ОнбылготовуехатьизБалтимора.
Печень уникальна своей способностью
https://t.me/medicina_free
восстанавливаться после повреждений. Если отрезать
половину печени человека, орган регенерируется в течение
несколькихнедельилимесяцев.
Следующиедвагодаонпровелв Мемориальной больницеДжексона
при Майамском университете, где провел около 2000 операций. Ему
удалось организоватьсобственнуюлабораторию,вкоторойон началсвой
первыйисследовательскийпроектнатемупечени.
Печень уникальна своей способностью восстанавливаться после
повреждений. В отличие от клеток любых других плотных органов
гепатоциты, или клетки печени, могут увеличиваться в размерах и
делиться.Еслиотрезатьполовинупеченичеловека,органрегенерируетсяв
течение нескольких недель или месяцев. Возможно, «регенерируется» не
совсем подходящее слово: она не отрастет, как хвост у ящерицы или
лягушки. Однако благодаря комбинации роста клеток
[100]
и их деления
печень восстановит первоначальные размеры и функции. Этот феномен
удивителен.
Темнеменее,еслизначительнаятравматизацияпроисходитвтечение
длительного времени, печень может уменьшиться и покрыться рубцовой
тканью. Она потеряет свою способность к регенерации, и ее структура
начнет все сильнее деградировать. Последняя стадия разрушения
называетсяциррозом.Циррозимеетдваопасныхпоследствия.Во-первых,
печень перестает производить различные белки и отвечать за факторы
свертываниякрови.Онауженеможетнейтрализоватьотходыирасщеплять
различные вещества, которые проходят через нее на пути из кишечника.
Это приводит к спутанности сознания и спонтанному кровотечению у
пациентов. Печень также может потерять способность производить и
дренировать желчь, из-за чего у пациентов развивается желтуха. Вовторых, покрытая узлами и уменьшенная в размерах печень (какой она
почтивсегдастановитсянаэтапецирроза)препятствуетнормальномутоку
крови. Если в норме через воротную вену протекает много крови, то в
случае цирроза из-за сильногосопротивленияорганаее количестворезко
сокращается. Задержка крови ведет к увеличению в размерах и без того
огромнойвеныитокукровивпротивоположномотпеченинаправлении.В
результатемногиемелкиевены,отходящиеотворотной,расширяются.Это
такжекасаетсявен,которыеидутвдольпищеводаиоплетаютего.Всеэто
может привести к разрывам сосудов, что крайне опасно для жизни:
вбольницупривозятпациентов,которыхобильнорветкровью,азатемони
быстро умирают на глазах врачей. Второе осложнение, возникающее в
https://t.me/medicina_free
результатенарушенноготокакровивворотнойвене,–асцит,илископление
жидкости (не крови) в брюшной полости пациента, количество которой
иногда превышает 10 литров. Пациенты с печеночной недостаточностью
имеютхарактернуювнешность:отеки,желтуюкожуибольшойживот,как
надевятоммесяцебеременности.
В1955годуврачималочтомоглипредложитьпациентамсциррозом
печени и кровотечением из пищевода. Был разработан ряд операций,
которыенаправляликровьоторгановбрюшнойполостик сердцувобход
печени.СтарзлучаствовалводнойизтакихоперацийвМайами,и,кего
удивлению, когда кровь была направлена в обход печени, пациент
излечился от диабета. Старзл был поражен таким результатом и решил
изучить этот феномен на животных. Узнав, к своему полному
разочарованию, что в Майами нет большой лаборатории для работы с
животными,Старзлорганизовалсвоюсобственнуюлабораториювпустом
гараже, расположенном недалеко от больницы. «Одолжив» в больнице
оборудование, он попросил свою жену и одного из младших резидентов
ухаживать за животными. Он ловил собак у городского пруда, делал их
диабетикамиспомощьюхимикатов,токсичныхдляклетокподжелудочной
железы, производящих инсулин (бета-клеток), а затем оперировал
животных, пуская кровь в обход их печени. Как ни странно, диабет…
усугубился.
В1955годуврачималочтомоглипредложитьпациентам
сциррозомпечениикровотечениемизпищевода.
Старзлчувствовал,чтонеможетпроверитьсвоюгипотезубезполного
извлечения печени, поэтому разработал технику гепатэктомии
[101]
.
Разумеется, собаки проживали максимум сутки, но это был первый шаг
Старзланапутиктрансплантациипечени.Позднеевсвоейкнигеонписал:
«Важнейшимпоследствиемоперациипоудалениюпеченисталоосознание
того,чтовпустоеместоиз-подорганаможноустановить(довольнолегко,
как мне казалось) новую печень. В действительности половина операции
по пересадке печени заключалась в гепатэктомии. Вторая половина
состоялавовшиванииновойпечени».Онсталодержимсвоейидеей.
Уехав из Майами, Старзл в 1958 году вернулся в Северо-Западный
университет.Онрешилпровестиещегод,практикуясьделатьоперациина
органах грудной полости. Старзл понимал, что его страсть – пересадка
печени, но его пугала идея ее проведения, поэтому он предпочитал
https://t.me/medicina_free
исследования. Во время практики в Северо-Западном университете он
пересаживал печень собакам в своей лаборатории (без помощи
ассистентов). Ни одна собакане выжила. Все оказалось сложнее,чем он
предполагал. Окончив обучение, Старзл согласился остаться в СевероЗападном университете, чтобы продолжить свое исследование. Получив
несколько национальных грантов, он добился успеха. Старзл не только
разработалтехнику,котораямоглаподойтидлятрансплантациипечениот
человекачеловеку,ноинаконецпознакомилсясдругимиисследователями,
работавшимивсферетрансплантологии.
Примернов тожевремяМурв«Бригаме»такжеисследовалпечень.
Он собрал команду и провел множество трансплантаций собакам. Его
ранние попытки тоже были неудачными, поскольку собаки не могли
вынестипережатиеполойиворотнойвен,чтовтовремябылонеобходимо
дляизвлеченияпечени.
СтарзлиМурнашлиодинаковоерешениеэтойпроблемы.Онистали
использоватьпластиковыетрубкиипускаликровьотнижнихконечностей
в вену на шее, которая ведет к сердцу. Таким образом, когда они
пережималиполуювену,кровьобходилапережатыйсосудивозвращалась
всердце.(Некоторыехирургидосих порпользуютсяэтойтехникой.)Как
только проблема была решена, обе группы стали успешно пересаживать
печень собакам – и постепенно отмечали улучшения в статистике
выживаемости. Разумеется, ни одна группа не использовала
иммуносупрессивные препараты, потому что тогда они еще не
применялись.Хотявсетрансплантатыотторгалисьпримерночерезнеделю,
втечениеэтоговременижизненныепоказателисобакприходиливнорму,и
животныевелисебякакобычно.
На ежегодной встрече Американской хирургической ассоциации
Фрэнни Мур рассказал о проделанной в «Бригаме» работе. Все
восторгались его описанием пересадки печенидо тех пор, пока слово не
взялТомСтарзл.Старзлвспоминал:
«Мойподходвсегдаопределялсяпервоначальныминтересом
ктому,каквлияеткровьизворотнойвены(иинсулин)напечень.
Более чем в 80 экспериментальных трансплантациях я
систематически пробовал различные способы восстановления
кровоснабженияпересаженнойпеченииустановил,чтопеченьс
нормальным притоком крови из воротной вены функционирует
лучше, чем печень без такого притока. На тот момент нашим
самым большим достижением стало то, что 18 собак прожили
https://t.me/medicina_free
дольше четырех дней, а одно животное прожило двадцать с
половиной дней. Я понял, что мы обогнали бостонскую
команду».
Именно на таких национальных конференциях исследователи
делилисьидеями,иТомасСтарзлмедленно,новернозавоевалпризнаниев
области трансплантации печени. Именно на встрече Американской
хирургической ассоциации стало известно о текущих экспериментах (в
Ричмонде, во главе с Дэвидом Юмом, и в «Бригаме») с использованием
химического иммуносупрессанта 6-меркаптопурина. Старзл понял, что
химическая иммуносупрессия – это следующий шаг в трансплантологии.
Чтобы сделать пересадку печени реальностью, ему нужно было сначала
овладеть техникой пересадки почки, а затем разобраться с
иммуносупрессией.
В декабре 1961 года Старзл переехал в Денвер, где его назначили
главнымхирургомДенверскогомедицинскогоцентрадляветеранов.Через
тримесяцапосленачалаработыонпровелсвоюпервуюпересадкупочки.
Учитываяплохиерезультатыпредыдущихоперацийтоговремени,онбыл
достаточно умен, чтобы начать с пары однояйцевых близнецов. Он
понимал, что ему необходимо зарекомендовать себя в медицинском
сообществе с помощьюхотя бы одногохорошего результата, прежде чем
погрузитьсявсумасшедшиймириммуносупрессии1960-хгодов.
К тому моменту как Старзл совершил пересадку почки в 1962 году,
Мюррей, работавший в «Бригаме», уже сообщил об успешной
трансплантации почки между разнояйцевыми близнецами и ввел в
использование на людях иммуносупрессант азатиоприн. В том же году
трансплантат от умершего донора впервые не был отторгнут телом
реципиента.
Никогда не знаешь, как пройдет трансплантация, пока
незаглянешьвнутрьтела.
Хотя Мюррей продвигался очень быстро, а Юм и Калн активно
проводили трансплантации в своих центрах, Старзл совершил прыжок с
разбегу. Калн и Мюррей определили, что азатиоприн эффективен при
пересадке почки, но именно Старзл понял, что сочетание азатиоприна с
высокимидозамистероидовдаетлучшиерезультаты,чемодиназатиоприн.
В те годымногие исследователивнесли свой вклад в трансплантологию,
но Старзл с его большой хирургической нагрузкой, способностью
https://t.me/medicina_free
продвигать новые протоколы и одержимостью ведения записей всех
результатовсыгралогромнуюроль.
Добившись успехов в области пересадки почек, Старзл понял, что
пораначинатьтрансплантациюпеченивклиническихусловиях.
ВстающийПрометей
Мне нравится то чувство, которое возникает, когда я пробираюсь
сквозь брюшину и вижу литры лишней жидкости пивного цвета и
съежившуюся печень. Никогда не знаешь, как пройдет трансплантация,
пока не попадешь внутрь тела. Но вид маленькой подвижной печени,
плавающейвжидкости,доказывает,чтовсеусилияненапрасны.
«О’кей, ребята, приступаем. Если я не облажаюсь, мы закончим
максимумчерезчетыречаса».
Такпроходилатрансплантация печени10летназад,когда пациентам
было гораздо легче получить трансплантат. Сегодня из-за изменений в
политикераспределениятрансплантатовпеченипорегионунашипациенты
должныбытьсовсем больными,чтобыполучитьдрагоценныйорган. Эти
изменениясправедливы,ноониопределенноусложнилимоюработу.
«Вперед, Элиот, – сказал я. – Давай приступать. Мне очень хочется
убратьсяотсюдасегодня».Элиотужезакончилхирургическуюрезидентуру
ивторойгодработалвштате.
Мыизвлеклипеченьзачас.«Открывайновуюпечень»,–велелЭлиот,
когда мы с ним поменялись местами. Элиот – левша, поэтому нам
приходилось меняться, чтобы он мог сделать анастомоз верхней полой
вены.
Мы достали новую печень, блестящую и идеальную, полную
противоположностьузловатойиусохшейпеченибольного,которуютолько
чтоотправилипатологоанатому.Элиотначалвшиватьверхнююманжету.В
этот момент нам не требовалось обсуждать ход операции: Элиот знал
каждыйшагипонимал,чегояхочу.Печеньподошлаидеально.Сначалаон
вшил заднюю стенку, затем переднюю, а я следовал за каждым
наложеннымстежком,придерживаянить,чтобыонанепуталась.Дойдядо
конца, он завязал узел, и мы переключились на воротную вену. Я снова
ассистировал Элиоту, пока тот накладывал шов проленовой нитью 6–0.
Чтобы вшить печень, нам понадобилось около 35 минут, после чего мы
убрали зажимы и восстановили кровоток. Печень приобрела красивый
розовый цвет, состояние пациента оставалось стабильным. Затем мы
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025