Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1292 - файл
.pdf
устранятьнеполадкивнутриих.Мненравилось,чтохирургияимеетделос
решаемымипроблемами,вотличиеоттерапии,гдеприходитсяработатьс
хроническими заболеваниями, от которых невозможно излечиться. Я
считал, чтов хирургии надо иметь «стальные яйца»: я всегдастановился
очень тихим под давлением, и мне было интересно, смогу ли я стать
хирургом,несмотрянаэто.АещемневсегданравилсяБенджаминПирс.
Среди студентов-медиков популярна книга «Итак, вы хотите стать
хирургом».Внейможнонайтимногополезнойинформацииопоступлении
врезидентуруиоразличныхпрограммахобучения.Внейтакжеприведен
списокчертхарактера,которымидолженобладатьхирург:нужно«любить
работу в команде», «быть ответственным и всегда стараться приносить
пользу», «разделять радость хирургической команды, предвкушающей
интересную операцию», «наслаждаться тем, что пациент с каждым днем
чувствуетсебявселучшепослетяжелойтравмыилиоперации».
Ктомумоменту,какясталзадумыватьсяокарьерехирурга,яужезнал
орадостяхвзаимодействияв команде,обыстромтемпе работыичувстве
предвкушения масштабной операции. Однако я не осознавал всего груза
ответственности, который ежедневно будет ложиться на мои плечи в
результатепринятия решений, способных значительноповлиятьнажизнь
людей. Я также не представлял, как долго буду переживать об этих
решениях,какое чувствовиныиспытаювслучае ошибокикакмне будет
тяжело наблюдать за страданиями пациентов после операции, даже если
все прошло хорошо. Я предполагал, что к окончанию резидентуры
приобрету уже настолько большой опыт, что смогу выйти из любой
ситуации.Однаконапоследнемгодуобученияяпонял, чтомомент,когда
все вдруг станет ясным, никогда не наступит. Мне стало комфортнее
сопоставлять отрывочные сведения (которых всегда мало), а затем
приниматьрешения,основываясьскореенаинтуиции,нежелиначем-либо
еще.Сегодня,спустя10летработыштатнымхирургоми20летсмомента
поступлениявшколумедицины,ячувствуютожесамое.Япринялтысячи,
нет, миллионы решений относительно пациентов, одни из которых были
незначительными, другие – очень важными, но почти все они привели к
каким-либопоследствиям.Большаячастьэтихрешенийоказаласьверной,
нонемалобылоинеправильных. У большинствамоихпациентовв итоге
всесложилосьхорошо,нояотчетливопомнюкаждого,укогобылоиначе.
Я помню, как они выглядели, страдали и умирали, и помню отчаяние и
грустьналицахихблизких,которыеничемнемоглипомочь.
У большинства моих пациентов в итоге все сложилось
https://t.me/medicina_free
хорошо,нояотчетливопомнюкаждого,укогобылоиначе.Я
помню, как они выглядели, страдали и умирали, и помню
отчаяние и грусть на лицах их близких, которые ничем не
моглипомочь.
Хирургиищутспособысправлятьсясплохимирезультатами:они
винятвовсемпациентовилиокружающих,злоупотребляюталкоголем
илипросто стараютсянезацикливатьсяна неудачах.Темнеменеемы
получаем большую поддержку от коллег, и нам становится легче после
того, как мы поделимся своим опытом с местным или национальным
сообществом.Вобластитрансплантациипечени,гдепациентынаходятсяв
крайне тяжелом состоянии, а осложнения после операции и летальные
исходыособеннораспространены,привыкнутькплохимрезультатамлегче.
Когда вы приходите в отделение интенсивной терапии к будущему
реципиенту печени и видите дыхательную трубку в его горле, а также
капельницу, по которой ему поступают лекарства, поддерживающие
кровяное давление на совместимом с жизнью уровне, вы думаете: «Я
сделаювсевозможное.Безтрансплантациионточноневыживет».
Разумеется, я хочу, чтобы у всех моих пациентов все сложилось
хорошо,и, конечно,ясочувствуюкаждомуизних.Ячувствуюогромную
ответственность, когда сообщаю семье новость о смерти пациента или
возникшем осложнении. Тем не менее, когда я возвращаюсь к себе в
кабинет из операционной или иду на новую операцию, я заставляю себя
двигаться дальше. Мне приходится это делать. Однако каждый
неутешительный результат, каждая смерть, каждый разговор с семьей
отрываетотменячастицуменясамого,имнестановитсянемногосложнее
убратьподальше коробкус осложнениями, когда я вечером возвращаюсь
домой.
Ячастозадумываюсьотом,черезчтопришлосьпройтипионерамна
заре трансплантологии. У каждого из них пациенты умирали один за
другим на протяжении десятилетий, и лишь иногда бывали «успешные»
случаи,когда людипроживалигод.Унихнебылоникаких гарантий, что
операцияпройдет успешно,коллегисчиталиихсумасшедшими,и сточки
зрениязаконаонирисковалиоказатьсявтюрьме.Почемуонипродолжали
свое дело? Какой нужно быть личностью, чтобы справляться с такими
испытаниями?Существуютлитакиелюдисредихирурговсегодня?
Ячасто задумываюсьо том,черезчтопришлосьпройти
пионерам на заре трансплантологии. У каждого из них
https://t.me/medicina_free
пациенты умирали один за другим на протяжении
десятилетий.
Среди пионеров трансплантологии встречались люди с разными
характерами. Джо Мюррей был рассудительным и очень религиозным.
После каждой неудачи он снова и снова анализировал информацию,
пыталсяпонять,чтоонмогсделатьиначе,идвигалсявперед.Несмотряна
плохиерезультаты,следовавшиеодинзадругим,онникогданесомневался,
чтооднаждыегокомандадобьетсяуспеха.
Дэвид Юм был полон энергии и всегда заражал окружающих своим
воодушевлением.КакиМюррей,онникогданеподвергалсомнениямсвои
шансына успех.Онвдохновлялвсехвокруг,малоспаливсегдапробовал
что-тоновое.
РойКалн,похоже,меньшевсехбылподверженсостояниюрефлексии.
Емуоченьнравиласьтаранняяпораэкспериментов,и,вспоминаятовремя,
ониспытываетлегкостьидажесчастье.Калнобъединяетвсебехирургаи
исследователя и одинаково трепетно относится к каждому из этих видов
деятельности.
Шумвей, как и Калн, обожал хирургию, любил обучать студентов и
испытывал презрение к публичности и славе. Счастливее всего он
чувствовал себя в операционной и часто говорил резидентам во время
операции: «Разве это не весело? Разве это не просто? Что может быть
лучше?Ничего».
Барнард не был прирожденным хирургом и не чувствовал себя
комфортновоперационной.Вероятно,именно поэтойпричинеонпровел
так мало трансплантаций после того, как добился славы и богатства, к
которым стремился. Однако он определенно был целеустремленным.
Любой,ктоза два годаоканчиваетрезидентуру,занимаетсялабораторной
работой, пишет диссертацию и овладевает двумя языками, является
целеустремленным.
Лиллехайсправлялсясплохимирезультатами,простосмиряясьсними
идвигаясьдальше:пациентыумирают,таковажизнь.Ахда,ещеонсчитал,
чтомартиникаждыйвечер в большомколичестве тожехорошо помогает.
Заболевракомвмолодомвозрастеипринявфактсобственнойсмертности,
Лиллехай установил более близкие отношения со смертью, чем
большинстводругихлюдей.
ТомуСтарзлууспехидалисьсложнеевсего.Онговорил,чтоненавидит
хирургию,чтоне можетестьилиговоритьперед операциейичтобоится
облажаться и убить пациента. Хотя Старзл стал первым, кто освоил
https://t.me/medicina_free
техникуоднойизсложнейшихоперацийвмире,онникогданечувствовал
себя комфортно в операционной и заставлял окружающих за это
расплачиваться. Как хирург он широко известен своей резкостью. Еще
однойчертой,которая часто помогала ему, но страшно мучила, была его
феноменальнаяпамять.Однажды,находясьвсамолетесорганаминаборту
(из-за непогоды самолет непрерывно раскачивался), он диктовал
исследовательскуюстатью.Говорявдиктофон,онссылалсянаисточники,
которые собирался цитировать: «Здесь привести мою седьмую статью…
здесь двадцать восьмую… здесь двухсотую». К моменту посадки статья
былаготова.Старзлнезабывалпациентов,плохиеисходыопераций,лица
убитых горем родственников. У него отсутствовал механизм, который
помогалбыемусправлятьсяснеудачами.
Несмотря на различные черты характера и стратегии борьбы с
неудачами,увсехпионеровбыло кое-чтообщее – смелость.Вкнигео
хирургах-трансплантологах «Смелость потерпеть неудачу» ведущие
социологи и биоэтики Рене Фокс и Джудит Суэйзи пишут, что именно
смелостьпомоглапионерамнесдатьсяв1950–1960-егоды,когдапересадка
органовказаласьнесбыточноймечтой.Именносмелостьподпитывалаихв
мрачные 1970-е, когда шансы на годовую выживаемость после операции
составляли лишь 20–50 %. Многие пациенты мучительно умирали из-за
инфекций и чрезмерной иммуносупрессии. Этот периодзакончился лишь
тогда, когда в начале 1980-х годов циклоспорин стал клинической
реальностью.СогласноФоксуиСуэйзи,пионерыникогданеопускалирук,
несмотря на плохие результаты и насмешки со стороны коллег, учились
житьсосвоиминеудачамиинесдавалисьвборьбепротивсмерти.
Вне всяких сомнений, смелость – это то, что движет каждым
хирургом. Но можно ли считать, что это смелость потерпеть неудачу? Я
считаю, что пионеров отличала от всех остальных смелость добиться
успеха. Несмотря на все поражения, несмотря на людей, называвших их
сумасшедшими и убийцами, несмотря на угрозу увольнения, потерю
лицензииидажетюремныйсрок,онининасекундунесомневалисьвтом,
что нужно продолжать. Мне кажется, что уверенность и смелость были
встроенывихДНК,ионинетерялиэтикачествадолгиегоды.
Некоторыеизпионеровлюбилихирургиюкактаковуюинемоглиею
насытиться.Шумвейписал:«Хирургия,причемнетолькокардиохирургия,
настолько восхитительна, а ответственность настолько велика, что моя
зависимостьпоистинеужасна.Ябылцеликомпоглощенхирургией,потому
что безмерно любил ее». Лиллехай, Дентон Кулии Рой Калн говорилио
своей любви к проведению операций. Юму и Муру нравилось быть
https://t.me/medicina_free
хирургическими лидерами и инноваторами где бы то ни было:
в операционной ли, в лаборатории или в учебной аудитории. Для этих
мужчинжизньхирургабылавсем,кчемуоникогда-либостремились.Она
определялаихвовсехотношениях.Жизньза пределамиоперационнойих
почтинеинтересовала.
Смелые пионеры существуют и сегодня. Доктор Нэнси Ашер, декан
хирургического факультета Калифорнийского университета в СанФранциско (это она пожертвовала почку сестре), много лет провела в
Миннесотском университете, пока там строился великолепный центр
трансплантации печени в 1970–1980-х годах. Она известна как искусный
хирург. Вееоперационнойвсегдатихо,чтобыонамогласосредоточиться.
Несмотря на то что она провела в хирургии более 40 лет, ей до сих пор
нравится оперировать, и ее фокус нисколько не сместился. Они с мужем
Джоном Робертсом пришли в Калифорнийский университет в СанФранциско в 1988 году и создали свою программу по пересадке печени,
ставшую одной из передовых в мире. Доктор Ашер также является
национальным лидером в области пересадки печени от живых доноров,
однойизсамыхсложныхдисциплин.
Я говорил с доктором Ашер об ответственности хирурга, которая
никогда не уходит. Она не воспринимает негативно свое беспокойство о
пациентах. Доктор Ашер считает честью проводить трансплантации
пациентам и брать на себя ответственность за их новые органы, ход
операциииеерезультат.
Аллан Керк, заведующий кафедрой хирургии в университете Дьюка,
достиг вершины академической карьеры: он стал членом Национальной
медицинскойакадемии.ВВисконсинскомуниверситетеКеркбылоднимиз
немногих, кому удавалось совмещать клиническую практику с работой в
лаборатории,гдеонставилэкспериментынаприматах.Одинизпроектов,
который он возглавил во время обучения, заключался в том, чтобы
подключать пациентов со скоротечной печеночной недостаточностью к
печени свиней, чтобы фильтровать кровь до тех пор, пока пациенты не
получатчеловеческие трансплантаты. Он проделывал это множество раз,
носамымзапоминающимсяпациентомсталадевочка,которуюондержал
подключеннойксвинойпечени10дней!Оннеотходилотпостелидевочки,
наблюдая за тем, как ее кровь из бедренной вены протекает через
пластиковую трубку в свиную воротную вену, а затем направляется в
полую вену и вену на шее. Пациентка в итоге получила трансплантат, и
операцияпрошлауспешно,но,ксожалению,позднеедевочкаумерла.
https://t.me/medicina_free
Я люблю оперировать, но зависимости у меня нет.
Признаться, я всегда рад, когда операция отменяется,
подобно тому, как радуюсь, если отменяется встреча, на
которойдолженприсутствовать.
ДлядоктораКеркахирургия–этонетолькооперации,нотакженаука
и предклинические эксперименты. Если доктор Ашер зависима от самой
хирургии, то доктор Керк – от жизни хирурга-академика. Ему нравится
оперировать,ноимдвижетнетолькоэто.
Уменявсе иначе.Я люблюоперировать,нозависимостиуменянет.
Признаться,я всегдарад,когдаоперацияотменяется,подобнотому, какя
радуюсь,еслиотменяетсявстреча,накоторойдолженприсутствовать.Хотя
мне нравится работать на пределе возможностей и заниматься
академической работой помимо хирургии, я никогда не ощущаю той
одержимости, которую испытывали пионеры. У меня есть смелость
потерпеть неудачу, но нет смелости добиться успеха.Во мне отсутствует
неумирающаяубежденность,чтоявсегдапридуксвоейцели,несмотряни
начто.
Пионеры в области трансплантологии были и остаются
целеустремленными зверями, как мне нравится их называть. Мы все
должны быть им благодарны, и я испытываю чувство глубокого
благоговения,когдаонихдумаю.
Но даже если современные пионеры существуют, возможны ли
сегодняэкспериментыинеутешительныерезультаты,какиеслучалисьвте
времена? Рой Калн ответил на этот вопрос решительно: «Невозможны».
У Старзла сложилось иное мнение. Он полагает, что все это уже имеет
местовдругихобластях,напримерлеченииракаигеннойинженерии:«Это
происходит прямо сейчас у нас на глазах. Кто-то внезапно делает что-то
неожиданое,и –вау–ужевсеготово.Да, этоможетидолжнопроизойти
снова».
Сегоднявсенетак,какраньше.Хирургнеможетпросто
пришить человеку сердце шимпанзе и почки бабуина, что,
вероятно, хорошо. Хирург не имеет права извлечь органы
умершегопациента,непоговоривсегосемьей.
Сегодня все не так, как раньше. Хирург не может просто пришить
человекусердцешимпанзеипочкибабуина,что,вероятно,хорошо.Хирург
не имеет права извлечь органы умершего пациента, не поговорив с его
https://t.me/medicina_free
семьей. Это опять же хорошо. Даже если человек тяжело болен или
умирает, это не оправдывает попыток испробовать на нем что-то новое,
если нет достаточного количества данных, подтверждающих шансы на
успех.Таквсеидолжнобыть.
Фрэнни Мур согласился бы с такими правилами. В ответ на
использованиев 1969годумеханическогосердца,вызвавшегоуобщества
противоречивыечувства,оннаписал:
«Отчаянные меры вроде временного замещения сердца
аппаратом… поднимают особый этический вопрос… имеет ли
врач право предпринимать какие-либо шаги относительно
умирающего пациента в безнадежной ситуации? Ответ на этот
вопрос может быть отрицательным… Нет никаких оснований
предполагать, что эти шаги принесут какую-то пользу. Это дает
ложные надежды пациенту и его семье, дискредитирует
биомедицинские науки и представляет хирургов как
авантюристов, а не осмотрительных людей, которые стремятся
облегчить страдания с помощью надежных мер… Только
благодаря работе в лаборатории и осторожным испытаниям на
живых животных «безнадежные отчаянные меры» могут стать
мерами,способнымикак-топомочьпациенту».
Мурдействительноопережалвремяи всейдушойверил вхирургию.
Однако он понимал, что у агрессивной хирургии есть границы, выходза
которыегрозитстраданиемипродлениемболи.
ЯсолидаренсоСтарзломиМуромотносительноперспективхирургии
в современном мире. Пионеры сегодняшнего дня будут двигать
трансплантологиювперед,делясьинформациейотщательнопроведенных
исследованиях на национальных конференциях. Вполне вероятно, что в
течениеследующих 5летбудутпроведеныэкспериментальные пересадки
почек генетически модифицированных свиней людям. У нас есть
множество протоколов, по которым пациенты проходят короткий курс
иммуносупрессивных препаратов, а затем целиком отказываются от
иммуносупрессии.Каждыйгоднаклиническуюаренувыходитвсебольше
новых идей. Более того, новые иммуносупрессанты, которые мы
используем в клинических испытаниях последние 10 лет, дают надежду,
чтоскоро появятся менее токсичныепрепараты,поддерживающиеработу
пересаженныхорганов.
В работе хирурга мне нравится многое. Хирургия не состоит
https://t.me/medicina_free
исключительно из многолетней учебы ради овладения определенными
навыками, которые позволят вскрывать людей и устранять внутри их
неполадки, пока они находятся под угрозой смерти. Из всех областей
хирургиитрансплантологиялучшая. Каждыйраз,когдаявшиваюоргани
онначинаетработать,янемогуповеритьсвоим глазам.Менярадует,что
мы получаем что-то от смерти и преподносим бесценный подарок
реципиентамиихсемьям. Ясчастливбытьчастьюудивительногообмена
между двумя людьми, который свяжет их навеки. Более того, я люблю
иммунологию,основнуюнаукутрансплантологии.
Меня радует, что мы получаем что-то от смерти и
преподносимбесценныйподарокреципиентамиихсемьям.Я
счастлив быть частью удивительного обмена между двумя
людьми,которыйсвяжетихнавеки.
Единственныйминус–этопостояннаяответственностьипонимание,
что, несмотря на все победы, невозможно избежать поражений, которые
случаютсяиз-запринятыхмнойрешений.КаксказалСтарзл,ухирурговне
получаетсявести«нормальную»жизнь.Уменячастовозникаетощущение,
что моя работа – помогать людям, чтобы они могли вернуться к своей
жизнииделатьто, на чтоуменяникогданехватает времени.Мнеочень
сложно «отключать» мозг, когда я прихожу домой, и жить настоящим
моментом.Мояголовавсегдазанятамыслямиопроблемныхпациентах,об
анализахипроцедурах,отелефонныхразговорахсрезидентами,вкоторых
те сообщают о слишком низком давлении или слишком высокой
температуре пациента. Хирурги говорят, что, когда они смотрят на
пациента в тяжелом состоянии, их терзают сомнения в диагнозе и
охватываетчувствозависти.Онизавидуют,чтопациентлежитвпостелии
отдыхает. На нем нет грузаответственности, кроме собственной болезни.
Несомненно,тяжелоезаболеваниемучительно.Оноотделяетвасотдрузей
исемьи, не говоряужеоболиидругихфизических страданиях, которые
оно причиняет. Но в то же время оно освобождает вас от рутины и
повседневныхдел,которыхвывсегдахотелиизбежать.
Естьощущение,чтомояработа–помогатьлюдям,чтобы
онимогливернутьсяксвоейжизнииделатьто,начтоуменя
никогданехватаетвремени.
Я не жалею об обучении, о практике, о сделанном выборе. В
https://t.me/medicina_free
действительности яблагодарензаответственностьипривилегии,которые
сопровождают хирурга.Мнеприятнонести эстафетную палочку,которую
передали нам пионеры трансплантологии. В какой-то момент мы
передадим эту палочку новому поколению целеустремленных и смелых
трансплантологов, которые сделают открытия, о которых мы даже не
мечтали.
Втожевремяяиспытываюоблегчение,когдамоидочериговорят,что
готовы заниматьсячем угодно,тольконетрансплантологией.Однако они
обе еще маленькие. Возможно, они тоже станут трансплантологами, и я
будуоченьимигордиться.
Когда самолет выравнивается на высоте 6000 метров, я смотрю на
Феликса, хирурга, прошедшего обучение в Германии. Он, комфортно
растянувшисьнасиденье,заснулснаушниками.Янехочуспатьисмотрю
вночноенебо,освещенноелуной.Насекундуязадумываюсьотом,чтоя
делаюздесь,надфермамиОшкоша,вдалиотсвоейсемьи.Моималенькие
дочкисейчасмирноспят,апроснувшисьутром,поймут,чтоменянетдома.
Оникэтомупривыкли.
ЯсноваперевожувзгляднаФеликсаихолодильникнаполу,который
мой напарник бесцеременно использует в качестве подставки для ног.
Внутрихолодильникапечень,двепочкииподжелудочнаяжелеза.Где-тов
томженочномнебеи подсветом той же луны еще два самолета летят в
противоположномотнаснаправлении.Вкаждомизнихестьхолодильник.
Впервомлежитсердце,авовтором–двалегких.
Всего два дня назад эти органы работали в унисон, позволяя 42летнему отцу семейства есть, пить, ходитьна работу и держать на руках
своих детей. Эти органы помогли ему забраться на крышу, чтобы
прочиститьводосточныежелобы,нонесмоглипредотвратитьегопадения.
Сейчасонилежатсредильда,носкоронаполнятсякровьюиоживут.Они
позволят пяти другим людям жить, любить, радоваться, грустить и
проводить время с близкими. Эти люди не знают друг друга и даже не
живут в одном городе, но они навсегда будут связаны нитями
трансплантации. Они будут спасены мужчиной, который уже не сможет
статьсвидетелемсвоегодаражизни.Но,возможно,уегоженыидетейэто
получится. Быть может, они подумают: «Да, он был прекрасным
человеком».Такдумаюия.
Где-то в том же ночном небе и под светом той же луны
еще два самолета летят в противоположном от нас
https://t.me/medicina_free
направлении. В каждом из них есть холодильник. В первом
лежитсердце,авовтором–двалегких.
Яоткидываюсьназадизакрываюглаза,номненеспится.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025