Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 977 - файл
.pdf
до 38– 39°С, заторможенность, мышечные подергивания, иног
да бред. Отмечаются выраженная дисфагия, боли при глота
нии. Пациентов мучит жажда в результате дегидратации.
К 12–15му дню заболевания дисфагия почти полностью
проходит, глотание становится безболезненным, исчезают и
симптомы острого воспаления. Остаются слабость, недомога
ние, повышенная утомляемость. По мере разрастания грануля
ций прогрессируют явления дисфагии, которые обусловлены
не только механическим сужением пищевода, но и присоеди
нившимся эзофагоспазмом. Пациенты истощаются, обезвожи
ваются. Постоянно отмечаются признаки регургитации (отры
гивание), сначала после приема твердой пищи, затем после при
ема жидкой пищи и даже воды. II стадия продолжается от 7 до
30 суток — стадия мнимого благополучия. К концу первой не
дели отторгаются некротизированные ткани пищевода, прогла
тывание становится свободнее, могут возникнуть кровотечения.
Если некрозы глубокие, возможны осложнения: перфора
ция пищевода с развитием медиастинита, серознофиброзный
и гнойный перикардит, эмпиемы плевры, пищеводнобронхи
ального свища, кровотечения из крупных сосудов, пневмония,
абсцессы легкого. Постепенно двигательное возбуждение сме
няется адинамией. У пациента отмечаются акроцианоз, тахи
кардия, глухость сердечных тонов. Дыхание поверхностное,
частое, иногда затрудненное. Лицо бледное, покрыто холод
ным потом. Суточный и почасовой диурез уменьшен, удель
ный вес мочи высокий. К концу месяца обожженные участки
пищевода заживают. При рентгенологическом исследовании
определяются множественные сужения пищевода. При эзофа
госкопии определяются вяло заживающие участки.
В отдаленные сроки до 3 лет после ожога на первое место
выступает дисфагия.
Неотложная помощь — промывание полости рта, пище
вода и желудка через мягкий резиновый зонд большим коли
чеством воды или слабым раствором нейтрализирующего ве
щества, введение обезболивающих. Промывание наиболее эф
фективно в первые часы после ожога. Для снятия спазма вво
дят атропин, папаверин, ганглиоблокаторы. В первые 6 часов
вводят антидоты. Назначают антигистаминные препараты.
Лечение стационарное. Проводится противошоковая и де
зинтоксикационная терапия. Вводятся гемодез, реополиглю&
кин, альбумин, плазма, глюкозо&новокаиновые смеси, нейро&
371
лептики, желатиноль, электролитные растворы. Вводят
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
сердечные средства, гидрокортизон, который задерживает
развитие грануляций и процесс рубцевания, пипольфен.
Внутрь дают 0,5 %ный раствор новокаина, растительное
масло, молоко, антибиотики. При отеке гортани проводят
блокаду нижней носовой раковины 0,25%ным раствором
новокаина, вводят гидрокортизон, 10%ный раствор хлорис
того кальция, 20–40%ный раствор глюкозы, применяют от
влекающие средства (горчичники, горчичные ванны). В слу
чае неэффективности описанных мероприятий выполняют
трахеотомию. Спустя 12–24 ч повторно промывают желудок.
С первых дней болезни пострадавшему дают принимать
кукурузное, подсолнечное, оливковое масло, назначают анти
биотики. Обеспечивают достаточное питание и регидратацию
организма. Если кормление через рот невозможно, организу
ют парентеральное питание или накладывают гастростому.
Сначала пациент ест жидкую пищу.
По мере стихания острых воспалительных явлений, умень
шения отека, болей, признаков дисфагии жидкую пищу заме
няют более грубой. После легкого ожога через 4–7 суток па
циент получает нормальный стол. С конца первой недели пос
ле ожога и стихания острых воспалительных явлений при воз
никновении признаков стенозирования начинают бужирова
ние пищевода.
Бужирование проводят в стационаре 3 раза в неделю в те
чение 6–7 недель. После этого бужируют амбулаторно 6–7 ме
сяцев, сначала — 2 раза, а затем — 1 раз в месяц. В процессе
лечения проверяют проходимость пищевода путем его рент
генконтрастного исследования. Если образовалось рубцовое
сужение пищевода, кроме консервативной коррекции водно
электролитного и белкового равновесия, назначения физио
терапевтического лечения пациенту накладывают гастросто
му для кормления. После затихания острого воспалительного
процесса, если образовалось сужение пищевода, проводят
позднее бужирование. Если бужирование неэффективно, па
циенту показана эзофагопластика.
Стеноз гортани
Сужение просвета гортани, возникающее при отеке мяг
ких тканей, стойких рубцовых изменений в гортани называ
ется стенозом.
372
Клиническая картина. Выраженное удушье, затрудненное,
шумное дыхание с втяжением межреберных промежутков
грудной клетки, охриплость голоса, может быть афония. Вслед
ствие удушья может наступить смерть.
Лечение. В острых случаях необходимо провести трахео
томию, в последующем по показаниям пластическая операция.
2.4. Заболевания шеи
Абсцессы и флегмоны шеи
Различают абсцессы и флегмоны шеи: поверхностные,
расположенные в подкожной клетчатке, и глубокие, поража
ющие клетчатку или межфасциальные пространства.
Абсцессы и флегмоны шеи чаще являются следствием по
падания инфекции в подкожную клетчатку извне при травмах,
гнойных лимфаденитах, фурункулах, тромбофлебитах, остео
миелитах, при воспалительных процессах в полости рта, сред
него уха и придаточных пазух, переносе гноеродных микро
бов гематогенным путем с возникновением метастатических
абсцессов при сепсисе, нагноении кровоизлияний. Источни
ком инфекции часто служат лимфатические узлы, которые
поражаются при воспалительных процессах лорорганов, по
этому на шее наиболее частая форма флегмоны — аденофлег
мона. Наиболее часто встречаются абсцессы и флегмоны в пе
реднем отделе шеи, в подчелюстной и подбородочной облас
ти, под кивательной мышцей и т. д.
Клиническая картина. В начале заболевания отмечаются
боли в области шеи, вынужденное положение головы, затруд
нение и даже отсутствие движения головой изза болезненно
сти. Общее состояние тяжелое. Головная боль, озноб, повы
шение температуры, одышка, тошнота, тахикардия, учащение
дыхания, изменения со стороны крови. Для поверхностных
флегмон характерны плотный воспалительный инфильтрат,
болезненность в области воспаления, отечность кожных по
кровов, гиперемия кожи без четких границ, местное повыше
ние температуры. Нередко отмечаются лимфаденит и лимфан
гоит. При глубоких флегмонах гиперемия кожи обычно от
сутствует, а припухлость или отек бывают малозаметны.
При расположении абсцесса или флегмоны вблизи гор
тани, трахеи, глотки с пищеводом и крупных сосудов могут
373
появиться грозные симптомы затруднения дыхания, глотания,
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
арозионного кровотечения и тромбофлебита.
Осложнения при глубоких абсцессах и флегмонах: тяже
лая интоксикация, сепсис, кровотечение при разрушении стен
ки сосуда, тромбоз яремных вен, гнойный медиастинит, абс
цесс мозга.
Лечение. В стадии воспалительного инфильтрата назнача
ют покой, местные тепловые, физиотерапевтические проце
дуры, антибиотики.
Абсцесс и флегмону широко вскрывают и дренируют. При
подозрении на глубоко расположенный абсцесс проводят ди
агностическую пункцию, делается разрез, туалет, дренирование.
Назначают антибактериальную терапию широкого спектра дей
ствия, инфузии гемодеза, 5%ного раствора глюкозы и др.
2.5. Рак пищевода
Самое распространенное заболевание пищевода. Заболе
вание чаще всего развивается в возрасте 50–60 лет, в основ
ном у мужчин.
В развитии заболевания большую роль играет хроническое
воспаление слизистой оболочки в связи с механическим, тер
мическим и химическим раздражением. Имеют значение по
следствия травмы, рубцовые стриктуры, папилломы, психоген
ный фактор, вирусы и др. Рак обычно развивается на месте од
ного из физиологических сужений, чаще на уровне бифурка
ции трахеи. Опухоль эпителиального строения, характеризует
ся инфильтрирующим и разрушающим ткань ростом. Распро
странение рака пищевода происходит путем непосредственно
го прорастания и метастазирования по лимфатическим путям
и гематогенного. Наблюдают метастазы в плевре. Отдаленные
метастазы — в печени, легких, костях и других органах.
Клиническая картина. Выделяют местные, вторичные и
общие симптомы. Начало развития проходит бессимптомно.
Скрытый период может длиться 1– 2 года. Первым симпто
мом является дисфагия — затрудненное прохождение твердой
пищи по пищеводу, в дальнейшем и жидкой. При закрытии
просвета пищевода опухолью на 2/3 или более у больных по
являются метастазы в лимфоузлах. Дисфагия постепенно на
растает, становится постоянной, больной не может проглотить
и воду, присоединяется слюнотечение. При каждом глотке
374
воды возникает кашель. Боль является частым симптомом рака.
Возможны боли за грудиной с иррадиацией в левую половину
грудной клетки и левое плечо. Срыгивание и рвота появляются
при значительном стенозировании пищевода и скоплении пищи
над местом сужения. Из общих симптомов можно отметить по
терю аппетита, слабость, быструю утомляемость, анемию.
Лечение комплексное: хирургическое, лучевая терапия, хи
миотерапия. В начальных стадиях заболевания при ло
кализации рака в нижней трети пищевода проводят ради
кальную операцию — полное удаление пищевода, накладывают
эзофагостому или гастростому для питания.
В последующем через 6–12 мес. производят пластику пи
щевода отрезком тонкой или толстой кишки.
Неоперабельным больным при нарастании дисфагии на
кладывают искусственный наружный желудочный свищ (гас
тростому). Через трубку, введенную в желудок, пациента кор
мят жидкой и полужидкой пищей; после кормления трубку
перевязывают тесьмой, складывают вдвое и фиксируют под
повязкой полосками лейкопластыря.
При болях показано введение наркотических анальге
тиков, спазмолитиков.
2.6. Заболевания щитовидной железы
Зоб — ограниченное или диффузное увеличение щитовид
ной железы, которое связано с гиперпластическими или деге
неративными изменениями. Заболевание вызывается у жите
лей тех районов, где вода и пищевые продукты бедны йодом.
Зоб может развиваться в любом возрасте, у женщин в 10
раз чаще, чем у мужчин. Недостаточное поступление йода в
организм приводит к снижению тиреоидных гормонов, что при
водит к компенсаторной гиперплазии щитовидной железы и
образованию зоба.
Клиническая картина зависит от степени увеличения и
функционального состояния щитовидной железы.
Степень увеличения определяется при осмотре и пальпации:
0 степень — железа не прощупывается и не видна;
I степень — прощупывается перешеек щитовидной желе
зы и виден при глотании;
II степень — щитовидная железа легко прощупывается, за
метна при глотании;
375
III степень — железа заметна при осмотре, контур шеи из
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
менен;
IV степень — выраженный зоб, изменяющий конфигурацию
шеи;
V степень — железа увеличена и достигает больших разме
ров, нередко сдавливает пищевод, трахею, что нарушает гло
тание и дыхание.
Зобом принято считать увеличение щитовидной железы
III—IV—V степени. При эндемическом зобе щитовидная желе
за может достигать размеров V степени и располагаться на
обычном месте или спускаться за грудину. Различают диффуз&
ные, узловые и смешанные формы зоба. У детей наблюдается
преимущественно диффузный зоб.
По функциональному состоянию зоб может быть гипер
тиреоидный, когда функция щитовидной железы повышена,
с симптомами тиреотоксикоза; гипотиреоидный, когда фун
кция щитовидной железы снижена; эутиреоидный, когда нет
признаков нарушения функции щитовидной железы. Это наи
более часто встречающаяся форма. Переход эутиреоидного
зоба в гипертиреоидный или гипотиреоидный отмечается
редко. При узловых формах возможно злокачественное пе
рерождение.
При увеличении эутиреоидного зоба наиболее часто боль
ные отмечают чувство сжимания в области шеи при движени
ях и в лежачем положении, сухой кашель, охриплость голоса,
затруднение дыхания, пульсирующую головную боль.
Для гипертиреоидной формы зоба характерны общая сла
бость, быстрая утомляемость, тахикардия, раздражительность,
нарушение сна, похудание.
При гипотиреоидной форме — тахикардия, апатия, вялость,
сухость кожи, сонливость, припухлость лица, бледность кожи.
Лечение зависит от формы зоба, функционального поло
жения и сопутствующих заболеваний. При небольших диффуз
ных зобах назначают консервативное лечение тиреотом 40–
80 мг/сут., L&тироксин — 100 мкг/сут. , трийодтиронин —20 мкг
2 раза в день с постепенным повышением дозы до 40–60 мкг.
При узловых и смешанных формах зоба, особенно с их про
грессирующим ростом, симптомами сдавления соседних орга
нов, показано хирургическое вмешательство — резекция щито
видной железы с оставлением небольшого ее участка.
376
Для предупреждения развития зоба необходимо обес
печение населения йодированной солью, препаратами йода в
эндемичных районах (Северный Кавказ, Урал, Якутия, Прибай
калье).
Тиреотоксикоз
Диффузный токсический зоб, гипертиреоз, базедо
ва болезнь — аутоиммунное заболевание, обусловленное из
быточной секрецией тиреоидных гормонов — тироксина и
трийодтиронина, диффузно увеличенной щитовидной железой,
ведущее к нарушению функций разных органов и систем. Диф
фузный токсический зоб встречается чаще у женщин в возра
сте от 20 до 50 лет. Предрасполагающими факторами для раз
вития тиреотоксикоза являются психические травмы, различ
ные инфекции, ревматизм, эндокринные нарушения, наслед
ственная предрасположенность. При тиреотоксикозе ткань
щитовидной железы диффузно гиперплазирована, реже в ней
образуются гормонально активные узлы — аденомы.
Клиническая картина. Заболевание может возникнуть ос
тро или его симптомы нарастают постепенно.
По степени тяжести заболевание делится на:
1) легкую, сопровождаемую нервной возбудимостью, по
худанием, тахикардией, увеличением основного обме
на, снижением трудоспособности;
2) среднюю, при которой больше выражены: нервная воз
будимость, похудание, тахикардия, основной обмен, зна
чительно снижена трудоспособность;
3) тяжелой, при которой резко выражены нервная возбуди
мость, похудание, тахикардия больше 120 ударов в 1 ми
нуту, мерцательная аритмия, основной обмен больше
+60%, токсическое поражение печени, недостаточность
кровообращения, полная утрата трудоспособности.
Характерными симптомами являются зоб, тахикардия, пу
чеглазие. Отмечаются также повышенная возбудимость, раз
дражительность, плаксивость, слабость, дрожание конечнос
тей, сердцебиение, нарушение сна. Увеличение щитовидной
железы может достигать различной степени, размеры ее не
соответствуют тяжести клинических проявлений. Тахикардия
более 120 ударов в минуту, сохраняющаяся во время сна, яв
ляется результатом непосредственного влияния тироксина на
377
сердечную мышцу, а также следствием раздражения сим
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
патического нерва.
Офтальмопатия встречается у 10–80% больных. Наибо
лее типичное — экзофтальм (пучеглазие). Наблюдается не
обыкновенный блеск глаз, симптомы: Грефе — отставание вер
хнего века от радужной оболочки; Штелльвага — редкое мига
ние; Дальримпля — широкое раскрытие глазной щели; Мебиу
са — нарушение конвергенции. При прогрессирующей офталь
мопатии экзофтальм возрастает, увеличивается отек век, по
являются гиперемия и отек конъюнктивы, боли в глазах, сле
зотечение, светобоязнь.
Мышцы кистей, лопаток атрофируются. Над областью сер
дца прослушивается выраженный систолический шум, связан
ный с дистрофическими изменениями в миокарде и гемоди
намическими расстройствами. Пульс частый — 100–120 уда
ров в минуту. Дрожание пальцев, рук, век появляется на ран
них стадиях заболевания.
Нарушения со стороны органов пищеварительнокишеч
ного тракта проявляются учащением стула в результате уси
ленной перистальтики кишечника, а при тяжелой форме за
болевания — понижением аппетита, тошнотой, рвотой, пора
жением печени. Со стороны крови наблюдаются лейкопения,
гипохромная анемия, лимфоцитоз, РОЭ умеренно ускорена,
увеличено количество йода, связанного с белком.
Определяется наклонность к гипергликемии, непостоян
ной глюкозурии. Степень повышения основного обмена не все
гда соответствует тяжести тиреотоксикоза. Поглощение радио
активного йода щитовидной железой повышено. Течение ти
реотоксикоза может быть длительным, характеризуется пери
одами обострений и ремиссий.
Лечение комплексное, с учетом тяжести заболевания. При
легком течении заболевания терапия может проводиться ам
булаторно, а больные со средней и тяжелой формами лечатся в
стационаре. Необходимо создать максимальный психический
покой, ограничить физическую нагрузку. Диета должна быть
полноценной, высококалорийной, с достаточным содержани
ем витаминов. Для лечения больных с диффузным зобом ис
пользуют медикаментозную терапию, терапию радиоактивным
йодом, хирургическое лечение, рентгеновское облучение.
Лечение препаратами йода проводится при всех формах
тиреотоксикоза во время обострения отдельными курсами.
378
Применяют мерказолил, метимазол, тиамазол, тиреостат,
метилтиоурацил, пропицил, перхлорал калия и препараты
лития. Назначают βблокаторы — анаприлин, обзидан — до
150 мг/сут. , глюкокортикостероиды — преднизолон — 30–
40 мг/сут. через день в течение 2 недель. В комплексе лечеб
ных мероприятий благоприятное действие оказывают рела&
ниум, сибазон, феназепам, метаболическая терапия — рибок&
син, ретаболил.
Хирургическое лечение — субтотальная, субфасциальная
тиреоидэктомия — рекомендуется при прогрессировании сим
птомов средней и тяжелой формы тиреотоксикоза на фоне дли
тельной (6–8 мес.) консервативной терапии, при узловом ток
сическом зобе, большом зобе, сдавливающем органы шеи не
зависимо от тяжести тиреотоксикоза.
До операции обязательно надо привести функции щито
видной железы к эутиреоидному состоянию.
Необходима тщательная предоперационная подготовка в
условиях стационара в течение 3–5 недель. Опасное ослож
нение у больных в послеоперационном периоде — тиреоток&
сический криз, признаками которого являются: быстрое по
вышение температуры до 40°C, беспокойство, тахикардия, уча
щение дыхания, повышение артериального давления, промо
кание повязки кровью. Может развиться асфиксия, что потре
бует проведение трахеотомии. Пациенту вводят анальгин, хло&
ристый кальций, сердечные средства, глюкозу с витаминами,
гипотензивные, гидрокортизон, холод на голову и повязку.
Из послеоперационных осложнений относительно редко на
блюдается гипотиреоз, который ликвидируется после приме
нения метилтиоурацила, тиреостата в течение 1–2 мес.
Ввиду опасности злокачественного перерождения щитовид
ной железы, возможности развития стойкого гипотериоза про
тивопоказаны терапия тиреотоксикоза радиоактивным йодом,
рентгенотерапия.
Рак щитовидной железы
Развивается в узловом зобе и редко в диффузном.
Предрасполагающими факторами являются травмы, хро
нические воспалительные процессы, рентгеновское облуче
ние области щитовидной железы по поводу ее увеличения,
наличие узлового зоба.
379
Клиническая картина на ранних стадиях трудно отлича
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
ется от узлового зоба. Основными признаками рака щитовид
ной железы являются деформация, увеличение доли или об
разование в ней уплотнения. При дальнейшем росте опухоли
отмечается ограничение ее подвижности. Характерны быст
рый рост опухоли, появление метастазов в лимфатических
узлах, легких, костях черепа, грудной клетке, нарастание ин
токсикации, кахексии, анемии. Значительно ускорена РОЭ.
Прорастание опухоли в соседние органы и сдавление их обус
ловливает расстройство дыхания, глотания, афонию, отек лица
и шеи. При сканировании щитовидной железы определяется
«холодный очаг» (отсутствие радиоактивного йода в опухоли).
Лечение. Экстракапсулярная субтотальная или полная ти
реоидэктомия необходима при наличии плотного, округлой
или неправильной формы узла в щитовидной железе ревизи
ей лимфатических узлов и их удаление. При III стадии заболе
вания проводят предоперационную лучевую терапию, затем
субтотальную или тотальную тиреоидэктомию с иссечением
клетчатки с обеих сторон.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025