Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 977 - файл
.pdf
Медикаментозная терапия: применяют этиотропные, па
тогенетические и симптоматические средства. Этиотропная те
рапия показана главным образом при воспалительных забо
леваниях. Методика (доза, длительность и т. п.) применения
антибактериальных препаратов определяется формой забо
левания, видом возбудителя.
Симптоматическая терапия направлена на снижение ги
пертензии, ликвидацию и уменьшение отеков, анемии, сердеч
ной недостаточности, коррекцию водноэлектролитных и дру
гих метаболических нарушений и дезинтоксикацию. Прово
дится по общепринятым методикам.
Дезинтоксикационной терапией предусмотрена коррекция
водноэлектролитных нарушений, препаратов, улучшаюших
функцию печени.
Методы внепочечного очищения (экстракорпоральный, ге
модиализ, перитональный диализ, гемосорбция) применяют
ся при ОПН и тяжелых степенях ХПН.
Пересадка почки показана при тяжелой степени почечной
недостаточности. Операция пересадки почек противопоказа
на при органических заболеваниях сердца, печени, легких,
центральной нервной и эндокринной систем, язвенной болез
ни, острых инфекционных заболеваниях. После успешной пе
ресадки нормализуются показатели гомеостаза, давление.
6.3. Травматические повреждения почек
и мочевого пузыря
Различают закрытые и открытые повреждения почек.
Открытые повреждения наблюдаются при огнестрельных и
ножевых ранениях, которые сопровождаются кровотечением
из мочеиспускательного канала, выделением мочи из раны.
Ранение почек сопровождается шоком. Закрытые поврежде
ния почек возникают при сдавлении, падении с высоты. На
блюдаются чаще у мужчин.
Клиническая картина. Основными признаками повреж
дения почек являются боль в поясничной области, с иррадиа
цией в мочеточник, гематурия, образование гематомы.
При значительных повреждениях почек с массивным кро
вотечением возникают геморрагический шок, анемия. Появ
ляются тахикардия, бледность кожных покровов, холодный
пот. Снижается артериальное давление. При осмотре выявля
481
ют асимметрию поясничноподвздошных областей. При пол
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
ных разрывах почек отмечается положительный симптом
Щеткина—Блюмберга и симптом Пастернацкого. Гематурия
устанавливается по виду мочи, которая имеет цвет мясных
помоев. При просачивании мочи и крови в брюшную полость
возникает перитонит.
Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря может произой
ти при переломах костей таза. Внебрюшинные разрывы ослож
няются перитонитом, который вначале протекает атипично.
Проявляется задержкой мочи, болью в низу живота, асим
метрией надлобковой области. Из мочеиспускательного кана
ла выделяется кровь, в области промежности появляется ге
матома. При повреждении костей таза отмечается крепитация
костных отломков, при внутрибрюшинном разрыве стенки пу
зыря — положительные симптомы раздражения брюшины.
Лечение. При ушибах, гематомах проводится консерватив
ное лечение: покой, холод на поясничную область, антибакте
риальная терапия, гемостатическая терапия — хлорид каль&
ция, викасол.
При повреждениях паренхимы почек, массивном крово
течении, травме органов брюшной полости и грудной клетки
необходимо неотложное хирургическое вмешательство. Даже
при значительном повреждении почку можно сохранить. Опе
рацию заканчивают оставлением дренажа.
Лечение консервативное, показано при сотрясении почки,
повреждении капсулы и паренхимы без проникновения в чаш
ку и лоханку: покой, холод на поясничную область, антибио
тики для профилактики инфекции, показана гемостатическая
терапия.
При повреждениях почек, сопровождающихся массивны
ми кровотечениями, мочевыми затеками, травмой органов
брюшной полости и грудной клетки, необходимо неотложное
хирургическое вмешательство. Даже при значительном по
вреждении почку можно сохранить.
6.4. Заболевания почек
Острый пиелонефрит
Неспецифический инфекционновоспалительный процесс,
который поражает чашечнолоханочную систему, интерстици
альную ткань и канальцевый аппарат почек. Пиелонефрит от
482
носится к числу самых распространенных заболеваний вооб
ще, и заболеваний почек в частности. В возрасте до 45 лет
женщины болеют в 2–5 раз чаще мужчин, после 60 лет это
заболевание чаще встречается у мужчин.
По клиническому течению различают острый и хроничес
кий, первичный и вторичный, одно и двусторонний пиелонеф
рит. Он может быть серозным или гнойным.
Возникновению первичного пиелонефрита предшествуют
нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей. Вто&
ричный пиелонефрит развивается на фоне органических по
ражений почек и мочевыводящий путей, нарушающих отток
мочи. К таким заболеваниям относятся мочекаменная болезнь,
аномалии и дефекты развития почек, аденома предстательной
железы, сужение мочеточника или мочеиспускательного ка
нала. Гнойный пиелонефрит проявляется в виде гнойничко
вого нефрита, солитарного абсцесса, карбункула почки.
Основной причиной возникновения острого пиелонефри
та является инфекция: наиболее часто — кишечная палочка,
несколько реже — стафилококк, вульгарный протей, клебси
елла, энтерококк, стрептококк и др.
Возникновению и развитию пиелонефрита способствуют:
1) ослабление иммунобиологической реактивности организ
ма; 2) снижение сопротивляемости организма в результате пе
реутомления; 3) перенесенные тяжелые воспалительные уро
генитальные заболевания; 4) гиповитаминоз; 5) расстройство
кровообращения; 6) болезни печени; 7) воспалительные про
цессы клетчатки таза и др.
Выделяют следующие пути проникновения инфекции в
ткань почки: гематогенный; лимфогенный; по просвету моче
точника при наличии пузырномочеточникового рефлюкса;
при проведении инструментальных исследований (рис. 94).
2
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
1
3
4
5
6
7
18
Рис. 94. Возникновение и развитие пиелонефрита:
1 — кариес зубов; 2 — тонзиллит; 3 — фурункул кожи; 4 — аномалии поч
ки; 5 — мочекаменная болезнь; 6, 16 — аномалии мочевых путей; 7 —
беременность, фибромиома матки, 8 — заболевания яичника; 9 — цис
тит; 10 — заболевания прямой кишки; 11 — рак шейки мочевого пузы
ря; 12 — простатит; 13 — стриктура мочеиспускательного канала;
14 — аденома предстательной железы; 15 — заболевания влагалища;
17 — аднексит; 18 —энтероколит
17
16
14
15
8
9
10
11
12
13
484
Клиническая картина. Характерна триада симптомов: оз
ноб с последующим повышением температуры, дизурические
явления и боли в пояснице. Местные симптомы при остром
пиелонефрите характеризуются болями и напряжением мышц
спины и брюшной полости. Во многих случаях наблюдается
резко положительный симптом Пастернацкого, который оп
ределяется поколачиванием по XII ребру, что вызывает рез
кую болевую реакцию. Начало заболевания острое: появля
ются высокая температура — до 40°C, озноб. Больные жалу
ются на разбитость, жажду, сильную головную боль, боли в су
ставах, тошноту, рвоту.
Гнойный пиелонефрит протекает значительно тяжелее,
чем серозный, иногда в виде уросепсиса с температурой гек
тического типа. В отдельных случаях озноб повторяется на про
тяжении суток 2–3 раза. Вслед за ознобом температура значи
тельно повышается, может сопровождаться потоотделением
и резкой слабостью. Между приступами температура или ос
тается высокой, или снижается до нормы.
При исследовании мочи наблюдаются ее высокий удель
ный вес, а также протеинурия, пиурия, гематурия, бактериурия,
иногда цилиндрурия.
Течение острого пиелонефрита во многих случаях зависит
от возраста, заболеваний, на фоне которых он возникает, и др.
Если пиелонефрит в начальной серозной стадии не купи
руется, он переходит в следующую стадию — гнойную — в виде
анастоматозного нефрита или карбункула почки. Это наблю
дается чаще всего на фоне мочекаменной болезни.
Диагностика. При остром пиелонефрите в крови выявля
ются лейкоциты со сдвигом лейкоцитарной формулы влево,
повышение скорости оседания эритроцитов. При исследова
нии мочи наблюдаются протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия.
Экскреторная урография, изотопная ренография определяют
функции пораженной почки. Сцинтиграфия позволяет выявить
стадии и формы острого пиелонефрита; при серозном процес
се — равномерное понижение накопления препарата в почках.
При ультразвуковом исследовании почек определяются оча
ги уплотнения ткани разных размеров. Применяются также
разные методики рентгенологического обследования. Ост
рый пиелонефрит может осложниться гнойным воспалени
ем околопочечной клетчатки — паранефритом, перейти в
485
гнойничковый пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
и хронический пиелонефрит.
Лечение при остром пиелонефрите определяется в основ
ном его формой и стадией. При первичном пиелонефрите, ког
да нет обтурации мочевых путей и нарушения оттока мочи из
почки, применяют консервативную терапию.
Наибольшее значение имеет антибактериальная терапия.
Она проводится в соответствии с результатами определения
чувствительности мочевой инфекции к антибиотикам и химио
препаратам. При тяжелых формах пиелонефрита применяются
антибиотики: амоксиклав — 1,5 г в сутки, абактал — 1,0 г в сут
ки, таваник — 500 мг в сутки, ровамицин — 1,0 г в сутки. Курс
лечения может составлять до 4–6 нед. и более до полной стаби
лизации показателей мочи и крови. Применяются и другие пре
параты, обладающие широким антимикробным действием. При
невозможности лечения антибиотиками показаны производные
нитрофуранов (фурагин, фурадонин и макмирор). Наиболее эф
фективны они в сочетании с антибиотиками. Препараты нали&
диксовой кислоты (неграм, невиграмон — по 0,1–1 г 4 раза в
сутки, 8–14 дней) применяются в качестве поддерживающей
терапии, так же как и нитроксолин (5НОК), обладающий ши
роким спектром действия и высокой противомикробной актив
ностью (по 0,1 г 4 раза в сутки).
При значительной интоксикации назначают капельные
вливания изотонического раствора хлорида натрия, раство&
ров глюкозы, реополиглюкина, гемодеза и др. В остром пери
оде заболевания больному назначают постельный режим.
Медицинская сестра должна знать, что больному показан при
ем большого количества жидкости в виде соков, морса, мине
ральной воды, чая, настоя из мочегонных трав. Питание боль
ного должно быть достаточным для обеспечения необходимо
го количества калорий с учетом увеличенного катаболизма.
Пища не должна содержать раздражающих компонентов (стол
№ 7а). При болях в области почек рекомендуются тепловые
процедуры — грелки, согревающие компрессы, диатермия по
ясничной области; из медикаментозных средств — инъекции
трамала, но&шпы, платифиллина.
Больные после выписки из стационара подлежат диспан
серному наблюдению.
486
Хронический пиелонефрит
Инфекционное воспалительное заболевание почек с пора
жением лоханки, чашечек, паренхимы и интерстициальной тка
ни — самое частое заболевание во всех возрастных группах.
Частота хронического пиелонефрита зависит от возраста,
пола и сопутствующих факторов. Различают пиелонефрит од
носторонний, двусторонний.
Пиелонефрит может быть первичным и вторичным, не
осложненным и осложненным. Наиболее часто хронический
пиелонефрит вызывают кишечная палочка, микоплазма, вуль
гарный протей, стафилококк, энтерококк, синегнойная палоч
ка, в редких случаях — вирусы, грибки, сальмонеллы. Обостре
нию и развитию заболевания способствуют охлаждение, на
рушение уродинамики, камни мочевыводящих путей, адено
ма предстательной железы, сахарный диабет, урологические
манипуляции, перенесенный острый пиелонефрит.
Клиническая картина. Признаки заболевания обычно бы
вают незначительные, что препятствует ранней диагностике.
Беспокоят повышенная утомляемость, слабость, головная
боль, ухудшение общего самочувствия, сонливость, неприят
ный вкус во рту, снижение аппетита, вздутие живота, тяжесть
в эпигастральной области, жидкий стул, субфебрильная тем
пература, боли в поясничной области, расстройства мочеис
пускания, положительный симптом Пастернацкого.
Диагностика. При хроническом пиелонефрите в крови на
блюдаются признаки анемии, лейкоцитоз, сдвиг формулы кро
ви влево и токсическая зернистость нейтрофилов, увеличе
ние СОЭ. При исследовании мочи выявляются щелочная ре
акция, сниженная плотность, умеренная протеинурия, микро
гематурия, выраженная лейкоцитурия, возможны цилиндру
рия, бактериурия, моча мутная. Проба Нечипоренко положи
тельная. Биохимическое исследование крови показывает уве
личение сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, альфа2
и γглобулинов, креатинина и мочевины.
Рентгенологическое обследование дает возможность ус
тановить изменения и деформации чашечнолоханочной сис
темы. Хромоцистоскопия обнаруживает нарушения выдели
тельной функции почек, радиоизотопная ренография — сни
жение секреторноэкскреторной функции почек с обеих сто
рон или с одной стороны; радиоизотопное сканирование и уль
487
тразвуковое обследование — асимметрию размеров почек,
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
диффузные изменения почечной паренхимы.
Осложнения: нефросклероз и пионефроз.
Лечение хронического пиелонефрита чаще всего консер
вативное, комплексное.
Лечение больных проводят в два этапа: первый этап — сня
тие обострения, второй — поддерживающая терапия. Основ
ная роль в лечении принадлежит антибактериальным сред
ствам. Однако антибиотики без пассажа мочи не дают устой
чивого результата. Отток мочи восстанавливается хирургичес
ким путем.
В связи с частыми обострениями заболевания необходима
многомесячная противорецидивная терапия, включающая пре
параты с разным фармакологическим действием и в сочетании
с фитотерапией, которая потенцирует действие основных пре
паратов. При наличии атрериальной гипертензии назначают
клофелин, резерпин, гемитон, каптоприл, капотен и др.
Режим больного обусловлен его общим состоянием, кли
ническими особенностями течения болезни, наличием инток
сикации и вторичных проявлений заболевания. В период ре
миссии больному можно рекомендовать санаторнокурортное
лечение (Боржоми, Ессентуки и др.).
Гидронефроз
В результате нарушения оттока мочи возникают перерас
тяжение лоханок, чашек, атрофия паренхимы и снижение фун
кции почки, обусловленные нарушением уродинамики.
Гидронефроз может быть открытым, если почка сообща
ется с мочевым пузырем, и закрытым, когда мочеточник бло
кирован.
Причинами гидронефроза являются сужения лоханочно
мочеточникового сегмента, обтурация камнем, высокое отхож
дение мочеточника и его перегибы, опухоли мочевого пузы
ря. Присоединение инфекции значительно ускоряет процесс
гибели почки.
На течение гидронефроза влияют инфекция, камнеобра
зование, аномальное строение лоханки и почечной артерии.
Клиническая картина. Беспокоят боли в поясничной об
ласти, это один из симптомов гидронефроза. Боли могут про
текать по типу почечной колики, с характерной иррадиацией
488
в низ живота и по ходу мочеточника, постоянной или перио
дической, усиливаться при физических нагрузках, переох
лаждении, употреблении чрезмерного количества жидкости.
Во время приступа повышается температура тела и появля
ется озноб.
При осложненном гидронефрозе беспокоят резкая боль,
озноб, тошнота, рвота, повышение температуры тела, вздутие
живота, повышенное артериальное давление. Гидронефроз мо
жет осложниться разрывом истонченной и наполненной мо
чой почки в результате травмы поясничной области.
Могут возникнуть гематурия, эритроцитурия. Лейкоциту
рия — симптом осложненного, инфицированного гидронеф
роза.
Почечная недостаточность развивается при двустороннем
гидронефрозе или гидронефрозе единственной почки.
Лечение. В начальной стадии проводится консервативное
лечение, когда функция почки не нарушена и нет клиничес
ких симптомов болезни. При развитии гидронефроза произ
водят оперативное вмешательство, направленное на устране
ние препятствий для оттока мочи, пластические и восстано
вительные операции. Прогноз благоприятный. Больные, про
оперированные своевременно, сохраняют трудоспособность.
Больным с одной почкой противопоказаны тяжелый фи
зический труд, переохлаждения, повышенная влажность.
Мочекаменная болезнь
Это хроническое заболевание, которое характеризуется
образованием в почках и мочевыводящих путях мочевых кам
ней в результате нарушения обмена веществ и изменения со
стороны мочевых органов. Одно из наиболее частых заболе
ваний почек, развивается в трудоспособном возрасте. Камни
чаще бывают в правой почечной лоханке, чем в левой, при
мерно в 20% случаев они бывают двусторонними.
Наиболее часто встречаются конкременты, образующиеся
из кальция — соли щавелевой, фосфорной, уксусной кислот.
Камни в почках образуются вследствие нарушения обмен
ных процессов в организме, что часто связано с нейроэндо
кринными расстройствами.
Среди эндогенных факторов, способствующих развитию
мочекаменной болезни, важная роль отводится нарушению
489
фосфорнокальциевого обмена при переломе трубчатых кос
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
тей, нарушению функции щитовидной железы, печени, орга
нов пищеварения, что приводит к нарушению обмена веществ.
Способствуют образованию камней в почках аномалии
развития почек и мочевых органов, инфицирование мочи, ино
родные тела в мочевых путях, нарушение уродинамики и др.
Недостаток в пище витаминов А, В, D сопровождается чрез
мерным выделением с мочой щавелекислого кальция, что
может способствовать образованию камней.
По химическому составу камни бывают неорганические,
состоящие из мочевой кислоты (ураты, фосфаты, оксалаты,
карбонаты ксантиновые, цистиновые) и органические (бакте
риальные, амилоидные, фибринные).
Небольшие подвижные камни почек в большей степени
нарушают уродинамику и функцию почек, чем большие непо
движные. Камни почек почти всегда осложняются инфекци
ей (пиелонефритом).
Задержка инфицированной мочи способствует обостре
нию пиелонефрита, гематогенному и уриногенному распрост
ранению инфекций, а также развитию осложнений (абсцесса
почки, пионефроза, паранефрита) и вовлечению в процесс вто
рой почки.
Клиническая картина мочекаменной болезни зависит от
величины и локализации камня, врожденных пороков, анома
лий и осложнений. Различается внутримышечное, лоханочное
и мочеточниковое расположение камней.
Основными симптомами мочекаменной болезни являют
ся: сильная боль в поясничной области с иррадиацией по ходу
мочеточника, гематурия, отхождение солей и камней, озноб,
тошнота, рвота, повышение температуры тела, метеоризм, ди
зурические расстройства. Боли возникают внезапно, локали
зуются в поясничной области, больные беспокойны, мечутся
от болей.
При почечной колике, полном нарушении оттока мочи, ге
матурия исчезает и возобновляется после восстановления про
ходимости мочевых путей. После прохождения камня по мо
четочнику в мочевой пузырь боли внезапно исчезают. Фикси
рованные камни вызывают тупые боли, усиливающиеся при
движении и физической нагрузке.
Лейкоцитурия как признак инфицирования мочевых пу
тей наблюдается часто. Во время приступа почечной колики
490
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025