Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1152 - файл
.pdf
Среди экзогенных факторов возникновения эрозивно-язвенных
https://t.me/medicina_free
поражений гастродуоденальной зоны выделяют так называемые «фоновые»
ситуации, нередко сопровождающие жизнь ребенка: нервно-эмоциональное
напряжение, нарушение режима дня и питания, злоупотребление продуктами,
содержащими красители и консерванты, доминирование в рационе питания
рафинированных продуктов, не обладающих достаточной буферной
способностью, плохое пережёвывание пищи и т.д. Большое значение имеет
несбалансированное потребление витаминов и микроэлементов с пищей.
Помимо вышеперечисленного, негативное влияние на состояние слизистой
желудка оказывает длительный прием препаратов из группы нестероидных
противовоспалительных средств, антибиотиков тетрациклинового ряда,
салицилатов и сульфаниламидов [29].
Немаловажное значение играют такие этиологические факторы, как
снижение иммунологической реактивности организма ребенка после острых
вирусных инфекций и на фоне хронических, в частности, глистных инвазий,
применение большого количества медикаментов. В настоящее время особую
актуальность приобретает формирование эрозивно-язвенного процесса в
слизистых оболочках ЖКТ под воздействием COVID-19, особенно при
тяжелых формах заболевания [136, 137, 138, 139].
Важную роль в развитии язвенной болезни играют нервно-психические
нарушения, влияющие на функцию иммунной системы. Влияние стрессового
фактора установлено у 65% хеликобактер-позитивных и у 78% хеликобактернегативных детей с язвенной болезнью [140, 141].
Нейроэндокринные факторы реализуются через механизмы APUDсистемы (гастрин. бомбезин, соматостатин, секретин, холецисгокинин,
мотилин, энкефалины, ацетилхолин). В патогенезе участвует не только
увеличение секреции интестинальных гормонов, но и генетически
обусловленная гиперчувствительность обкладочных клеток к гастрину,
гистамину [142, 143].
31
Уточнение этиопатогенетического значения Helicobacter pylori (H. Pylori)
https://t.me/medicina_free
явилось новой вехой в ХХ веке
[144, 145, 146, 147, 148, 149].
Н. pylori передается от человека человеку и вызывает хронический
активный гастрит у всех зараженных лиц. Гастрит может стать причиной
развития язвенной болезни, атрофического гастрита, аденокарциномы и MALTлимфомы желудка. Эрадикация Н. pylori позволяет излечить гастрит
и предотвратить развитие долгосрочных осложнений или рецидивов болезни
[150, 151].
H. pylori является канцерогеном класса А, поэтому исследования
пациентов на инфицированность и последующая эрадикация микроорганизма
является первостепенной задачей детских гастроэнтерологов. С уменьшением
распространенности Н. pylori наблюдается значимое снижение заболеваемости
раком желудка и язвенной болезнью в Западной Европе, США и Японии [152].
.До 90% случаев рака желудка обусловлено Н. pylori, он развивается у 2–3%
инфицированных Н. pylori [153, 154]. Эрадикация H. pylori рассматривается
в качестве стратегии первичной профилактики рака желудка [155].
По данным эпидемиологических исследований инфекция H. pylori в РФ
обнаруживается у 65-92% взрослого населения. Инфицирование H. pylori среди
детей РФ в возрасте 5-10 лет было выявлено у 29%, в возрасте 11-14 лет - у 56%
[156, 157].
По данным российских исследователей Дехнич Н.Н. и Иванчик Н.В.,
уровень инфицированности H. pylori среди детей в возрасте 7–11 лет с
заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)
превышает 50% и составляет почти 80% у детей старшего школьного возраста
[158].
H. pylori заразил примерно 50% от общей численности населения.
Распространенность известна у детей во всем мире и варьируется среди разных
стран. В высокодоходных она ниже (34,7 %), чем в странах с низким доходом и
странах со средним уровнем дохода (50,8%), чаще встречается у взрослых, чем
32
у детей, и также может варьироваться в зависимости от географического района
https://t.me/medicina_free
в пределах страны. Приведены самые высокие показатели в Нигерии, Сербии,
ЮАР, Никарагуа и Колумбия с 89,7%, 88,3%, 86,8%, 83,3% и 83,1%
соответственно, а самый низкий в Йемене, Индонезии, Бельгии, Гане и Швеция
с 8,9 %, 10,0 %, 11 %, 14,2 % и 15 %, соответственно. В Латинской Америке
инфицированы 52% детей и подростков [159].
Среди детей (< 18 лет) глобальная распространенность уровень
заражения H. pylori составляет от 32 до 36%; распространенность колеблется
от <5% (например, в скандинавских странах) до >70% (например, в нескольких
странах Африки [Бенин, Нигерия] и Латинской Америки [Перу]), с
показателями от 30% до 40% в Соединенных Штатах, Канада и
Великобритания [160] .
При группировке по социально-экономическим регионам (согласно
определению Всемирного банка) уровень инфицирования среди детей
составляет примерно 22% в странах с высоким уровнем дохода и 43% в странах
с низким и средним уровнем дохода. Распространенность H. pylori связана с
более низким социально-экономическим статусом семьи, в которой
воспитывается ребенок, большим количеством лиц, проживающих в одном
доме, совместным проживанием, отсутствием доступа к канализационной
системе, некипяченой или неочищенной питьевой водой, а также наличием
членов домохозяйства с H. pylori [160, 161. 16 3] .
Тем не менее, этиопатогенез эрозивно-язвенных поражений верхнего
отдела пищеварительного тракта более сложен, чем просто инфицированность
H. Pylori. Высокая распространенность H. pylori не всегда коррелирует с
частотой гастродуоденальной патологии. В зависимости от обстоятельств он
может вести себя как комменсал, сапрофит или патоген. Это объясняется не
только разнообразием его штаммов. В различных ситуациях один и тот же
штамм H. pylori может проявлять разную патогенность и вирулентность, что
обусловлено генетическими особенностями конкретного человека и влиянием
33
факторов окружающей среды. Микро- и макроорганизм создают тонко
https://t.me/medicina_free
настроенную систему равновесия, в результате нарушения которой и
формируется конкретная болезнь с определенными клиническими признаками
и прогнозом.
Роль H. pylori в формировании язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки у детей остается неоднозначной и предметом
многочисленных научных споров и дебатов. В первую очередь, это связано с
тем, что далеко не каждый пациент, инфицированный H. Pylori, заболевает
пептической язвенной болезнью, и более того, далеко не все случаи
пептической язвенной болезни ассоциированы в детском возрасте с H. pylori.
Несмотря на многолетнюю антихеликобактерную терапию, распространенность
язвенной болезни в нашей стране, как и в большинстве стран мира, не
снижается, что противоречит утверждению о ведущей роли H. pylori. в
патогенезе язвенной болезни [148, 164, 165].
Даже апологеты инфекционной теории происхождения язвенной болезни
вынуждены признать, что в некоторых случаях ни одним из достоверных
методов идентификации Helicobacter pylori, даже при одновременном
использовании двух-трех диагностических тестов, не удается обнаружить
данный инфекционный агент в слизистой желудка и/или двенадцатиперстной
кишки у пациентов с ЯБ. Необходимо отметить, что число таких случаев
неуклонно растет. Исходя из вышеизложенного, становится очевидным, что
язвенную болезнь необходимо рассматривать как полиэтиологическое и
полипатогенетическое заболевание, а HP-инфекцию – как один из важных,
действующих преимущественно местно, но далеко не единственным. Учитывая
многофакторность язвенной болезни, что подтверждается многочисленными
научными медицинскими работами, в настоящее время трудно представить
развитие данной патологии среди детей, основываясь на одном каком-либо
ульцерогенном факторе [166, 167, 168, 169, 170].
34
Патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
https://t.me/medicina_free
(ЯБДЖПК) у детей исследователи изучают уже на структурно-молекулярном
уровне. Уточняют и внедряют в практику новые данные о генетическом
наследовании как одном из возможных вариантов формирования компонентов
генетической памяти с развитием в последующем фенотипических проявлений
заболевания у будущего поколения
[171].
Генетическая предрасположенность является одной из доминирующих
причин формирования язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки. На сегодняшний день выявлены генетические предикторы, наличие
которых способствует возникновению деструктивно-воспалительных
заболеваний ЖКТ. К важнейшим из них относятся: наследственно
обусловленное увеличение массы обкладочных клеток и их
гиперчувствительность к гастрину, повышение образования пепсиногена-1,
врожденный дефицит фукомукопротеидов слизи, недостаточность выработки
секретируемого IgА и простагландинов, а также первая группа крови и наличие
HLA-антигенов В5, В15, В35. На сегодняшний день эрозивно-язвенные
поражения желудка и двенадцатиперстной кишки представляют собой
системные мультифакториальные заболевания с полигенным вариантом
наследования, при этом HP-инфекцию можно рассматривать как один из
важных, но действующих преимущественно местно факторов патогенеза
болезни, и как индикатор риска ее рецидива [164, 172, 173, 174].
В связи с постоянно меняющимися средовыми факторами,
трансформацией образа жизни детей необходимо говорить об изменившемся
морфогенезе и характере течения патологического процесса в
гастродуоденальной зоне, что ведет к диверсификации клинической картины
заболевания, которая проявляется многообразием симптомов.
Многие исследователи отмечают, что особенностями современного
течения эрозивно-язвенных заболеваний гастродуоденальной зоны у детей
являются рост частоты заболевания, рост частоты осложнений и
35
рецидивирования, а также нивелирование сезонности обострений и их
https://t.me/medicina_free
бессимптомное течение у половины больных [18, 47, 107, 108, 109, 110, 175,
176, 177, 178, 179, 180]. Клинические проявления ЭЯП многообразны, типичная
картина наблюдается не всегда, что значительно затрудняет диагностику. Так, у
детей раннего возраста заболевание нередко протекает атипично. При этом, чем
моложе ребенок, тем менее специфичны жалобы. В более старшем возрасте
симптоматика эрозивно-язвенных заболеваний желудка и двенадцатиперстной
кишки сходна с таковой у взрослых, хотя может быть и более стертой [9, 18,
133, 134, 181, 182].
Клинические симптомы обострения эрозивно-язвенных поражений
гастродуоденальной зоны (боль в животе, диспептические расстройства и
функциональные нарушения ВНС) не являются строго специфичными.
Наиболее частым, но наименее специфичным симптомом ЯБ является
боль в животе. Только у 15-20% детей с болями в животе при обращении к
врачам-гастроэнтерологам выявляются эрозивно-язвенные процессы.
Боль при типичном течении ЭЯП достаточно интенсивная, локализуются
в основном в эпигастральной и параумбиликальной области, возникает
регулярно. Боль принимает ночной, "голодный" характер. Боль может быть
ранней (возникает после приема пищи в течение 30-60 мин) и поздней (через 23 часа после еды). Возможна иррадиация боли в спину, правое плечо, лопатку,
"мойнигановский" ритм боли: голод - боль - прием пищи - облегчение и т.д.
По характеру боли могут быть различными от ноющих до режущих и
приступообразных, часто выявляется положительный симптом Менделя.
Характер болевого синдрома зависит от возраста, индивидуальных
особенностей больного, состояния его нервной и эндокринной систем,
анатомических особенностей язвенного дефекта, степени выраженности
функциональных нарушений ЖКТ. У 50% больных детей отсутствует
параллелизм между эндоскопической стадией язвенного процесса и его
клиническими проявлениями.
36
При атипичном течении заболевания (чаще в младшем возрасте) не
https://t.me/medicina_free
определяется какая-либо закономерность возникновения и трансформации
абдоминального болевого синдрома, могут отсутствовать диспепсические
жалобы, клиническая картина ЭЯП протекает под "маской" болей в груди,
холецистита, панкреатита, печеночной или почечной колики [9, 10 18, 29, 42,
46, 47, 58, 107, 108, 109, 110, 120, 130, 133, 134, 181, 182, 18 3, 184].
Согласно последним исследованиям, у 3% детей с впервые выявленной
язвенной болезнью имеет место отсутствие болевого синдрома, что
расценивается как первично безболевое течение заболевания, а у 27% детей
отмечается вторично безболевое течение, когда на фоне повторного обострения
язвенного процесса у детей, ранее получивших терапию, абдоминального
болевого синдрома отсутствует [185, 186].
Желудочная диспепсия при ЭЯП проявляется в виде рвоты, чувства
тяжести или давления в подложечной области после еды, отрыжки, тошноты,
жжения в эпигастрии и изжоги. В то же время следует отметить, что
диспепсические расстройства у детей встречаются реже, чем у взрослых. С
увеличением продолжительности заболевания частота симптомов диспепсии
возрастает. У части больных эрозивно-язвенными поражениями имеет место
снижение аппетита, задержка физического развития, а также склонность к
запорам или неустойчивый характер стула [17, 108, 109, 110, 187, 188, 189].
Прогрессирование заболевания так же, как и персистирование
абдоминального болевого синдрома сопровождается усилением
эмоциональной лабильности, нарушением сна, повышенной утомляемостью и
другими проявлениями астенического и депрессивного синдромов.
Рецидив ЭЯП проявляется аналогичной клинической картиной, однако
самостоятельный абдоминальный болевой синдром выявляется реже, а
болезненность при пальпации живота отмечается примерно у 2/3 детей [108,
109, 190, 191].
37
Нередко отсутствует характерный язвенный анамнез, что объясняется
https://t.me/medicina_free
отчасти тем, что дети быстро забывают боли, не умеют их дифференцировать,
не могут указать их локализацию и причину, их вызвавшую. Увеличение числа
нетипичных форм заболевания, отсутствие настороженности в формировании
язвенного процесса, особенно у детей с отягощенной наследственностью по
патологии ВОПТ, способствует росту процента больных с поздней
диагностикой ЭЯП. Что приводит к более частому рецидивированию
заболевания у этой категории больных и раннему формированию его
осложнений, приводящих к снижению качества жизни детей с ЭЯП [107, 108,
109, 110, 182, 186, 189, 190, 191].
Эрозивно-язвенные поражения отдела пищеварительного тракта
(толстый кишечник) у детей
Язвенный колит (ЯК) - хроническое воспалительно-дистрофическое
заболевание толстой кишки с рецидивирующим либо
непрерывным течением, местными и системными осложнениями.
Неспецифический язвенный колит распространён преимущественно
среди населения индустриально развитых стран (распространённость среди
взрослых - 40-117:100 000). Заболеваемость ЯК у детей колеблется от 1 до
4 случаев на 100 000 жителей в Северной Америке и Европе, что составляет
приблизительно 15-20% от больных ЯК всех возрастов. Начало болезни в
детстве регистрируется в 60–80% всех случаев
В последние два
десятилетия наблюдают рост числа больных неспецифическим язвенным
колитом как среди взрослых, так и среди детей всех возрастных групп.
Дебют заболевания может возникнуть даже в грудном возрасте. Распределение
по полу составляет 1:1, причём в раннем возрасте чаще болеют мальчики, в
подростковом – девочки [192, 193].
Сведения о структуре ЯК у детей в зависимости от протяженности
процесса достаточно противоречивы. Так, по данным ряда авторов [192, 193,
38
194, 195, 196], у детей в 54% случаев имеет место проктит и проктосигмоидит,
https://t.me/medicina_free
в 28% случаев – левосторонний колит и лишь в 18% – тотальный
колит. Последние публикации, наоборот, свидетельствуют о высокой частоте
встречаемости более распространенных форм заболевания (в частности,
тотального колита) у детей по сравнению со взрослыми [197, 198]. Поскольку
протяженность болезни ассоциируется с ее тяжестью, неудивительно, что
начало болезни в детстве ведет к ее более тяжелому течению, приводящему в
30–40% случаев к колэктомии в течение 10 лет (по сравнению с 20% подобных
случаев у взрослых). От 25 до 30% детей требуют интенсивного лечения до
того, как будет применима стандартная для взрослых терапия, что в 2 раза
чаще, чем во взрослой практике [199, 200]. Кроме того, дети
имеют обусловленные возрастом особенности, такие как рост, половое
развитие, питание, особенности минерализации костей, а также подростковые
проблемы, как психосоциальные, так и проблемы развития [201].
ЯК встречается у детей всех возрастных групп, при этом
пик заболеваемости приходится на подростковый возраст, по различным
данным до 30 % больных заболевают в возрасте 10-19 лет. Однако в последние
годы наблюдается тенденция к росту частоты дебюта
ЯК в более раннем возрасте [192].
Несмотря на значительные успехи в изучении данного заболевания,
современный этап характеризуется наличием ряда нерешенных вопросов, в том
числе неясностью этиологии и патогенеза. Проблемами неспецифического
язвенного колита в педиатрической практике остаются трудности диагностики,
тяжесть течения и особенности, сложности в выборе медикаментозного
воздействия [201, 202].
Таким образом, резюмируя вышеизложенное, можно констатировать, что
изучение распространенности, этиопатогенеза эрозивно-язвенных поражений
является несомненно интересной задачей для исследователей и на сегодняшний
день. Многие вопросы остаются нерешенными и несмотря на многочисленные
39
исследования в этом направлении, рост заболеваемости остается неизменно
https://t.me/medicina_free
высоким. Клиническая картина ЭЯП гастродуоденальной зоны имеет свои
особенности, которые проявляются в нетипичном, стертом течении заболевания
или болезнь протекает бессимтомно. В итоге это приводит к тому, что при
первичном обращении к врачу у ребенка уже обнаруживаются осложненные
формы ЭЯП гастродуоденальной зоны. Обращает на себя внимание тот факт,
что болезни пищеварительной системы, и в частности ЭЯП начинаются еще в
дошкольном возрасте, часто рецидивируют, значительно влияют на качество
жизни и могут приводить к ранней инвалидизации детей. Актуальность
проблемы ЭЯП гастродуоденальной зоны у детей определяется высокой
частотой, хроническим рецидивирующим ее течением и возможностью
опасных для жизни осложнений.
1.3. Характеристика цитокинового профиля при эрозивно-
язвенных заболеваниях пищеварительного тракта
Широкая распространенность болезней органов пищеварения у детей,
малосимптомное течение, сложность их дифференциальной диагностики и
трудности при выборе сроков и способов лечения определяют необходимость
поиска малоинвазивных и точных методов оценки функционального состояния
слизистой оболочки пищеварительного тракта при ее воспалительных и
деструктивных изменениях.
Необходимо отметить, что в последние годы проведен ряд научных
исследований, которые расширяют наши представления о механизмах
патогенеза эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта. Тем не
менее, до сих пор остаются нерешенные вопросы патогенеза, ранней
диагностики и лечения. По-видимому, с этим и связан рост заболеваемости,
нередко принимающей осложненное течение, что непосредственно ведет к
40
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025