Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1292 - файл
.pdf
множествоспиц,соединенныхсцеллофановойтрубой.Этатруба,длинная
и тонкая, спиралями оборачивала большой цилиндр. Цилиндр был
горизонтально подвешен в диализате
[44]
и прикреплен к мотору,
позволявшемуемувращаться.Прикаждомоборотекровь,подчиняясьсиле
притяжения,перетекалавцеллофан,которыйпомеревращенияцилиндра
погружался в диализат. Токсины и электролиты проходили через
проницаемуюмембрануипопадаливваннусдиализатом,изготовленным
из низких концентраций хлорида натрия, бикарбоната натрия и хлорида
калия, смешанных с большим количеством проточной воды. Колф
постоянно следил за содержанием электролитов и мочевины в крови
пациента и менял состав ванны в зависимости от того,насколько быстро
хотел восстановить равновесие. В итоге он добавил в диализат еще и
глюкозу,чтобыспособствоватьвыведениюводыизкровипациента,атакже
предотвратитьнарушениебалансаэлектролитов.ХотяКолфвсегданазывал
диализ простым процессом, на деле он довольно сложен, и постоянное
вниманиевовремяпроцедурыигралонеменьшуюрольвконечномуспехе
его аппаратов, чем любая инновация. Именно закрытая цепь позволяла
крови покидать тело пациента, проходить через вращающиеся петли
целлофана,подвергаясьдействиюдиализата,азатемвозвращатьсяобратно
впациента.
Первый аппарат диализа был построен. Теперь Колфу оставалось
лишьпроверитьегоэффективность.Онсразуженаправилсякпациентами
выбрал тех, кому грозила неминуемая смерть без какого-либо
вмешательства. Его первая попытка не стала звездной. Он испробовал
аппарат на пожилом еврейском пациенте, который был настолько болен,
чтонемцы даженеотправилиегов концлагерьвместессемьей.УКолфа
возниклипроблемысизвлечениемкровиизхрупкихартериймужчины,ив
итогеему удалось получить всего лишь 50 миллилитров. Затем порвался
целлофан,из-зачегованнавспениласьипокраснела,аполвитогеоказался
залит.Второйпациентбылгораздоболееудачнымкандидатом–28-летняя
женщина, до недавнего времени здоровая, у которой внезапно развилась
почечная недостаточность, сопровождаемая повышенным кровяным
давлением, спутанностью сознания, потерей зрения и учащенным
сердцебиением. Концентрация мочевины в ее крови была невероятно
высока. По мнению Колфа, ее почки могли бы восстановиться, если бы
кровьочищаласьв течениенесколькихдней.Во время первойпроцедуры
онвзялпол-литракровиизартерииназапястье,пропустилеечерезаппарат
и вернул в организм через иглу, вставленную в вену на руке. Женщина
пришлавсознаниеи,казалось,чувствоваласебялучше.Колфнаблюдалза
https://t.me/medicina_free
нейвтечениесуток,незаметилухудшенийи решилповторитьпроцедуру
диализа. К тому времени он разработал систему шкивов
[45]
, которая
опускала части аппарата, позволяя крови поступать в машину, а затем
возвращаться в пациента. В общей сложности пациентка прошла 12
процедурдиализа,приэтомдесятаядлиласьшестьчасов.Втечениевсего
процесса Колф внимательно контролировал состав ее крови, включая
уровень электролитов и мочевины, и следил за тем, чтобы баланс
правильно восстанавливался. В итоге он научился пропускать через
аппарат20литровзаоднупроцедуру,чтовчетыреразапревышалообъем
крови пациентки. Все показатели крови женщины прекрасно
корректировались, и ее состояние улучшалось. На последних процедурах
Колфподключалеенапрямуюкмашинеипозволялкровипротекатьчерез
аппарат, а затем возвращаться обратно в тело. Это был первый случай
непрерывного диализа. Все вышеупомянутое произошло в 1943 году. На
двадцать шестой день Колфу все же пришлось остановиться. Аппарат
диализа все еще работал, но почки женщины так и не восстановились,
аКолфуженемогнайтинетронутыекровеносныесосуды.Иглы,которые
ониспользовал,были оченьпримитивными,икаждыйсосуд можнобыло
проколотьлишь одинраз.Для каждойновойпроцедурыемуприходилось
искатьновуюартериюиливену.Женщинаоченьскороумерлаотпочечной
недостаточности.
В 1943 году Виллем Колф научился пропускать через
аппарат20литровкровизаоднупроцедуру, этобыл первый
случайнепрерывногодиализа.
Колф незамедлительно приступил к созданию нового, еще более
громоздкого аппарата, который на этот раз был деревянным. Затем он
распространил новость о том, что ищет пациентов. Он даже пытался
организовыватьеженедельныеконференциидляобсуждениявозможностей
аппарата. Несмотря на все ухудшающиеся военные условия, Колф смог
собратьтретийаппарат,которыйразместилвАмстердаме.
ЗадвагодаВиллемКолфтайноночамипровелдиализ16пациентам.
Только один из них выжил, и Колф стал первым, кто признал, что это
случилось не благодаря диализу. Несмотря на неудачи, он понимал, что
сделал большой шаг вперед. Он усовершенствовал свои аппараты и
добилсятого,чтобыкровьтекласоскоростью150миллилитроввминуту
потрубкам,длинакоторыхсоставлялаоколо45метров.Онбылуверен,что
машинасработаетнапациенте, чье состояние не стольбезнадежноичьи
https://t.me/medicina_free
почкиещемогутвосстановиться.
Изобретениедиализадаловрачамдополнительноевремя
наразработкуиныхспособовлечениязаболеванийпочек.
Шанспредставилсяемув1945году,когдавГолландиювернулсямир.
По иронии судьбы, первым спасенным пациентом оказалась сторонница
нацистов, сидящая в тюрьме. Ее звали София Шафстадт, и это была 76летняя женщина с воспаленным желчным пузырем. Хотя она принимала
антибактериальныйсульфамидныйпрепарат, которыйчастичнопомогалв
борьбе с инфекцией, она была настолько больна, что почки стали
отказывать. За восемь дней у нее практически прекратилось
мочеиспускание,уровеньмочевинысталопасновысоким,ионатовпадала
в кому, то выходила из нее. Колф добивался разрешения провести ей
диализ. Поскольку она все равно умирала, к тому же была сторонницей
нацистов,емупозволилиэтосделать.
Первая процедура продлилась более 11 часов, и к ее завершению
пациентка пришла в сознание, уровень мочевины в ее крови
нормализовался, а кровяное давление опустилось до безопасного уровня.
Колф внимательно наблюдал за ней весь следующий день, и, когда стал
сноваподключатьеекаппарату,онаначаламочитьсясамостоятельно.Колф
былуверен,чтобездиализаонабыумерла.
Однаконаэтомоннеостановился.Послевойныонпутешествовалпо
миру со своими ассистентами и рассказывал каждому, кто был готовего
слушать, о своем изобретении. Он раздавал свои обожаемые аппараты
диализа, а когда их уже не осталось, стал делиться чертежами для их
создания. Возможно, он даже не мог предположить, что диализ будет
использоваться как долгосрочный метод лечения заболеваний почек.
Думаю,онбылбынеменеешокирован,чемя,студент,впервыевошедший
вотделениедиализа.Яувиделбесчисленноеколичестволюдей,сидящихв
креслах, и длинные трубки, наполненные кровью, бегущей из вытянутых
рук в загадочные шумные аппараты, которые периодически издавали
пронзительные сигналы, не привлекающие ничье внимание. Аппараты
выглядели настолько сложными и индустриализированными, что я даже
представитьсебенемог,насколькопростбылихпервоначальныйдизайн,
поканесталсобиратьинформациюдляэтойкниги.
Колфрассматривалдиализ как временную меру,котораядастпочкам
возможность восстановиться. Когда стало ясно, что большинство его
пациентов не смогут выздороветь, Колф сосредоточился на следующем
https://t.me/medicina_free
этапедорогикисцелению:пересадкепочки.ОндобралсядоКливлендской
клиники, где оказался вовлеченным в программу трансплантации почек.
Колф вел активную деятельность в трансплантационном сообществе на
протяжении всей своей карьеры. Он также был одним из разработчиков
мембранного оксигенатора
[46]
для коронарного шунтирования и в итоге
оказался в университете Юты, где стал одним из создателей популярной
версии искусственного сердца. Вклад Колфа в сферу замещения органов
неоценим,аегонастойчивостьвпопуляризациидиализапозволиладругим
ученым сделать следующий шаг на пути к успешной трансплантации
органов. Именно изобретение диализа дало нескольким передовым
больницам возможность стать центрами лечения пациентов с почечной
недостаточностью, и у врачей появилось время на разработку иных
способов лечения заболеваний почек. Однакочтобы дополнить открытия
АлексисаКарреляиВиллемаКолфа,необходимобылопреодолетьбарьерв
видеиммуннойсистемы.
https://t.me/medicina_free
4
Пересадкакожи
Я не могу дать ученому любого возраста совет
лучшеэтого:интенсивностьубежденияокружающихв
том, что гипотеза правдива, никак не связана с тем,
правдиваонаилинет.
ПитерМедавар.«Советымолодомуученому»
Впервые я близко столкнулся со смертью морозным октябрьским
утром во время обучения на втором курсе школы медицины. Это
произошлозагоддотого,какясталсвидетелемпересадкипочки.Извсех
неприятных моментов, пережитых мной за время работы хирургомтрансплантологом,произошедшеетемвечеромбылосамымстранным.
Тогда я только начал работать в Нью-Йоркском банке кожи для
пожарных – организации, созданной ожоговым центром Нью-Йоркской
больницыв1978годусцельювосстановленияихранениякожитолькочто
умершихдоноров.Изкаждойучебнойгруппыотбираласьпарастудентовмедиков, которым предстояло присоединиться к «элитной» команде и
ночамиснимать кожус мертвецов.Разумеется,уэтойдеятельности была
цель: кожу использовали в качестве временных трансплантатов для
пациентовс сильнымиожогами,чтобы«прикрыть»этиожогидо техпор,
пока пострадавшие не оправятся достаточно, чтобы перенести пересадку
кожиссобственныхтел.
Представьтесебе работникафабрики,которыйпадает спиной в бакс
кипящим маслом, или молодого человека, оказавшегося в горящем доме,
послетогокаквегометамфетаминовойлабораториипроизошелвзрыв.Это
реальные пациенты, которых мне приходилось лечить. У обоих мужчин
были ожоги 80 % тела. Из-за потери такой площади кожного покрова,
нашего барьера от внешнего мира, пациенты теряли жидкость и
электролиты через свои открытые раны, не могли поддерживать
нормальнуютемпературутелаиподвергалисьрискуинфекции,скоторыми
мы сталкиваемся ежедневно. Помимо проведения реанимационных
действий, включающих введение через капельницу агрессивных
жидкостей, нужно было как-то прикрыть раны. В идеале для этого
используется кожа, взятая с необожженных участков собственного тела
https://t.me/medicina_free
пострадавшего, чтобы трансплантаты не отторглись. Однако из-за
обширных ожогов пациентов понадобились бы многие месяцы и
бесчисленноеколичествоопераций,чтобынасобиратьдостаточнокожидля
пересадки на открытые раны. Поэтому нам пришлось воспользоваться
чужойкожей.
Пересаженная чужая кожа быстро отторгается, однако
пациенты с серьезными ожогами обычно отличаются
ослабленной иммунной реакцией, что позволяет ей
продержатьсянескольконедель.
Известно, что пересадка чужой кожи непременно закончится
отторжением,однакопациентыссерьезнымиожогамиобычноотличаются
ослабленной иммунной реакцией, что, по иронии судьбы, позволяет
кожнымтрансплантатампродержатьсянескольконедель–гораздодольше,
чем у здоровых реципиентов. Такое временное прикрытие позволяет
выигратьнемноговремени,необходимогодлястабилизациипациента.
Сегодняискусственнаякожа соперничает с кожей умерших доноров,
но в 1990-х годах, когда я работал в банке кожи, искусственная кожа не
применялась,поэтомуиспользовалилишьдонорскую.
В то время я понятия не имел, как связана пересадка кожи с
трансплантацией органовинаскольковажнуюрольв моей жизнивитоге
сыграет этот опыт. Будучи студентом второго курса, я еще не успел
поработать в больнице, не лечил пациентов и планировал стать детским
онкологом. И меня просто заинтриговала перспектива овладеть новыми
навыкамиипровестикакое-товремявоперационной.
Каким-тообразомменявзяливкоманду,послечегояпрошелобучение
иотправилсянапервое«дело».МенясопровождалиБрайаниЛоренс,два
закаленныхчленакоманды.Брайан, работавший в банке кожиужецелый
год,впоследствиисталмоимблизкимдругом.Лоренс,самыйопытныйиз
нас, уже окончил университет. Он обладал весьма специфической
внешностью:имелростнениже180см,носилдлинныесветлыеволосы,а
сложением напоминал грузовик. Характер Лоренса был под стать его
внешности.
Чтобы подготовиться к заданию, я отправился в лабораторию на
двадцатьтретьемэтажеНью-Йоркскойбольницыинаполнилтележкувсем
необходимым:стерильнымбельем,перчатками,халатами,губкамиикучей
других одноразовых вещей, которые используются в операционной.
Наиболее запоминающимися приспособлениями были инфузионный
https://t.me/medicina_free
насос
[47]
идерматом
[48]
слезвиями(что-товродегазонокосилкидлякожи).
Мне, как новенькому, пришлось катить эту полную тележку к
большомукрасномуфургону,накоторомрядомснарисованнымпожарным,
спасающимребенкаизгорящегодома,золотымибуквамибыло написано:
«Нью-Йоркскийбанк кожидля пожарных».Втуночьмыехалипомосту
Квинсборо на Лонг-Айленд к донору, и я сидел молча, прокручивая в
головевсеэтапыпредстоящейработы.
Когдамыприехаливбольницу, намсообщили,чтодонор досихпор
находитсявоперационной,гдечленыдругихкомандтолькочтозакончили
извлекать его органы. Позднее я узнал, что, если у донора не извлекают
другие органы, его приходится забирать в морге, что казалось мне
странным. Я надел маску, бахилы и шапочку и повез тележку с
необходимыми приспособлениями в операционную. Там лежал первый в
моейжизнитолькочтоумершийпациент.
По его лицу, щетине на щеках, которую не сбривали пару дней, по
глазамирукамбылоочевидно,чтоещенедавноонбылжив.Глядянанего,
явспомнилосвоемотце(которыйживиздоров)иподумал,чтототмогбы
выглядеть так же после смерти. Пока я был погружен в свои мысли,
размышляя о предстоящей работе, меня окликнул пронзительный голос:
«Пойдем,тупица!»
Получениеорганов – процесс сюрреалистичный (в товремя мы еще
говорили «забор органов», но позднее стало использоваться более
уважительноесловосочетание«получениеорганов»).Помню,чтояувидел
длинный разрез от верхней точки грудной клетки до лобковой кости,
зашитый грубым швом, который бывает на бейсбольных мячах. Этот
черныйшовсвидетельствовалотом,чтокоманды,извлекающиеорганыиз
грудной клетки и брюшной полости, поработали до нас. Еще я помню
длинные разрезы вдоль ног, сделанные ребятами, извлекавшими кости.
Кости заменили ручками швабр, чтобы у ног сохранялась хоть какая-то
структура,покамы(илиработникиморга)перемещалитело.Векидонора
были заклеены, и этоозначало,чтоглаза тожеуспелиизвлечь до нашего
появления.
Если у донора не извлекают другие органы, его
приходитсязабиратьвморге,чтобыснятькожу.
Мыперевернулидоноранаживотиподготовилиего,проделываятеже
манипуляции,которыеясталпроводитьмноголетспустянаживыхлюдях.
Затеммынаделихалатыинакрылитело.Пришловремястраннойчасти.
https://t.me/medicina_free
Брайан включил инфузионный насос, направляющий физраствор из
двухбольшихпакетовнастойкепопаредлинныхстерильныхпластиковых
трубокв телопациентачерезиглы16-гономера,закрепленные наконцах
трубок. Насос издавал успокаивающий ритмичный звук, и Лоренс начал
вкалыватьиглывспинудонора.Кожараздулась,каквоздушныйшар,из-за
чегомужчинасталпохожнаЗефирногочеловека.Послеэтогомыоткрыли
несколько бутылокминеральногомасла и натерлиим спину донора иобе
ноги.Затемяувидел,какЛоренсоднимдвижениемдерматомаснялкусок
кожисверхнейчастиспиныдолодыжки(уменявголовенеукладывалось,
кактакойкрупныйи пугающий парень, какЛоренс,мог совершитьстоль
грациозноедвижение).
Я помню длинные разрезы вдоль ног, сделанные
ребятами, извлекавшими кости. Их заменили ручками
швабр, чтобы у ног сохранялась хоть какая-то форма, пока
мыперемещалитело.
Мызакончили сниматькожусоспиныдонора,поочереди используя
дерматом,напоминающийэлектрический удалителькраскииработающий
как бритва. К нему прилагается длинное острое лезвие, расстояние от
которого до поверхности дерматома устанавливается вручную, в
зависимости от ширины кожного лоскута, который необходимо снять.
Чтобыполучитьидеальный лоскут,идущийот спиныдолодыжки,нужно
постоянноследитьзадавлениемнадерматом,посколькутолщинакожина
разныхучасткахменяется.Лоренсбылмастеромвэтомделе(витогеимне
удалось получить несколько хороших лоскутов). Затем мы перевернули
доноранаспинуиповторилисвоиманипуляции,снимаякожусегогрудии
переднейповерхностиног.
За той ночью последовало множество других, и я все же освоил
мастерство снятия кожи. С каждым донором наступал момент, когда я
задумывался,кемонбылприжизни,нобыстровыбрасывалэтимыслииз
головы.Мненужнобылоделатьсвоюработу,иясосредотачивалсянаней.
Обычнофономиграла музыка,мы шутили, говорилио важныхсобытиях
своей жизни и решали, куда пойдем перекусить, когдазакончим (мы так
делали после каждого сбора кожи). Я понимаю, что все это кажется
несовместимымстойработой,которуюмывыполняли.
Бывало, мы приезжали заранее (или другие команды опаздывали), и
нам приходилось готовиться к операции вместе со специалистами по
извлечению органов. Они съезжались со всей страны, чтобы забрать
https://t.me/medicina_free
сердце, легкие, печень и почки домой, где реципиенты надеялись, что
именно в тот день их жизни будут спасены. Помню, я мечтал полететьв
больницывместесэтимиребятамииувидеть,какизвлеченныеимиорганы
оживают.Дляменяэтосталобыбольшимприключением.
Любой трансплантат, будь то печень, почки, сердце,
кости, глаза, сердечные клапаны или кожа, является
бесценнымдаром.
В то время кожа казалась таким незначительным органом по
сравнениюссердцем,почкамиипеченью.Однакосовременемяосознал,
что любой трансплантат, будь то печень, почки, сердце, кости, глаза,
сердечные клапаны или кожа, является бесценным даром. Нельзя
забыватьотом, чтоименнокожа открыла путь к пересадке органов.
БезкожииПитераМедаваратрансплантологиибынесуществовало.
СеверныйОксфорд,Англия.Блиц,1940год
Питер Медаварс женой и дочерью наслаждались воскресным днем,
сидя в саду их оксфордского дома, как вдруг они увидели в небе
приближающийсядвухдвигательныйсамолет.Полагая,чтоэтогерманский
бомбардировщик,докторМедавариегоженасхватилидочьипобежалив
бомбоубежище,которыесталиширокораспространеныванглийскихдомах
после начала Второй мировой войны. Они услышали громкий взрыв на
расстояниидвухсотметров отних.Оказалось,чтоэтобыл негерманский
бомбардировщик,аанглийскийсамолет,потерпевшийкрушение.
Летчик выжил и был доставлен в местный Рэдклиффский лазарет с
ожогами всеготела третьей степени. Понимая, что лечениебесполезно и
что шансы пациента на выживание близки к нулю, врачи обратились к
доктору Медавару за помощью. Был ли он знаменитым хирургомтравматологом или реаниматологом с богатым опытом спасения самых
тяжелых больных? Нет, он был 25-летним зоологом, чья самая крупная
работабыласвязанаскультуройклеток.Онизучалматематическиеосновы
роста… сердец эмбрионов цыплят. Был ли Медавар знаком с работами
АлексисаКарреля,которыеполучилипопулярностьвпредыдущие50лет?
Знал ли он, что Каррель пересаживал органы, которые переставали
функционировать спустя несколько дней из-за какой-то таинственной
реакции? Даже если и знал, то определенно не направлял свою
интеллектуальнуюэнергиювэторусло.Ионсовершенноточнонеслышал
отрудахКолфа,работавшеговсеговпятистахкилометрахотнего.
https://t.me/medicina_free
Когда врачи, выхаживавшие молодого английского летчика,
обратилиськМедаварузапомощью,онвсеженебылполнымнеофитом
[49]
влеченииожогов.ПосленачалаВтороймировойвойныему велеливести
исследование,котороеслужилобы военным целям. Спомощьюкультуры
клетоконпыталсявыяснить,какиеантибиотикиокажутся эффективными
(и при этом нетоксичными) для лечения ожогов, которые, как известно,
крайнеуязвимыдляинфекций.Онопубликовалстатьиобэффективности
сульфадиазина
[50]
ипенициллина,ноничтонемоглосравнитьсястем,что
он сделал дальше. Ужасы жизни в Англии 1940-х годов и хорошие
наставники заставили его сосредоточить свое внимание на изучении
ожогов.Иэтовсеизменило.
На протяжении многих лет я не понимал, почему Питер Медавар
считается отцом трансплантологии. Его важнейшее достижение
заключалосьвоткрытииприобретеннойиммунологическойтолерантности.
Он выяснил, что при введении в эмбрион мыши из одной генетической
семьи (напрямую через беременную мать) клеток иммунологически
неподходящего донора (разнояйцевого близнеца) мышь-реципиент во
взросломвозрастепереноситпересадкутканейтогожедонорскоготипабез
отторжения и приема иммунодепрессантов. Иными словами, она
становитсятолерантнакэтомудонору.Онрассказало своемоткрытиина
конференции1944годаиопубликовалболееподробныйдокладв1953году.
В современной трансплантологии мы так и не постигли идею
толерантности, которую некоторые называют «святым граалем»
трансплантологии, за исключением экспериментов над животными и
незначительных исследований. Вместо этого мы даем пациентам
иммунодепрессанты, чтобы предотвратить отторжение пересаженных
органов.
ДоМедаваравсепопыткипересадкичеловеческихорганов(аихбыло
много)заканчивалисьнеудачно.Пересаженныеорганыбыстроотказывали,
как и их реципиенты, и никто не мог понять почему. В начале XX века
Каррель полагал, что есть некая «биологическая сила», которая
предотвращает успешную пересадку органов. В то время об ответной
иммунной реакции никто и не догадывался. Большинство людей
отказались от идеи трансплантации органов, считая это жутким
экспериментом, который сумасшедшие ученые проводят в
лаборатории.
Если Алексис Каррель проявил упорство и продемонстрировал свой
талант, разработав технику пересадки органов от одного животного к
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025