Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 977 - файл
.pdf
от нее, а с возрастом смещается все выше при сохранении
целостности суставной сумки.
3. Аномалии, обусловленные удвоением. К ним относятся: по
лидактилия — увеличение числа пальцев, диплоподия —
стопы, полимелия — нижних конечностей.
4. Аномалии, связанные с чрезмерным ростом. Сюда отно
сятся макродактилия — увеличение отдельных пальцев и
макромелия — увеличение одной из конечностей.
5. Аномалии, вызванные недостаточным ростом. Они бы
вают различного характера: частичными или полными, од
ной или обеих костей (предплечья, голени).
Глава 15
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Родовые повреждения
у новорожденных
При рождении ребенка могут возникать внутричерепные
родовые повреждения, повреждения спинного мозга, мягких
тканей и костей, а также органов брюшной полости ребенка.
Причиной травмы могут быть стремительные роды, длитель
ная гипоксия плода, несоответствие узкого таза матери раз
мерам новорожденного, патологические роды и грубые акушер
ские манипуляции. Родовая травма диагностируется у 8–11%
новорожденных. Разграничить гипоксические и механические
причины повреждения не всегда удается, тем более что часто
они обусловлены воздействием на плод одних и тех же пато
генных факторов.
Родовая травма черепа
Под термином «родовая травма» подразумеваются пато
логические изменения в виде кровоизлияний в мягкие ткани,
травма головного мозга, мозговых оболочек и кровеносных
сосудов.
Переломы костей черепа возникают относительно редко.
Роды с использованием щипцов, вакуумэкстракции могут при
вести к смещению костей. Большое значение в патологии ро
довой травмы следует придавать развитию, длительности ас
фиксии ребенка и синдрому нарушения мозгового крово
обращения.
Кефалогематома наружная — поднадкостничное крово
излияние в области одной или обеих теменных костей, реже
затылочной кости, которое ведет к отслойке мягких тканей и
формированию гематомы. Опухоль может увеличиваться в те
чение 2–3 дней после рождения, исчезает постепенно к 6–8й
неделе.
Клиническая картина. При осмотре головы в области од
ной из теменных костей обнаруживается опухолевидное об
разование, иногда очень больших размеров. Кожа над ним не
изменена. При пальпации опухоли определяется флюктуация,
332
а у основания — окружающий ее плотный вал. Опухоль всегда
ограничивается костными швами той кости, над которой она
расположена. Пальпация малоболезненна. Опухоль может уве
личиваться в течение 2–3 дней после рождения, исчезает по
степенно к 6–8й неделе.
При кефалогематоме пульсации нет. Наличие пульсации
вызывает подозрение на повреждение кости с развитием ге
матомы между ней и твердой мозговой оболочкой. В этих слу
чаях могут отмечаться симптомы сдавления мозга, а рентге
нологически выявляется перелом.
Лечение кефалогематом проводят на протяжении 3–4 дней:
кормят сцеженным грудным молоком, внутрь — витамин К и
глюконат кальция. В дальнейшем жидкое содержимое кефа
логематомы всасывается, опухоль постепенно исчезает. В не
которых случаях рассасывание идет медленно, в течение не
скольких месяцев, а после всасывания остается уплотнение.
Пункция гематомы в начальном периоде новорожденнос
ти противопоказана, так как возможно повторное кровотече
ние, опасное для жизни новорожденного. При очень больших
опухолях, которые в течение нескольких месяцев не обнаружи
вают склонности к рассасыванию, производят отсасывание со
держимого и накладывают давящую повязку.
В редких случаях кефалогематома инфицируется, кожа
краснеет, температура повышается. При нагноении гематомы
показан разрез для удаления инфицированной крови. В боль
шинстве случаев кефалогематома не требует лечения и про
ходит бесследно, даже если она уплотняется известью.
Родовая черепномозговая травма
Это самая тяжелая патология новорожденных, определя
ющая высокую заболеваемость и смертность в неонатальном
периоде, а также отражающаяся на здоровье в последующие
годы. Наиболее тяжелой формой черепномозговой травмы
являются кровоизлияния в мозговое вещество, субарахнои
дальное пространство или образование субдуральных и внут
римозговых гематом.
Ушиб головного мозга у новорожденных и субарахноидаль
ные кровоизлияния не требуют, как правило, нейрохирургичес
кого вмешательства. При развитии синдрома сдавления голов
ного мозга, когда имеются субдуральные, эпидуральные и внут
333
римозговые гематомы, реже отек или вдавленный перелом
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
костей черепа, они требуют экстренной операции, направ
ленной на спасение жизни ребенка путем устранения фактора,
ведущего к сдавлению головного мозга.
Клиническая картина характеризуется как общемозговы
ми, так и очаговыми симптомами поражения центральной не
рвной системы наряду с нарушением функций внутренних ор
ганов. Дети с внутричерепной родовой травмой часто рожда
ются в асфиксии.
Общемозговые симптомы обычно наблюдаются в виде
синдрома гипервозбудимости или синдрома угнетения. При
гипервозбудимости отмечаются двигательное беспокойство,
судорожная готовность или клонические судороги, «мозго
вой» монотонный крик, постанывание, повышенный мышеч
ный тонус. Физиологические рефлексы в этих случаях могут
быть сохранены или повышены и возникают спонтанно (реф
лекс Моро).
Синдром угнетения проявляется снижением всех жизнен
ных функций, гипо и адинамией, вялостью, гипотонией ске
летной мускулатуры и низким тонусом брюшной стенки.
К очаговым признакам повреждения мозга относятся спа
стические параличи и парезы, симптом Грефе, заходящего сол
нца, напряженный взор, горизонтальный нистагм. Могут на
блюдаться асимметрия хватательного рефлекса (усиление на
стороне поражения), локальные судороги, симптомы пораже
ния черепных нервов (поперхивание при рождении, птоз, опу
щение угла рта).
Локализация кровоизлияния в мозг определяется совокуп
ностью выявляемых патологических признаков. Так, для суб
арахноидальных кровоизлияний характерны беспокойство но
ворожденного, срыгивания, менингеальные симптомы. Субду
ральным гематомам присуща грубая очаговая симптоматика
(гемипарез, птоз и пр.). При внутрижелудочковых кровоизли
яниях наблюдаются выбухание больного родничка, менинге
альные симптомы, расстройство дыхания, судороги.
Имеются симптомы поражения черепномозговых нервов
в виде центрального пареза лицевого, подъязычного нервов в
сочетании с нистагмом. У некоторых детей могут наблюдаться
дрожание конечностей, тонические и клонические судороги.
Для раннего выявления, оценки тяжести состояния ре
бенка, динамики течения и результатов черепномозговой
334
травмы особое значение имеет исследование рефлексов но
ворожденного.
Рефлекс Переса — проведение пальцем исследующего от
копчика до затылка у ребенка вызывает апноэ с последую
щим криком, усиление поясничного лордоза с приподни
манием таза и головы, сгибание верхних и нижних конеч
ностей, кратковременное повышение общего мышечного то
нуса, мочеиспускание, выпячивание ануса и дефекацию.
При тяжелой родовой черепномозговой травме у но
ворожденных рефлекс Переса не вызывается, отмечается глу
бокое нарушение функций жизненно важных органов (отсут
ствие глотательного и сосательного рефлексов, расстройства
дыхания сердечной деятельности).
При родовой черепномозговой травме с ушибом го
ловного мозга средней или тяжелой степени отмечается глу
бокая заторможенность, сменяющаяся беспокойством ребен
ка. Неврологически выявляются горизонтальный нистагм, не
равномерность мышечного тонуса, выпадение некоторых ком
понентов рефлекса Переса.
В более легких случаях вдавление кости самостоятельно
выправляется, и явления со стороны мозга проходят.
При развитии синдрома сдавления головного мозга вско
ре присоединяется замедление пульса, урежение дыхания.
Лечение. В случае рождения ребенка в асфиксии показа
ны немедленные реанимационные мероприятия. При наличии
субдуральной или внутримозговой гематомы требуется хирур
гическое удаление ее, в то время как субарахноидальное кро
воизлияние лечится консервативно.
Показания к хирургическому вмешательству возникают
при наличии вдавленных переломов и в тех случаях, когда у
жизнеспособного ребенка через несколько часов или дней
после рождения без видимой причины развиваются симпто
мы нарушения внутричерепного давления.
Вдавленные переломы черепа у новорожденных вызывают
не только временные нарушения функций мозга, но и служат
причиной образования мозгового рубца и последующей эпи
лепсии.
При вдавленных переломах черепа показано оператив&
ное лечение в первые 2–3 дня.
335
Родовые повреждения костей
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Перелом ключицы у новорожденных — наиболее частая
форма родовой травмы и связан обычно с патологическими
родами и у крупных детей. В остальных случаях имеются под
надкостничные переломы.
Повреждение может наблюдаться при самопроизвольных ро
дах в головном предлежании, узком тазе, раннем отхождении вод
и пр. Перелом чаще локализуется в средней трети диафиза.
Клиническая картина определяется сразу после рожде
ния болезненностью и крепитацией при пальпации. При пол
ных переломах рука на стороне травмы находится в вынуж
денном положении — согнута в локтевом суставе и прижата к
туловищу. Активные движения отсутствуют. Резко болезнен
ные пассивные движения, припухлость в месте перелома, паль
пация ключицы позволяют поставить правильный диагноз.
Для лечения перелома ключицы у новорожденного доста
точно прибинтовать руку к туловищу на 7 дней с помощью по
вязки типа Дезо. На 3–4й день появляется костная мозоль.
Перелом плечевой и бедренной костей встречается
реже и является следствием акушерской помощи при ножном
или тазовом предлежании плода.
Клиническая картина. При переломе плечевой кости рука
ребенка лежит неподвижно вдоль туловища, развернута в лок
тевом суставе, плечо деформировано за счет припухлости и
укорочена. Любое движение усиливает боль, не следует опре
делять крепитацию, так как возможно повреждение лучевого
нерва.
При переломе бедренной кости ребенок проявляет беспо
койство при каждой попытке перекладывания или пеленания.
Ножка находится в типичном для новорожденного положении
сгибания в коленном и тазобедренном суставах и приведена
к животу. Бедро деформировано, утолщено, укорочено.
Пальпация резко болезненна, при этом часто определяется
патологическая подвижность.
Лечение начинают в родильном доме. Переломы плечевой
кости без смещения нуждаются в фиксации конечности к гру
ди повязкой типа Дезо, сроком на 10 дней. Наличие неболь
шого смещения отломков требует фиксации винипластовой
шиной Шпицы. Значительное смещение отломков подлежит
закрытой репозиции.
336
При переломе бедренной кости проводят вертикальное вы
тяжение. Однако нежная кожа мацерируется от лейкопластыря,
что заставляет менять вытяжение на фиксацию конечностей
другим способом — прибинтовывание ноги к винипластовой
шине в положении отведения.
Родовая травма органов брюшной полости
и забрюшинного пространства
Родовая травма органов брюшной полости возникает у не
доношенных или чрезмерно крупных детей. Наиболее часто от
мечаются подкапсульные разрывы печени или травма надпо
чечников, что сопровождается обширными кровоизлияниями
в надпочечниковую клетчатку.
Клиническая картина. При подкапсульных разрывах па&
ренхиматозных органов или сосудов брыжейки в первые 2–
3 дня появляются бледность кожных покровов, вялость. В свя
зи с разрывом подкапсульной гематомы внезапно состояние
ребенка резко ухудшается. Одним из характерных симптомов
внутрибрюшного кровотечения можно считать синюшность в
области пупочного остатка, у мальчиков обычно выражены си
нюшность и отек мошонки изза скопления в ней крови. Паль
пация живота болезненна, ребенок реагирует на нее криком и
беспокойством. Отмечается незначительное напряжение
мышц брюшной стенки. При перкуссии определяется при
тупление перкуторного звука в отлогих местах.
При повреждении печени в положении на левом боку при
тупление справа исчезает, что можно объяснить наличием
сгустков крови под печенью и жидкой крови в свободной
брюшной полости.
При повреждении полого органа с первых часов после рож
дения появляются беспокойство, рвота. Живот вздут, отмеча
ются отечность передней брюшной стенки, болезненность и
напряжение мышц при пальпации. У мальчиков быстро нара
стает отек мошонки.
При повреждении почки появляются срыгивание, рвота.
Моча отходит в малом количестве, иногда с кровью. В по
ясничной области определяется припухлость без четких гра
ниц, над которой постепенно нарастает отечность.
Лечение при родовой травме органов брюшной полости и
забрюшинного пространства складывается из общих меро
приятий, направленных на подготовку к экстренной операции.
337
Глава 16
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Реаниматология
Реаниматология — это область клинической медицины,
наука и профессиональная деятельность, направленные на
изучение закономерностей умирания и оживления организ
ма в целях выработки наиболее эффективных методов про
филактики и восстановления угасающих или только угасших
жизненных функций.
Реанимация (reanimatio) — обозначает оживление, возвра
щение к жизни. Это комплекс мероприятий, направленных на
восстановление или временное замещение утраченных или
грубо нарушенных жизненно важных функций организма,
Интенсивная терапия является частью реаниматологии,
которая в первую очередь разрабатывает методы предотвра
щения развития терминальных состояний, а во многих случа
ях, когда нет угрозы развития терминальных состояний, мо
жет быть самостоятельным разделом клинической медицины.
Наиболее существенными компонентами современной реани
матологии является восстановление сердечной деятельности
и дыхания после их полной остановки и продолженное про
ведение интенсивной терапии.
16.1. Терминальные состояния
Терминальным состоянием называется критический уро
вень расстройства жизнедеятельности с катастрофическим па
дением АД, глубоким нарушением газообмена и метаболизма.
Причинами терминальных состояний являются травмы, ожо
ги, острая кровопотеря, асфиксия, тяжелая интоксикация, ин
фаркт миокарда или тяжелые нарушения сердечного ритма,
анафилаксия. Широкое распространение получила разрабо
танная В. А. Неговским классификация терминальных состоя
ний: предагония, агония и клиническая смерть.
Предагональное состояние характеризуется резким сни
жением АД, угнетением сознания и электрической активнос
ти мозга, тахикардией, сменяемой брадикардией, нарушения
ми стволовых рефлексов. Предагональное состояние закан
чивается терминальной паузой в дыхании и асистолией.
338
Агония — последний этап умирания с внезапной актива
цией бульбарных центров при полном выключении высших
отделов мозга. Неупорядоченная деятельность вегетативных
центров может сопровождаться временным подъемом АД, вос
становлением синусного ритма сердца и усилением дыхатель
ных движений вследствие судорожных сокращений мускула
туры. Агональный период жизнедеятельности быстро перехо
дит в клиническую смерть.
Клиническая смерть: дыхание и сердечная деятельность
неадекватны, но с еще сохранившейся функциональной ак
тивностью коры головного мозга. Зрачки широкие, на свет не
реагируют, остановка дыхания, пульс на крупных артериях от
сутствует.
Признаки остановки сердца:
а) исчезновение пульса на всех артериях. В основном ори
ентируются на отсутствие пульса на сонной и бедренной арте
риях. Сонная артерия находится на шее между трахеей и ко
сой мышцей шеи в углублении. Бедренная артерия находится
в области пахового сгиба на середине расстояния между под
вздошной и лобковой костями;
б) при аускультации — отсутствие тонов;
в) на ЭКГ — прямая линия;
г) утрата сознания.
Признаки остановки дыхания:
а) не определяется поток воздуха изо рта и носа (апноэ);
б) отсутствет экскурсия грудной клетки. На определение
клинической смерти отводится 10–15 с.
Кроме основных признаков клинической смерти существу
ют многие другие: отсутствие сознания (кома), мышечное рас
слабление, серый цвет кожи.
Непосредственно после остановки сердца и прекращения
дыхания обменные процессы в организме резко снижаются,
однако полностью не прекращаются благодаря механизму ана
эробного гликолиза. В связи с этим клиническая смерть яв
ляется состоянием обратимым, а ее продолжительность опре
деляется временем переживания коры больших полушарий
головного мозга в условиях полной остановки кровообраще
ния и дыхания. После установления диагноза оказывают не
отложную реанимационную помощь в течение ближайших 3–
339
4 мин после прекращения дыхания и кровообращения. Соци
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
альная смерть — период после клинической смерти, когда мож
но восстановить дыхание и кровообращение, но функции ЦНС
уже не восстанавливаются. В отсутствие адекватной помощи
уже через 5–6 мин поражение ЦНС становится необратимым,
и клиническая смерть переходит в биологическую — необра
тимое состояние, когда оживление организма невозможно.
16.2. Реанимационные мероприятия
Мероприятия по проведению сердечнолегочной реанима
ции должны быть начаты без промедления. Чем раньше нача
ты эти мероприятия, тем больше шансов на успех, счет здесь
идет не на минуты, а на секунды. При ее немедленном начале
успешное оживление достигается в 80–90% случаев, а при пя
тиминутной задержке падает до 10–20%. Время действий,
направленных на диагностику состояния пострадавшего, дол
жно быть минимальным. Для диагностики клинической смер
ти не должны использоваться: измерение АД, аускультация
сердца и определение пульсации на периферических сосудах!
Для того чтобы незамедлительно приступить к сердечно
легочной реанимации, достаточно:
1. Визуально убедиться в отсутствии дыхания. Нельзя тра
тить время на прикладывание ко рту зеркала.
2. Уточнить глубину поражения мозга — отсутствие сознания.
3. Убедиться в отсутствии пульсации, поместив руку на
сонную артерию.
4. Одновременно другой рукой приподнять верхнее веко
пострадавшего и проверить состояние зрачка и отсутствие его
реакции на свет.
Если клиническая смерть уже наступила, но выражено уг
нетение сердечной и дыхательной функций, показано прове
дение сердечнолегочной реанимации, так как это в любом слу
чае способствует повышению эффективности дыхания и кро
вообращения. При проведении реанимационных мероприятий
необходимы незамедлительные и четкие действия до почти
автоматического исполнения всех лечебных мер. Необходимо
соблюдение последовательности выполнения всех манипуля
ций по спасению жизни.
Согласно руководству, изложенному П. Сафаром (1983),
оживление организма складывается из трех этапов:
340
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025