Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 977 - файл
.pdf
Глава 3
Повреждения и заболевания грудной
клетки и органов грудной полости
3.1. Закрытые повреждения
грудной клетки
Ушиб мягких тканей грудной клетки
Наблюдается довольно часто и проходит без осложнений.
Клиническая картина — локальная боль, которая усили
вается при дыхании и движении, припухлость, кровоизлияние.
Больные с ушибом не нуждаются в госпитализации, общее со
стояние у них удовлетворительное.
Лечение — покой, болеутоляющие средства, холод в тече
ние первых двух суток, затем назначают согревающие комп
рессы и физиотерапию.
Переломы ребер
Возможны при прямой травме и сдавливании грудной
клетки в боковом или переднезаднем направлении. Возника
ют чаще у взрослых, особенно у старых людей. Перелом часто
происходит по паравертебральной, средней подмышечной,
или парастернальной, линии. Переломы могут быть единич
ными и множественными, при повреждении ребра в 2–3 мес
тах возникает двойной или тройной перелом. При множествен
ных переломах нарушается дыхание. При двустороннем пора
жении ребер возникают тяжелые нарушения дыхания и сер
дечной деятельности. Острые края отломков могут вызвать
разрыв легочной ткани с кровотечением в плевральную по
лость. Выхождение в плевральную полость воздуха из повреж
денного бронха или легочных альвеол приводит к развитию
пневмоторакса со смещением органов средостения в здоро
вую сторону. Иногда возникает клапанный пневмоторакс, при
котором воздух постепенно скапливается в плевральной по
лости, в результате смещаются органы средостения, поджи
мается и выключается из дыхания поврежденное легкое.
381
Нарушение вентиляции легкого на стороне травмы вызывает
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
ателектаз легкого или пневмонию. При травматическом пнев
мотораксе воздух может проникнуть из плевральной полости
по клетчатке средостения на шею и лицо и вызвать подкож
ную эмфизему.
Клиническая картина. Возникает острая боль в месте
травмы, боль при дыхании. Больной щадит при дыхании соот
ветствующую сторону грудной клетки. При множественных пе
реломах состояние может быть очень тяжелым. Отмечаются
одышка, цианоз слизистых оболочек и кожных покровов, та
хикардия. Больной старается принять сидячее положение, дви
жения ограничены.
На лице и шее наблюдается постепенно увеличивающая
ся подкожная эмфизема. При пальпации определяется болез
ненность в области перелома, иногда крепитация. Отмечает
ся смещение сердечного толчка, перкуторно на стороне пора
жения выявляется коробочный звук и резкое ослабление ды
хания при пневмотораксе.
При повреждении легочной ткани наблюдается кровохар
канье. При гемотораксе выявляются притупление легочного
звука, бронхиальное дыхание в поджатом легком.
При переломах нижних ребер возможны сопутствующие
разрывы печени, селезенки, поэтому необходимо обследовать
также брюшную полость.
Диагноз уточняют при рентгенологическом обследовании.
По рентгенограмме определяют места перелома ребер, сме
щение сердца, скопление крови или воздуха в плевральных
полостях
Лечение. Необходимо провести обезболивание места пе
релома 1–2%ным раствором новокаина в количестве 10 мл.
Новокаин вводят в точку наибольшей болезненности, продви
гая иглу до кости, при множественных переломах вводят 10 мл
новокаина со спиртом. Обезболивающий эффект наступает че
рез несколько минут и держится несколько дней.
При множественных и двусторонних переломах проводит
ся вагосимпатическая блокада по Вишневскому, при значи
тельных нарушениях дыхания и кровообращения, нарастаю
щей подкожной эмфиземе необходимы трахеотомия с управ
ляемым или вспомогательным дыханием, дренирование пе
реднего средостения. При показаниях проводятся противо
шоковые мероприятия.
382
Назначают анальгетики. В тяжелых случаях вводят сер
дечные средства: камфору, коргликон. Для профилактики ле
гочных осложнений при множественных переломах назнача
ют антибиотики и сульфаниламидные препараты. Для фик
сации подвижных отломков используют лейкопластырную
повязку. Не следует накладывать сдавливающие циркулярные
повязки, при которых уменьшается подвижность грудной клет
ки и создаются условия для развития легочных осложнений.
При напряженном пневмотораксе и гемотораксе показана пун
кция плевральной полости.
При наличии смещения реберных отломков производит
ся открытое вправление и фиксации реберных отломков при
помощи спиц или проволочных швов с образованием подвиж
ного участка грудной стенки — «реберного клапана».
Переломы ключицы
Возникают при прямой травме или падении на вытянутую
руку — одно из самых частых переломов костей. Они могут быть
поперечными, косыми, многооскольчатыми, поднадкостными,
со смещением и без смещения отломков. При перфорации
кожи костным отломком перелом становится открытым. Пе
реломы ключицы могут сопровождаться повреждением сосу
дистонервного пучка, плевры и верхушки легкого.
Клиническая картина. Возникают боль, припухлость и ге
матома в месте перелома, нарушение функции верхней конеч
ности. Часто отмечаются деформация и патологическая под
вижность в месте перелома. Для уточнения характера перело
ма необходимо получить рентгенограмму.
Лечение. Вправление отломков проводится под местной
анестезией 20 мл 1%ного раствора новокаина, который вво
дят в гематому. Отломки трудно удержать, так как они легко
смещаются при поперечных переломах. Для фиксации отлом
ков применяют ватномарлевые кольца Дельбе, которые наде
вают на надплечья и связывают друг с другом на спине бинта
ми или резиновой трубкой. Для фиксации отломков использу
ют треугольник из шины Крамера, который вводят и фиксируют
в подмышечной области. Длительность иммобилизации при пе
реломах ключицы — до 4 нед. При осложненных переломах не
обходимо хирургическое вмешательство. Отломки фиксируют
при помощи металлической спицы, танталовыми скрепками,
383
проволокой. Для иммобилизации необходима дополнительная
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
фиксация конечности шинными повязками. Лечебная физ
культура проводится сразу же после стихания болей. Трудо
способность восстанавливается через 6–8 нед.
Сотрясение грудной клетки
При воздействии, например, взрывной волны сотрясение
груди, как правило, не ограничивается только грудью, а рас
пространяется на весь организм и клинически проявляется в
первую очередь нарушением функции головного мозга, при
чем в тяжелых случаях быстро наступает смерть.
Воздух с большой силой врывается в воздухоносные пути,
раздувает легкие, разрывает альвеолы и даже бронхи. Если
человек выживает, то в последующем длительное время про
исходит рубцевание разорванных альвеол и бронхов с тяже
лым склерозирующим процессом, протекающим с очаговыми
воспалительными явлениями, ведущими к бронхоэктазам и
хроническому нагноению легких.
Клиническая картина. Местные признаки повреждения,
как правило, отсутствуют. Преобладающие общие явления в
виде шока. У пострадавшего наблюдаются поверхностное ды
хание, брадикардия, цианоз, рвота.
Лечение симптоматическое и противошоковое. Назнача
ют раннее и длительное лечение антибиотиками широкого
спектра действия для профилактики и лечения воспалитель
ных процессов в легких.
Сдавление грудной клетки
Возникает при сильном сдавлении груди землей (напри
мер, при обвалах), сжатии груди между буферами вагонов или
кузовом автомашины и стеной, при автомобильных катастро
фах и др.
При равномерном сжатии (особенно в момент вдоха) воз
никает так называемая «травматическая асфиксия» — одна из
наиболее частых форм сдавления грудной клетки. Во время
сжатия венозная кровь устремляется вверх по венам шеи, не
имеющим клапанов, создает значительное повышение веноз
ного давления и как следствие этого множественные разры
вы мелких вен и капилляров с возникновением кровоизлия
384
ний. Иногда возникают разрывы трахеи и бронхов, в том чис
ле и изолированные. В распознавании этих повреждений боль
шую роль играет бронхоскопия.
Клиническая картина. Характерны травматическая ас
фиксия, затрудненное дыхание, учащенный пульс, гипотония,
цианотичная окраска кожи лица и шеи, множественные сплош
ные мелкоточечные кровоизлияния лица и шеи. Эти кровоиз
лияния имеют четкую границу, создавая впечатление стран
гуляционной полосы на шее, которая наблюдается при удуше
нии петлей. Иногда точечные кровоизлияния отмечаются на
отдельных участках верхней поверхности груди. Множествен
ные точечные кровоизлияния имеются на конъюнктиве, сли
зистой рта и особенно под языком, характерна одутловатость
лица, шеи, а иногда и верхней половины туловища.
При сильных сдавлениях наблюдается понижение, а иног
да и потеря зрения, слуха, сознания. Часто возникают носо
вые кровотечения, кровохарканье, афония. Травматическая
асфиксия протекает значительно тяжелее при наличии мно
жественных переломов ребер и повреждений легких и может
сопровождаться шоком. При разрыве трахеи и бронхов воз
никает острая дыхательная недостаточность вследствие эм
физемы средостения или пневмоторакса.
Лечение. Устранение сдавления; освобождение постра
давшего от стесняющей одежды, покой, вдыхание кислорода,
введение сердечных препаратов, анальгетиков, проведение
двусторонней паравертебральной блокады межреберий 2%
ным раствором новокаина. Искусственное дыхание обычно не
требуется. Иногда показана шейная вагосимпатическая бло
када. При развитии острой дыхательной недостаточности про
водят искусственную вентиляцию легких, а при необходимос
ти и трахеотомию.
При наличии местных повреждений (переломы ребер и др.)
или явлений шока проводятся противошоковые мероприятия.
При разрыве бронхов показана срочная торакотомия с
ушиванием раны бронха.
Закрытые повреждения
внутренних органов грудной клетки
Для закрытых повреждений внутренних органов характер
но нарушение целостности плевры и легких при сохранности
кожи, а часто и других мягких тканей грудной клетки.
385
Причины этих повреждений те же, что и для других за
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
крытых повреждений груди. Они могут иногда сопровождаться
переломом ребер, грудины или др., а также возникновением
гемоторакса и даже пневмоторакса (при разрывах легкого).
Возможны разрывы крупных бронхов с развитием клапанно
го пневмоторакса и эмфиземы средостения. Клапанный пнев
моторакс может быть открытым внутри, когда отверстие и кла
пан находятся в легком. При вдохе внутренний клапан откры
вается, а на выдохе клапаны ее герметизируют. С каждым вдо
хом давление в плевральной полости нарастает.
Ушибы легкого часто не распознаются, так как его кли
ническая картина становится отчетливой лишь через не
сколько часов. Отмечается отставание одной из половин груд
ной клетки в акте дыхания. Перкуторно при наличии воздуха
в плевральной полости (пневмоторакса) отмечается коробоч
ный звук в верхних отделах грудной клетки, если обнаружи
вается притупление перкуторного звука в нижних отделах, что
свидетельствует о наличии крови (гемоторакса). Могут отме
чаться кровоизлияния в легкие, которые являются почвой для
развития пневмоний.
Клиническая картина закрытых повреждений плевры и
легких первоначально бывает неясна и маскируется призна
ками ушиба грудной клетки и переломами ребер или других
костей.
Для ушиба легкого характерны: нарастающая одышка, уча
щение пульса, появление влажных хрипов и развитие циано
за. Часто наблюдается примесь крови к густой и вязкой мок
роте. При обширных повреждениях легкого наблюдается об
щее тяжелое состояние пострадавшего, появляются кровохар
канье, подкожная эмфизема, признаки пневмоторакса и гемо
торакса. При быстро нарастающем гемотораксе появляются
признаки общей анемии.
При рентгенологическом исследовании больного можно
получить ценные данные о повреждении костей, наличии воз
духа и жидкости.
При распознавании и дифференциальной диагностике за
крытых повреждений грудной клетки следует иметь в виду,
что наличие ушиба, сдавления грудной клетки и перелома ре
бер в сочетании с кровохарканьем и подкожной эмфиземой
свидетельствует о закрытом повреждении плевры и легкого.
386
Лечение. Пострадавшие с нетяжелыми повреждениями
плевры и легких нуждаются лишь в консервативном лече
нии: постельный режим, кровоостанавливающие (аминокап
роновая кислота, хлористый кальций и др.). При ушибе лег
кого рекомендуются: межреберная новокаиновая блокада,
аэрозоли для разжижения мокроты, отхаркивающие, кисло
род, стероидные гормоны, антибиотики широкого спектра
действия, по показаниям — трахеотомия; иногда — управляе
мое дыхание.
При наличии большого гемоторакса необходима пункция
плевры с эвакуацией излившейся крови и введением в по
лость плевры раствора антибиотика.
При явлениях травматического шока — противошоковые
мероприятия. При клапанном пневмотораксе — пункция плев
ральной полости во втором межреберье, с возможным дрени
рованием по Бюлау.
Показания к оперативному вмешательству ограничены и
возникают лишь при продолжающемся внутриплевральном
кровотечении, представляющем угрозу для жизни больного.
3.2. Открытые повреждения
грудной клетки
Ранения грудной клетки. Открытые повреждения груди
делятся на непроникающие и проникающие в зависимости от
нарушения целостности париетальной плевры. Они отличают
ся друг от друга как по клинической картине повреждения,
так и по характеру требуемого лечения.
Непроникающие повреждения груди. К отрытым не
проникающим повреждениям груди относятся различные ра
нения мягких тканей грудной стенки без одновременного по
вреждения костей или с наличием их перелома.
Внешний вид раны (например, ее небольшие размеры) мо
жет быть обманчивым, так как не определяет ее направление,
глубину и наличие повреждений внутренних органов. Прони
кающий характер ранения выявляется иногда лишь при ре
визии раны.
Клиническая картина. Общее состояние пострадавшего,
его активное поведение, отсутствие симптома присасывания
воздуха в ране, особенно при глубоком вдохе, выдохе и кашле,
387
а также отсутствие физикальных данных дают возможность
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
поставить диагноз непроникающего ранения груди. При огне
стрельных ранениях необходимо учитывать направление ра
невого канала и наличие инородных тел.
При непроникающих повреждениях груди возможно в той
или иной степени повреждение и внутренних органов. Такие
повреждения возникают в результате динамического воздей
ствия силы бокового удара пули или осколка снаряда и чаще
всего ограничиваются ушибом и кровоизлиянием в легкое;
реже наблюдаются разрывы легкого. В области ушибленной
плевры может развиться травматический плеврит, первона
чально с реактивным выпотом — транссудатом, который мо
жет в дальнейшем перейти в экссудат и даже эмпиему.
При открытых непроникающих ранениях груди возможны
осложнения: околораневые флегмоны, остеомиелит повреж
денных костей, травматический плеврит и пневмония.
Лечение. Непроникающие ранения груди с повреждением
кожи, фасциальных и мышечных слоев требуют первичной хи
рургической обработки ран по общим правилам лечения ран
мягких тканей. При иссечении раны необходимо убедиться в
отсутствии повреждения плевры и крупных сосудов.
Проникающие ранения груди возникают от холодного
или огнестрельного оружия.
При открытых проникающих повреждениях груди, после
нарушения целостности париетальной плевры, чаще всего на
блюдаются повреждения легких, часто с наличием пневмо и
гемоторакса. Реже наблюдаются повреждения сердца и груд
ного отдела пищевода. При низко расположенных ранениях
имеется возможность повреждения диафрагмы и органов
брюшной полости (печень, желудок и др.).
Возникающий при повреждении плевры и легких пнев
моторакс может быть закрытым, открытым и клапанным.
Клиническая картина. Закрытый пневмоторакс возни
кает в результате быстрого кратковременного поступления
атмосферного воздуха в замкнутую плевральную полость в
момент ранения. Образующиеся вслед за ним быстрое и плот
ное соприкосновение (склеивание) краев раны, смещение
мягких тканей по ходу раневого канала, закупорка их сгустка
ми крови и т. п. прекращают дальнейшую возможность поступ
ления воздуха в полость плевры. Поэтому закрытый пневмо
388
торакс обычно носит ограниченный характер и мало влияет
на деятельность сердца и легких. Лишь большой закрытый
пневмоторакс, вызывая спадение легкого и смещение орга
нов средостения, может привести к серьезным функциональ
ным расстройствам, которые исчезают после удаления возду
ха из плевральной полости.
При открытом пневмотораксе плевральная полость че
рез открытую рану грудной стенки сообщается с атмосферным
воздухом, который при вдохе свободно входит в полость плев
ры, а при выдохе выходит из нее наружу. В результате этого
отрицательное давление в плевральной полости исчезает и,
как следствие, возникает коллапс легкого. При этом повыша
ется нагрузка на сердце. При открытом пневмотораксе преж
де всего нарушается дыхательная функция (рис. 87).
а
а
Рис. 87. Открытый пневмоторакс: а — вдох; б — выдох
б
б
Наиболее опасным и тяжелым является клапанный пнев&
моторакс, при котором в ране образуется механизм своеоб
разного клапана, пропускающего воздух лишь в плевральную
полость, из которой он не имеет выхода. В результате этого
количество воздуха в плевральной полости увеличивается с
каждым вдохом (напряженный, нарастающий пневмоторакс).
Нарастание внутриплеврального давления ведет не только к
спадению, но и к коллапсу легкого. Чаще при клапанном пнев
мотораксе воздух может проникать в подкожную клетчатку,
что приводит к развитию подкожной эмфиземы.
389
Проникающие ранения груди сопровождаются обычно тем
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
или иным кровотечением. Кровь в различных количествах
скапливается в полости плевры, образуя гемоторакс. При пер
куссии отмечается притупление перкуторного звука в нижних
отделах грудной клетки. При проникающих ранениях груди ча
сто наблюдается гемопневмоторакс с преобладанием того или
иного компонента (крови, воздуха).
Наиболее частыми признаками проникающего ранения яв
ляются одышка, боли при дыхании, кашель, кровохарканье,
цианоз, изменения ритма и частоты дыхания и пульса и дру
гие признаки пневмогемоторакса. Для ранения легкого харак
терно сочетание кровохарканья, подкожной эмфиземы и ге
моторакса. Однако кровохарканье не является обязательным
признаком повреждения легких.
При пневмотораксе при общем осмотре груди можно за
метить значительное отставание при дыхательных экскурсиях
пораженной стороны по сравнению со здоровой, сглаженность
межреберных промежутков. Пальпация мягких тканей болез
ненна, перкуторно в верхних отделах грудной клетки звук с
коробочным оттенком.
Лечение. Первая помощь пострадавшим с проникающими
ранениями грудной клетки должна быть направлена на устра
нение открытого пневмоторакса. При клапанном пневмоторак
се необходимо провести пункцию плевральной полости во вто
ром межреберье по среднеключичной линии по верхнему краю
ребра торакальной иглой с клапаном Петрова в возвышенном
положении. Затем накладывают окклюзионную (герметизиру
ющую) повязку на рану, проводят противошоковую терапию,
срочно транспортируют в хирургическое отделение. Во время
транспортировки необходимо наблюдать за сознанием пост
радавшего, пульсом, дыханием.
Лечение в стационаре начинают с продолжения противо
шоковых мероприятий, под общим обезболиванием проводят
первичную хирургическую обработку раны.
При наличии признаков гемоторакса необходимо решить
вопрос о продолжающемся или остановившемся кровотечении.
Кровь, излившаяся в плевральную полость, при условии
прекращения кровотечения в ближайшие часы свертывается,
а затем (примерно к концу суток) вновь становится жидкой,
поэтому, если при пункции плевральной полости пунктат,
390
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025