Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1292 - файл
.pdf
донора оказало на Миллера терапевтическое влияние. Он снова обрел
уверенность в себе и заново влюбился в хирургию. Сейчас он проводит
трансплантации более безопасным, чем ранее, способом и, получая
согласие донора на операцию, четко объясняет ему, что тот рискует
умереть.
Миллер подчеркивает важность тщательной подготовки. По его
мнению,важноиметьподрукойпротоколыиаппаратыжизнеобеспечения
ичеткознать,чтодонорыиреципиентыпонимают,начтоидут.Дажепосле
печальноизвестнойсмертипациентаэтотвыдающийсяхирургпродолжает
поддерживатьпрограммуполучениятрансплантатовотживыхдоноров.
Действительно ли доноры понимают, почему они хотят
отдать свой орган? Как они представляют себе этот опыт?
Осознаютлиони,накакойрискидут?Чтоонипочувствуют,
есливсепойдетнетак,какониожидали?
Яразмышлялобэтойтемекаждыйденьнапротяжениипоследних10
лет.Язнал,чтоСтарзл,Калнимногиедругиепионерывыступалипротив
пересадок органов от живых доноров, и пытался понять, позволил бы я
своейженеилидетямпожертвоватьорганмне.Да,пожертвованиеоргана–
это поистине прекрасный поступок, но нам необходимо быть очень
осторожными, чтобы избежать давления на человека. Действительно ли
доноры понимают, почему они хотят отдать свой орган? Как они
представляютсебеэтотопыт?Осознаютли они, накакойрискидут?Что
онипочувствуют,есливсепойдетнетак,какониожидали?
Я верю в пожертвование органов живыми донорами и считаю этих
людей героями.Я отношусь к ним так же, как относился бы к человеку,
которыйвбежалвгорящеездание,чтобыспастикого-тоизсвоихблизких.
Моя задача – помочь им вбежать в это здание как можно более
безопасно.Однакополностьюизбежатьрисканевозможно.
Я хочу рассказать вам одну вдохновляющую историю, которую
вспоминаюкаждыйраз,когдадумаюоживыхдонорах.Торрилбылаодной
из моих самых запоминающихся и харизматичных пациенток, и я даже
сегоднягоржусьтем,чтосыгралвеежизнинебольшуюроль.
Матери Торрил требовался почечный трансплантат. Изначально я
рассматривалв качестве донора отца Торрил, которыйказался здоровым.
Однакокомпьютернаятомографиявыявилаунегобольшуюзабрюшинную
саркому–раковуюопухольвмягкихтканях,окружающихпочку.Опухоль
https://t.me/medicina_free
емуудалили,ноонстал непригоднымкак донор. В итогеТоррил решила
отдатьсвоюпочку.Оналюбилаговорить,чтовесьпроцессспасдвежизни:
ее матери, потому что та получила почку, и отца, потому что в ходе
обследованияслучайнообнаружилсяегонедиагностированныйрак.
Я отношусь к донорам так же, как относился бы к
человеку, который вбежал в горящее здание, чтобы спасти
кого-тоизсвоихблизких.
Уэтойисториинетбезусловносчастливогоконца.Примерночерезгод
после пересадки почки у матери Торрил развился рак крови, который,
вероятно, был связан с приемом иммуносупрессивных препаратов,
необходимых для предотвращения отторжения трансплантата. К
сожалению,онаумерла.
Торрилиеемуждержалиорганическуюферму,ивтечениегодапосле
трансплантацииродителиТоррилжилитамвместесними.Ещеодингод,
проведенный со здоровой и активной матерью, стоил для Торрил
потерянной почки. В речи, посвященной памяти матери, которую
кремировали после смерти, Торрил сказала, что в прахе ее матери была
частичкаиеесамой.Отнынечастицыихтелбылисмешанынавеки.
https://t.me/medicina_free
ЧастьVI
Сегодняивбудущем
Каждыйизприсутствующихощущает,чтосейчас
одинизтехмоментов,когдамывлияемнабудущее.
СтивДжобс
https://t.me/medicina_free
16
Осложнения
Вне зависимости от принятых мер врачи иногда
спотыкаются, и нет смысла просить нас быть
идеальными. Имеет смысл просить нас никогда не
переставатьстремитьсякидеалу.
АтулГаванде.«Всемысмертны»
Ни одна книга о хирургии, особенно о такой сложной сфере, как
трансплантология,небылабыполнойбезглавыобосложнениях.Помимо
знаний, как действовать во время операции, мы, хирурги, должны уметь
справлятьсясосложнениями.Смедицинскойточкизренияэтопросто,нос
эмоциональной – гораздо сложнее. Осложнения – это огромный груз на
вашихплечах,мешающийнаслаждатьсяжизнью.Каждыйденьмы видим
пациентов,страдающих из-за совершенных нами ошибок. Многие из них
пребывают в отчаянии, не могут есть, иногда из их животов сочатся
каловыемассы.
Я никогда не забуду то время, когда один из моих наставников в
резидентуре, знаменитый во всем мире торакальный хирург
[125]
,
столкнулся с чередой осложнений после нескольких резекций пищевода.
Он в буквальном смысле провел тысячи таких операций, но по какой-то
причинетриоперацииподрядпошлинетак,из-зачегоонбылвынужден
каждому пациенту разрезать пищевод и сделать отверстие в шее
(называемое«плевательнаяфистула»).Помню,каконповернулсякомнеи
сказал:«Ясоздаюгребаныхмонстров».
О некоторых осложнениях невозможно забыть ни днем, ни ночью:
например, о протечке сока поджелудочной железы, с которой столкнулся
мойпациентпосле трансплантации почки.Ядосихпорнезнаю,какэто
произошло. Через пару дней после операции у пациента в брюшной
полостископиласьжидкость.Мненужнобылоубедиться,чтоэтонемоча,
вытекающая из новой почки, поэтому я направил жидкость на анализ,
показывающий содержание креатинина. Если бы это оказалась моча, его
содержание было бы высоким. Я также решил протестировать ее на
содержание панкреатического фермента амилазы и получил
положительный результат. Это значило, что жидкость сочилась из
https://t.me/medicina_free
поджелудочнойжелезы.Яиспробовалвсе,чтобыэтопрекратить:назначил
пациенту лекарства, установил стент в поджелудочную железу и даже
удалил ее часть, но ничего не помогало. Я навещал его каждый день на
протяжении нескольких месяцев: его состояние то улучшалось, то
ухудшалось.Вконцеконцовонразочаровалсявомне,ая–внем.Помню,
когдаемусталосовсемплохо,янадеялся,чтоонпростоумрет.Мнетяжело
признаваться в этом. В итоге он действительно умер. (Не поймите меня
неправильно. Мне ужасно жаль, что все произошло именно так, и я
чувствуюсвоюответственность,хотьинезнаю,почемуэтослучилосьив
чем заключалась моя ошибка. Мне никак не удавалось ему помочь, и
смертьсталаоблегчениемидлянего,идляменя.)
О некоторых осложнениях невозможно забыть ни днем,
ниночью:например,опротечкесокаподжелудочнойжелезы,
с которой столкнулся мой пациент после трансплантации
почки.
Некоторые осложнения являются результатом ошибки. Гари был
учителемстаршихклассовнапенсии(преподавалфизикуихимию),унего
былиженаидведочери.Вцеломонбылздоровыммужчиной:некурил,не
пил и вел здоровый образ жизни. Однако примерно за 20 лет до нашей
встречиемуудалили желчныйпузырьи после операции сообщили, чтос
егопеченьюневсевпорядке.Врезультатеобследованиявыяснилось,чтоу
него дефицит альфа-1-антитрипсина. Альфа-1-антитрипсин –
производимый печенью белок, который попадает в кровоток, откуда
направляетсявлегкие,чтобызащититьихотповреждений.Упациентовс
генетическимдефицитомэтогобелкаальфа-1-антитрипсинскапливаетсяв
печени, что ведет к повреждению клеток и болезни печени вплоть до
терминальной стадии. У многих пациентов с такой проблемой также
возникают заболевания легких, чаще всего эмфизема, из-за недостатка
защитногобелка(посколькуоностаетсявпечени).
У Гари развился цирроз, и со временем его печень практически
перестала функционировать. К моменту нашей встречи он был очень
тяжелоболен:запеченьюотказалипочки,ионнаходилсянадиализе.Его
живот наполнялся жидкостью, которую приходилось регулярно
дренировать.Гарибылжелтым,какбанан,егосознаниепуталось.Тяжелая
болезнь обеспечила ему одну из первых позиций в листе ожидания
трансплантата,ионвовремяполучилпечень.
Операция началась примерно в пять утра. Гепатэктомия прошла
https://t.me/medicina_free
гладко. Вскрыв брюшную полость, мы увидели уменьшенную печень,
котораякупаласьвпяти литрахасцита. Донорскаяпеченьбыла хорошего
качества, но с вариативной анатомией, поэтому ее пришлось немного
подправить. В операционной возникло еще несколько трудностей, но в
итогепеченьбезпроблемнаполниласькровьюисразузаработала.
Когдамызакончили,япоговорилс Дорис,женойГари.Состояниеее
мужа постепенно улучшалось, и после нескольких дней в отделении
интенсивнойтерапииегоперевеливпалату.Работапочекначаламедленно
восстанавливаться. Из-за тяжелого состояния на момент трансплантации
Гаририсковалнадолгозадержатьсявбольнице.
Примерно через неделю у него взлетел уровень билирубина, и он
снова стал желтеть. Я назначил УЗИ, которое показало нормальный ток
крови по сосудам. На следующий день уровень билирубина продолжил
расти,ияназначилбиопсию.Отторжениянебыло.Ещечерезденьярешил
провести ЭРХПГ (ту же процедуру, что мы делали Нейту). Я ненавижу
проводить ее сразу после трансплантации, потому что в ходе этой
процедуры приходится устанавливать канюлю в желчевыводящий проток
донора, который я недавно пришил к протоку реципиента. Я боялся
повредитьанастомоз,номенямучилоподозрение,чтоуГариобразовалось
сужение на месте соединения двух протоков. К счастью, в случае
обнаружениясужениянашипервоклассныехирургисмоглибы протянуть
черезнегостент.ВовремяЭРХПГониувиделистраннуюрыхлуюопухоль,
блокирующую желчевыводящий проток. Они сделали биопсию, но стент
установитьнесмогли.
Проклятье.Япромывалпротокпередсшиванием,ивсебылохорошо.
Уровень билирубинаГарипродолжалповышаться,ичерезпаруднеймне
пришлосьназначитьповторнуюЭРХПГ.Наэтотразхирургисмоглиобойти
опухоль и установить стент. Все прошло удачно. Биопсия показала
доброкачественную гиперпластическую ткань. Я решил, что все беды
позади.
Через пару дней кровяное давление Гари упало до 70, его сознание
затуманилось,каловыемассысталичерными.Всеэтосвидетельствовалоо
кровотечениивверхнемотдележелудочно-кишечноготракта.Гариотвезли
вотделениеинтенсивнойтерапиии установилиемудыхательнуютрубку.
После этого я попросил своих коллег снова сделать ЭРХПГ. Как и
ожидалось, доброкачественная опухоль сильно кровила. Хирурги ввели в
нее эпинефрин, сужающий кровеносные сосуды и останавливающий
кровотечение, и установили несколько зажимов. Однако они не были
увереныврезультате.
https://t.me/medicina_free
Ночьпрошласпокойно,нонаследующийденьуГариопятьначалось
обильное кровотечение. Кровяное давление снова упало. Хирурги
запустиливнегоскоп,пытаясьвыжечькровоточащуюткань.Результатне
устроил ни их, ни меня. Я был уверен, что кровотечение продолжится,
поэтому сообщил жене пациента Дорис, что Гари снова предстоит
операция.Онанервничала,иятоже.
Я отвез Гари в операционную в тот же вечер. Когда я вошел в
брюшную полость, то сразу увидел, что печень выглядит отлично. Я
перешел к двенадцатиперстной кишке и позвал своего коллегу Клиффа,
который специализировался на операциях на ней. Протечки
двенадцатиперстнойкишкиопасны из-за ее разрушительногосодержания
(желчи и панкреатического сока), а также из-за сложности сшивания
отверстий. Клифф стоял у меня за плечом, пока я вскрывал
двенадцатиперстнуюкишкуиискалсгусток.Кровотечения не было, но я
ждал,чтоономожетначатьсявлюбоймомент.Опухольсовершенноточно
быланепохожанараковую.Яаккуратноееобошелизашилкишку.Клифф
далмнесвоеблагословениеиушел.
Амы с коллегой Филомпереключили внимание на желчевыводящий
проток,иуровеньнапряжениявпомещениисразуупал. Такиеоперациия
делалмножествораз.Мыотделилижелчевыводящийпротокотпеченипод
старым анастомозом и над тем местом, где проток впадает в
двенадцатиперстную кишку, и удалили стент, который ранее туда
поместили наши друзья. Я попросил шелковую нить2–0, чтобыпрошить
проток.Филнаправилкончикпротокавверх,чтобыямогналожитьшвы.
Внезапномыобнаружиликровотечениерядомспеченью.Неужелимы
что-топовредили?Убравкровьспомощьюотсасывателя,мыувидели,что
виновником оказалась маленькая вена, которая очень хотела остаться
незамеченной.Явзялнитьивсепривелвпорядок.
Мыприступиликследующемуэтапуоперации:подготовкекишечника
ксоединениюсжелчевыводящимпротоком. Мы переместили ретракторы
ниже и подготовили тонкую кишку, необходимую для того, чтобы
перенаправить проток. Затем мы снова переместили ретракторы и
обнажилижелчевыводящийпроток,проделалиотверстиевтощейкишкеи
спомощьюпрерывистогошвасоединилижелчевыводящийпротокстощей
кишкой. Все выглядело идеально. Промыв внутренности литром теплого
физраствора,мыстализашиватьживотпациента.
Мы закончили зашивать примерно в два часа ночи. Я поговорил с
Дорис, отвез Гари в отделение интенсивной терапии и поехал домой с
настроением, которое бывает после удачно проведенной сложной
https://t.me/medicina_free
операции.Ядумал,чтотеперьГаривбезопасности.
На следующий день, сидя в своем кабинете, я прокручивал в голове
всеэтапыоперации,какпрофессиональный гольфиствспоминаеткаждый
удар игры. Внезапно я воскликнул: «Я не соединил другой конец
желчевыводящегопротока!»
Я сразу же позвонил Филу, но он был в самолете – направлялся за
органами.Яоставилемусообщение,желаяуточнить,действительнолимы
забыли это сделать. Как только Фил приземлился, он тут же перезвонил
мнеисказал:«Вотдерьмо!Мыиправдаэтогонесделали!Тыдолженвезти
егообратно!»
Яспустилсявотделениеинтенсивнойтерапии.Дорисулыбнуласьмне
сосвоегостуларядомскроватью. Лежавший Гаривыглядел усталым, но
живым.Он былсчастлив,чтоемуудалилидыхательнуютрубку.Он начал
благодарить меня, но я быстро его прервал: «Я забыл об одном этапе
операции.Мненужноотвезтивасвоперационную».
Онответил:«Ясталжертвойврачебнойошибки?»
Да,вцеломэтобылотак.
Малкольм Гладуэлл однажды написал эссе для The New Yorker под
названием «Физический гений». В нем говорилось об Уэйне Гретцки и
выдающемся нейрохирурге Чарли Уилсоне: «Чарли Уилсон рассказывает,
какидетбегатьпоутрамипродумываетвголовекаждуюизпредстоящих
операций: он визуализирует всю процедуру и предугадывает результат.
«Этовиртуальнаярепетиция,–говоритон.–Когдаяпровожуоперациюв
реальности,мнекажется,чтояделаюэтоужевовторойраз».
Я «провожу» операцию в своей голове, прежде чем
приступить к ней в реальной жизни. Пока сижу в кабинете
илимоюрукипередоперацией,япродумываюсвоидвижения
и предугадываю проблемы, с которыми мы рискуем
столкнуться.
Ятоже«провожу»операциювсвоейголове,преждечемприступитьк
ней в реальной жизни. Пока сижу в кабинете или мою руки перед
операцией, я продумываю свои движения и предугадываю проблемы, с
которыми мы рискуем столкнуться. Перед лапароскопией я внимательно
просматриваю снимки компьютерного томографа, представляя всю
анатомиюв3Dивоображая,какбудутвыглядетьвсеструктуры(чемчаще
вы это делаете, тем проще вам становится). После серьезной операции я
никогда не могу заснуть, потому что прокручиваю в голове все этапы
https://t.me/medicina_free
работы.Ямогусказать,чтосделалхорошо,ачтомогсделатьлучше,иэто
помогает мне не допустить ошибок во время следующей операции.
Возможно, такое поведение характерно для любой сферы деятельности,
сочетающейтехническиенавыкисумственнойподготовкой.
В тот день я забрал Гари в операционную. Внутри его уже все
слиплось,аведьпрошеллишьденьпослеоперации.Янемногоуглубилсяи
нашел незакрепленный конец желчевыводящего протока. Выздоровел бы
он, если бы мы оставили все как есть? Я в этом не уверен. Я закрепил
конец протока и зашил пациента. Сегодня, спустя шесть лет после
трансплантации,Гаричувствуетсебяпрекрасно.
Вобластитрансплантологиибороться с осложненияминампомогает
еженедельная конференция по заболеваемости и смертности, на которой
обсуждаются операции предыдущей недели. Буквально каждая
хирургическаяпрограммаивсепрограммырезидентурыпроголосовализа
ее сохранение. Эта конференция полезна для обучения и улучшения
качества работы с пациентами, но большинству хирургов она просто
помогает сбросить камень с плеч. Конференцию обычно ведет главный
хирург,резидентыпредставляютклиническиеслучаи,аостальныехирурги
задают вопросы, комментируют, дают рекомендации и часто критикуют.
Хирург,проводившийоперацию,делитсявпечатлениями,рассказывает,что
пошлонетак,ирассуждает,какможнобылосделатьиначе.Бываютслучаи,
когдаяубежден,чтовсесделалправильноипоступилбыточнотакжево
второйраз.Однаконередковозникаютситуации,вкоторыхмнеследовало
принять иное решение, отказаться от операции, позвать на помощь,
поместить почку в другое место, иначе пришить артерию к печени, подругому поступить с мочеточником. Каждое из этих решений привело к
страданиям пациента: повторной операции, другой процедуре,
продленномупребываниювбольнице,переливаниюкрови,потереорганаи
дажесмерти.Обсуждатьвсеэтосколлегамиоченьполезно,несмотрянато
чтоиногдаониосуждаютменязаошибки.Мывсестараемсянедопускать
техжеошибоксновымипациентами.
В области трансплантологии бороться с осложнениями
помогает еженедельная конференция по заболеваемости и
смертности, на которой обсуждаются операции предыдущей
недели.
Мне всегда нравился совет, что у каждого хирурга должна быть
метафорическая«коробка»,кудаонскладываетвсеосложнения.Ондолжен
https://t.me/medicina_free
иметь доступ к коробке каждый раз, когда встречает пациента с
осложнениями, а также при обсуждении своих клинических случаев на
конференциях по заболеваемости и смертности. В то же время хирург
долженуметьзакрыватькоробкуи убиратьее,когда идет домой к семье.
Тот, кто теряет доступ к коробке, становится самоуверенным и
бесчувственным.Тот,укоготакаякоробкаотсутствует,рискуетсойтисума
от бесконечных мыслей о случившемся. Такие хирурги часто уходят из
профессии или по-настоящему не погружаются в нее после окончания
обучения.Некоторыеограничиваютсялишьпростымипроцедурамиизовут
напомощьколлегпрималейшихтрудностях.Хирургамнеобходимонайти
способжитьсосложнениями,делатьизнихвыводыипомогатьпациентам
справлятьсясо всеми трудностями,причинойкоторыхони моглистать,а
затемдвигатьсявперед.
Иногдавхирургиивозникаютпроблемы,дажеесливынесовершали
ошибок. Именно такие случаи особенно испытывают вас на прочность.
Помню, несколько лет назад, зимой, я пересаживал почку молодой
женщине – девушке, если быть точнее, – с IgA-нефропатией
[126]
,
аутоиммунным заболеванием, при котором в почках накапливаются
антитела, что приводит к воспалению и почечной недостаточности.
Девушке было 19, и в остальном она была абсолютно здорова. Она
получила хорошую донорскую почку, правую. У правых почек короткие
почечные вены, и они немного плотнее левых. Когда их извлекают у
умерших доноров, то обычно сохраняют манжету полой вены,
соединенную с правой веной, что позволяет удлинить вену при
необходимости. Я решил не удлинятьвену, потомучтореципиенткабыла
миниатюрной,и необходимость в этомотсутствовала.Помню, я заметил,
что вена на месте входа в почку была довольно тонкой, но правые вены
всегдатакие.Япромылвенужидкостью,чтобырасширитьее,иубедился,
что она не пропускает раствор. Мне не требовалось ни перевязывать
крупныесосуды,низапаиватьмелкие.МысрезидентомДжейкомначали
операцию примерно в 21:00. Она прошла успешно: как только мы
имплантировали почку, она наполнилась кровью и сразу начала
производить мочу. Зашивая пациентку, я испытывал прекрасное чувство
удовлетворения, и, хотя уже почти наступила полночь, мы сделали
аккуратныйкосметическийшоврассасывающимисянитями.
Иногда в хирургии возникают проблемы, даже если вы
не совершали ошибок. Именно такие случаи особенно
испытываютваснапрочность.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025