Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1327 вузов, 5482 предметов.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Ростовский Государственный Медицинский Университет
Предмет:
Медицина общая
Файл:

Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 977 - файл

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
29.08.2026
Размер:
7 Мб
Скачать
☆
Характер отделяемого свища различный: секрет органа, слизь, гной, продукты распада тканей, содержимое полого органа — кишечника, моча или желчь.
Классификация
I. По происхождению свищи могут быть врожденные и при обретенные. Врожденные свищи образуются в связи с поро ками развития, чаще — срединные и боковые свищи шеи и свищи пупка.
Приобретенные свищи делятся на:
1. Вызванные патологическим процессом.
2. Созданные оперативным путем — искусственные сви
щи (мочевого пузыря, кишки, желудка).
II. По отношению к внешней среде выделяют:
1. Наружные свищи полых органов, полостей, тканей (ки шечный, дуоденальный, бронхоторакальный, параректаль ный).
2. Наружные свищи мягких тканей и костей, соединяющие очаг инфекции с внешней средой.
3. Внутренние свищи между двумя полыми органами и патологическим очагом (желудочнокишечный, маточнопу зырный и др. ).
III. Свищи выделяют по строению:
1. Гранулирующие — стенки которых покрыты грануля циями.
2. Эпителизированные — со стенками свищевого канала, покрытыми эпителием.
3. Губовидные, при которых эпителий слизистой полого органа непосредственно переходит на кожные покровы. Име ется отверстие полого органа во внешнюю среду без свище вого канала.
IV. По характеру отделяемого выделяют свищи — гнойные,
слизистые, мочевые, слюнные, каловые, ликворные и др.
Клиническая картина характеризуется значительными на
рушениями общего состояния. При гнойных свищах отмечает ся интоксикация, усиливающаяся при затруднении оттока. Нарушения общего состояния больного могут развиться и при вторичном инфицировании через свищ, что возможно не только при гранулирующих, но и при врожденных, эпителизирующих ся свищах. При свищах желудка и тонкой кишки в связи с поте рей пищеварительных соков могут наступить резкое нарушение
291
водноэлектролитного и белкового обмена и смерть больно
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
го. При свищах полых органов, сопровождающихся затекани ем в орган секрета, не свойственного ему (пищи в бронх, ки шечного содержимого в мочевой пузырь), нарушается функ ция органов.
Эпителизирующиеся и губовидные свищи самопроизволь но не заживают, гранулирующие же свищи могут заживать самостоятельно, если организм справляется с микрофлорой, а секвестры или инородные тела выделились из очага. Сви щи полого органа могут самостоятельного закрываться при уменьшении выделения через него содержимого этого орга на (кишечное содержимое, желчь, моча). При наружном сви ще диагноз ставится при характерных жалобах, анамнезе, виде раны и количестве отделяемого. Диагностика внутренних сви щей трудна и чаще всего является находкой при обследова нии больного. Для определения направления свищевого хода, его длины, количества и характера ответвлений, связи с пато логическим очагом применяют зондирование, рентгеногра фию — фистулографию с введением в свищ контрастного ве щества (уротраст, верографин). Введение метиленового сине го в плевральную полость при подозрении на бронхоплевраль ный свищ позволяет установить окрашивание мокроты, то же при свищах прямой кишки.
Лечение:
1. Уход за каналом свища и окружающей кожей, примене ние дренажа или специальных приемников. Кожа вокруг тща тельно очищается, смазывается цинковой мазью, вазелином или пастой Лассара.
2. Ликвидация очага воспаления при гранулирующих сви щах. Применяются физиопроцедуры, прижигания грануляций, оперативное вмешательство.
3. Ликвидация очага, удаление эпителиального покрова свищевого хода эпителиальных свищей, нередко с частичной резекцией этих органов.
4. Радикальная операция при губовидных свищах — мо билизация и зашивание стенки полого органа с ликвидацией свищевого канала. Искусственные свищи накладывают с ле чебной целью для восстановления функции органа, уменьше ния страдания больного, обеспечения питания или отведения содержимого либо секрета органа. Они бывают временными
292
или постоянными. Временные (гранулирующие) свищи накла дывают в расчете на самостоятельное заживление, постоян ные (губовидные) — на продолжительный срок. Операция, в результате которой полость того или иного органа стала со общаться через наружные покровы с внешней средой, называ ется «стомия». К названию органа добавляется слово «стомия» (греч. stoma — отверстие): гастростомия, холецистостомия. Нало женные искусственно межорганные соустья называют анастомозами. Например, межорганные анастомозы: гастро энтероанастомоз, энтероанастомоз.
Глава 12
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Опухоли
Опухоль — это патологический процесс, характеризую
щийся разрастанием ткани, клетки которой приобрели способ ность к беспредельному, нерегулируемому размножению.
В связи с распространенностью опухолевых заболеваний
и высокой смертностью сформировалась специальность — он кология — раздел медицинской науки и практики, изучающий этиологию, патогенез и клиническое течение опухолевых за болеваний.
Этиология и патогенез
Опухоль чаще всего возникает при воздействии внешних и внутренних факторов. Озлокачествление клетки происходит в результате сложного нарушения генетического аппарата со матической клетки, передающийся по наследству. Этому спо собствуют факторы и воздействия, выделенные в отдельную группу — канцерогены.
В зависимости от биологической активности различают
истинные и условные канцерогенные факторы.
Истинные — это вещества и воздействия, которые в экс
перименте закономерно вызывают развитие опухоли (бенспи рен, γизлучение). Условные — это вещества и воздействия, ко торые вызывают опухоль только при определенных условиях (повторные механические повреждения, ультрафиолетовые лучи).
Пролиферативная активность ткани является ведущим фактором, который определяет чувствительность ее к канце рогенам. По характеру действия выделяют следующие груп пы канцерогенов: физические, химические, биологические и
механические.
Физические — рентгеновские и γлучи, α и βизлучения.
Химические — многие из них являются истинными канце
рогенами. Это полициклические ароматические углеводоро ды, ароматические азосоединения, аминосоединения, нитросо единения, металлы, металлоиды и неорганические соли.
294
Биологические канцерогены — экзогенные: некоторые про
дукты растительного происхождения (сафрол, алкалоиды, ци казин, танин и таниновая кислота), микотоксины, микроорга низмы и вирусы. К эндогенным относятся: экстракты тканей, метаболиты некоторых аминокислот и гормонов.
Существуют вирусногенетическая и полиэтиологическая теории происхождения опухолей. Опухоли возникают в различ ных тканях организма в связи с изменением биологических свойств клеток под влиянием факторов внешней и внутренней среды. Вирусная генетическая теория связывает возникнове ние опухолей с онкогенными вирусами, которые внедряются в клетку и изменяют ее генетически. Полиэтиологическая тео рия объясняет возникновение опухолей под воздействием раз личных местных и общих факторов — физических, клиничес ких или биологических агентов. Длительное воздействие кан церогенных веществ может вызвать опухолевый рост.
Известное значение в развитии опухолей имеют эндокрин ные нарушения (нарушение функции яичников приводит к раз витию опухолей молочной железы). Некоторые злокачествен ные опухоли развиваются на почве хронических заболеваний, получивших название предопухолевых (анацидный гастрит, эрозия шейки матки, мастопатии).
Классификация опухолей
Различают доброкачественные и злокачественные опу холи.
Доброкачественные опухоли характеризуются медленным ростом, четким отграничением от окружающих тканей, часто имеют капсулу, не обладают способностью к метастазирова нию. Доброкачественные опухоли могут превращаться в зло качественные под влиянием вредных факторов внешней сре ды и гормональных нарушений.
Злокачественные опухоли характеризуются быстрым ин фильтративным ростом с нарушением тканей, метастазирова нием по кровеносным и лимфатическим сосудам в лимфати ческие узлы и другие органы и ткани, а также развитием ин токсикации и кахексии. Развитие злокачественной опухоли сопровождается не только разрушением пораженного органа, но и нарушением функций всех систем организма (нервной
295
системы — вялость до развития интоксикационных психозов,
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
кроветворения — одним из первых проявлений являются ане мия и ускоренное СОЭ).
Одним из неблагоприятных свойств злокачественных опу
холей является склонность к рецидивам.
Согласно этой классификации, различают:
I. Эпителиальные опухоли:
доброкачественные:
1) папиллома — опухоль из плоского эпителия;
2) аденома — опухоль из железистого эпителия;
злокачественные (cancer — рак, краб):
1) плоскоклеточный рак с ороговением или без орогове ния;
2) аденокарцинома (железистый рак).
II. Соединительнотканые опухоли:
доброкачественные:
1) липома;
2) фиброма;
3) миксома;
4) хондрома;
5) остеома;
6) лейомиома;
7) рабдомиома;
злокачественные (саркома):
1) липосаркома;
2) фибросаркома;
3) миксосаркома;
4) хондросаркома;
5) остеосаркома;
6) лейомиосаркома;
7) рабдомиосаркома.
III. Опухоли из гемопоэтической ткани (гемобластозы):
системные гемобластозы (злокачественные опухоли&сар& комы):
1) лимфогранулематоз;
2) лимфосаркома;
3) плазмоцитома;
4) ретикулосаркома;
5) злокачественные лимфомы.
IV. Опухоли из эндотелия и мезотелия:
296
доброкачественные:
1) гемангиома;
2) лимфангиома;
3) доброкачественная синовиома;
4) локализованная мезотелиома;
злокачественные:
1) гемангиосаркома;
2) лимфангиосаркома;
3) синовиома;
4) диффузная мезотелиома.
V. Опухоли из нервной ткани:
доброкачественные:
1) нейрофиброма;
2) невринома;
3) ганглионеврома;
4) олигодендроглиома;
5) астроцитома;
6) менингиома;
злокачественные:
1) нейрофибросаркома;
2) невринома;
3) ганглионейробластома;
4) симпатоганглиома;
5) астробластома;
6) медуллобластома;
7) спонгиобластома;
8) эпиндимобластома;
9) менингеальная саркома.
VI. Опухоли из клеток АПУДсистемы (апудомы). АПУДсисте
ма — это функционально активная система, включающая нейроэндокринные клетки, рассеянные по организму: доброкачественные:
1) аденомы эндокринных желез;
2) карциноиды;
3) параганглиомы (феохромоцитома, хемодектома);
4) тимомы;
злокачественные:
1) мелкоклеточный рак легкого;
2) медуллярный рак щитовидной железы;
3) меланома;
4) карциноид злокачественный.
297
VII. Опухоли из эмбриональных островков (зачатков, остатков):
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
доброкачественные:
1) тератома — опухоль, состоящая из тканей, свойственных пораженному органу, а также содержащая компоненты тканей, которые в норме не встречаются в данной обла сти и не могут возникнуть вследствие метаплазии;
2) дермоидная киста;
злокачественные:
1) тератобластома;
2) опухоль Вильмса (нефробластома).
VIII. Трофобластические опухоли:
доброкачественные: пузырный занос; злокачественные: хорионэпителиома.
IX. Гемартомы (дисэмбриогенетические опухоли) — это опухо
ли, состоящие из тканей, свойственных пораженному орга ну: сосудистые гемангиомы, сосудистые и пигментные не вусы кожи, врожденный нейрофиброматоз, экзостозы, се мейный полипоз кишечника и др.
Диагностика опухолей. Больные с подозрением на онко
заболевание подвергаются всестороннему обследованию. При постановке диагноза тщательно анализируются жалобы, анам нез и объективные данные. Клиническая картина и диагнос тика конкретных онкологических заболеваний разнообразны. Имеются общие принципы постановки диагноза, которые обеспечивают единый подход и унификацию оценки соответ ствующих данных:
1. Диагноз онкологического заболевания должен быть под твержден результатами цитологического или патоморфо логического исследования.
Нельзя подвергать биопсии только меланому, поскольку
это способствует ее диссеминации. Морфологическое иссле
дование меланомы производят после радикального ее иссе чения.
2. При всех злокачественных опухолях ставят два диагноза:
• клинический — на данных клинического, рентгенологи ческого, эндоскопического, биопсии и ряда дополни тельных методов исследования; этот диагноз определя ет метод лечения конкретного больного;
298
• патоморфологический — на данных, полученных до на чала лечения, но дополненных сведениями, полученны ми при хирургическом вмешательстве или морфологи ческом (цитологическом) исследовании операционно го материала. Этот диагноз определяет прогноз и отда ленные результаты.
3. При постановке диагноза опухоли указываются локали зация, характер и стадия заболевания, обозначающиеся римскими цифрами I, II, III, IV. В основу этого деления по ложена система TNM, разработанная специальным коми тетом Международного противоракового союза. Система TNM предусматривает классификацию по трем основным показателям: T&tumor — опухоль (ее величина, прораста ние в соседние органы), N&nodulus — состояние регионар ных лимфатических узлов (плотность, спаянность между собой, инфильтрация окружающих тканей); M&metastasis — метастазы гематогенные или лимфогенные в другие орга ны и ткани.
4. При постановке диагноза выбирается более низкий пока затель TNM, ориентирующий на радикальное лечение. Начало опухолевой болезни характеризуется бессимптом
ным течением, поэтому диагностика трудна и требует всесто роннего обследования и применения специальных методов ис следования.
Используются как общий осмотр, так и специальные ме
тоды:
1. Рентгенологические контрастные и бесконтрастные, а так же компьютерная томография.
2. Эндоскопические методы для диагностики опухолей по ловых органов и слизистых, выстилающих полости (желу док, кишечник, гайморова пазуха, полость сустава, брон холегочный рак).
3. Ультразвуковое исследование — для диагностики опухо лей паренхиматозных органов (печени, почек, поджелудоч ной железы). Радиоизотопная диагностика основана на применении
различных радиоактивных изотопов, способных накапливать ся в опухолях или тканях, окружающих их. Опухоль на скано граммах видна в виде «холодного».
4. Тепловизордиагностика основана на разнице температур нормальных и опухолевых тканей.
299
Клиника опухолей в начале заболевания характеризуется
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
бессимптомным течением.
Злокачественные опухоли вызывают нарушения общего состояния. Больные жалуются на общую слабость, повышен ную утомляемость, снижение аппетита, нарушается функция органов. Одним из характерных симптомов злокачественных опухолей является кровотечение, возникающее в связи с рас падом опухоли или разрушением опухолью стенки сосудов. Ле гочные кровотечения и кровохарканье могут наблюдаться при раке легкого, желудочные — при раке желудка, маточные — при раке матки, гематурия — при раке мочевого пузыря.
В течении злокачественных опухолей различают 4 стадии:
I стадия —маленькая опухоль, не выходит за пределы орга на, без метастазов.
II стадия — небольшая опухоль, но не выходит за пределы пораженного органа, имеются признаки метастазирования в регионарных лимфатических узлах.
III стадия — опухоль выходит за пределы пораженного орга на, прорастающая серозные оболочки и капсулы, с множе ственными метастазами в регионарные лимфоузлы и инфиль трацией окружающих тканей.
IV стадия — опухоли больших размеров, с метастазами не только в регионарных лимфоузлах, но и отдаленными мета стазами в другие органы и ткани.
Клинические группы онкологических больных делятся на шесть клинических групп:
Группа Iа — больные с подозрением на злокачественную опухоль. Они подлежат углубленному обследованию в течение не более 14 дней и по мере установления диагноза перево дятся в другую группу или снимаются с учета.
Группа Iб — больные с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественными опухолями. Они подлежат диспансе ризации и оздоровлению (санации).
Группа II — больные со злокачественными заболевания ми, подлежащие специальным методам лечения.
Группа IIа — больные со злокачественными опухолями, подлежащие радикальному лечению.
Группа III — практически здоровые люди, излеченные от злокачественной опухоли, находящиеся на диспансерном уче те не менее 5 лет.
300
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности