Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 977 - файл
.pdf
ный запах. Для лучшего отхода мокроты больной может прини
мать соответствующее положение, улучшающее дренажную фун
кцию бронхов (с опущенным головным концом кровати).
Медицинская сестра должна внимательно наблюдать за
больным, особенно ночью, чтобы мокрота не нарушала дыха
ния, голова больного должна быть повернута в сторону. После
затихания воспалительного процесса рекомендуется санатор
нокурортное лечение в регионах с теплым, сухим климатом.
Прогноз. При раннем комплексном лечении острого абсцес
са наблюдается полное выздоровление с образованием на лег
ких рубца или участка пневмосклероза. Переход в хроничес
кий процесс требует радикального хирургического лечения.
Глава 4
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Хронические заболевания
передней брюшной стенки
и органов брюшной полости
4.1. Грыжи
Грыжи живота
Грыжа — это выпячивание органов брюшной полости, по
крытых пристеночной брюшиной, через дефект в мышечно
апоневротическом слое брюшной стенки. Грыжи состоят из
врожденных или приобретенных грыжевых ворот, которые на
ходятся в мышечноапоневротическом слое брюшной стенки,
грыжевого мешка — участок париетальной брюшины, который
выпячивается через грыжевые ворота и содержимого грыже
вого мешка, где может находиться любой орган брюшной по
лости. Наиболее часто в него могут попадать петли тонкой
кишки и сальник (рис. 89).
абв
Рис. 89. Ретроградное ущемление петли тонкой кишки (а), присте
ночное ущемление (б), ущемленная бедренная грыжа (в)
Длительное и частое повышение внутрибрюшного дав
ления ведет к еще большей слабости соединительной ткани,
апоневроза и мышц при врожденной слабости соединитель
ной ткани. Ведущим фактором является длительное и частое
412
повышение внутрибрюшного давления в результате кашля,
запоров, подъема тяжестей.
Паховая грыжа
Грыжа выходит через паховый канал, имеющий внутрен
нее и наружное отверстия и косой ход в брюшной стенке. Раз
личают прямые, косые и надпузырные паховые грыжи. Косые
грыжи бывают врожденными, при незаращении брюшинного
отростка, и приобретенными. Прямые — только приобретен
ные. Паховые грыжи наблюдаются главным образом у муж
чин, что связано с процессом опускания яичка.
Приобретенные грыжи встречаются у мужчин при повы
шенной физической нагрузке и выраженной слабости перед
ней брюшной стенки.
В связи с тем, что грыжи у детей, как правило, врожденные,
они опускаются по паховому каналу, вступая в него через внут
реннее паховое кольцо, т. е. являются косыми.
Существует два вида грыж — паховая и пахово&мошоноч&
ная. Среди последних различают в свою очередь канатико&
вую и яичковую грыжи. Наиболее часто встречается канати
ковая грыжа.
Содержимым грыжевого мешка чаще всего бывают петли
тонкой кишки, нередко сальник. У женщин часто находят яич
ник, иногда вместе с трубой. Когда толстая кишка имеет длин
ную брыжейку, содержимым грыжевого мешка может быть
слепая кишка. В этих случаях задняя стенка грыжевого меш
ка отсутствует. Такая грыжа называется скользящей.
Клиническая картина. Больные жалуются на чувство тя
жести и давления в паховой области, иногда болевые ощуще
ния. В паховой области имеется выпячивание, увеличиваю
щееся при натуживании и уменьшающееся или исчезающее в
спокойном состоянии. Выпячивание безболезненное, имеет
округлую (при паховой грыже) или овальную (при паховомо
шоночной грыже) форму. В последнем случае выпячивание
опускается в мошонку, вызывая растяжение одной половины
и приводя ее к асимметрии. Консистенция образования
эластическая. В горизонтальном положении обычно легко
удается вправить содержимое грыжевого мешка в брюшную
полость. При этом отчетливо слышно характерное урчание. Пос
ле вправления грыжевого содержимого удается хорошо паль
пировать наружное паховое кольцо и определить его размеры.
413
Одновременно с этим выявляется положительный симптом
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
«толчка» при кашле.
У женщин выпячивание при паховой грыже имеет ок
руглую форму и определяется у наружного пахового кольца.
При больших размерах грыжи выпячивание опускается в боль
шую половую губу.
Если грыжа не выходит постоянно, применяют натужива
ние, покашливание, осмотр после физических упражнений.
Утолщение элементов семенного канатика, расширение пахо
вого кольца, положительный симптом «толчка» в сочетании с
анамнестическими данными позволяют поставить диагноз па
ховой грыжи.
Лечение хирургическое, в плановом порядке, удаление
грыжевого мешка, укрепление передней брюшной стенки.
Бедренная грыжа
Встречается реже паховой, располагается ниже пупарто
вой связки и выходит через бедренный канал. Чаще встреча
ется у женщин вследствие особенностей анатомического стро
ения таза.
Клиническая картина. Ниже пупартовой связки обнару
живают небольшую округлую припухлость, которая увеличи
вается при кашле и натуживании, боли при физическом на
пряжении. Бедренные грыжи часто ущемляются с развитием
некроза ущемленного органа.
Лечение оперативное. Операцию грыжесечения проводят
в плановом порядке и ушивают бедренный канал.
Пупочная грыжа
Возникает при выпячивании содержимого брюшной по
лости через пупочное кольцо. Пупочные грыжи могут быть
врожденными и приобретенными. Врожденные грыжи обна
руживаются сразу после рождения. Встречается у детей до
вольно часто, особенно у девочек. Способствуют образованию
пупочной грыжи анатомические особенности этой области.
После отпадения пуповины пупочное кольцо закрывается.
Однако оно плотно замыкается только в нижней части, где
проходят обе пупочные артерии и мочевой проток, которые
вместе с окружающей их эмбриональной тканью дают плот
ную соединительную, а затем фиброзную ткань. При недораз
витии фасции образуются небольшие дефекты, способствую
щие развитию грыжи.
414
Большое значение при этом имеют различные факторы,
повышающие внутрибрюшное давление. Хронические забо
левания, вызывающие нарушение тонуса мышц, также созда
ют благоприятные условия для образования пупочной грыжи.
Приобретенная пупочная грыжа чаще наблюдается у жен
щин после 40 лет.
Клиническая картина. В области пупка определяется гры
жевое выпячивание округлой или овальной формы разных
размеров. В грыжевом мешке могут находиться петли кишеч
ника, сальник, желудок. В спокойном состоянии, в положении
лежа, у ребенка грыжевое выпячивание легко вправляется в
брюшную полость и тогда хорошо прощупывается пупочное
кольцо. При грыжах больших размеров кожа над ним растя
нута и истончена, вызывает беспокойство.
Когда пупочное кольцо широкое, грыжевое выпячивание
при малейшем натуживании появляется, но так же быстро и
легко вправляется, содержимое грыжи не травмируется. Пу
почные грыжи могут быть невправимыми и довольно часто
ущемляются, больные испытывают постоянные боли в облас
ти желудка.
Лечение. Врожденные грыжи оперируют в первые часы
после рождения ребенка. Грыжи детского возраста лечатся
консервативно. В большинстве случаев у маленьких детей в
процессе роста наблюдается самоизлечение. Это связано с раз
витием брюшного пресса. Обычно самоизлечение наступает к
2–6 годам. В более поздние сроки пупочное кольцо, как пра
вило, самостоятельно не закрывается, необходимо оператив
ное вмешательство. Закрытию расширенного пупочного коль
ца способствуют массаж и гимнастика, направленные на раз
витие и укрепление брюшного пресса.
Начинают лечение в возрасте 1 мес. с укладывания детей
на живот на 1–3 мин 5–10 раз в сутки. Кроме гимнастики и
массажа, необходимы правильный режим, рациональное пи
тание, ванны.
Оперативное лечение по поводу пупочной грыжи нужно на
чинать не раньше 2–8 лет, но у ребенка с узким пупочным коль
цом отмечаются приступы беспокойства, что не позволяет ис
ключить ущемление. Оперативное вмешательство может быть
проведено в любом возрасте, даже в первые месяцы жизни.
Детям с пупочной и паховой грыжей целесообразно про
водить одновременно оба оперативных вмешательства.
415
Операцию при пупочной грыже производят под общим
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
обезболиванием. Делают полукружный кожный разрез, очер
чивающий основание грыжевого выпячивания снизу или сбо
ку, затем ножку и грыжевой мешок. Содержимое грыжевого
мешка вправляют в брюшную полость, затем мешок вскрыва
ют и осматривают его полость. Шейку прошивают шелком и пе
ревязывают на обе стороны. Мешок отсекают, края апоневроза
сближают шелковыми узловыми швами, культю грыжевого
мешка погружают под апоневроз. На кожу накладывают шел
ковые узловые швы.
Грыжа белой линии живота
Возникает в результате выпячивания через небольшие де
фекты в апоневрозе белой линии живота, располагающиеся
вблизи средней линии, между пупком и мечевидным отрост
ком. Эти грыжи редко достигают больших размеров и редко
ущемляются. При попадании в грыжевой мешок круглой связ
ки печени могут появиться болевые ощущения. Часто встре
чаются грыжи, располагающиеся непосредственно над пуп
ком, — параумбиликальные. Пупочное кольцо при этом быва
ет полностью замкнуто.
Клиническая картина. В отличие от пупочной грыжи гры
жа белой линии живота встречается главным образом у детей
старшего возраста. Грыжевое выпячивание бывает разных
размеров. Часто в дефект апоневроза выпячивается только
предбрюшинная клетчатка. В ряде случаев могут возникать
боли, что связано с вовлечением в дефект апоневроза парие
тальной брюшины, образующей грыжевой мешок.
Лечение оперативное. С небольшими бессимптомными
грыжами операция не показана. При грыжах значительных
размеров производят грыжесечение.
4.2. Заболевание желудка
и двенадцатиперстной кишки
Врожденный пилоростеноз
Нарушение проходимости пилорического отдела желудка от
носится к генетически обусловленным порокам развития и
объясняется гипертрофией и перерождением пилорического
жома. В основе этих изменений лежит порочная закладка нерв
ных элементов в мышце и, как следствие этого, стойкий ее спазм.
416
Клиническая картина. Первые симптомы заболевания
обычно появляются с конца 2й — в начале 3й недели. Ос
новным его симптомом является рвота «фонтаном», возника
ющая между кормлениями. Рвотные массы имеют застойный
характер: объемы их превышают дозу однократного кормле
ния, они содержат створоженное молоко с кислым запахом.
Дети начинают худеть, появляются признаки обезво
живания, сопровождающиеся урежением мочеиспускания и
скудным стулом. При острой форме заболевания симптомы
развиваются быстро, бурно, ухудшая состояние пациента в те
чение недели. При этом преобладают нарушения водноэлек
тролитного и кислотнощелочного состояния.
Данные лабораторных исследований указывают на сгу
щение крови (повышение гемоглобина и гематокрита). В тя
желых случаях может развиться геморрагический синдром
вследствие внутрисосудистой гемокоагуляции.
При подострой форме симптомы прогрессируют посте
пенно: срыгивание, одно и двукратная рвота, которая, учаща
ясь, приводит к развитию гипотрофии. Эта форма не сопро
вождается грубыми водноэлектролитными нарушениями.
При осмотре пациента обращают внимание на степень раз
вития гипотрофии, эксикоза, вздутие эпигастральной облас
ти, усиленную перистальтику желудка в виде «песочных ча
сов». Для уточнения диагноза применяют рентгенологический
метод исследования, при этом размеры желудка увеличены,
обнаруживается жидкость натощак, первичная эвакуация из
желудка замедлена, время опорожнения желудка снижено.
При исследовании пациента через 3, 6 и 24 ч отмечается за
держка контрастного вещества в желудке.
Для диагностики пилоростеноза применяют фиброгастро
скопию. Для высокой кишечной непроходимости специфичны
появления симптомов с первых дней жизни.
Лечение. Пилоростеноз требует оперативного лечения.
Вмешательству предшествует предоперационная подготовка,
направленная на коррекцию дегидратации, алкалоза, гипока
лиемии. Операцию проводят под наркозом, возможна и мест
ная анестезия.
В первые дни после операции восполнение недостающих
белков и жидкости осуществляют парентеральным путем: внут
ривенно переливают плазму, глюкозосолевые растворы.
417
Язвенная болезнь желудка
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
и двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее забо
левание, в основе которого лежит воспаление слизистой же
лудка и двенадцатиперстной кишки. В большинстве случаев
вызывается пилорическим хеликобактером, протекает с ухуд
шением кровоснабжения слизистой оболочки и проявляется
разрушением слизистого барьера и образованием язв. Доволь
но распространенное заболевание.
Причинами заболевания являются острый и хронический
психоэмоциональный стресс; нарушение режима питания, не
сбалансированное питание; воздействие местных физических,
химических и термических раздражителей; табакокурение и
употребление алкоголя; хроническое нарушение дуоденаль
ной проходимости; инфицирование желудка хеликобактера
ми. К способствующим факторам относятся генетические. Воз
никновение язвенной болезни проходит на соответствующих
патогенетических уронях:1) под действием этиологических
факторов происходит дезинтеграция процессов возбуждения
и торможения; 2) дисфункция гипоталамуса; 3) дисфункция ве
гетативной нервной системы.
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается
значительно чаще, чем язвенная болезнь желудка.
Клиническая картина. Основным симптомом является
приступообразная боль в эпигастральной или пилородуоде
нальной области. Боль характеризуется периодичностью и рит
мичностью, связана с приемом пищи. При болевом приступе
может быть рвота. Отмечаются повышенная утомляемость,
снижение аппетита, расстройство сна, потливость. Язык обло
жен у корня. Нарастают дисфагические явления: тошнота, от
рыжка, изжога, рвота. При пальпации в эпигастральной обла
сти и проекции двенадцатиперстной кишки наблюдаются боль,
умеренное напряжение брюшных мышц.
Особенности клинических проявлений и течения заболе
вания зависят от локализации язвенного дефекта.
Осложнения язвенной болезни: в виде обильных кровоте&
чений; перфорации, или прободения; пенетрации — внедрение
язвы на соседние органы — в сальник, поджелудочную железу,
реже поперечноободочную кишку; малигнизации. В окружении
418
пенетрирующей язвы возникают сращения и рубцы (перигас
трит, перидуоденит, панкреатит). Боли могут отдаваться в спи
ну или быть опоясывающими. Рентгеноскопия с барием вы
являет глубокую нишу, и барий затекает в соседний орган.
Диагностика язвенной болезни основывается на анам
незе (наследственные факторы, применение гормональной
терапии и др. ), лабораторных данных (повышение кис
лотности, наличие скрытой крови в кале) и рентгенологи
ческом исследовании. При язвенной болезни характерны об
разование ниши, конвергенция складок в направлении к нише
и деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Ведущее
место в диагностике занимает фибродуоденогастроскопия,
которая помогает наряду с рентгенологическим методом ис
следования установить локализацию процесса. Это исследо
вание возможно и на высоте язвенного кровотечения.
Дифференциальный диагноз язвенной болезни следует
проводить с гастритом, холециститом, а при наличии кровоте
чения — с меккелевым дивертикулом, синдромом портальной
гипертензии, удвоением кишечника.
Лечение. Различают два вида назначения — консерватив
ное и хирургическое. В неосложненных случаях язвенной бо
лезни показана консервативная терапия: постельный режим,
назначение диеты, гастропротекторы, антациды, антихелибак
терная терапия, висмутсодержащие препараты, седативные
средства, физиолечение, комплекс витаминов, щелочное пи
тье. В период обострения назначают алмагель А и Б, при кро
вотечениях — гемостатическую терапию, холод на область же
лудка, диету. Оперативное лечение показано в случаях развив
шихся осложнений (перфорация язвы, неостановленное кро
вотечение). Операция должна быть щадящей.
После операции в течение двух суток больные находятся
на парентеральном питании, с третьих суток дают питье, за
тем переводят пациента на щадящую диету (бульоны, кисели
и т. д.), постепенно усложняя ее. После перенесенной опера
ции больные находятся на диспансерном наблюдении, им про
водятся профилактические противоязвенные курсы лечения.
Стеноз привратника
Сужение и деформация пилорического отдела желудка
или начальной части двенадцатиперстной кишки является
419
результатом рубцевания язвы пилородуоденальной области.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Нарушается эвакуация желудочного содержимого и желудок
растягивается.
Выделяют компенсированный, субкомпенсированный и де&
компенсированный стеноз.
В первой фазе эвакуация пищи происходит за счет ги
пертрофии стенки желудка. В стадии декомпенсации эва
куация пищи нарушена в связи с растяжением стенок желудка,
ослаблением моторной функции, атонией.
Клиническая картина зависит от длительности течения
заболевания. Для этого осложнения характерно чувство пол
ноты, распирания и тяжести в поджелудочной области, отрыж
ка кислым, боли в эпигастрии, снижение аппетита, тошнота и
рвота жидкостью из съеденной пищи, а в дальнейшем похуда
ние, сухость кожи, снижение ее тургора и эластичности. В фазе
декомпенсации нарастает истощение, понижается диурез, мо
гут быть судороги, затемненное сознание. При выявлении ме
стных симптомов обнаруживается взбухание верхней поло
вины живота, видна на глаз перистальтика желудка, при
пальпации отмечается «шум плеска». В анализе крови обна
руживается сгущение крови, уменьшение содержания хлори
дов, увеличение количества мочевины.
Рентгеноскопическое обследование желудка показывает
замедленное опорожнение желудка, его расширение, большое
количество слизи. Контрастное вещество задерживается на
24–72 ч и более.
Лечение оперативное. Проводят предоперационную под
готовку, промывание желудка 1–2 недели по вечерам. Произ
водят резекцию желудка, в тяжелых случаях ограничиваются
наложением гастроэнтероанастамоза, который обеспечивает
проходимость в двенадцатиперстной кишке.
Рак желудка
Занимает первое место среди раковых опухолей второй
локализации. Мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины.
По внешнему виду рак может быть полипозным, блюдцевид
ным, язвенноинфильтративным и диффузным.
Раковый процесс, инфильтрируя стенку желудка, уплотня
ет и утолщает ее, затем образуется или опухоль с изъязвлен
ной поверхностью, или язва с возвышенными краями. Далее
420
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025