Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1152 - файл
.pdf
снижению качества жизни, потере трудоспособности и ранней инвалидизации
https://t.me/medicina_free
населения [13, 14, 203, 204, 205, 206].
Многие публикации последних лет по проблеме хронических эрозивноязвенных заболеваний пищеварительной системы посвящены иммунным
аспектам этих патологий. Цитокинам (ЦК) принадлежит важная роль в
развитии и течении заболеваний разных органов и систем, в том числе органов
пищеварения.
Внимание исследователей особенно привлекает изучение
цитокинового статуса при воспалительных и деструктивных процессах
пищеварительного тракта и определение его диагностической и
прогностической роли [207, 208, 209, 2 10, 211, 212, 213, 214, 215].
ЦК — низкомолекулярные белки, эндогенные биологически активные
медиаторы, обеспечивающие передачу сигнала, обмен информацией между
разными видами клеток внутри одного органа, связь между органами и
системами, как в физиологических условиях, так и при действии различных
патогенных факторов. У здоровых лиц ЦК продуцируются в минимальных
количествах, достаточных для проявления биологического эффекта, при
патологических состояниях их содержание многократно возрастает [203, 206,
209].
Оценка профиля цитокинов проводится с учетом их классификации.
Классификация ЦК может проводиться по их биохимическим и биологическим
свойствам, а также по типам рецепторов. В зависимости от того, какие клетки
ИС преимущественно синтезируют тот или иной ЦК, различают интерлейкины
(IL), монокины и лимфокины. В настоящее время 37 интерлейкинов имеют
цифровые обозначения (IL-1-37), остальные ЦК буквенные: CSF
(колониестимулирующие факторы), OSM (онкостатин М), LIF (фактор,
ингибирующий лейкозные клетки), TGF (трансформирующие факторы роста),
CNTF (цилиарный нейротрофический фактор), TNF (фактор некроза опухолей),
интерфероны (IFN) и т.д. По механизму действия ЦК ИС можно условно
подразделить на следующие группы:
41
– Провоспалительные ЦК (IL-1, IL-6, IL-12, TNFα, IFNα, IFNβ, IFNγ,
https://t.me/medicina_free
хемокины – IL-8, MCP-1, RANTES и др.) продуцируются и действуют на
иммунокомпетентные клетки, инициируя воспалительный ответ. Многие
авторы отмечают, что высокий уровень этих ЦК является отражением
активности и тяжести патологического процесса.
– Противовоспалительные ЦК (IL-4, IL-10, TGFβ и др.),
регулирующие специфические иммунные реакции и ограничивающие развитие
воспаления.
– Регуляторы клеточного и гуморального иммунитета (естественного
или специфического), обладающие собственными эффекторными функциями
(противовирусными, цитотоксическими) [216, 217, 218, 219, 220].
Цитокины играют ведущую роль в регуляции основных этапов
иммунного ответа. В зависимости от характера патогенного агента,
интенсивности, продолжительности антигенной стимуляции, исходного
состояния иммунной системы организма ЦК могут действовать как
антагонисты, так и синергисты, дополняя друг друга [203, 205, 207, 208, 221,
222, 223, 224, 225, 227]. При эрозивно-язвенных заболеваниях заболеваниях
органов пищеварения формируется интегрированный ответ иммунной системы,
опосредованный клеточными и гуморальными факторами, конечной целью
которого является инактивация и удаление из организма патогенных агентов. В
физиологических условиях функционирование иммунной системы
определяется сбалансированной продукцией регуляторных цитокинов
Т-хелперами 1 и 11 типов. Нарушение цитокинового баланса играет
значительную роль в хронизации, прогрессировании ЭЯП [204, 205, 210, 228,
229, 230, 231, 232].
Для определения количественного содержания ЦК в настоящее время
широко применяется высокоинформативный метод иммуноферментного
анализа с использованием высокочувствительных тест-систем [203, 233].
42
Результаты многолетних исследований ученых разных стран позволили
https://t.me/medicina_free
выявить особенности изменения цитокинового статуса при ЭЯП в зависимости
от этиологического фактора, вариантов течения, стадии, продолжительности
заболевания, проводимой терапии.
Для таких хронических рецидивирующих заболеваний органов
пищеварения, как эрозивно-язвенные поражения характерно многократное,
относительно кратковременное увеличение в периферической крови
содержания широкого спектра ЦК, отражающее временную
последовательность их синтеза, динамику патологического процесса. На
ранних сроках и пике обострения ЭЯП, в фазу альтеративно-деструктивных
процессов преобладает повышение уровня ИЛ-1β, -6, -8, -12, ИФ-γ,ФНО-α (в
среднем — 240–780, достигая у отдельных больных с выраженной
активностью — 1100–3200 пг/мл, в контроле — до 40 пг/мл). При усилении
регенераторно-восстановительных процессов содержание провоспалительных
ЦК существенно снижается, а противовоспалительных (ИЛ-4, -10) —
возрастает. При переходе в ремиссию у большинства больных концентрация
ЦК приближается к нормальным значениям. Следовательно, в динамике
патологического процесса при ЭЯП содержание ЦК с различными
функциональными свойствами, их соотношение претерпевает существенные
изменения [204, 205, 206, 209, 200, 201, 201, 210, 214, 215].
В зависимости от конкретных условий, ЦК могут выполнять роль как
факторов агрессии, так и защиты. Защитный эффект ЦК связан с активацией
врожденного и приобретенного иммунитета, путем стимуляции
неспецифической, естественной резистентности и специфического иммунного
ответа [206, 208, 209, 211, 212, 213, 216, 217, 219].
Биологический эффект ЦК при действии различных патогенных факторов
(инфекционных, токсических, механических, термических) определяется
интенсивностью, продолжительностью антигенной стимуляции и
характеризуется отсутствием специфичности. Увеличение синтеза ЦК —
43
универсальный, неспецифический ответ организма на действие патогенных
https://t.me/medicina_free
агентов. Продолжительный, интенсивный синтез ЦК, их чрезмерный выброс
может стать фактором прогрессирования патологического процесса, оказывая
прямое повреждающее действие на клетки и ткани [218, 219, 220, 221].
Изменения цитокинового статуса при ЭЯП разной этиологии различаются
количественными параметрами, каких-либо существенных качественных,
специфических особенностей при этом выявить не удается. В связи с этим не
представляется возможным говорить о непосредственной диагностической
ценности определения цитокинового статуса, что не исключает его
опосредованного значения. Однако определение цитокинового статуса при
ЭЯП имеет важное прогностическое значение, поскольку уровень про- и
противовоспалительных ЦК, их соотношение отражает интенсивность
альтеративно-деструктивных и регенераторно-восстановительных процессов,
их динамику, прогрессирование заболевания [222, 223, 224, 225, 226, 227].
Базисная терапия, проводимая пациентам с обострениями хронических
ЭЯП, сопровождается у большинства больных достоверным снижением
увеличенных концентраций сывороточных ЦК по сравнению с уровнем,
предшествующим лечению. Эти данные отражают положительную динамику
показателей клинико-лабораторной активности заболевания, иммунного
статуса, эффективность применяемой терапии. Продолжающееся повышение
содержания провоспалительных ЦК на фоне проводимой терапии
свидетельствует об отсутствии выраженных позитивных изменений,
прогрессировании патологического процесса [205, 226, 227, 228, 229, 230, 231,
232, 233].
Таким образом, изменения цитокинового статуса при ЭЯП выражены в
различной степени в зависимости от этиологического фактора, вариантов
течения, продолжительности, стадии, активности заболевания, проводимой
терапии. Максимальное, относительно кратковременное увеличение
содержания в периферической крови широкого спектра ЦК, отражающее
44
динамику патологического процесса, характерно для обострений хронических
https://t.me/medicina_free
рецидивирующих ЭЯП. Продолжительное, монотонное, умеренно выраженное
повышение концентрации ключевых про- и противовоспалительных ЦК
отмечено при прогрессирующих ЭЯП. Базисная терапия при ЭЯП
сопровождается снижением увеличенного содержания ЦК с одновременной
позитивной динамикой клинико-лабораторных показателей активности
заболевания [234, 235, 236, 23 7, 238].
Определение цитокинового статуса имеет важное прогностическое
значение, поскольку позволяет судить об интенсивности воспалительных,
инфекционных, иммунопатологических процессов, их динамике,
прогрессировании ЭЯП, а также эффективности проводимой терапии.
1.4. Синдром избыточного бактериального роста тонкой
кишки при эрозивно-язвенных заболеваниях пищеварительного
тракта
Актуальной проблемой современной гастроэнтерологии является
изучение вопроса о роли микрофлоры в организме человека и участии ее
в формировании различной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). На
сегодняшний день нормальный состав микрофлоры человека рассматривается
не просто как совокупность множества микробиоценозов, характеризующихся
определенным видовым составом и занимающих тот или иной биотоп
в организме, но и как своеобразный экстракорпоральный орган, число клеток
в котором во много раз превышает общее количество эукариотических клеток
всех тканей человека
Кишечный микробиоценоз представляет собой высокоорганизованную
систему с регуляцией качественного и количественного состава микрофлоры
в различных динамических состояниях организма человека. При этом 80%
[15, 16, 17, 239].
45
представителей микробиоты кишечника остаются на сегодняшний день мало
https://t.me/medicina_free
изученными
[240]. Нормальная численность и состав микрофлоры, а также ее
функциональная активность в различных отделах ЖКТ может быть только при
нормальном физиологическом состоянии организма человека
[241, 242].
Изменение качественного и количественного состава микробиоты кишечника
способствует структурным изменениям слизистой оболочки кишки,
нарушениям местного иммунитета, что может приводить к формированию ряда
заболеваний пищеварительного тракта [243, 244]. В свою очередь, наличие
хронических воспалительных процессов, особенно патологии ЖКТ, ведет
к возникновению и прогрессированию дисбиотических изменений кишечника,
транслокации бактерий в несвойственные им биотопы, нарушению
адаптационных и иммунологических механизмов защиты, что повышает риск
развития осложнений основного заболевания
[245, 246, 247, 248, 249].
ЖКТ заселен микроорганизмами неравномерно. Толстая кишка является
наиболее плотно заселенным бактериями отделом кишечника — 1011–1012
КОЕ/мл аспирата. В норме в проксимальном отделе тощей кишки концентрация
бактерий не превышает 104 КОЕ/мл. Дистальный участок подвздошной кишки
является пограничной зоной между микробиотой тонкого и толстого
кишечника, где концентрация бактерий обычно составляет 105 КОЕ/ мл
аспирата. Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) тонкой кишки
(Small intestinal bacterial overgrowth syndrome) — патологическое состояние,
в основе которого лежит повышенная контаминация тонкой кишки (более 105
и более КОЕ/мл аспирата) фекальной микрофлорой, сопровождающееся
синдромом хронической диареи и мальабсорбцией
[250, 251, 2 52 , 253, 254, 255 ].
При СИБР увеличивается не только количество, но меняется спектр
микроорганизмов, населяющих тонкую кишку, со сдвигом в сторону
грамотрицательных бактерий и анаэробов. Следовательно, повышенная
микробная контаминация тонкой кишки является частным случаем нарушения
микробилогического баланса ЖКТ [256, 257, 258, 259, 260, 261].
46
В ротовой полости обитает множество различных аэробных
https://t.me/medicina_free
и анаэробных представителей микрофлоры. При этом доминируют в этом
сообществе анаэробные микроорганизмы родов Bifi dobacterium, Bacteroides
и др. Однако при заболеваниях полости рта баланс микроорганизмов может
смещаться в ту или иную сторону: например, при одонтогенной патологии
(кариес, пульпиты и др.) резко увеличивается количестве аэробных
микроорганизмов (стрепто- и стафилококков и др.), а при воспалительных
заболеваниях полости рта (тканей пародонта, слизистой оболочки полости рта)
происходит резкая активизация анаэробного звена микрофлоры (в основном
представителей Bacteroides spp., Clostrdium spp., Fusobacterium spp.) [262, 263,
264, 265].
Несомненно, актуальным с клинических позиций является изучение
сопряженности развития хронических эрозивно-язвенных поражений
пищеварительной системы и нарушения состава микрофлоры кишечника
268, 269].
Именно патология ЖКТ комплекса является наиболее частой
[267,
причиной развития СИБР тонкой кишки. Это объясняется в первую очередь
основной ролью в обеспечении пищеварения, а также анатомической
близостью. Начальной точкой развития данного процесса является угнетение
индигенного анаэробного микробного компонента, который в норме
сдерживает размер популяции условно и потенциально патогенных
микроорганизмов. Поэтому нарушение количественного и качественного
состава нормальной микрофлоры ЖКТ можно рассматривать в качестве одного
из патогенетических механизмов формирования ЭЯП [270, 271, 272, 273, 274,
275, 275].
Особенно важным, на наш взгляд, является изучение состояния
микрофлоры различных отделов кишечника в детском возрасте, когда берет
свое начало формирование хронических заболеваний ЖКТ, в частности ЭЯП.
Распространенность данного синдрома в мире остается неизвестной. В
литературе чаще всего проводится оценка встречаемости СИБР при различных
заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и других органов.
47
Клиническое значение СИБР определяется его способностью
https://t.me/medicina_free
мимикрировать симптомы ряда других заболеваний ЖКТ, усложняя
дифференциальную диагностику в рутинной практике
[277]. В настоящий
момент СИБР рассматривается как возможный патогенетический механизм в
формировании ряда заболеваний, ассоциированных с изменениями моторики
ЖКТ, а также альтерацией качественного и количественного состава
микрофлоры кишечника [257, 278, 279, 280].
К настоящему времени накопилось
достаточно много данных о частой ассоциации СИБР с воспалительными
заболеваниями кишечника, целиакией, хроническим панкреатитом,
неалкогольной жировой болезнью печени, циррозом печени, а также
функциональными заболеваниями ЖКТ [268, 269, 270, 271, 272, 281, 282].
При этом, исследований о распространенности СИБР и ассоциации с
эрозивно-язвенными поражениями пищеварительной системы недостаточно.
Особенно это касается исследований о связи СИБР с воспалительнодеструктивными заболеваниями ротовой полости.
До настоящего времени не разработан единый алгоритм диагностики
СИБР и нет единого диагностического теста для верификации данной
патологии. Диагноз ставится по совокупности данных: жалоб, анамнеза,
комплексных лабораторно-инструментальных методов обследования
и дополнительных методов, которые делятся на инвазивные и неивазивные.
Инвазивный (прямой) метод основан на изучении роста микробиологической
культуры в аспирате из тонкой кишки. Диагностически значимым является рост
культуры более 105 КОЕ/мл или рост E.coli [230, 231 , 277, 278, 284, 285, 286,
. Неинвазивные методы — это косвенные тесты, целью которых является
287]
изучение обмена веществ микрофлоры Количественное измерение водорода
и/или метана в выдыхаемом воздухе является относительно недорогим, легко
выполнимым методом диагностики СИБР [288, 289, 290, 291, 292]. Принцип
теста заключается в том, что человеческие клетки не способны продуцировать
водород или метан. Следовательно, если эти газы определяются в выдыхаемом
48
воздухе, должны быть другие источники их продукции, такие как ферментация
https://t.me/medicina_free
углеводов кишечными бактериями. Результат теста считается положительным
при повышении водорода в выдыхаемом воздухе и увеличение его в объеме
через 30 минут после нагрузки с лактулозой. Водородные дыхательные тесты
могут использовать фруктозу, глюкозу, лактулозу. Последняя используется
в качестве нагрузки в диагностике СИБР и основана на разложении ее
микрофлорой и всасыванием фруктозы. По разным данным проба считается
положительной при повышении уровня водорода от 12 до 20 ppm
[292, 294].
В настоящее время назрела необходимость в установлении силы
и качества доказательных исследований в области СИБР, пересмотре критериев
его диагностики и установлении оптимальных методов лечения [289]. СИБР
остаётся актуальной и сложной проблемой в гастроэнтерологии. Продолжается
активное изучение этого важного состояния в практике гастроэнтеролога.
Именно этому посвящены новые клинические рекомендации Американской
коллегии гастроэнтерологии (ACG), опубликованные в 2020 году [295, 296].
Суммируя рекомендации ACG, можно сделать следующие выводы:
1. Рекомендуется использование глюкозного и лактулозного водородных
дыхательных тестов для диагностики СИБР пациентов при наличии
симптоматики и подозрении на нарушение моторики, а также у пациентов с
симптомами (боль в животе, газы, вздутие живота и/или диарея) после
предшествующих операций органах брюшной полости.
2. Не рекомендуется использовать дыхательные тесты для диагностики
СИБР у бессимптомных пациентов, принимающих ИПП.
3. Для диагностики чрезмерного роста метанпродуцирующих организмов
у пациентов, страдающих запорами, рекомендуется проведение этим пациентам
использованием дыхательных тестов с глюкозой или лактулозой с
определением метана (CH4 )
49
4. Для ликвидации чрезмерного роста бактерий в тонкой кишке и
https://t.me/medicina_free
устранения симптоматики у пациентов с симптомами СИБР, рекомендуется
использование антибиотикотерапии [296].
Методы лечения СИБР в детском возрасте окончательно не разработаны
и предполагают интенсивную антибактериальную терапию, включающую
гентамицин, амоксициллин+клавулановую кислоту, метронидазол,
норфлоксацин, рифаксимин [280]. Эффективность представленных режимов
терапии в
детском возрасте до сих пор не валидирована
[296, 297, 298 , 2 99], тем
более что антибиотикотерапия сопровождается большим числом побочных
эффектов и сама по себе может спровоцировать бактериальный дисбаланс
в тонком кишечнике [300, 301, 302, 303, 304], что крайне критично для
пациентов детского возраста.
В связи со всем вышеуказанным при лечении СИБР у детей в центре
внимания оказался вопрос поиска медикаментов, обладающих хорошим
профилем безопасности и способных при высокой терапевтической
эффективности обеспечить хорошую комплаентность.
Таким образом, резюмируя все вышеизложенное, необходимо
констатировать, что изучение СИБР является на сегодняшний день одной из
актуальных задач современной гастроэнтерологии, поскольку многие вопросы
этипатогенеза, диагностики и лечебной тактики остаются неразрешенными.
Нераскрытыми остаются вопросы ассоциативной связи эрозивно-язвенных
поражений пищеварительного тракта с синдромом избыточного бактериального
роста тонкого кишечника.
Актуальность проблемы эрозивно-язвенных поражений пищеварительной
системы не вызывает сомнений в связи с их высокой распространенностью и
неуклонным ростом в нашей республике. Несмотря на достигнутые успехи в
детской гастроэнтерологии в области изучения хронической патологии ЖКТ у
детей, многие вопросы остаются невыясненными. В частности связь
Заключение
50
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025