Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1292 - файл
.pdf
15
Здоровыедоноры.Ненавреди
В своих отношениях с болезнью практикуйте две
вещи:либопомогитепациенту,либоненавредитеему.
Гиппократ.«Эпидемии»,книгапервая
Обычный человек вовлечен в действие, а герой
действуетсам.Разницаогромна.
ГенриМиллер
Ядумаю,что примернотретьлюдей–мерзавцы,
треть–трусыитреть–герои.Мерзавецитрусмогут
статьгероями,ноэторешениенеобходимопринять.
ТомХэнкс
Не существует другой дисциплины в здравоохранении, где мы
оперируем человека, у которого нет ни диагноза, ни видимой патологии.
Этот абсолютно здоровый человек не только не получит пользы от
процедуры, но и пострадает от нее. Существует даже риск умереть, хотя
смертельные случаи происходят довольно редко (3 случая из 10 000 при
извлечениипочки).Темнеменееработа с такими пациентами доставляет
мне наибольшее удовлетворение и пробуждает особое чувство гордости,
хотьилишаетсна.
Несмотря на то что риск смерти невысок, могут возникнуть другие
проблемы. Можно повредить кишечник (я повреждал), разорвать
селезенку (я разрывал), проткнуть мочевой пузырь (я протыкал),
столкнуться с кровотечением (разумеется, я сталкивался), срочно
перейти к открытой операции (и такое случалось), а также сделать
отверстие в диафрагме (было, к сожалению). Все эти ошибки можно
исправить(ияуспешноисправлял).
Послеоперацииудонораможетповыситьсякровяноедавлениеидаже
развитьсяпочечнаянедостаточность(шансравенпримерно 1%;улюдей,
которые не являются донорами органов, он ниже). Так что же думают
https://t.me/medicina_free
доноры об этих рисках и об идее жертвованияорганов? Большинство из
нихблагодарнызаэтувозможность.
Национальный почечный реестр (НПР) – это организация, которая
упрощает парный обмен почками. Когда пациенты, нуждающиеся в
трансплантации, не имеют донора, который может отдать им почку
напрямую (из-за несовместимости группы крови или антител в крови
реципиента),НПРберетобменнасебя.Частовпроцессвовлекаетсяболее
двухпар:три, четыре и даже больше. Этот сложный обмен регулируется
компьютерными алгоритмами. Доноры и реципиенты могут проживать в
разных городах и даже странах. В таком случае я мог извлечь почку в
операционной Мэдисонской больницы в 06:00 и полететь на самолете в
Нью-Йорк.Точнотакжекто-тоизКалифорниимогизвлечьпочкувечером
и ночным рейсом отправиться на Восточное побережье. Есть и второй
сценарий,прикоторомрешение филантропа отдатьпочкунуждающемуся
незнакомцу порождает целую цепочку. Почка одной женщины может
достатьсяреципиенту,чейнесовместимыйснимдоноротдаетпочкукомуто другому, затем несовместимый донор жертвует почку еще одному
человеку, и так далее. Эта цепь может неделями пересекать всю страну,
пока в итоге не оборвется. Самая долгая цепь в истории НПР включала
34 донора и 34 реципиента, охватила множество трансплантационных
центровповсейстране,продлиласьпримернотримесяцаи,чтосамоедля
насинтересное,завершиласьвнашемцентре.Аведьвсеначалосьсодного
человека,которыйзахотелсделатьбесценныйподарокввидежизни.Разве
этонепотрясающе?
Донор–этоабсолютноздоровыйчеловек,оннетольконе
получитпользыотпроцедуры,ноипострадаетотнее.
На благотворительном мероприятии НПР, которое проходило
несколько лет назад, молодая женщина поднялась и взяла микрофон.
Сначалаона казалась взволнованной,но затем произнесла незабываемую
трогательнуюречь:«Вы,врачи,каждыйденьспасаетелюдей,нояктакому
не привыкла. У меня вполне обычная жизнь. Однако в прошлом году я
пожертвовалапочку,иэтосталоначаломцепи, врезультатекоторойбыло
спасеноболее20человек.Разумеется,мнепришлосьпровестивбольнице
несколькодней,апотомяплохосебячувствовалапарунедель,ноямогуот
всегосердцасказать, что этолучшийпоступок вмоей жизни. Ядумаюо
немкаждыйдень».Этамолодаяженщина–настоящаягероиня.
https://t.me/medicina_free
Чтожедумаютдонорыорискахдлясвоегоздоровьяиоб
идеежертвованияорганов?Большинствоизнихблагодарны
заэтувозможность.
После изучения медицинской истории потенциального донора, его
осмотра и проверки результатов анализов я завожу разговор о рисках. Я
рассказываю,чтовбольшинствеслучаев все проходитотлично,новсегда
существуетвероятностьтогоилииногоосложнения.Наэтобольшаячасть
пациентовотвечают:«Конечно,явсепонимаю.Этоведьоперация».
Мне сложно говорить о процентах. Если я говорю пациентам, что
существует1%-наяилидаже5%-наяопасностьумеретьнаоперационном
столе, большинство из них заявляет: «Отлично, со мной такого не
произойдет».Ноясчитаю,этовысокийпроцент.Онсвидетельствуетотом,
чтонекоторыеизмоихдоноровнепременноумрутвовремяоперации.
Нэнси Ашер, декан хирургического факультета Калифорнийского
университета в Сан-Франциско и один из главных хирурговтрансплантологов в стране, несколько лет назад пожертвовала почку
сестре. Через пару дней после операции доктору Ашер потребовалось
повторноехирургическоевмешательство:унееслучиласьнепроходимость
кишечникаиз-затого,чтокишкапопалаводинизнадрезов.Можнолишь
посочувствоватьхирургу,которыйоперировалсвоюначальницу!
Человекиногдаможетприниматьнеразумныеиопасные
решения в отношении себя, чтобы защитить того, кого он
любит.
Говоряопожертвованиипочки,докторАшерописываетсвойопыткак
«прыжок веры», хотя вся информация об операции была ей известна
лучше, чем кому-либо. Несмотря на статистику, вам приходитсядоверять
свою жизнь другому человеку. Если что-то пойдет не так, например
гармонический скальпель
[123]
сместится, то ваша жизнь изменится
навсегда.ДокторАшернежалеетосвоемрешении.Наоборот,онагордится
своимпоступком.
Авотвампример,почемуцифрыневсегдавлияютнарешениедонора.
Ко мне пришел потенциальный донор, который хотелотдать почкусвоей
жене. Она была любовью всей его жизни и матерью его детей. Одна
крупнаяпрограммаужеотказалаемупомедицинскимпоказаниям.Унего
отсутствовали абсолютные противопоказания вроде диабета, заболеваний
сердцаирака,ноонбылтучным,имелвысокоекровяноедавлениеикурил.
https://t.me/medicina_free
Все это повышало вероятность возникновения у него проблем с
оставшейсяпочкой.
Когдаявпервыеегоувидел,уменятожевозниклисомнения.Однако
он сказал: «Я знаю, что рискую немного больше, чем
среднестатистический донор. Я понимаю. Но вы должны мне помочь. Я
оченьхочуэтосделать.Мояжена–этавсямояжизнь.Нашасемьябезнее
не справится. Она так много сделала для меня. Если вы позволите мне
отдатьейпочку,явсегдабудувамблагодарен.Я подпишулюбые бумаги.
Обещаю,янеподам на васвсуд. Если с моей оставшейся почкой что-то
случится и мне потребуетсядиализ,я буду знать,чтооно тогостоило.Я
нискольконесомневаюсь».
Что тут можно ответить? Тот мужчина был в курсе подробностей
операциииосознавалриск,окоторомяемурассказал. Развеэтобыло не
его тело? Мог ли я указывать ему, как поступить? Разумеется, человек
иногда может принимать неразумные и опасные решения в отношении
себя,чтобызащититьтого,когоонлюбит.Быллирискнастольковысоким,
чтобы ему отказать? Мы бы не позволили матерям и отцам жертвовать
своимсердцемрадиребенка,хотямногиеготовыпойтинаэто.
Витогеяодобрилпросьбумужчины,носделалемупредупреждение.
Оно не основано на точных данных, но я в него верю: «Если вы
пожертвуете почку и перестанете курить, то, вероятно, станете здоровее,
чем в случае, если почка останется при вас и вы продолжите курить»
(разумеется,худшийсценарийоставалсянаиболеевероятным:еслибыон
отдалпочкуипродолжилкурить).
Мы не позволяем матерям и отцам жертвовать своим
сердцемрадиребенка,хотямногиеготовыпойтинаэто.
Операция проходила сложно из-за крупных габаритов пациента, и у
него были довольно тяжелые дни во время восстановительного периода.
Однаковитогевсе закончилосьхорошо(на данный момент).Уегожены
тожевсеотлично.Когдаонпришелкомненаприемпримерночерезмесяц
послеоперации,яспросил,чтоондумаетопроцессе вцелом.Онсказал:
«Док,этолучшее,чтоя сделал в своейжизни.Да,уменябылисложные
дни, но зато моя жена со мной. Я никогда не смогу в полной мере
отблагодарить вас за то, что вы сделали для моей семьи». Он крепко и
тепло пожал мне руку своей крупной красноватой рукой. Это была рука
человека,который всю жизнь занимался физическим трудом и был готов
пойтинавсе,чтобыобеспечитьсвоюсемьювсемнеобходимым.
https://t.me/medicina_free
Водномоношибался:этонея,аонсделалвсёдляегосемьи.
Женщиныжертвуюторганыгораздочащемужчин,иэто
ещеодинпримертого,почемуименно женскийполявляется
сильным.
Извлечение донорской почки производится лапароскопически,
поэтомуэтапроцедураотличаетсяоттех,чтояописывалранее.Кактолько
пациент засыпает на операционном столе, его переворачивают на бок
(женщиныжертвуюторганыгораздочащемужчин,иэтоещеодинпример
того,почемуименноженскийполявляетсясильным).Еслимысобираемся
извлечьлевуюпочку,токладемпациентанаправыйбок,инаоборот.Чаще
мы берем левую почку, потому что ее вена короче и проще для
имплантации. Затем мы аккуратно делаем прокол в левом нижнем
квадрантесбокуотпупка(ночутьниже),ощущаянесколькопреград,пока
иглааккуратнопроникаетвбрюшнуюполость.Послеэтогомынагнетаем
CO2,иживотраздуваетотгаза, благодарячему тампоявляетсясвободное
пространствоивидимостьулучшается.
Вэтотмоментмывводимпервыйрабочийпортскамеройвнутри.С
помощью камеры мы наблюдаем за тканями, фасцией и мышцами, пока
медленно продвигаемся внутрь брюшной полости. Когда этот порт
оказывается на месте, мы вводим другие рабочие порты. Затем
проталкиваем через порты длинные тонкие инструменты, продолжая
наблюдатьзапроцессомс помощьюпятимиллиметровойкамеры.Обычно
хирургиспользуетдваинструмента:зажимилиотсасывательвлевойруке
и гармонический скальпель в правой. Этот инструмент с забавным
названием имеет на конце два лезвия, которые начинают удивительно
быстровибрировать(55000вибрацийвсекунду)посленажатиянакнопку.
Мыиспользуем его(вставляяпальцывдвакольца,какуножниц),чтобы
рассекатьиразделятьструктуры,включаякровеносныесосуды.Маленькие
сосудызапаиваютсяспомощьювибраций.
Наэтомэтапеоперациимы сдвигаем кишечник,чтобыдобратьсядо
почкиимочеточника,которыйрасполагаетсязаней.Этачастьдостаточно
проста. Затем отодвигаем селезенку подальше от почки. Тут нужно быть
предельно осторожным,чтобы не повредить селезенку: она представляет
собой сумку, наполненную кровью, и малейшее повреждение может
привести к такому сильному кровотечению, что селезенку придется
удалить. Как только почка обнажена, можно приступать к выделению
кровеносныхсосудов.Обычноэтооднавенаиоднаартерия,новозможны
https://t.me/medicina_free
вариации. Об особенностях анатомии мы узнаем заранее благодаря
компьютернойтомографии,позволяющейувидетьвсеструктуры.Иногдау
почек бывает две и даже три артерии и вены. Обнажать эти сосуды
интересно, но и волнительно. Мы медленно продвигаемся, наблюдая за
кончиком инструмента на экране. Крайне важно не проткнуть вену,
поскольку кровотечение сложно контролировать, и увидеть что-то с
помощью камеры будет непросто. Сначала мы выделяем вену, а затем
артерию,удаляемнадпочечникиотсоединяемнадпочечнуювену.Затеммы
отходим назад, освобождаем почку от связок сзади и переворачиваем ее,
чтобыубедиться,чтоонадержитсятольконасосудахимочеточнике.
Чащемыберемлевуюпочку,потомучтоеевенакорочеи
прощедляимплантации.
Теперь можно извлекать орган. Мы делаем маленький надрез ниже
линиибикинипациента –такойжеделаютприкесаревомсечении.После
этого раскрываем брюшную полость и помещаем внутрь металлическую
трубку с раскрывающейся сумкой, проталкиваем туда же камеру и
готовимсякудалениюнашейфасолинки.
В первую очередь необходимо удостовериться, что в соседней
операционной, гдебудет проходитьимплантация, все готово.Тамдолжен
находиться лед и раствор Висконсинского университета для промывания
почки. Мы вводим линейный степлер через умбиликальный
[124]
порт. У
этогостеплераестьбольшие«челюсти»,которымизажимаютмочеточник,
артерию и вену. После нажатия на кнопку он накладывает три ряда
титановыхскобнасторону,котораяостаетсявнутритела,истолькожена
сторону, которая «уходит» вместе с почкой,а между ними делает разрез.
Периодически мы подаем степлер медсестре, которая заправляет его и
возвращает нам. После того как все сосуды пересечены, мы, глядя в
монитор, разворачиваем сумку из металлической трубки и ловим в нее
почку, как золотую рыбку в сачок. Затем сумка затягивается, и мы
вытаскиваем мешок с рыбкой – ой, то есть с почкой, – из живота и
передаемегохирургуреципиента,которыйсрезаетскобы,промываетпочку
холоднымрастворомиготовиткимплантации.
Все мы можем справиться с простыми случаями, но
толькоэкспертспособенсделатьтак,чтобысложныйслучай
выгляделпростым.
https://t.me/medicina_free
Мытемвременемпроверяем,нетликровотечения,закрываемпортыи
заканчиваем. Все просто! Иногда. В этом и есть особенность хирургии:
в некоторых случаях все легко, а в некоторых нет. Одни люди худые
внутри,аудругихвсезаполненожиром,из-зачегопроцессусложняется.
Перед лапароскопией я внимательно изучаю снимки пациента, чтобы
составить в голове 3D-изображение его анатомии. Когда я отделяю
структуры,наблюдая за происходящим на мониторе в 2D, я представляю
себе, где что находится.Если какие-то структурывыглядят нестандартно
илиотличаютсяотмоейвоображаемойкартиныимне становится сложно
предугадать,что я увижу дальше, я замедляюсь и начинаюпродвигаться
миллиметрзамиллиметром,покаснованеначнувсепонимать.
Большинство таких операций проходит легко, но всегда существует
вероятность повреждения. Мы, хирурги, всю жизнь учимся решать
проблемынасобственномопыте.Всемыможемсправитьсяспростыми
случаями,нотолькоэкспертспособенсделатьтак,чтобысложныйслучай
выгляделпростым,избежатьпроблем,скоторымисталкиваютсядругие,и,
чтосамоеважное,выйтииззатруднительныхситуаций,которыенеизбежно
возникают. Еще одна отличительная черта хорошего хирурга – умение
вовремяпозватьнапомощь.Гордостинетместавоперационной.
Теперьвы знаете этапы операции надоноре–процедуры,которуюя
проводил сотни раз. Кроме того, я оценил около тысячи людей,
заинтересованных в донорстве почки.Вкакой-то степени эти операции и
оценки превратились для меня в рутину, ведь они каждую неделю
присутствуют в моем расписании. Тем не менее каждый раз, когда я
встречаюпотенциальногодонораилиначинаюоперацию,менявосхищает
альтруизм и храбрость этих героев. Меня восхищает не только их
готовностьпожертвоватьчастьсвоеготела,ноижеланиестатьуязвимыми,
чтобыихреципиентынестрадаливодиночестве.Дляменясамоеужасное
влюбойболезни,чтоонаотделяетвасотблизкихиизолируетотвсего,что
длявасважно.Когдапациентсмертельноболен,емуприходитсясмириться
с тем, что он не увидит, как его дети растут, строят карьеру, женятся.
Разумеется, друзья и родственники будут скорбеть какое-то время и
периодически вспоминать умершего, но жизнь пойдет вперед. При
полученииоргановотживогодоноралюбимыйчеловекможетвзятьвасза
руку и сказать: «Давай сделаем это вместе». Риск, пусть и маленький,
которыйберетнасебядонор,являетсяважнойчастьюуравнивания.Донор
как бы говорит: «Я тожебуду болен, и мы пройдем через это вдвоем. Я
совершутакойжепрыжокверы,чтоиты,доверивсвоюжизньнезнакомцу.
Вместемысильнее,чемводиночку».
https://t.me/medicina_free
Каждый раз, когда я встречаю потенциального донора
или начинаю операцию, меня восхищает не только их
готовность пожертвовать часть своего тела, но и желание
стать уязвимыми, чтобы их реципиенты не страдали в
одиночестве.
Почкинеединственныйорган,которыйможнопересаживатьотживых
доноров.Частьпечениможнопересадитьтакимжеобразом.Однакомежду
этими двумя трансплантациями существуют большие различия, которые
касаютсятяжестисостоянияреципиента,системыраспределенияорганови
статистики относительно трансплантатов от живых и умерших доноров.
Когда у вас отказывают почки, вам назначают диализ и вносят в лист
ожидания.Вашеместовлистевосновномзависитоттого,какдолговыв
немпробыли:чемдольшевыждете,темближеподбираетеськполучению
почки.Но этотлистожиданиядля тех, ктособираетсяполучитьпочкуот
умершегодонора.
Почки не единственный орган, который можно
пересаживать от живых доноров. Часть печени можно
пересадитьтакимжеобразом.
Почкиживыхдоноровдругие,ионилучшепонесколькимпричинам.
Во-первых,вамненужноихждать.Кактольковыприводитедонора,вам
сразуделаютпересадку,и,возможно,этопроизойдетдажедотого,каквам
потребуется диализ. Во-вторых,почки от живых доноров служатдольше.
Среднийсрокслужбыпочкиотживогодонора–15летиболее.Вслучаес
почкамиотумершихдоноров–это8–10лет.
Когдаотказывает печень, диализом не помочь.Если печень работает
оченьплохо,вампостепенностановитсявсехужеихуже,врезультатевы
умираете. Единственное спасение – это пересадка печени. В отличие от
почек, трансплантаты печени распределяют на основании результатов
вашиханализови вашей близостиксмерти.КогдавашпоказательMELD
возрастает, вы поднимаетесь в листе ожидания. Остается надеяться лишь
на то, что вам успеют пересадить печень до того, как ваше состояние
станет критическим. В целом трансплантаты печени от живых доноров
(половина печени донора, которую пересаживают реципиенту) мало
отличаются по срокуслужбыот трансплантатов,полученныхотумерших
доноров,однакооперацияпопересадкеполовиныпеченигораздосложнее,
чемцелоготрансплантата.
https://t.me/medicina_free
Среднийсрокслужбыпочкиотживогодонора–15лети
более.Вслучаеспочкамиотумершихдоноров–это8–10лет.
В случае с донорами дела обстоят несколько иначе. Для доноров
печени риск смерти варьируется от 1:200 до 1:600. Риск осложнений
составляетцелых30%.Обычнодонорнаходитсявбольницеоколонедели.
Есливамудастсяизбежатьраннихпроблем,высможетежитьполноценной
жизнью. В США ежегодно проводят более 5000 пересадок почек от
живыхдоноровивсего250пересадокпечениотживыхдоноров.
Испытываюли ятоже чувствовосхищенияпри пересадкепечениот
живогодонора,какив случаепересадкипочки?Еслидонорпонимает,на
чтоидет, тода.Однако я немногоколеблюсь.Пациентычасто оценивают
риск совсем не так, как хирурги. По моему мнению, риск летального
исхода от 1:200 до 1:600 – высок. Потенциальные доноры должны
осознавать,чтомогутумеретьвовремяоперациипоизвлечениюполовины
их печени. Во время нефрэктомии также можно умереть, но риск этого
ниже.
Когдахирурги получают согласие донора на операцию, они должны
учитывать такой фактор, как принуждение. Хотя большинство доноров
действительнохотятпожертвоватьорган,видстраданийчленасемьитакже
можетоказатьогромноедавление.Представьтеврача,которыйговорит,что
выможетеспастиблизкоговамчеловека,еслипойдетенанебольшойриск,
потерпите небольшую боль и смиритесь с незначительным нарушением
привычного хода жизни. Представьте, какое давление могут оказывать
другие члены семьи, заявляя, что вы можете спасти сестру/отца/сына.
Именно поэтому на всех трансплантационных программах в США
присутствует независимый координатор, который беседует с
потенциальными донорами и оценивает их мотивацию. Оказывается, что
давлениесемьивсегдаиграетбольшуюрольвпринятиирешения.
Длядоноровпеченирисксмертиварьируетсяот1:200до
1:600.Рискосложненийсоставляетцелых30%.
Чарли Миллер, заведующий программой трансплантации печени в
Кливлендской клинике, известен как удивительно талантливый хирург,
способныйсделатьлюбойсложныйслучайпростым.Темнеменеевначале
2000-хгодов,когдаМиллербылзаведующимпрограммойтрансплантации
печени в нью-йоркской больнице Маунт-Синай, один из доноров умер.
Молодой мужчина жертвовал часть своей печени брату. Сама операция
https://t.me/medicina_free
прошла успешно, но донор скончался через несколько дней. В газетах
написалиомногочисленныхошибкахи «чудовищнонеадекватном»уходе
за пациентом. Пока больница Маунт-Синай светилась в ничего не
прощающейнью-йоркскойпрессе,Миллерабуквальноразрывалинакуски.
Помимо участия в многочисленных расследованиях, ему пришлось
оставить свою должность и залечь на дно на пару лет. В итоге он
возобновил свою карьеру в Кливлендской клинике и в 2015 году стал
президентом Общества трансплантологов. Миллер продолжает проводить
операциинаживыхдонорах.
В одной из самых информативных бесед, в которых мне доводилось
участвовать как трансплантологу, Миллер рассказал о своем опыте в
Маунт-Синай:какимонбылдосмертидонора,насколькобылсамоуверени
какполагал,чтониодинизегодоноровнизачтонеумрет.Разумеется,он
знал статистику. Однако был уверен, что статистика не имеет к нему
отношения.Когдавсепроизошло,онбылподавлен.Однаковтойситуации
имела место одна странная вещь: у донора нашли редкую инфекцию
желудочно-кишечноготракта,связаннуюскореес едой,анес операцией.
Это была не хирургическая смерть: донор не истек кровью на
операционном столе, и функции печени нарушились не из-за того, что
Миллерперевязалсосуд.
Миллер был не готов к тому, что произошло дальше. Сразу после
началаегоработывКливлендскойклиникеNewYorkTimesопубликовала
статью, в которой говорилось: «Буквально в одно мгновение он упал с
вершины своей профессии и стал практически никем, будто его карьеру
стерли».ОнотправилсявЯпониюна9месяцев,азатемпоехалвМодену,в
Италию, «по приглашению друга и коллеги, который знал, что место
хирурга в операционной». Вспоминая о восстановлении своей жизни,
карьерыиуверенностивсебе,онописывалотчаяние,котороеиспытывалв
товремя.Ему был 51год,ионрисковал карьерой,которойпосвятилвсю
свою жизнь. Он не был уверен, что сможет снова работать в США. Что
самоеважное,онбылтакуниженпрессойиподавленвличностномплане,
чтобоялсялишиться и семьи. Для негоэтобылопо-настоящемумрачное
время.
Онрассказал,что «Италия сталаспасительнойсоломинкой».Именно
тамонсосредоточилсянатом,каксделатьоперациюпоизвлечениючасти
печениуживогодонораещеболеебезопасной.Миллернаучилсябратьу
донора меньшую левую долю вместо более крупной правой, которую
традиционно пересаживали. Суждено ли было умереть еще кому-то из
доноров?Безусловно.Такработаетстатистика.Однакоснижениерискадля
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025