Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 977 - файл
.pdf
Группа IV — больные со злокачественными опухолями в
поздних стадиях заболевания, когда показано паллиативное
или симптоматическое лечение.
Лечение опухолей может быть радикальным, паллиатив&
ным и симптоматическим.
Методы лечения онкологических больных:
• хирургический (оперативный);
• лучевая терапия;
• химиотерапия;
• гормональная терапия;
• вспомогательная терапия;
• сочетанная терапия;
• комбинированное лечение;
• комплексное лечение.
При оперативном лечении опухолей применяются:
1. Радикальные операции (типовые, расширенные, комбини
рованные).
2. Паллиативные операции.
3. Симптоматические операции.
4. Реабилитационные операции.
Хирургическое лечение состоит в радикальном удалении
опухоли в пределах здоровых тканей совместно с регионар
ными лимфатическими узлами.
Типовая радикальная операция — удаление пораженного
органа или его части в пределах здоровых тканей вместе с
регионарным лимфатическим аппаратом и окружающей клет
чаткой одним блоком.
Расширенная радикальная операция — удаление лимфа
тических узлов третьего порядка (N3лимфаденэктомия).
Комбинированная радикальная операция выполняется в
тех случаях, когда в процесс вовлечены два и более смежных
органа, поэтому удаляются пораженные органы и их лимфатиче
ский аппарат.
Эти радикальные операции применяют в I и II стадиях зло
качественных опухолей.
В более поздних стадиях злокачественных опухолей, ког
да выполнение радикальной операции невозможно, произво
дят паллиативные операции, облегчающие состояние.
Злокачественные опухоли подлежат комбинированно
му лечению: хирургическому, лучевой терапии, химиотерапии
и иммунотерапии.
301
Лучевая терапия проводится с помощью различных источ
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
ников ионизирующего излучения.
Химиопрепараты вызывают стабилизацию опухолей или
даже ее регрессию.
Гормонотерапия способна изменять рост и развитие опу
холи.
Иммунотерапия — стимулирование естественной и имму
нобиологической устойчивости организма и др. Назначают ви
тамины с микроэлементами, селеном, антиоксидантами, интер
ферон. Сочетанная терапия — комбинация двухтрех препара
тов в одном из методов лечения. Комбинированная терапия —
комбинация двух разных методов лечения, применяемых од
новременно. Такая комбинированная терапия опухолей дает
хорошие результаты, и если опухоли диагностированы в ран
них стадиях, то наступает полное излечение. Комплексное ле
чение — это сочетание трех и более разных методов вспомо
гательной терапии.
Глава 13
Периоперационный период.
Уход за хирургическими пациентами
Оперативное вмешательство — наиболее ответственный
и опасный этап в лечении хирургических больных. Периопе
рационный период включает в себя предоперационный и пос
леоперационный периоды.
Предоперационный период — включает период времени с
момента поступления больного в стационар до начала опера
ции. Все мероприятия в предоперационном периоде должны
максимально снизить опасность операции, уменьшить или пре
дупредить возможные осложнения в послеоперационном пе
риоде. В предоперационном периоде выделяют два периода:
диагностический — этап предварительной подготовки и этап
непосредственной подготовки.
Диагностический этап включает время от момента поступ
ления больного до дня назначения операции. В этот период
уточняется диагноз, проводится исследование организма, оп
ределяются сопутствующие заболевания, проводится коррек
ция имеющихся нарушений функций органов и систем, лече
ние очагов инфекции. Этап непосредственной подготовки
включает время от момента назначения операции до начала
операции. В этот период решается ряд задач: психологичес
кая подготовка, стабилизация гомеостаза, предоперационная
детоксикация, подготовка дыхательных путей и желудочноки
шечного тракта, опорожнение мочевого пузыря, подготовка
операционного поля, премедикация.
Предоперационный период
и подготовка больного к операции
Предоперационная подготовка проводится с целью обес
печить переносимость операции, снизить вероятность разви
тия операционных и послеоперационных осложнений. При
проведении плановой операции больного обследуют в амбу
латорных условиях. Проводятся анализы крови и мочи, коагу
лограмма, флюорография органов грудной клетки, ЭКГ, сана
303
ция полости рта, консультация терапевта. При подготовке па
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
циента к оперативному вмешательству необходимо учитывать
его тяжесть, соматическое состояние больного, вид обезбо
ливания, под которым будет производиться операция. С этой
целью перед плановой операцией тщательно обследуются сер
дечнососудистая, дыхательная, пищеварительная, мочеполовая
системы, нервнопсихическая сфера, органы кроветворения,
проводится осмотр кожных покровов и слизистых оболочек.
Перед операцией обязательно проводятся такие мероприятия,
как гигиеническая ванна или душ, сбривание волос в области
операционного поля, смена нательного и постельного белья,
очистительная клизма, опорожнение мочевого пузыря, а также
специфические мероприятия — промывание желудка и др.
При поступлении в стационар пациента обязательно ос
матривает врачанестезиолог, который планирует метод обез
боливания при операции и назначает премедикацию. Цель
премедикации — снять чувство страха перед операцией, умень
шить секрецию трахеобронхиального дерева и обезболить. На
ночь накануне операции назначаются снотворные и успокаи
вающие средства, а в день операции — атропин, ненаркоти
ческие анальгетики и седативные средства (атропин проти
вопоказан больным с глаукомой). Психологическая подготов
ка больного должна проводиться с момента госпитализации
в стационар. Подготовка нервной системы в течение всего
периода лечения заключается в корректном отношении к нему
со стороны медицинского персонала, что снижает проявление
психологического стресса и благоприятно влияет на устойчи
вость организма.
Сердечнососудистая система испытывает в этих услови
ях большую нагрузку, которая возрастает во время операции.
Пациенты, страдающие тяжелыми заболеваниями сердеч&
но&сосудистой системы, подлежат особенно тщательному об
следованию совместно с терапевтом для выяснения возмож
ности выполнения операции и ее объема.
В процессе подготовки анемичных и ослабленных пациен
тов применяются повторные переливания крови, а при острой
анемии (кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной
кишки и др. ) переливание крови может проводиться как до опе
рации, так и во время ее и в послеоперационном периоде.
Подготовка расстройств органов дыхания включает лече
ние бронхита, назначение бронхолитических, отхаркивающих
304
средств и ингаляций. Плановые операции можно проводить
только после ликвидации острого воспалительного процесса
в легких. При эмфиземе легких назначают теофедрин, эуфил
лин, термопсис. Большое значение имеют лечебная физкуль
тура, систематическая дыхательная гимнастика.
Предоперационная подготовка желудочно&кишечного
тракта проводится при плановых операциях под контролем
электролитов плазмы и мочи, суточного диуреза, осмолярнос
ти и КОС. Коррекция белкового, водноэлектролитного балан
са и ОЦК проводится с помощью препаратов крови и раство
рами декстрана — полиглюкин, реополиглюкин и др. Не раз
решается прием пищи за 6–8 ч до операции, очистительная
клизма ставится накануне операции и утром за 1,5–2 ч до опе
рации. По показаниям больной сразу же переводится на па
рентеральное питание, включающее растворы углеводов, ами
нокислотные смеси и жировые эмульсии. При операциях на
желудке промывают желудок подкисленной водой, вводят на
зогастральный зонд. Перед операциями на толстой кишке па
циентам назначают бесшлаковую диету, слабительные за 1–
2 дня до операции, повторные очистительные клизмы до чис
той воды. При нарушении функции печени назначают диету,
богатую белками и углеводами, а также витаминами. Дезин
токсикацию проводят инфузиями гемодеза, плазмы, глюкозы
с инсулином и витаминами.
Лечебные столы
для хирургических больных
Стол 0. Состав: бульоны, слизистые супы, кисели.
Стол малокалорийный, поэтому нужны частые приемы
пищи.
Стол № 1а, 1б. Состав: творог, сметана, молоко, сливки,
сливочное масло, каши протертые, мясо и рыба механически
и физически обработаны. Назначается при язве желудка и две
надцатиперстной кишки в стадии заживления. Необходимы
частые приемы пищи.
Стол № 2. Состав тот же, что и стол 1а, 1б. Можно супы
без острых приправ и грубой клетчатки, щи, борщи на мясном
бульоне, овощи вареные. Назначается при гастритах, колитах,
в послеоперационном периоде в поздние сроки.
305
Стол № 5. Состав: супы молочные, вегетарианские, фрук
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
товые. Мясо и рыба в рубленом виде, паровые. Ограничение
жиров. Яичные блюда из белков. Назначается при заболева
ниях печени и желчных путей.
Стол № 15. Общий стол физиологического питания, на
значается, когда нет необходимости в лечебном питании.
Диета П (панкреатическая) назначается при заболевани
ях поджелудочной железы.
Диета П0 — голод, питание парентеральное, затем через
несколько дней — жидкая углеводная пища до 2–3 л в день,
приемы до 8 раз.
Диета П1 — с 6го дня болезни: супы слизистые без мас
ла, котлеты, творог.
Диета П2 — супы вегетарианские, мясо, рыба отварные,
каши. Назначается с 15го дня болезни.
Диета П3 — состав тот же, что и П2, добавляются хлеб пше
ничный и масло сливочное — 10 г, сахар — 10 г.
Послеоперационный период включает время с момен
та окончания операции до восстановления трудоспособности
пациента. В течение этого времени проводится комплекс меро
приятий, направленных на предупреждение и лечение ослож
нений. Он может длиться от нескольких дней до нескольких
месяцев. Различают ближайший и отдаленный этапы после
операционного периода.
Ближайший этап — с момента окончания операции до вы
писки больного из стационара. 30% успеха проведенной опе
рации зависит от правильно проведенного послеоперацион
ного периода. В течение ближайшего послеоперационного
периода различают две фазы: катаболическую — распад соб
ственных белков, с потерей массы веса и анаболическую —
с положительным балансом белкового обмена и стабилизаци
ей массы тела. Эта фаза совпадает с началом выздоровления.
Классификация стадий
послеоперационного периода по Леонтьеву:
1я стадия длится 24 часа, называется «аварийной»;
2я стадия — от 2 до 7 суток — неустойчивой компенсации
жизненных функций;
3я стадия — последующие 2я и 3я недели — относитель
ной компенсации;
306
4я стадия — устойчивой компенсации функции органа,
длится с 4–6 недель до 1 года.
Пациент обычно находится в стационаре в течение 1й и
2й стадий, а в 3–4ю стадии наблюдается и лечится у хирурга
поликлиники.
После травматичных и длительных операций транспор
тировка больных из операционной в послеоперационную па
лату производится только под руководством врачаанестези
олога или сестрыанестезиста. Во время транспортировки
может появиться затруднение дыхания изза остаточной ре
лаксации и западения языка. Поэтому при перевозке необ
ходимо повернуть голову больного набок или ввести в по
лость рта воздуховод. После длительных и травматичных
операций пациентов на 2–4 дня помещают в реанимацион
ное отделение, где контроль и динамическое наблюдение за
системой жизнеобеспечения осуществляются круглосуточно
специально подготовленным медперсоналом и с помощью
мониторных и мониторнокомпьютерных систем и фиксиру
ется в реанимационной карте.
В раннем послеоперационном периоде больного ведут ле
чащий врач и анестезиологреаниматолог.
Различают осложненный и неосложненный послеопераци
онный периоды. Неосложненный характеризуется умеренны
ми нарушениями биологического равновесия, невыраженным
реактивным процессом в ране и стабильностью гомеостаза.
Гомеостаз — динамическое постоянство внутренней сре
ды (кровь, лимфа, тканевая жидкость) и устойчивость основ
ных физиологических функций. Основные причины, наруша
ющие гомеостаз в раннем послеоперационном периоде,—
боль, расстройство дыхания и кровообращения, нарушение
функции почек и терморегуляции. Наблюдается нарушение
КОС — в крови возникает ацидоз. Для профилактики ацидо
за проводится предоперационная подготовка — коррекция
электролитного баланса, введение глюкозы и инсулина в пос
леоперационном периоде, раннее питание. При нарушении
белкового обмена повышается остаточный азот в крови, уве
личиваются глобулиновые фракции, отмечается гипопроте
инемия. Отмечается снижение хлоридов при нарушении вод
ноэлектролитного обмена. Для его компенсации в первые
дни после операции вводятся растворы Рингера, Рингер—
Локка, гипертонические растворы.
307
Рабочее место медицинской сестры находится непосред
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
ственно в палате, где она осуществляет все необходимые па
циенту манипуляции: проводит инфузионную терапию (чаще
через катетер в подключичной вене), вводит желудочный зонд,
осуществляет оксигенотерапию через носовые катетеры или
через эндотрахеальную трубку при ИВЛ, проводит туалет тра
хеи и бронхов, подключает контрольнодиагностическую ап
паратуру, энцефалограф, электрокардиограф, вводит мягкий
катетер в мочевой пузырь, определяет группу крови и резус
фактор. Вводит анестезирующие растворы через катетер, сто
ящий в эпидуральном пространстве, измеряет артериальное
и венозное давление, температуру, помогает врачу анестезио
логуреаниматологу при работе с пациентом.
Подсчитывается баланс введенной и выведенной жидко
сти. При стабильном состоянии пациента переводят в после
операционную палату хирургического отделения, где он нахо
дится до снятия швов и выписки.
Осложнения послеоперационного периода,
профилактика и лечение
Причинами, вызывающими нарушение гомеостаза после
операции, являются: боль, бессонница, нарушение дыхания,
кровообращения, нарушение функции почек, нарушение пси
хики. В 90% случаев наблюдаются сдвиги углеводного обме
на — гипергликемия, которые возникают после операции и
продолжаются в течение 3–4 суток. Для уменьшения боли на
значают наркотические анальгетики с аналептиками в тече
ние 2–3 дней после операции или смеси спазмолитиков с
анальгетиками и десенсибилизирующими средствами.
При бессоннице назначают снотворные. Нарушения пси
хики встречаются у ослабленных пациентов, у алкоголиков
после травматичных операций.
При развитии психоза следует установить индивидуаль
ный пост, вызвать дежурного врача и психиатра.
Для успокоения пациентов применяют нейролептики (га
лоперидол, дроперидол).
Осложнения со стороны системы дыхания: острая ды
хательная недостаточность, трахеит, бронхиты, послеопераци
онные пневмонии, плеврит, абсцесс легкого, ателектазы.
308
Пневмония — самое частое осложнение послеоперацион
ного периода. Развивается на 2–6е сутки после операции.
Причинами возникновения пневмоний являются нарушение
дренажной функции бронхов, обусловливающее задержку вы
ведения секрета, нарушение вентиляции легких и легочного
кровообращения, эндо и экзогенная инфекция.
Асфиксия — затрудненное поступление воздуха и кисло
рода через верхние дыхательные пути, может быть причиной
неэффективного дыхания.
Ателектаз — альвеолы легкого или его части не содер
жат или почти не содержат воздуха.
При развитии тяжелой дыхательной недостаточности на
кладывают трахеостому или интубируют пациента с подклю
чением ИВЛ. С целью предупреждения осложнений со сторо
ны органов дыхания надо предупредить переохлаждение боль
ного, необходимы адекватное обезболивание, тщательный
уход, дыхательная гимнастика, лечебная физкультура, массаж,
ингаляции, антибактериальная терапия, оксигенотерапия.
Осложнения со стороны сердечнососудистой систе
мы: острая сердечная недостаточность, инфаркты, тромбозы,
эмболии.
Причиной для развития нарушения кровообращения яв
ляется кровопотеря. Отмечается она на фоне нервноболево
го и механического фактора повреждения во время операции
и может сопровождаться развитием постгеморрагического
шока. Профилактика и лечение послеоперационного шока —
остановка кровотечения, адекватное обезболивание, интен
сивная инфузионная терапия, оксигенотерапия, введение до
памина, строфантина, норадреналина, переливание крови и
кровезаменителей, покой, согревание тела.
Острые тромбозы и эмболии наиболее часто развиваются
в венах нижних конечностей и таза. Образованию тромбозов
способствуют изменение стенок сосудов, замедление крово
тока, повышение свертываемости крови, наличие сердечно
сосудистых заболеваний. С целью профилактики этих осложне
ний применяют гепарин в больших дозах — 30 000–50 000 ЕД,
катетеризация в легочную артерию с введением в нее 700 000–
100 000 ЕД стрептокиназы, активатор фибринолизина,
ацильные производные стрептокиназы. Внутривенно вводят
309
стрептазу, авелин. По показаниям возможна экстренная опе
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
рация — эмболэктомия.
Осложнения со стороны органов пищеварения на
блюдаются часто. Могут наблюдаться нарушения моторной и
секреторной функций органов пищеварительного тракта, про
являющиеся рвотой, икотой, отрыжкой, поносом, метеоризмом.
Частая рвота может привести к обезвоживанию организма и
ацидозу, являться проявлением разлитого перитонита или ки
шечной непроходимости. Послеоперационные перитониты
могут быть осложнением любой операции, а также при рас
хождении послеоперационных швов.
Очень опасным и грозным осложнением является парез
желудка и кишечника. Парез кишечника ограничивает венти
ляцию легких, могут быть нарушения печени, почек, метабо
лизма. Повышение внутрибрюшного давления может прояв
ляться печеночной недостаточностью различной степени.
Необходимо строго следить за соблюдением диеты.
Для восстановления тонуса желудочной и кишечной сте
нок вводят зонд и налаживают периодическую или постоян
ную аспирацию содержимого желудка, промывают желудок
через зонд, ставят очистительные, гипертонические клизмы.
Внутривенно вводят 50 мл 10%&ного раствора натрия хло&
рида, применяют стимуляторы перистальтики (прозерин, пи&
туитрин, умбретид). При динамической кишечной непрохо
димости проводят новокаиновые блокады, перидуральную
блокаду на уровне поясничных сегментов с гормоно и вита
минотерапией, ганглиоблокирующие, холиномиметические
препараты с регуляцией водноэлектролитного и белкового
баланса. Необходимо помнить о возможности дефицита калия
при парезах желудочнокишечного тракта. Для ликвидации
пареза кишечника рекомендуется электростимуляция его пря
моугольными импульсами тока. В клинической практике ис
пользуют также 10–20%&ные растворы сорбитола.
Осложнения со стороны органов мочеиспускания
связаны с задержкой мочеиспускания (ишурия), уменьшени
ем выделения мочи почками (олигурия, анурия), воспалением
почечных лоханок (пиелит), мочевого пузыря (цистит), моче
испускательного канала (уретрит). Сильная длительная боль
310
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025