Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1152 - файл
.pdf
периодическими ремиссиями и частыми обострениями Хронический
https://t.me/medicina_free
рецидивирующий афтозный стоматит относится к наиболее распространенным
видам патологии слизистой оболочки рта у детей [83, 84, 85, 86].
По данным ряда авторов, хронический рецидивирующий афтозный
стоматит представляет серьезную проблему, так как распространенность
достигает 65%. По данным Всемирной Организации Здравоохранения,
пораженность афтозным стоматитом составляет 20-30% населения. Чаще
встречается у детей старше 4 лет [87, 88, 89]. Отмечается выраженная
тенденция к увеличению числа пациентов с хроническим рецидивирующим
афтозным стоматитом, причем в тяжелой форме его проявления, данная
тендеция наблюдается последние 10 лет [90, 91, 92] .
Существует большое количество различных теорий в патогенезе
хронического рецидивирующего афтозного стоматита.
Бактериальная и вирусная теория: при попадании вируса или патогенных
бактерий в организм ослабленного человека они могут вызвать сначала острый
афтоз. При отсутствии правильного и своевременного лечения любая из
перечисленных причин может спровоцировать рецидив стоматита, который
приобрел уже хронический характер [93, 94]. С точки зрения других авторов
существует иммунологическая теория в патогенезе стоматитов, при которой
наблюдаются нарушения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета [78,
95, 96].
Инфекционно-аллергическая теория возникновения эрозивно-язвенных
поражений ротовой полости на сегодняшний день считается наиболее
перспективной. Хронические инфекции (бактериальные, вирусные) являются
тригеррами и провоцируют дебют заболевания, вызывая изменения
неспецифической резистентности организма, что приводит к ослаблению
активности антител. Антитела в силу своей компетентности атакуют
эпителиальные клетки, которые по своей природе схожи с некоторыми
бактериями. Слизистая оболочка становится органом-мишенью, возникает
21
подслизистый некроз, разрушается поверхностный эпителий – формируется
https://t.me/medicina_free
афта – основной патологический и диагностический элемент на слизистой
оболочке [97, 98].
Некоторые из авторов склоняются к патогенетической роли
общесоматических заболеваний, таких как дисфункция и органическое
поражение пищеварительного тракта, вегетативная дезадаптация,
дисбиотические нарушения верхних и нижних отделов пищеварительного
тракта, болезни крови
[99, 100].
Рядом авторов в 2018 году было проведено исследование, которое
показало, что частота встречаемости стоматитов у детей с системными
васкулитами составляет 100%, с заболеваниями желудочно-кишечного тракта
находится на уровне 56%, с болезнями суставов–22%. Представленные данные
свидетельствуют о том, что рецидивирующий афтозный стоматит напрямую
связан с системными заболеваниями
роль хроническим инфекциям в организме, стрессам и смене климата
[93]. Некоторые авторы отводят ведущую
[101, 102].
Выдвинута концепция «биохимического» повреждения, суть которой состоит в
том, что патологические процессы берут начало из биохимических нарушений,
которые обуславливают микро- и макроскопические повреждения [95].
Отмечена генетическая предрасположенность к заболеванию. Рядом авторов
было выявлено, что в 45% случаев заболевание имеет генетические семейные
связи, особенно высоки эти связи у близнецов. Имеются данные о связи с
системой HLA
на 20% больше шансов заболеть в сравнении с другими
. Дети, у которых оба родителя страдают этой патологией, имеют
[103, 104].
В 2018 году рядом авторов определен микробиоценоз полости рта у детей
с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом, установлено, что в
100% случаев выделяются: Streptococcus sanguis, Streptococcus mitis,
Streptococcus mutans, Fusobacterium nucleatum, Lactobacillus speciespluralis,
Candida speciespluralis, они обнаруживаются у 50% обследованных детей.
22
Также имеется значительное увеличение таких микроорганизмов, как
https://t.me/medicina_free
Streptococcus pneum oniae–в 7 раз, Neisseria speciespluralis–в 21 раз
[105].
В 2019 году проведено исследование, по результатам которого
определена прямая зависимость от степени обсемененности желудка H. Pylori и
степени тяжести рецидивирующих стоматитов. Доказано, что данные
микроорганизмы утяжеляют клинические проявления и усугубляют течение
заболевания слизистой полости рта. При устранении обсемененности желудка
H. Pylori уменьшается боль слизистой, снижается количество афт в 2,5 раза, и
сокращается число рецидивов в 2 раза
[106].
Эрозивно-язвенные поражения верхнего отдела пищеварительного
тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка) у детей
Заболевания верхних отделов пищеварительного тракта занимают
ведущее место в гастроэнтерологической патологии детского возраста, среди
которых хронический гастрит является самым распространенным и встречается
более чем у половины населения. Также в последнее десятилетие отмечен
значительный рост патологии пищевода, квота которых в определенные
возрастные периоды достигает 30-40% от всех болезней верхних отделов ЖКТ
[2, 8, 12, 20, 23, 26, 30, 31, 107, 108].
К сожалению, зачастую эти заболевания зачастую остаются без должного
внимания со стороны пациентов и их родителей, отмечается позднее обращение
в медицинские учреждения. Это один из факторов перехода поверхностного
воспалительного процесса в эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки
желудочно-кишечного тракта.
К эрозивно-язвенным поражениям верхнего отдела пищеварительного
тракта относятся гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) II-IV
степени, эрозивный гастрит и дуоденит (ЭГД), язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки (ЯБЖиДПК).
23
Несмотря на успехи в изучении эрозивно-язвенных поражений органов
https://t.me/medicina_free
пищеварения, эти заболевания продолжает оставаться актуальной проблемой
медицины. Эрозивно-язвенные заболевания ЖКТ не щадят детей и подростков,
имеет тенденцию к “омоложению”. Так, в настоящее время известно, что у 40–
60 % взрослых больных истоки заболевания находятся в детском возрасте [107,
108, 109, 110]. Актуальность исследования обусловлена неуклонным ростом
частоты встречаемости эрозивных и язвенных поражений верхних отделов
пищеварительного тракта у детей. По данным научных исследователей в
различных регионах мира сохраняется единая тенденция по
распространенности эрозивно-язвенных заболеваний ЖКТ у детей [111, 112,
113].
Если частота гастрита, гастродуоденита и язвенной болезни в детской
популяции остается относительно стабильной в течение последних 5 – 7 лет,
то применительно к ГЭРБ отмечается отчетливая тенденция к нарастанию
частоты этого заболевания. Именно эти тенденции и дали основание группе
экспертов ВОЗ образно назвать ГЭРБ «болезнью XXI века». Однако, при
диагностике ГЭРБ необходимо четко разделять функциональное расстройство
моторной функции, которое характерно для детского возраста, в связи с
несовершенством гастроэзофагеального сфинктера, особенно у младенцев и
воспалительный процесс слизистой оболочки пищевода, связанный с забросом
кислого содержимого желудка в пищевод и протекающий с эрозивными
пораженими.
Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) или рефлюкс-эзофагит является
одним из наиболее частых моторных нарушений верхних отделов ЖКТ. По
данным российских ученых во главе с Барановым А.А. отмечают, что частота
выявления рефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями пищеварительной
системы составляет от 8,7% до 17%. Но в то же время распространенность
гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни с эрозивными поражениями
пищевода в детском возрасте неизвестна, что обусловлено как многообразием
24
клинико-морфологических вариантов заболевания, так и отсутствием единого
https://t.me/medicina_free
системного подхода к вопросам диагностики и лечения [114].
Приворотским В.Ф. с соавт., в статье указано, что по данным разных
авторов, частота гастроэзофагеального рефлюкса в популяции детей,
страдающих расстройствами пищеварения, колеблется в диапазоне 18 – 25%
[115].
В то же время в Минске было проведено масштабное исследование, где
выявлен большой процент детей с эрозивными поражениями пищевода.
Белорусскими учеными приведены данные по обследованию 3830 детей
и подростков 12-18 лет, которым проводилась эзофагогастродуоденоскопия
в 2010 г., и из них признаки эзофагита были выявлены у 721 (18,8). При
проведении эндоскопии визуальные признаки эзофагита наблюдаются у 18,8%
детей и подростков, из них у 30,5% имеются эрозивные поражения. Эрозивные
поражения пищевода чаще формируются у мальчиков и в пубертатный период,
однако не зависят от наличия НР-инфекции и гастрита. Ретроспективный
анализ результатов эндоскопического исследования за пять лет указывает на
увеличение частоты изолированного (без гастрита) эрозивного эзофагита без
изменения его общей частоты [116].
По данным ученых дальнего зарубежья от 0,8% до 7,6% подростков в
возрасте от 12 до 17 лет испытывают симптомы ГЭРБ [117, 118].
В исследовании по определению распространенности ГЭРБ у
американских подростков в возрасте от 12 до 18 лет использовалась анкета для
самооценки, состоящая из 35 пунктов, в которых оценивались симптомы
пациента, локализация боли, и то, как это повлияло на их повседневную
жизнь. В зависимости от того, какая оценка использовалась, предполагаемая
распространенность ГЭРБ была еще выше - от 10,9% до 32,9% [119]. В данной
ситуации, анализ приведенных исследований по данным анкетирования не
могут быть показателями распространения ГЭРБ, так как симптомы
заболевания характерны как для функциональных расстройств пищеварения,
25
так и для других заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта. Для
https://t.me/medicina_free
диагностики ГЭРБ достоверным исследованием является эзофагогастроскопия,
проведение которой в детском возрасте при такой симптоматике не всегда
обосновано.
По данным отделения гастроэнтерологии НЦОМиД ежегодно
встречаются лишь единичные случаи ГЭРБ у детей. Хотя пациенты с
симптоматикой, характерной для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
встречаются часто, и у большинства выявлен рефлюкс-эзофагит, то есть
функциональное расстройство моторной функции пищеводно-желудочного
сфинктера. По нашим данным гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь с
эрозивно-язвенными поражениями пищевода у детей встречается крайне
редко и характерна больше для взрослых.
В отличие от заболеваний пищевода, хроническая патология желудка и
двенадцатиперстной кишки у детей и подростков занимает значительное место
в структуре общей заболеваемости По данным разных авторов, поражения
верхних отделов пищеварительного тракта занимают ведущее место среди
хронической патологии пищеварительной системы, на их долю приходится 70–
75 % патологии желудочно-кишечного тракта [7, 9, 10, 12, 29, 33, 107, 108, 110].
Значительную долю среди поражений желудка и двенадцатиперстной кишки
занимают эрозивно-язвенные поражения, это эрозивные гастродуодениты и
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. По Международному
классификатору болезней (МКБ-10), эрозивные гастриты и дуодениты входят в
номенклатуру язвенной болезни – К.25-26. Поэтому по данным литературных
источников сведения об эрозивном поражении слизистой оболочки
гастродуоденальной зоны довольно скудные, многие исследователи
обозначают эрозивный гастродуоденит как язвенную болезнь [120].
В статье Джагаевой З.К. указано, что среди взрослых в Японии из общего
числа страдающих заболеваниями желудка и кишечника язвенная болезнь
встречается у 11,2% больных, а на Среднем Востоке даже у 25%. В Швейцарии
26
язвенной болезнью страдают от 2,9 до 7,5%, а в Соединенных Штатах Америки
https://t.me/medicina_free
до 10% населения. Частота язвенной болезни, по статистикам районных
поликлиник Москвы, равна 3—4% взрослого населения. В то же время автор
отмечает, что точной статистики о степени распространенности язвенной
болезни нет, однако имеющиеся данные указывают на высокий процент
больных данным заболеванием [121].
Действительно, во всех источниках литературы данные о
распространенности язвенных и эрозивных поражений желудка и
двенадцатиперстной кишки у детей довольно противоречивы и отличаются
большим цифровым диапазоном. Что касается возрастно-полового состава
детей с ЭЯП гастродуоденальной зоны, то данные различных исследователей в
общем не отличаются. В данном обзоре мы привели данные о
распространенности заболевания в различных странах для сравнения и
приведения к общему знаменателю.
По данным мировой статистики около 7-14 % взрослого населения
страдают язвенной болезнью (ЯБ), тогда как среди детской популяции
показатель значительно колеблется в разных странах мира
126].
[122, 123, 124, 125,
По данным российских ученых (Hижегородский HИИ детской
гастроэнтерологии), приведенных в клиническом руководстве Союза педиатров
России язвенная болезнь является достаточно распространенным заболеванием
- 1,6±0,1 на 1000 детей, характеризуется хроническим рецидивирующим
течением и возможностью опасных для жизни осложнений.
При проведении скринингового исследования детей Красноярского края
с гастродуоденальной патологией Цукановым В.В. и соавт. Выявлено, что
распространенность язвенных и эрозивных дефектов гастродуоденальной зоны
у детей составила 13,5%. В возрастной группе 12–17 лет частота язвенных и
эрозивных дефектов была в 3,4 раза выше, чем в возрастной группе 7–11 лет
[127].
27
Среди детского населения Украины в структуре патологии органов
https://t.me/medicina_free
пищеварения на долю язвенной болезни приходится 1,7-16%, причем в
подавляющем большинстве случаев у детей встречается поражение
двенадцатиперстной кишки – 82-87 % [128].
Многие исследователи отмечают, что наблюдается снижение
распространенности язвенной болезни у детей. Так, в Российской Федерации
распространенность ЯБ у детей в последнее десятилетие снизилась в 1,5 раза и
составляет 1,1-1,5 на 1000 детского населения [108]. ЯБЖ выявляется у 2 из 10
000 детей (в 8 раз реже, чем ЯБДПК). ЯБЖ и ЯБДК преимущественно
встречаются у детей старше 7 лет. Единичные случаи обнаружения язв в
дошкольном и раннем возрасте наиболее часто могут быть отнесены к
симптоматическим язвам [109].
Также следует отметить, что, например, в США частота пептической язвы
у детей снизилась в период 2000 г. - 2012 г. с 2,07 на 100 000 до 1,66 на 100 000
детского населения [129].
По данным Мельниковой И.Ю. и Новиковой В.П. в структуре
заболеваний ВОПТ ЯБ составляет 7-12%, встречается в 7 раз чаще в школьном
возрасте и в 2 раза чаще среди жителей крупных городов. ЯБДПК
диагностируется в 3-4 раза чаще, чем ЯБЖ. Дуоденальная локализация
язвенного дефекта отмечается в 81-87% случаев (из них постбульбарная - в 2,42,8%), желудочная локализация - в 11-13%, двойная локализация - в 4-6%
случаев [130].
В руководстве под редакцией профессора Шабалова Н.П. приведены
данные, что максимальная частота ЯБДПК отмечается у девочек в 12-13 лет, а у
мальчиков - в 14-15 лет. Половые различия в распространенности ЯБ у детей 48-летнего возраста отсутствуют, к 12-14 годам отмечается преобладание
мальчиков над девочками 3:1, а к 18 годам оно составляет 5:1 [108].
В то же время, в статье Акилова Х.А и Турманова Н.Т. приведены
данные, что за последнее десятилетие частота ЯБ возросла в 2,5 раза. Нередко
28
это заболевание диагностируется уже в возрасте 5–6 лет. До 6–10 лет ЯБ
https://t.me/medicina_free
поражает мальчиков и девочек приблизительно с одинаковой частотой, а после
10 лет мальчики болеют значительно чаще. Этот факт, вероятно, объясняется
антиульцерогенным действием эстрогенов. В структуре ЯБ у детей значительно
преобладают ЯБДПК, составляя 81% всех случаев заболевания. ЯБЖ
наблюдается у 13%, при этом сочетание язвы двенадцатиперстной кишки и
желудка встречается в 6% случаев [131].
По данным румынских ученых из 1757 детей язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки была у 32 (1,82%). Из 32 больных у 17 была язва
желудка и у 15 – язва двенадцатиперстной кишки. По полу распределение было
равномерным, 16 пациентов (50% случаев) были мужчинами и 16 женщинами.
Относительно места происхождения более высокая частота встречалась у детей
с гастродуоденальной язвой из сельской местности 68,75% (22 случая из 32), по
сравнению с детьми из городской местности 31,25% (10 случаев из 32).
Медиана возраста постановки диагноза язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки составила 13,19+3,477 SD. Из 17 случаев язвы
желудка в 5 случаях (29,41%) присутствовала инфекция H. pylori. Что касается
язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, инфекция H. pylori
присутствовала у 12 детей из 15 (80%) [132].
Частота язвы желудка/двенадцатиперстной кишки в Израиле у детей
ниже, чем у взрослых, и колеблется от 2% до 8%, а частота кровотечений язв
еще ниже и составляет около 0,5–4,4 на 100 000 населения [133].
В течение семи лет эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного
тракта в педиатрическом отделении гастроэнтерологии в г. Испарта (Турция)
прошли 1026 детей. Пептические язвы и эрозии обнаружены у 59 (7,2%)
больных (язвы у 42 (5,1%) и эрозии у 17 (2,1%)). У 30 (50,9%) детей
выявлено острое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного
тракта. Положительный тест на Helicobacter pylori выявлен у 27 пациентов
29
(45,8%), а применение ульцерогенных препаратов выявлено у 13 (22%)
https://t.me/medicina_free
пациентов [134].
Как видно из перечисленного, данные о распространенности эрозивноязвенных поражений гастродуоденальной зоны довольно противоречивы и
имеют различный диапазон. Нет различий в исследованиях ученых в том, что
численность пациентов с язвенной болезнью и эрозивным гастродуоденитом
растет с возрастом, и болеют чаще мальчики, чем девочки.
Несмотря на то, что многие исследователи отмечают снижение роста
язвенной болезни, что скорее всего связано с широким распространением
лечебных мероприятий с использованием антисекреторных препаратов, по
нашим данным рост заболеваемости ЭЯП гастродуоденальной зоны в нашей
республике не уменьшается. Очевидно, что одним из значимых факторов роста
заболеваемости в Кыргызстане является низкий социально-экономический
уровень в стране в целом, и уровня здравоохранения в частности.
Для понимания ситуации с заболеваниями верхнего отдела
пищеварительной системы необходимо обратится к вопросам этиопатогенеза.
История патологии язвенной болезни, как и эрозивных гастродуоденитов,
известна с древних времен, в то же время этиопатогенез подвергается
постоянному пересмотру до настоящего времени в связи с появлением новых
данных о возможных этиотропных и провоцирующих факторах [135].
Предложено много теорий развития эрозивно-язвенных поражений
гастродуоденальной зоны (воспалительно-гастритическая, кортиковисцеральная, нервно-рефлекторная, психосоматическая, ацидопептическая,
инфекционная, гормональная, сосудистая, иммунологическая, травматическая),
но ни одна из них не вмещает полностью изменения, реализующиеся в виде
язвенного дефекта слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
В связи с этим эрозивно-язвенное поражение ЖКТ считают
полиэтиологическим заболеванием с неоднородностью генетических
предрасполагающих факторов.
30
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025