Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1292 - файл
.pdf
другому, то Питер Медавар сделал следующий шаг и показал, как можно
преодолеть «биологическую силу» и заставить трансплантат выполнять
своюфункцию.Медаварснабдилученыхтемойдляизученияивдохновил
ихсделатьпересадкуоргановреальностью.
Онначалсвойпутьспопыткиоказатьпомощьобожженномулетчику.
Он задумался, как увеличить крошечную площадь уцелевшей кожи так,
чтобы покрыть 60 % тела пациента. Сначала он подошел к проблеме со
стороны клеточной культуры, используя кожу, оставшуюся после
пластических операций, и попробовал заставить клетки делиться.
Безуспешно. Затем он взял аутологическую кожу (собственную кожу
пилота)иразделилеенатончайшиеслои,стараясьмаксимальноприкрыть
имиожоги.Этотоженесработало,илетчикумер.
В современной трансплантологии мы даем пациентам
иммунодепрессанты, чтобы предотвратить отторжение
пересаженныхорганов.
Разочарование Медавара по- будило его начать изучать
гомотрансплантаты,тоестьтрансплантатыотдоноров(сейчасихназывают
«аллотрансплантаты»; оба термина предполагают одинаковую видовую
принадлежностьдонораиреципиента),анеаутологическую(собственную)
кожу.Онполучилразрешениебританскогоправительстванаизучениеэтой
области и отправился работать в ожоговое отделение Королевского
лазарета в Глазго. В первую очередь Медавар и его коллега Том Гибсон
(хирург) предприняли попытку эксперимента на женщине-эпилептике,
котораяполучиласерьезныеожоги,упавназажженнуюплиту.Спомощью
Гибсона Медавар поместил на ожоги женщины множество маленьких
аллотрансплантатов рядом с аутотрансплантатами, взятыми с
необожженных участков тела. Они получили аллотрансплантаты у
добровольцев (возможно, студентов-медиков). Трансплантаты регулярно
удалялись и проверялись с помощью микроскопа. Медавар заметил, что
аллотрансплантаты подвергались атаке лимфоцитов, белых клеток
иммуннойсистемы,втовремякакаутотрансплантатыприживалисьнателе
реципиента. На них появлялись кровеносные сосуды, а воспаление было
минимальным. Затем Медавар и Гибсон пересадили вторую очередь
трансплантатовоттехже доноров, чтобы проверить, продержатсялиони
такжедолго,какпервыетрансплантаты.Онизаметили,чтотрансплантаты
второйочередибылиразрушеныпрактическимгновенно,авоспалительная
реакциясталаещеболеесильной.Медаваррассказалобэтихрезультатахв
https://t.me/medicina_free
статьеподназванием«Судьбакожныхгомотрансплантатовучеловека».
ВернувшисьвОксфорд,Медаварцеликомсосредоточилсянапроверке
гипотезы о том, что отторжение аллотрансплантатов – это
иммунологическийфеномен.Онпонимал,чтонесможетподробноизучить
этот вопрос на людях, поэтому научился проводить пересадку кожи на
кроликах,мышах,морскихсвинкахирогатомскоте.Кнемуприсоединился
его первый аспирант Руперт Эверетт Биллингем, сыгравший огромную
рольвегоисследованиях.Новсеизменилслучай.
Если провести обмен кожными трансплантатами между
близнецамии ониприживутся,томожетебыть уверены,что
близнецы однояйцевые. В противном случае всегда
происходитотторжение.
Медавар был на Международном генетическом конгрессе в
Стокгольме, где познакомился с доктором Хью Доналдом. Они
разговорились о различиях между однояйцевыми и разнояйцевыми
близнецами у рогатого скота. Доналд пытался выявить характеристики,
основанныенагенетическойразницеи разницевусловияхжизни, однако
он не мог найти простого способа отличать однояйцевых близнецов от
разнояйцевыхсреди телятсразупослерождения.Медаваррешил,чтоэто
легко.
«Мойдорогойдруг,–сказалявесьмапространно,какэтопринятона
международныхконгрессах, – в принципе решение чрезвычайно простое:
следует лишь провести обмен кожными трансплантатами между
близнецами и посмотреть, как они себя поведут. Если они приживутся,
можете быть уверены, что близнецы однояйцевые, но если они отомрут
через неделю или две, то вы определенно можете назвать близнецов
разнояйцевыми».
Оказалось, что Доналд держал скот всего в 60 километрах от
Бирмингема, где Медавар работал в то время, поэтому он пригласил
Медавара провести обмен кожными трансплантатами. Медавар и
Биллингем нисколько не были заинтересованы в поездке на ферму, но,
оставаясь верными своему слову, все же приняли приглашение. И все
трансплантатыприжились!
Иммуногенетическаялаборатория,Висконсинскийуниверситет,1944
год
РэйОуэн,докторнаук,работалвлабораторииЛ.Дж.Коула,когдаему
https://t.me/medicina_free
доставили письмо из Мэриленда. В нем говорилось о двух телятахблизнецах, которые, похоже, имели разных отцов. Гернзейскую корову
спарили с гернзейским быком,иукоровыродились близнецы, однако по
окрасу было очевидно, что у телят разные отцы. Оуэн был очень
заинтересованэтойисториейипопросилнаправитьемуобразцыкрови.Он
выяснил,чтоутелятбылиодинаковыегруппыкрови,хотяонинеявлялись
однояйцевымиблизнецами(онибылиразногопола)иимелиразныхотцов.
Позднееонпонял,чтоукаждогоизтелятбылиантигеныгруппкровикак
от матери, так и от обоих отцов. У каждого близнеца было две группы
крови,иниочем подобномдоэтогоещенеговорилось!Кактакоемогло
произойти?
В то время уже было известно, что телята-близнецы, в отличие от
человеческих близнецов, будучи эмбрионами, имеют общую систему
кровеносных сосудов и, соответственно, могут обмениваться кровью.
Именно по этой причине появляются «телки-фримартины», бесплодные
телки, рожденные в паре с самцами (гормоны близнеца-самца подавляют
половоеразвитиесамки; этоявлениевпервыебылоописанов1916 году).
Однако, несмотря на обмен кровью в матке, эритроциты, полученные от
близнеца, должны погибать после рождения, оставляя теленка с одной
группойкрови.Идеяотом,чтотакиеклеткиостаютсянавсюжизнь,была
поразительной.Онасвидетельствовала обобменевсейкровьюцеликом,а
нетолькоэритроцитами.Этиблизнецыбылихимерными,тоестьонивсю
жизньимеликлетки,полученныеотгеновдвухразныхотцов.
Оуэнопубликовалсвоиоткрытиявобластихимеризмаэритроцитовв
журнале Science в 1945 году. В версии, которойон придерживался, Оуэн
говорило концептеиммунологической толерантности и его отношении к
трансплантации органов. К сожалению, критики обозвали это научной
фантастикойизабраковалистатью.
СновавАнглии,1949год
Прочитав статью Оуэна, Медавар и Биллингем вдруг поняли, что
произошло. Разнояйцевые телята-близнецы не отторгали кожные
трансплантаты друг друга потому, что были химерными: обменивались
клетками во время нахождения в матке, что, возможно, относилось не
только к эритроцитам, но и к другим клеткам иммунной системы.
Исследователи быстро опубликовали статью о своем открытии и
приступили к новой серии экспериментов. Вводя донорские клетки в
эмбрионы мышей-реципиентов, ученые добились того, что мыши стали
толерантны к кожным трансплантатам от неродственных животных.
https://t.me/medicina_free
Инымисловами,они нашлиспособ преодолетьбарьер в видеотторжения
трансплантатов и назвали его «приобретенная иммунологическая
толерантность». Медавар и Биллингем опубликовали свои открытия в
журналеNatureв1953годувместесаспирантомЛеслиБрентом.Медавар
сказал:
«Истинная значимость открытия иммунологической толерантности
состоит в том, что проблема пересадки тканей от одного человека к
другому решаема, хотя экспериментальные методы, примененные в
лаборатории, не подходят людям. Перед нами впервые открылась
возможность разрушить естественный барьер, запрещающий
трансплантацию генетически инородных тканей: некоторые считали, что
преодолеть его в принципе невозможно… Таким образом, основное
значение открытия толерантности не столько практическое, сколько
моральное.Онопослужиловдохновениемдлямногихбиологовихирургов,
которые работали над возможностью пересаживать, например, почки от
человекакчеловеку».
Ивпервыеприпересадкетканейотодногоживогосуществакдругому
трансплантатприжился.
Разумеется,я ничего не знал о Медаваре,покаразъезжалночамипо
Нью-Йорку,чтобысниматькожуструпов.Однакокогдамнепредставился
шанс поработать с командами по извлечению органов (и я увидел, как
органы вывозят на тележке в отдельных холодильниках, чтобы
отправить их на самолете туда, где они наполнятся теплой кровью
нового владельца и оживуткакни в чем не бывало), я задумался над
тем,комувообщепришловголовусделатьэто.Яинедогадывался,чтовсе
началосьсбританскогозоолога,пересаживавшегокожуотмышикмыши.
Идея пересадки кожи началась с британского зоолога,
пересаживавшегокожуотмышикмыши.
Товлияние,котороеоткрытиеПитераМедавараоказалонанебольшое
число хирургов и исследователей, работавших в этой сфере, невозможно
переоценить.Первыетридеталимозаикисложились:
• Каррель предоставил техническое доказательство того, что орган
можнопересадитьотодногоживотногокдругомуизаставитьегоработать;
•Колфразработалметод,помогающийподдерживатьжизньбольныхс
почечной недостаточностью, а также предложил реалистичные стратегии
пересадкиоргановлюдям;
https://t.me/medicina_free
• Медавар нашел иммунологическое доказательство того, что
«биологическую силу», ведущую к отторжению пересаженных органов,
можно преодолеть. Своим мастерством, честностью и оптимизмом
Медавар подарил надежду тем, кто последовал за ним. Клиническая
трансплантация могла стать реальностью, и эта идея вдохновила целое
поколениеисследователей.
https://t.me/medicina_free
5
Какпересадкапочексталареальностью
Я не потерпел неудачу. Я просто нашел 10 000
способов,которыенеработают.
ТомасА.Эдисон
Успех не окончателен, поражение не смертельно:
важнолишь,чтобысмелостихваталоидальше.
УинстонЧерчилль
Мой путь от той операционной на Лонг-Айленде, где я впервые
собирал кожу, до операционной в Мэдисоне, где я делал свою первую
пересадку почки, отнюдьнебылпрямым. Мне пришлось ждать более 13
лет,сменитьчетырегородаиотработатьмножествоночныхсмен,вовремя
которыхялечилпациентовипомогалначинающимхирургам.Затовремя
меня посещали мысли стать сердечно-сосудистым хирургом, хирургомлапароскопистомибарменом(иммнедосихпориногдахочетсястать),но
то волнение, которое наполнило меня при виде пересаженной почки,
производящеймочу,никогдаменянепокидало.
Вначалесвоегообученияявсеещегадал, смогулистатьчеловеком,
руками которого осуществляется чудо трансплантации. Тем не менее по
ходу подготовки я постепенно осознавал, что готов. Я присутствовал на
сотнепересадокпочек,осуществлялвесьходоперации(покрайнеймере,у
себявголове),проводилспациентамиднииночиизнал,чтоделать.Но,
разумеется,рядомсомнойвсегдаприсутствовалнаставник,которыйнесна
себевсюответственностьикоторогоямысленновинилвлюбыхнеудачах.
Все изменилось в тот день, когда я стал самостоятельнымхирургом.
Внезапно практически каждое решение стало казаться мне слишком
сложным.Впервыевжизниниктонеконтролировалходмоихмыслейине
ставил свою подпись под назначенным мной лечением. Я мог отвезти
пациентавоперационную,разрезатьего,что-нибудьвытащить,иниктоне
спрашивал у меня, уверен ли я в своем решении, каковы мои мотивы и
рассматриваюлиядругиеварианты.Этопугало!
Первуюпересадкупочкияпровелмеждуженой,живымдонором,иее
https://t.me/medicina_free
мужем,реципиентом.Этобылаеговтораятрансплантация.Явстретилсяс
парой за несколько дней до операции. Жена была медсестрой, что лишь
усиливало мое волнение: мне казалось, что она чувствует мой страх и
неопытность.Еемужбылдовольнокрупныммужчиной,ияподумал,что
операция пройдет непросто (всегда тяжелее оперировать пациентов с
большим лишним весом. Сосуды располагаются глубже и окружены
жиром, из-за чего оперировать приходится на большой глубине. Меня
всегда поражало, что люди, не связанные с хирургией, считают, что все
операции проходят одинаково и предсказуемо). Я рассказывал им об
операции, рисках и восстановлении, как вдруг жена перебила меня и
спросила:«Сколькотакихоперацийвыпровелисамостоятельно?»
Первуюпересадкупочки япровелмежду женой,живым
донором,иеемужем,реципиентом.
Судяповсему,менявыдалдрожащийголос.Янезнал,какправильно
отреагировать, и в итоге ответил: «Это моя первая операция в качестве
штатногохирурга,нововремяобученияяпровелоколодвухсотподобных
ичувствуюсебявесьмауверенно».
Я надеялся, что они потребуют другого хирурга. Но они помолчали
минуту,азатеммужчинасказал:«Думаю,Богхочет,чтобывыоперировали
меня».
Мне хотелось ответить: «Нет, поверьте, Бог не хочет, чтобы я вас
оперировал».
К счастью, жена реципиента возразила: «Я думаю, что нам следует
обратитьсякдругомуврачу.Ничеголичного».
Однакомужответил:«Нет.Яхочу,чтобыоперациюсделалон».
«Хорошо,прекрасно,–сказаля,заикаясь.–Яоваспозабочусь».
«Черт, почему все это так сложно?» – спросил я позднее у своего
коллеги,покамысшиваливену.Ясделалнадрезслевогобокапациентаи
обнажил подвздошную артерию и вену. Вена была так глубоко, живот
таким толстым, а пространство таким маленьким, что я почти ничего не
видел.Возможно,мнеследовалосделатьбольшийразрезииначеработать
с ретракторами, но в тот момент мне не хотелось поворачивать назад. Я
взмок, руки тряслись, и я даже попросил выключить музыку в
операционной.ГдежебылБог?
Как только я закончил с веной, что потребовало в два раза больше
времени,чемярассчитывал,япереключилсянаартерию,имнеудалосьее
вшить.Теперьнасталмоментистины.
https://t.me/medicina_free
«Реперфузия! – сказал я анестезиологу. – Вдохните жизнь в мое
творение!» Я снял один зажим с вены и два с артерии и уставился на
бледнуювялуюпочку,ожидая,чтоонастанетрозовойикрепкой.
Ничего.Абсолютно.
Япотрогал артерию.Пульсанет. Неужелия захватил заднюю стенку
артерии, пока шил спереди? Может, я допустил образование лоскута
интимы (внутреннего слоя артерии, имеющей три слоя) и теперь приток
кровивпочкубылпрегражден?Следуетлимнеизвлечьдонорскуюпочку,
промытьееиповторитьвсесначала?
Затемя вспомнилоретракторах.Иногдапри глубокомрасположении
(как было в случае с этим реципиентом) они сдавливают подвздошные
сосуды, не давая крови протечь через них к почке. Я частично сдвинул
ретракторы вверх и вбок, и вуаля! Почка наполнилась кровью и стала
красивогорозового цвета. Вскоре после этого из мочеточника забрызгала
моча.Меняпереполнилочувстворадостногоудовлетворения.
Дажесегодняячувствуюрадость,когдапочкарозовеети
начинает производить мочу. Я не могу поверить, что орган
функционирует.
Стогомоментаяпровелсотнюпересадокпочек,и,честноеслово,они
проходиликудаболеегладко,чемпервая.Однакодажесегодняячувствую
радость, когда орган розовеет и начинает производить мочу. Я не могу
поверить,чтопочкафункционирует,причемнетольконесколькоднейили
месяцев. Если повезет, почки, которые я пересаживаю пациентам,
производятмочугодами.
Как человечество пришло к тому, что хирурги берут почку одного
человека, живого или мертвого, и успешно пересаживают ее кому-то
другому?Всегдалиэтобылотаклегко?
Бостон,Массачусетс.Околополуночи,деньнеизвестен,1947год
Что чувствовал Дэвид Юм, когда вбегал в больничное отделение с
необычнымпакетомвстерильнойчаше,надеясь,чтониктоегонезаметит?
Тот факт, что в полночь он нес таинственный предмет в подсобное
помещение, где практически не было света (а не в операционную),
свидетельствовалоегонамерениисовершитьнечтонедозволенное.
Пациенткойбыла29-летняяженщина,доставленнаявбольницупосле
нелегальногоинестерильногоаборта,сделанногоначетвертомилипятом
месяце беременности. Процедура привела к сепсису, гемолизу
[51]
и
https://t.me/medicina_free
почечной недостаточности. Ее лечили антибиотиками, и результат был,
однакомочеиспусканиеневосстанавливалось.Былоясно,чтоонаумирает.
Если бы все происходилосейчас, ее бы подключилик аппарату диализа,
чтобы дать почкам возможность восстановиться. Однако в 1947 году в
Бостонедиализещенебылдоступен.Итак,чтожебылосделано?
Как человечество пришло к тому, что хирурги берут
почку одного человека, живого или мертвого, и успешно
пересаживаютеекому-тодругому?
ЮмидругойхирургпоимениЧарльзХуфнагельискалиподходящего
донорапочки.К томумоментуонипровелимножество экспериментовна
собакахизнали,чтопересаженнаяпочкабудетфункционироватьмаксимум
неделю.Онипредположили,чтоэтинесколькоднейдадутпочкаммолодой
женщины достаточно времени, чтобы восстановиться. Они ничего не
теряли.
В ту судьбоносную ночьим повезло. В хирургическом отделении во
время операции умер пациент. Родственник умершего, который оказался
работником больницы, позволил Юму извлечь одну из уже не нужных
почек, чтобы спасти жизнь молодой женщине. Юм вскрыл мертвого
донора, аккуратно вырезал почку и положил ее в ванночку с раствором.
Неизвестно, сколько времени прошло с момента смерти до момента
извлеченияпочки,однако можносказатьнаверняка,что передЮмомбыл
настоящийтруп,анеещетеплыйисвежийдонор,ккоторыммыпривыкли
сегодня.
Юм и его команда хотелибы пересадить почкув операционной при
хорошем освещении, со стерильным оборудованием, медсестрами и
большим рабочим пространством. Однако существовал
«административныйзапретнапребываниепациенткивоперационной».Изза этого запрета, какой бы ни была его причина (критическое состояние
пациентки, сделанный ею незаконный аборт, низкая вероятность успеха
операции, нежелание осквернять труп ради такого отчаянного и, скорее
всего, бесполезного эксперимента), было принято решение проводить
операциювподсобномпомещении.
Вкомнатупринеслидвенастольныелампы.Рукуженщиныположили
на стол и продезинфицировали спиртом. На передней поверхности локтя
сделали надрез. Юм и Хуфнагельрассекли плечевуюартерию и крупную
венурядомсней.Онипришилиплечевуюартериюкпочечной,аплечевую
вену к почечной вене, затем сняли зажимы и увидели, как почка начала
https://t.me/medicina_free
розоветь. Согласно их отчетам, почка практически сразу же начала
производить мочу. Они пытались поместить почку в кожный карман,
однако места под кожей было недостаточно. Тогда они обложили почку
стерильнымигубкамииприкрылирезиной,оставивоткрытымлишьконец
мочеточника.
Точное количество мочи, произведенное почкой за ночь, неизвестно.
На следующий день после трансплантации Юм и Хуфнагель подрезали
кончикмочеточника,таккаконотекинедавалмочевыходить.Похоже,это
сработало.Молодаяженщинаначалапериодическиприходитьвсознание,а
ужечерездвадняпослетрансплантациибылавясномуме.
Однако пересаженная почка постепенно истощилась, и ее удалили.
Невероятно, но почки пациентки начали восстанавливаться, и ей стало
лучше (к сожалению, женщина умерла через несколько месяцев из-за
острого гепатита, которым заразилась в ходе переливания крови еще до
трансплантации).
Втомжегодуповсемумирураспространиласьновостьобаппаратах
диализа. Джордж Торн, заведующий больницей Питера Брента Бригама,
пригласил Колфа. Хотя у того не нашлось свободных аппаратов, чтобы
подаритькоманде Торна, Колфподелился чертежами и рассказал о своем
опыте сотрудникам больницы. Торн предложил Джону Мерриллу,
молодому, но целеустремленному врачу, заняться созданием аппарата
диализа, который стал бы использоваться в «Бригаме», так называли
больницу.Внеся вчертежинекоторые изменения,Меррилли егокоманда
собралииопробовалисобственнуюверсию машиныКолфаик1950году
провели 33 процедуры диализа на двадцати шести пациентах. Юм был
ответственен за поиск сосудистого доступа: для каждой процедуры
требовалось найти подходящую артерию и вену для канюляции
[52]
, что
былонепросто.Болееудобныетехникидиализабылиразработанылишьв
1960-хгодах,адотоговремениврачиосматривалирукииногипациентав
поисках крупных вен и артерий, в которые можно установить толстые
иглы.Длядоступаквенамиартерияминогдадажеприходилосьразрезать
кожу. Через несколько недель у пациентов просто заканчивались
подходящиесосуды, и диализ приходилось останавливать.Если почкине
успеваливосстановиться,тобольныеумирали.
Удобные техники диализа были разработаны лишь в
1960-х годах, а до того времени врачи осматривали руки и
ногипациентавпоискахкрупныхвениартерий, в которые
можнобылоустановитьтолстыеиглы.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025