Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 977 - файл
.pdf
лейкоцитурия исчезает, но у больных появляются озноб и
высокая температура тела. Появление мутной мочи — симп
том восстановления проходимости мочеточника.
Мочекаменная болезнь может привести к острогнойным
осложнениям почек, которые являются показанием для экст
ренных хирургических вмешательств.
Прекращение мочевыделения при мочекаменной болез
ни указывает на закупорку мочевых путей с двух сторон, заку
порку мочеточника единственной почки или на закупорку мо
четочника единственной функционирующей почки. Анурия
при застревании камня в мочеиспускательном канале сопро
вождается резкой болью, переполнением мочевого пузыря и
невозможностью его опорожнить.
Олигурия наблюдается при закупорке мочеточника фун
кционирующей почки, обострении двустороннего калькулез
ного пиелонефрита. При анурии и олигурии очень быстро раз
вивается почечная недостаточность.
Бессимптомное течение мочекаменной болезни наблюда
ется редко.
Диагноз основывается на изучении жалоб и данных комп
лексного урологического обследования. Дополнительные све
дения дает обзорная рентгенография мочевых органов, экск
реторной (инфузионной) урографии и исследования мочи. При
меняют экстренную хромоцистоскопию. Для уточнения распо
ложения камня применяют внутривенную урографию или пи
елографию.
При мочекаменной болезни часто отмечаются такие ос
ложнения, как пиелонефрит, пионефроз, гидронефроз, абсцесс
почки, почечная недостаточность.
Цистоскопия, катетеризация мочеточников, ретроградная
пиелография могут вызывать острогнойные заболевания по
чек. Поэтому эти исследования проводят при лекарственной
аллергии к йодсодержащим контрастным веществам, отрица
тельных результатах экскреторной урографии.
Дифференциальный диагноз при почечной колике необ
ходимо проводить с аномалиями развития почек и мочевыво
дящих путей, острым аппендицитом, холециститом, панкреа
титом, кишечной непроходимостью, внематочной беременно
стью, с опухолями и туберкулезом почки, аномалиями разви
тия почек и мочевыводящих путей.
491
Лечение мочекаменной болезни симптоматическое: меди
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
каментозное, инструментальное, хирургическое и комбиниро
ванное.
У 75–80% больных камни почек и мочеточников отходят
самостоятельно или под влиянием консервативной терапии.
У 20–25% пациентов, у которых диаметр просвета мочевых
путей меньше величины камня, приходится применять хирур
гическое вмешательство, камнедробление.
На пике приступа почечной колики необходимо устранить
боли и спазм мочеточников. Приступ купируют назначением
горячих ванн (38–40°С), грелок, введением спазмолитических
средств внутримышечно: 1 мл 0,1%ного раствора атропина
сульфата, 1 мл 0,2%ного платифиллина, 2–4 мл 0,2%ной
но&шпы в сочетании с 2 мл 50%ного раствора анальгина,
1 мл 0,1%ного раствора метацина (0,1%ного раствора —
1 мл, 50%ного раствора — 2 мл) внутримышечно. Рекоменду
ется принимать внутрь цистенал (20–30 капель), дипрофен
по 0,05 г — 3 раза в день, энатин (по 20–30 капель), а также
литические смеси: 1 мл 2%ного раствора платифиллина с
1 мл 1%ного раствора промедола и 1 мл 1%ного раствора
димедрола или 2 мл 2%ного раствора папаверина гидрохло&
рида с 1 мл 1%ного раствора промедола, 1 мл 1%ного ра
створа димедрола и 1 мл 2,5%ного раствора аминазина.
Для отхождения песка и мелких камней рекомендуют при
нимать препараты: марелин — по 1 таблетке 4 раза в сутки,
ависан — по 0,05 г 3 раза в сутки, настойку из амми зубной по
1 ст. ложке 3 раза в сутки, викалин — по 1 таблетке 3 раза в
сутки, цистенал — по 5 капель на сахаре 3 раза в сутки.
Для растворения уратных камней применяют уродан, по&
рошки Айзенберга. При мочекаменной болезни и уратурии ре
комендуют лимонный сок с сахаром (в день 2 лимона).
Цистиновые камни растворяются натрия
и калия цитра&
том. Препараты запивают большим количеством жидкости.
Оксалатурия уменьшается при применении алмагеля (2 ч.
ложки 4 раза в день за 30 мин до еды).
Для растворения смешанных камней рекомендуется цит&
ратная смесь с пиридоксином. Принимают 1–3 раза в сутки.
Химиотерапевтические и антибактериальные препараты
чередуют с диуретическими, антисептическими и спазмоли
тическими средствами растительного происхождения: насто
ем кукурузных рылец, петрушки, шиповника, листьев эвкалип
та, трифоли и т. д.
492
При назначении антибиотиков учитывается степень застоя
мочи в мочевых органах, данные антибиотикограммы и рН мочи.
При наличии камней в мочеточнике применяют экстрак
цию, при камнях мочевого пузыря — электрогидравлическую
цистолитотрипсию.
Хирургическому удалению подлежат камни почек, моче
точников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала,
если они вызывают прогрессированное снижение функции
почек, сопровождающееся приступами боли, гематурией, обо
стрениями пиелонефрита, анурией и олигурией.
Нефрэктомию производят при полной гибели почечной па
ренхимы, если вторая почка может обеспечить жизнедеятель
ность организма.
После операции назначают антибактериальные, дезинток
сикационные, мочегонные средства.
При небольших камнях и незначительных нарушениях от
тока мочи, а также после хирургического удаления камней из
почек и мочеточников больным с рецидивирующим течением
почечнокаменной болезни показано санаторнокурортное ле
чение в Ессентуках, Железноводске.
При лечении мочекаменной болезни пища должна быть
полноценной, разнообразной и витаминизированной с огра
ниченным количеством при фосфатах — молока, овощей, фрук
тов, при мочекислых камнях — печени, почек, мозгов, мясных
бульонов, при оксалатах — щавеля, шпината, молока.
Прогноз благоприятный. Современные методы лечения по
зволяют восстановить работоспособность больных с двусторон
ней мочекаменной болезнью, камнями в единственной почке.
Карбункул почки
Это гнойное воспаление почки, вызванное слиянием мел
ких гнойничков на ограниченном пространстве. Является ос
ложнением острого пиелонефрита. При благоприятном исхо
де карбункул рассасывается и замещается соединительной
тканью, при агрессивном течении — прорывается в лоханку,
околопочечные ткани, брюшную полость или кишечник.
Клиническая картина. Беспокоят боль в поясничной об
ласти, слабость, тошнота, рвота, озноб, потливость, высокая
температура тела — 39–41°С, олигурия, снижение артериаль
ного давления. Симптом Пастернацкого положительный.
Лечение оперативное.
493
Абсцесс почки
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Ограниченное гнойное воспаление ткани почки с образо
ванием заполненной гноем полости в результате расплавле
ния некротических масс карбункула, закупорки артериальных
сосудов инфицированным тромбом или как осложнение ост
рого пиелонефрита.
Клиническая картина — боль в поясничной области, сла
бость, выраженная интоксикация. Диагноз подтверждают дан
ными ретроградной пиелографии. Абсцесс определяется по
имеющейся дополнительной полости в паренхиме почки.
Лечение хирургическое: обнажение почки, удаление гноя
и некротических масс, затем дренирование почки. При значи
тельных изменениях в паренхиме почки, при хорошей функ
ции второй почки производится нефрэктомия.
Пионефроз
Гнойное поражение и расплавление почечной паренхимы,
почечная ткань атрофируется и из почки образуется гнойный
мешок. Это заболевание может быть конечной стадией пие
лонефрита, наблюдается при мочекаменной болезни. Может
быть одно и двусторонним, открытым, закрытым и интермит
тирующим.
Клиническая картина. Общее состояние тяжелое. Для от
крытого пионефроза характерно преобладание местных сим
птомов. Больной жалуется на постоянные боли в пояснице, го
ловные боли, рвоту. Пальпация почек умеренно болезненная,
симптом Пастернацкого положительный. Отмечается пиурия
с осадком гноя, гной свободно оттекает в мочевой пузырь, лей
коцитурия, высокая СОЭ, анемия.
При закрытом пионефрозе превалируют общие симптомы:
острая боль, озноб, проливной пот, гектическая лихорадка.
Пальпация почки болезненная, симптом Пастернацкого поло
жительный. В моче патологических элементов нет. Со сторо
ны крови высокая СОЭ, лейкоцитоз. Симптомы ОПН или ХПН
наблюдаются при единственной почке или двустороннем про
цессе. Рентгенрадионуклидный метод обследования являет
ся методом выбора.
Лечение хирургическое: производят нефрэктомию, широ
кое дренирование забрюшинного пространства. Проводится
комплексная медикаментозная терапия.
494
Диспансеризацией предусмотрено наблюдение за един
ственной функционирующей почкой, предупреждение и свое
временное лечение пиелонефрита, поскольку к моменту нефр
эктомии процесс часто бывает двусторонним.
Острый паранефрит
Гнойное воспаление околопочечной клетчатки, возникаю
щее в результате проникновения патогенной микрофлоры ге
матогенным, лимфогенным или контактным путем из почечных
лоханок или паренхимы. Заболевание может являться ослож
нением карбункула, абсцесса почки, калькулезного пионефро
за или разрыва почки. Гематогенный паранефрит наблюдается
при фурункулах, аппендиците и других гнойных болезнях. Па
ранефрит вызывается стафилококками, стрептококками, ки
шечной палочкой, микобактериями или смешанной флорой.
Клиническая картина. Характерны острое начало, боль в
области почки, высокая температура. Присоединяются симп
томы гнойной интоксикации. С 3–4го дня заболевания появ
ляются припухлость, гиперемия кожи, напряжение мышц в по
ясничной области. Конечность на стороне поражения согнута
в коленном и тазобедренном суставах. Симптом Пастернац
кого положительный.
Лечение. Назначают ударные дозы антибиотиков, сульфа
ниламидные препараты. При нарастании симптомов заболе
вания показано широкое вскрытие гнойника и дренирование
околопочечной клетчатки.
6.5. Опухоли почек
Встречаются во всех возрастных группах, в два раза чаще
поражаются мужчины. Доброкачественные опухоли наблюда
ются очень редко, чаще опухоли носят злокачественный ха
рактер — саркома и аденокарцинома почки.
Большую роль в этиологии опухолей играют вирусы, врож
денные пороки развития, гормональные нарушения, психоген
ные факторы, лучевые, химические раздражения.
Аденокарцинома почки
Это самая распространенная опухоль почки у взрослых. По
верхность почки бугристая. На разрезе опухоль имеет пестрый
495
вид: коричневые участки перемежаются с желтыми, оранже
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
выми и красными. Опухоль растет во все стороны.
Клиническая картина. Беспокоят боли в пояснице, гема
турии, слабость, исхудание, беспричинное повышение темпе
ратуры тела, гипертензия. Иногда повышение АД является
единственным проявлением опухоли почки.
Аденокарцинома метастазирует в близлежащие лимфати
ческие узлы, легкие, печень, кости, головной мозг. Симптомы
метастатической опухоли иногда проявляются раньше основ
ного новообразования. Опухоль прорастает в соседние орга
ны и ткани.
При опухолях почки на стороне поражения у мужчин оп
ределяется варикозное расширение вен семенного канатика
и половых губ у женщин и симптоматика отдаленных метаста
зов в мозг, легкие, печень, кости.
При цистоскопии отмечаются выделение крови из моче
точника пораженной почки, снижение функции почки при раз
рушении почечной паренхимы.
Ведущим методом в диагностике опухолей почки являет
ся экскреторная урография.
Лечение проводится комбинированно: хирургическое —
удаление почки, лучевое, химиотерапия.
Аденосаркома почки
Больше 90% опухолей у детей относятся к опухоли Виль
мса, встречаются у детей в возрасте от 2 до 5 лет. Часто дости
гает больших размеров, представляет собой хорошо отграни
ченный узел и быстро растет.
Клиническая картина. Обычно первым симптомом забо
левания является опухоль, прощупываемая в подреберье или
в одной из половин живота. К этому времени обычно выступа
ют явления интоксикации и кахексии, которые могут наблю
даться и до появления метастазов в отдаленные органы.
Проявляются общие симптомы: слабость, недомогание,
бледность кожи, повышение температуры, отсутствие аппети
та, отставание ребенка в росте. В процессе роста опухоли и
прорастания в окружающие ткани появляются боль, гемату
рия, асцит и метастазы в печень, кости, легкие и забрюшин
ные лимфатические узлы, сопровождающиеся клиникой.
Диагностика опухоли Вильмса затруднена изза отсут
ствия ранних симптомов. Распознавание опухоли у детей ос
496
новывается на пальпации ее в подребернопоясничной обла
сти, при положительном симптоме баллотирования. Ведущи
ми методами исследования в диагностике являются экскре
торная урография, томография, ангиография.
Лечение. Наиболее эффективным методом является соче
тание облучения в пред и послеоперационный периоды с опе
рацией удаления почки, химиотерапия.
Туберкулез почек
Специфическое воспалительное заболевание, чаще
встречающееся в возрасте 35–55 лет, поражаются в 3–5%
случаев, может быть двусторонним. Очаг в почках возникает
вторично в результате метастатического заноса микобакте
рий туберкулеза.
Клиническая картина туберкулеза почек зависит от ста
дии заболевания. Сначала появляются учащенное и болезнен
ное мочеиспускание, никтурия, недомогание, ночные поты, суб
фебрильная температура тела, тупые боли в пояснице. Иног
да из мочи высевается палочка Коха. При вскрытии туберку
лезного очага в лоханку появляются острая и тупая боль, крат
ковременная гематурия и пиурия, дизурия. Моча становится
мутной, в ней обнаруживаются микобактерии туберкулеза.
Странгурия (затрудненное мочеиспускание со спастичес
кой болью) свидетельствует о тяжелом поражении мочевого
пузыря. При исследовании мочи выявляют лейкоцитурию.
Диагностируют ранние формы туберкулеза почек на ос
новании данных анамнеза, клинических симптомов и бакте
риологического исследования мочи больных с предполагае
мым туберкулезом почки. Обнаружение туберкулезных мико
бактерий, а также по результатам биопсии пораженных участ
ков мочевого пузыря и по характерной рентгенологической
картине выявляются деформированные почечные чашечки,
обызвествление мозгового вещества почки.
Сканирование и сцинтиграфия необходимы для установ
ления остаточной функции паренхимы и определения лока
лизации очагов поражения.
Лечение. Назначают противотуберкулезные препараты.
При безуспешной консервативной терапии показано хирур
гическое лечение.
497
6.6. Заболевания мочевого пузыря
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Острый цистит
Воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Инфи
цирование происходит из мочеиспускательного канала или по
чек при гнойных заболеваниях. Чаще болеют женщины.
Циститы бывают острыми и хроническими. Цистит — по
лиэтиологическое заболевание. Возбудителями цистита явля
ются синегнойная и кишечная палочки, стафилококки, про
тей, стрептококки. Предрасполагающими факторами к забо
леванию являются переохлаждение, голодание, хронические
заболевания.
Клиническая картина. Сильная боль во время мочеиспус
кания, особенно в его конце, лейкоцитурия. Больные часто не
удерживают мочу. Беспокоят учащенное мочеиспускание, сла
бость, нарушается сон, аппетит, появляется раздражитель
ность. В моче имеется лейкоцитурия, бактериурия, иногда пи
урия. Острые явления длятся 4–7 суток.
Диагноз ставят на основании анамнеза, жалоб, исследо
вания мочи. При геморрагическом цистите проводят эндоско
пическое исследование.
Лечение: постельный режим, тепло, щадящая диета (исклю
чаются острые и пряные блюда), обильное питье. Назначают
антиспастические препараты: свечи с белладонной, платифил&
лин, папаверин, анальгин, но&шпу. При постоянной боли и тене
змах проводят пресакральные новокаиновые блокады (100 мл
0,5%ного раствора новокаина).
1–2 антибактериальных препарата широкого спектра дей
ствия, фурадонин, фуразалидон, сульфаниламидные препара&
ты, нитроксолин, гексаметилентетрамион при кислой ре
акции мочи, фенилсалицилат — при щелочной.
Камни мочевого пузыря
Они чаще спускаются из почки, могут быть первичными,
увеличиваясь и достигая больших размеров.
По химическому составу различают ураты, оксалаты, фос
фаты (но чаще всего они смешанные).
Клиническая картина характеризуется болью в области
мочевого пузыря и дизурическими расстройствами. Острая
боль появляется в момент ущемления камня в шейке мочево
498
го пузыря. Больной испытывает позывы к мочеиспусканию,
но не может опорожнить мочевой пузырь. После ликвидации
ущемления камня отмечается терминальная гематурия. В об
ласти мочевого пузыря беспокоят тупая боль и дизурические
расстройства.
При небольших подвижных камнях струя мочи прерыва
ется, возобновляясь при изменении положения тела. Закли
нивание камня в шейке мочевого пузыря сопровождается не
держанием или задержкой мочи. Гематурия наблюдается в те
чение дня и вечером.
Камни мочевого пузыря всегда осложняются циститом, ко
торый плохо поддается лечению при нарушении опорожнения
мочевого пузыря.
Лечение симптоматическое (см. лечение при мочекамен
ной болезни).
6.7. Заболевания предстательной железы
Простатит
Воспаление предстательной железы, возникающее в ре
зультате попадания гноеродных микробов в ткань железы при
воспалительных процессах в мочевых органах. Наблюдается
у мужчин в возрасте 30–50 лет. Различают острый и хрониче
ский простатиты. Может возникнуть первично, но чаще явля
ется осложнением. Наиболее частые возбудители — кишечная
палочка, стрептококки, стафилококки, иногда хламидии. Ин
фекция попадает в предстательную железу из задней части мо
чеиспускательного канала по семявыносящим протокам,
а также гематогенным путем.
Клиническая картина — тянущая боль в промежности, над
лобком, в крестце, прямой кишке, лихорадка, озноб, потли
вость, учащенное, болезненное, затрудненное мочеиспускание,
моча выделяется с трудом, иногда гематурия. Повышается тем
пература тела до 38°С. Моча мутная, содержит нити и гной.
Железа увеличена, плотная, болезненная. Акт дефекации со
провождается болью.
Предстательная железа выбухает в просвет прямой киш
ки. При пальпации предстательной железы через прямую киш
ку выделяется секрет железы с примесью гноя, больные ощу
щают боль разной интенсивности.
499
Осложнения: абсцесс предстательной железы, хронический
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
простатит, эпидидимоорхит, острая задержка мочи, сепсис.
Лечение комплексное — покой, тепловые процедуры, фи
зиотерапия. Назначают антибактериальную терапию: ампицил&
лин — 1 г внутривенно 3 раза и гентамицин — 120–160 мг
внутривенно 2 раза в сутки (обязательно с учетом чувствитель
ности возбудителя). При легкой форме назначают внутрь амок&
сициллин и клавуланат. Антибиотики комбинируют с сульфа&
ниламидными препаратами, производными нитрофурана.
Диета молочнорастительная, обильное питье.
К катетеризации мочевого пузыря прибегают только при
острой задержке мочи. По показаниям проводят надлобковую
пункцию мочевого пузыря. При острой задержке мочи и абс
цессе предстательной железы показано хирургическое лечение.
Абсцесс предстательной железы
Отграниченное гнойное воспаление ткани предстательной
железы, является осложнением острого простатита. Абсцесс
может прорываться в мочевой пузырь, мочеиспускательный
канал, прямую кишку, на промежность.
Клиническая картина сопровождается ознобом, слабо
стью, повышением температуры тела до 39–40°С, снижением
артериального давления.
Необходимо провести ректальное исследование. При пун
кции железы через стенку прямой кишки или промежность в
шприце появляется гной.
Лечение хирургическое в комплексе с антибактериальной
и дезинтоксикационной терапией. Абсцесс предстательной же
лезы вскрывают через стенку прямой кишки или промежность.
Рак предстательной железы
Самая частая злокачественная опухоль у мужчин, состав
ляет 5% случаев. Встречается наиболее часто в возрасте 50–
65 лет. Возникновение рака объясняют нарушением соотноше
ния между андрогенами и эстрогенами в организме больного.
Клиническая картина. Заболевание долгое время может
протекать бессимптомно. Первыми проявлениями рака пред
стательной железы могут быть нарушение оттока мочи или
признаки метастазов в позвоночник или кости таза. Жалобы
больных раком предстательной железы разнообразные. По
500
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025