Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 977 - файл
.pdf
ческий периостит, локализующийся в костях черепа, больше
берцовой кости, грудине, ребрах, для которого типичны ноч
ные боли. Специфические периоститы наблюдаются и при
врожденном сифилисе. Характерны утолщение передней по
верхности большеберцовой кости, ее деформация, которая
принимает саблевидную форму.
Третичный период сифилиса начинается на 3–4м году бо
лезни и при отсутствии лечения длится до конца жизни боль
ного. Сифилиды этого периода — бугорки и узлы (гуммы). Бу
горки находятся в толще кожи в виде плотных, безболезнен
ных, синюшнокрасных, гладких, четко отграниченных, полуша
ровидных образований около 0,5 см величиной, располагаю
щихся группами, не сливающихся, которые быстро изъязвля
ются и заживают, оставляя по периферии пигментные рубцы.
Сифилитическая гумма представляет собой безболезненный,
синюшнокрасный, плотноэластический узел в подкожной клет
чатке, изъязвляется в центре с образованием некротического
стержня и отделением скудной клейкой жидкости. Гуммы еди
ничны, возникают обычно по ходу большеберцовых и лучевых
костей. Гуммозная язва безболезненна, с правильными очерта
ниями, плотными валикообразными краями, после заживления
оставляет пигментированный по периферии звездчатый рубец.
Гуммы могут образовываться в костях, вовлекая в процесс не
только надкостницу, но саму кость и костный мозг. Чаще все
го гуммы формируются в ребрах, грудине, костях голени и
предплечья. При вовлечении в процесс костей носа и мягкого
неба они разрушаются. Гуммозные артриты сопровождаются
болями и гидроартрозами, иногда с последующим анкилози
рованием.
Диагностика сифилиса основывается на клинических и
лабораторных данных.
Лечение заболевания — специфическое, проводится в кож
новенерическом диспансере.
Актиномикоз
Хроническое специфическое инфекционное заболевание
человека и животных, вызываемое лучистым грибком (акти
номицет), который широко распространен в природе. Суще
ствует два вида лучистых грибков: аэробы и анаэробы. Для
человека более частым является эндогенный путь зараже
ния. Возникает у лиц, соприкасающихся со злаками во время
281
работы. Грибок попадает в организм через слизистую полос
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
ти рта и глотки, кариозные зубы, через легкие и кишечник.
Проникая в ткань, он образует зерна, называемые друзами, ко
торые представляют собой нити с булавочными утолщения
ми, располагающиеся радиально. Поэтому актиномикоз назы
вают лучистым грибком.
Клиническая картина. Различают следующие формы за
болевания: легочная, челюстно&лицевая, плевральная, брюш&
ная. Челюстнолицевая форма встречается чаще и составляет
58% общего числа больных. Лучистые грибки внедряются
через слизистую в полости рта, могут поражаться покровы го
ловы, шеи, челюстей, языка. При локализации заболевания в
нижней челюсти и шее первым симптомом является тризм же
вательных мышц вследствие воспалительной контрактуры же
вательной мышцы. На внутренней поверхности щеки в месте
внедрения возбудителя появляется плотный инфильтрат без
четких границ. Инфильтрат растет и прорастает в окружающие
ткани. Кожа над ним багровосинюшного цвета, не берется в
складку, имеет валикообразные утолщения. В центре плотно
го инфильтрата появляется размягчение, открывается свищ с
отделением тягучего гноя, содержащего друзы. Если присо
единяется гноеродная и гнилостная флора, это резко утяже
ляет состояние больного.
При легочной форме (10–15%) могут поражаться бронхи,
паренхима легких, плевра, средостение, грудная клетка. Диаг
ноз уточняется с помощью внутрикожной реакции с актино
лизатом и при микроскопическом исследовании гноя.
Лечение.
1. Антибиотики широкого спектра действия с метронида
золом и сульфаниламидами.
2. Препараты йода внутрь — калия йодид или натрия йодид,
биохинол в инъекциях.
3. Актинолизат подкожно или внутримышечно дважды в не
делю, начиная с 0,5 мл, увеличивая дозу на 0,1 и доводя до 2 мл.
4. Для рассасывания инфильтрата применяется рентгено
терапия.
5. Оперативное лечение в ранней стадии дает возможность
радикально удалить воспалительный инфильтрат с помощью ре
зекции легкого или кишечника в пределах здоровых тканей. При
поверхностных поражениях удаляют гнойный очаг и грануляции,
если радикальное удаление практически невозможно.
282
Глава 11
Омертвения, язвы, свищи
11.1. Некроз
Некроз (nekrosis) — омертвение группы клеток, части или
целого органа в живом организме. Разновидностью некроза
является гангрена.
Некроз может возникнуть при повреждении ткани в
результате воздействия факторов — механического (травма),
температурного (ожог, отморожение), химического (кислоты,
щелочи), а также лучистой энергии и патогенных микробов.
Некроз возникает при нарушении кровоснабжения ткани в
результате сдавления, закупорки или длительного спазма пи
тающих ее кровеносных сосудов, а также при заболеваниях
обмена веществ и поражениях нервной системы. Выделяют
три группы причин некроза: а) анатомические и физиологи
ческие особенности организма; б) наличие инфекции; в) вли
яние внешней среды.
Анатомофизиологические особенности организма носят
общий и местный характер. К первым относятся состояние ре
активности организма, тип нервной системы, сердечная недо
статочность, гиповитаминозы, болезни обмена веществ, ане
мия. Нарушения общего состояния организма, вызываемые
острой или хронической инфекцией, интоксикацией, истоще
нием, содействуют развитию и распространению некротичес
ких процессов.
К местным условиям относятся особенности строения сосу
дистой системы, наличие сосудистых анастомозов, коллате
ралей в области поражения, темп развития нарушений крово
обращения, патологические изменения в сосудах, наличие
сдавливающей сосуд гематомы и другие причины. При нару
шении кровообращения высокодифференцированные ткани
погибают быстрее.
Некроз иногда наблюдается при неправильном наложении
жгута, гипсовой повязки, ущемлении кишок в грыжевом коль
це, завороте кишки, ущемлении геморроидальных узлов,
вследствие давления опухоли, инородных тел, дренажей,
а также при сильном натяжении краев кожи.
283
Сужение кровеносного сосуда вдвое уменьшает кровоток
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
на 75%, сужение же просвета на 2/3 приводит к ограничению
магистрального кровотока в 15–17 раз. При нарушении кро
вообращения ускоряет развитие и увеличивает распростране
ние некроза тканей наличие инфекции и ее токсинов.
В возникновении некроза большое значение имеют фи
зические факторы — охлаждение области с нарушенным кро
вообращением, усиливая спазм сосудов, еще более нарушает
кровообращение и содействует развитию некроза. Чрезмер
ное согревание этой области повышает обмен веществ тка
ней, что в условиях недостаточного кровообращения может
привести к ускорению некроза. Воздействие на ткани и орга
ны механической силы приводит к разрушению части или це
лых органов при размозжении, разрывах. Действие на ткани
температуры выше 60°С или ниже 5°С приводит к быстрой
гибели, некрозу. Крепкие растворы кислот, коагулируя белки
клеток, вызывают сухие коагуляционные некрозы. Едкие ще
лочи, растворяя белки и омыляя жиры, ведут к развитию кол
ликвационных некрозов тканей.
11.2. Гангрена
Гангрена (gangraina) — омертвение какоголибо участка
тела или органа, характеризующееся распадом тканей с отло
жением пигментов крови, вследствие чего ткани имеют чер
ную окраску. Чаще гангрена развивается в местах, наиболее
удаленных от сердца (например, пальцы конечности), или в
очагах с местным нарушением кровообращения, например в
червеобразном отростке или легком.
По происхождению гангрены делят на неспецифические
и специфические.
По степени поражения тканей гангрены бывают поверх
ностные, глубокие и тотальные.
По клиническому течению гангрены разделяют на сухие и
влажные.
Неспецифические гангрены могут развиваться в резуль
тате длительного пребывания наложенного жгута; ранения
крупного магистрального сосуда; травмы; нарушения трофи
ки тканей (пролежни, трофические язвы); воздействия инфек
ции и ее токсинов; перевязки сосудов, тромбоза или эмболии
крупного сосуда.
284
Специфические гангрены развиваются при атеросклеро
зе, сифилисе, диабете, отравлении спорыньей.
Дополнительно выделяют атеросклеротическую, или старчес
кую, ювенильную, или спонтанную, и симметричную гангрену.
Также выделяются гангренозные дерматиты: а) гангрена
кожи в результате инфицирования кожных покровов стрепто
кокками, стафилококками и др.; б) гангрена кожи на фоне ин
фекционных заболеваний; в) гангрена кожи на фоне хрониче
ской инфекции; г) гангрена кожи при отравлении (углерода ок
сидом, свинцом, фосфором) и др.
Сухая гангрена
Развивается при медленно прогрессирующем нарушении
кровообращения у истощенных, обезвоженных больных, при
отсутствии воспалительного набухания тканей, чаще всего по
ражает конечности и обычно не прогрессирует.
Сухая гангрена может развиться и под влиянием какого
либо физического или химического фактора, который, повреж
дая ткань, отнимает у нее влагу; например действие раскален
ного металла, электрического тока.
Клиника характеризуется сильными ишемическими болями
дистальнее места закупорки сосуда. Пульс на периферических
артериях не прощупывается. Конечность становится бледной
и холодной. Теряется поверхностная и глубокая чувствитель
ность, возникает ощущение онемения. Конечность становит
ся бледной и холодной на ощупь. Кожа приобретает мрамор
ный вид.
Чаще всего страдает и коллатеральный кровоток в резуль
тате спазма коллатеральных артериальных ветвей, что уско
ряет и расширяет процесс некроза.
На границе омертвевших и здоровых тканей постепенно
развивается демаркационный вал, отграничивающий мертвые
ткани. В этот период необходимо строгое соблюдение асеп
тики, так как попадание гнилостной микрофлоры может выз
вать переход сухой гангрены во влажную. Ткани постепенно
высыхают. Условия для развития микроорганизмов в сухих
тканях неблагоприятные.
При сухой гангрене распада мертвых тканей почти не бы
вает, всасывание токсических продуктов незначительное. Это
позволяет без угрозы для жизни больного выполнять операцию
285
в более поздний период, когда отчетливо сформируется де
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
маркационный вал. Если причиной образования гангрены яви
лось повреждение тканей, производят щадящую ампутацию
по демаркационной линии. Если же причиной образования ган
грены явилось нарушение артериального кровообращения,
ампутацию конечности выполняют значительно проксималь
нее. Отграничить жизнеспособные ткани от омертвевших по
могает метод интраоперационного окрашивания — поражен
ные ткани не прокрашиваются.
Влажная гангрена
Влажная (гнилостная) гангрена чаще развивается при за
купорке сосудов, спазме или анатомическом нарушении стен
ки, ранениях сосудов. Развитию гангрены способствуют сопут
ствующие заболевания: сахарный диабет, сердечная и почеч
ная недостаточность. Патогенез влажной гангрены — к еще не
высохшей омертвевшей ткани присоединяется гнойная или
гнилостная инфекция. Мертвые ткани являются хорошей пи
тательной средой для инфекции, она бурно развивается, что
приводит к распространению процесса. В результате проис
ходит всасывание продуктов распада тканей с токсинами
жизнедеятельности микроорганизмов, возникает тяжелейшая
интоксикация.
Клинические проявления влажной гангрены начинаются
с побледнения кожи и появления синеватых вен на поражен
ной конечности, темнокрасных пятен, пузырей, наполненных
сукровичным содержимым. Распадающиеся ткани имеют зло
вонный запах. Общее состояние больного тяжелое, отмечают
ся заторможенность, вялость, беспокоят боли в пораженной
конечности, частый слабый пульс, низкое АД, высокая темпе
ратура, сухой язык. Тяжелая интоксикация распадающимися
тканями и бактериальными токсинами резко снижает сопро
тивляемость организма, не успевает образоваться демаркаци
онный вал, и это приводит к сепсису и смерти больного.
Лечение влажной гангрены состоит из общих и местных
мероприятий.
Общее лечение:
1. Борьба с интоксикацией, коррекция нарушений обмена
веществ, введение больших объемов изотонического раство
ра натрия хлорида, 5%ного раствора глюкозы.
286
2. Переливание плазмы, эритроцитарной массы, крове
заменителей (желатиноль, гемодез).
3. Применение методов квантовой гемотерапии: ультра
фиолетовое и внутрисосудистое лазерное облучение крови.
4. Проводятся плазмосорбция и плазмаферез, которые мо
гут использоваться в целях предоперационной подготовки.
Местное лечение:
Радикальное оперативное вмешательство, направленное
на устранение источника интоксикации. При гангрене орга
нов брюшной полости показаны лапаротомия с удалением не
жизнеспособного органа и санация брюшной полости.
Профилактика гангрены включает мероприятия по восста
новлению нарушенного кровообращения: снятие спазма со
судов, эмболэктомии и др. Предупреждать и проводить лече
ние тех заболеваний и осложнений, следствием которых яв
ляется гангрена (эндартериит, острые хирургические заболе
вания, травмы).
11. 3. Пролежни
Пролежень (decubitus) — дистрофические или язвенноне
кротические изменения мягких тканей, развивающиеся вслед
ствие трофических расстройств и нарушения кровообращения.
Возникают у лежащих долгое время, ослабленных больных на
местах, подвергающихся систематическому давлению. Наибо
лее часто пролежни локализуются в области крестца, лопаток,
затылка, больших вертелах, бедренных костях, на пятках. Об
разование пролежней происходит незаметно, сначала наблю
дается бледность тканей, затем на коже появляется покрасне
ние с последующим переходом в цианоз. Развивается отечность
с отслойкой эпидермиса. На коже появляется множество пу
зырьков с геморрагической жидкостью. Происходит нарушение
питания клеток кожи, они гибнут, развивается некроз ткани с
отторжением и образованием глубоких гнойных ран, в центре
которых определяется прилежащая кость. Очень часто процесс
идет не сверху вниз, а наоборот — снизу вверх.
Лечение начинается с профилактических мероприятий, на
правленных на предупреждение формирования и нагноения
пролежней.
1. Многократное поворачивание пациента на абсолютно
ровной жестковатой поверхности с использованием специаль
ного противопролежневого матраса.
287
2. Ежедневная обработка кожных покровов крестца, коп
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
чика, лопаток, области пяточных бугров, наружного затылоч
ного выступа, области лодыжек, мыщелков большого и мало
го вертелов камфорным спиртом.
3. Гиперемированные участки обрабатывают 5%ной ди
оксидиновой мазью, поливинилпирролидонйодом, поливидо
номйодом, раствором моксофлоксацина.
4. Обработка раны протеолитическими ферментами (ирук
сол, трипсин), использование гипертонических растворов (10%
раствор натрия хлорида, мази на гидрофильной основе и др.).
5. После отторжения некротических масс и очищения раны
назначают препараты, улучшающие регенераторные процес
сы — повязки с солкосериловой, 10%ной метилурациловой,
синтомициновой и эритромициновой мазями.
6. После общеукрепляющей терапии показана пластика
раны.
7. Применение лечебной физкультуры, УВЧ, ультрафиоле
товое облучение, лампы соллюкс.
11.4. Язвы
Язва (ulkus) — дефект кожных покровов, слизистой обо
лочки и глубжележащих тканей, развивающийся в результате
их некроза, когда процессы регенерации отсутствуют или вы
ражены слабо. Язвы могут развиваться в результате следую
щих причин:
1. Варикозное расширение вен; нарушение лимфооттока
(обширный отек, слоновость).
2. Преимущественное поражение крупных артериальных
стволов, например — облитерирующий эндартериит и атеро
склероз, тромбоз, эмболия, или перевязка магистральных ар
терий; а также поражения мелких капилляров — диабетичес
кие, гипертензивные.
3. Врожденные и посттравматические артериовенозные
фистулы.
4. Посттравматические незаживающие раны.
5. Инфекционное, микотическое и паразитарное поражение.
6. Внутренние заболевания организма, анемии, заболева
ния печени, селезенки, портальная гипертензия, авитамино
зы, алиментарная дистрофия и др.
288
7. При повреждениях и заболеваниях спинного и голов
ного мозга; перерыв периферического нервного ствола или
ушиб; вследствие постоянного раздражения периферическо
го нервного ствола.
8. При доброкачественных, первичных злокачественных
новообразованиях, и на почве олеогранулем (хронические
язвы) и др.
Язва — некротический очаг с распадом клеток, микроба
ми, и гнойнонекротическим отделяемым. Она окружена гра
нуляционными поясами, постепенно переходящими в слой
плотной соединительной ткани. Вокруг язвы имеется неспеци
фическое воспаление. Язва может быть круглой, овальной или
неправильной формы. Для постановки диагноза и в клиничес
ком отношении большое значение имеют локализация, вид,
форма, особенности краев и дна язвы. Края язвы могут быть
ровные и неровные, обрубленные и подрытые, мягкие, плот
ные и омозоленные, по цвету — бледные, красные, цианотич
ные. Дно язвы бывает углубленным или приподнятым, может
быть покрыто грануляциями или некротическими участками.
Язвы с вялой грануляцией, окаймленные соединительной тка
нью, называют каллезными. Чаще встречаются поверхностные
варикозные, посттравматические, рубцовые и послеожоговые,
а также язвы желудочнокишечного тракта. Язвы могут иметь
размеры от точечных до 30 и более сантиметров диаметре.
К образованию язв при варикозной болезни нижних ко
нечностей и трофическим расстройствам приводит несостоя
тельность вен. Нарушение микроциркуляции, флебогипертен
зия, воспалительный процесс, тромбоз мелких сосудов резко
нарушают питание и оксигенацию тканей, что ведет к образо
ванию варикозных язв. Язвы быстро увеличиваются, очень бо
лезненны, с обильными гнойными выделениями. Дно язвы мо
жет достигать апоневроз. Вокруг язвы располагается широ
кая зона индурации и гиперпигментации кожи. Язвы часто
длятся годами, замещаются грубым рубцом с истонченной
кожей над ним. Хроническая язва может злокачественно пе
рерождаться. Причинами рецидивов варикозных язв являют
ся тяжелая работа, переутомление, травма или продолжитель
ная ходьба.
К образованию язв может привести тромбоз или тромбо
флебит глубоких вен нижних конечностей и таза. Рубцы, об
289
разующиеся после консервативного лечения глубоких ран и
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
ожогов, часто изъязвляются. В этом отношении типичны руб
цы подколенной ямки. Эти язвы то заживают, то открываются
вновь. Они могут осложняться кровотечением, малигнизиро
ваться. Для диагностики производятся бактериологические и
патогистологические исследования.
Лечение проводится комплексное, включающее устране
ние основного заболевания или этиологического фактора.
Применяют консервативные и оперативные методы лече
ния. Лечение должно быть местным и общим.
Общее лечение:
1. Переливание компонентов крови.
2. Витаминотерапия.
3. Ультрафиолетовое, лазерное облучение крови.
Местное лечение:
1. Создание благоприятных условий для оттока раневого
содержимого и очищения язвы в стадии гидратации — исполь
зуются гипертонические растворы и мази на водораствори
мой основе.
2. Строгое соблюдение правил асептики и антисептики при
перевязках.
3. Возвышенное положение и иммобилизация пораженной
конечности для создания лучшего оттока крови и лимфы и ог
раничение активных движений.
4. В стадии дегидратации назначают индифферентные или
биостимулирующие мази.
5. Оперативное лечение поверхностных язв — удаление па
тологически измененных грануляций и рубцовой ткани. Для
закрытия образовавшегося дефекта используют кожную пла
стику. При варикозных язвах производят флебэктомию с пе
ревязкой вен.
11.5. Свищи
Свищ (fistula) — патологический канал, выстланный гра
нуляциями или эпителием, открывающийся на поверхности
тела и соединяющий полые органы, полости, глубоколежащие
ткани с внешней средой или полые органы между собой. При
чинами развития свищей могут быть воспалительные процес
сы, травмы, опухоли, пороки развития, инородные тела.
290
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025