Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 977 - файл
.pdf
1. A — Airway open — восстановление проходимости дыха
тельных путей.
2. В — Breathe — искусственное дыхание.
3. С — Circulation of blood — массаж сердца.
Эти мероприятия по Сафару проводят во всем мире. П. Са
фар разделил все этапы оживления на шаги и озаглавил их
английскими буквами.
А — экстренное восстановление проходимости дыха
тельных путей достигается последовательным выполнением
следующих мероприятий: больного необходимо уложить на же
сткую поверхность и применить тройной прием Сафара (рис. 80–
82): голову больного запрокидывают назад, подкладывая одну
руку под его шею, а другой нажимают сверху вниз на лоб, зап
рокидывая голову. Это заставляет корень языка отойти от зад
ней стенки глотки и открыть свободный доступ воздуха в гор
тань и трахею.
Рис. 80. Первый прием
Сафара — запрокиды
вание головы назад
а
Рис. 81. Второй прием Сафара — выдвиже
ние нижней челюсти: а — двумя руками;
б — одной рукой
341
б
аб
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 82. Третей прием Сафара: а — открывание рта;
б — очищение верхних дыхательных путей
Затем подбородок больного захватывается двумя руками
и нижняя челюсть выводится вперед так, чтобы нижние рез
цы оказались впереди верхних. В процессе оживления рот
больного держат открытым, так как носовые ходы то заби
ваются слизью и кровью. При наличии во рту или глотке кро
ви или слизи, необходимо удалить их с помощью марлевой
салфетки, повернув голову пациента набок. После этого не
медленно осуществляют выдох в рот больного (пункт В — сер
дечнолегочная реанимация), следят за экскурсией грудной
клетки и выдохом. При проходимости дыхательных путей и
проникновении воздуха в легкие искусственную вентиляцию
продолжают. Если грудная клетка при этом не раздувается,
можно предположить присутствие инородного тела в дыха
тельных путях.
Для удаления инородного тела необходимо:
а) если пациент в сознании, надо предложить ему покаш
лять. Когда в течение нескольких секунд это оказывается без
успешным, необходимо попытаться произвести удаление ино
родного тела двумя пальцами (II и III), введенными в глотку в
виде пинцета к основанию языка;
б) пациента повернуть на бок и произвести 4–5 сильных
ударов ладонью между лопатками (рис. 83, а);
в) в положении пострадавшего на спине сделать несколь
ко активных толчков в области эпигастрия снизу вверх в на
правлении грудной клетки (рис. 83, б).
Два последних приема вызывают увеличение давления в
дыхательных путях, что способствует «выталкиванию» инород
ного тела.
342
а
Рис. 83. Приемы удаления инородного тела
из верхних дыхательных путей в положении стоя:
а — удар по спине; б — толчки в области эпигастрия
б
Если пострадавший находится в сознании, оба этих при
ема выполняются в положении стоя. Если нет возможности по
стоянно находиться рядом с пострадавшим, находящимся в
бессознательном состоянии, у которого кровотечение в по
лость рта, рвота, западение языка, и следить за его состояни
ем, необходимо:
а) повернуть пострадавшего или его голову набок и фик
сировать в этом положении, с целью удаления крови или рвот
ных масс из полости рта;
б) вытянуть из полости рта и фиксировать язык, проколов
его булавкой или прошив лигатурой. Можно использовать
Sобразные воздуховоды, которые предупреждают обтурацию
и удерживают корень языка. Воздуховод вводят вращатель
ным движением. Однако воздуховоды легко смещаются, по
этому за ними необходимо постоянное наблюдение.
Можно произвести трахеотомию — рассечение мембраны
между перстне и щитовидными хрящами. В отверстие встав
ляется трубка.
В — восстановление дыхания
Искусственное дыхание (ИВЛ) начинают после восстанов
ления проходимости дыхательных путей. В большинстве слу
чаев производят искусственное дыхание «рот в рот» или «рот
в нос» (рис. 84). Эти методы обеспечивают активный вдох.
Удерживая голову в разогнутом положении, делают 4–5 пред
варительных раздуваний легких, а затем продолжают их раз
дувать с частотой 12–15 раз в 1 минуту, 24 раза в 1 минуту —
у детей и 30 вдуваний в 1 минуту — у новорожденных.
343
абв
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 84. Проведение ИВЛ экспираторным методом «изо рта в рот»
б — вдувание воздуха в дыхательные пути; в — пассивный выдох
с контролем за экскурсией грудной клетки:
а — подготовка пострадавшего;
При дыхании «рот в рот» пострадавшему следует закрыть
нос (щекой, рукой или специальным зажимом). После искус
ственного вдоха происходит пассивный выдох. При проведе
нии ИВЛ методом «рот в нос» нижнюю челюсть необходимо
придерживать в выдвинутом вперед положении, а рот плотно
закрыть.
Эффективность ИВЛ значительно повышается при исполь
зовании воздуховодов, ручных дыхательных аппаратов РДА
1, РПА1, РПА2 или дыхательного мешка типа АМБУ. Для удер
жания маски большой палец располагают в области носа, ука
зательный — на подбородке, а остальными подтягивают ниж
нюю челюсть вверх и кзади, чтобы закрыть под маской рот
пострадавшего. Возможные осложнения: раздувание желудка
воздухом, что проявляется вздутием эпигастральной области
(тогда надо осторожно надавить ладонью на эпигастрий, пред
варительно повернув голову пациента в сторону), а также ги
повентиляция с развитием гипоксии, гипервентиляция с ост
рой серечнососудистой недостаточностью, баротравма легких,
острая эмфизема и напряженный пневмоторакс.
Восстановление самостоятельного дыхания при оживле
нии характеризуется вначале появлением редких поверхнос
тных дыхательных движений с постепенным увеличением их
глубины и амплитуды.
С — поддержание кровообращения
путем массажа сердца
При выполнении реанимационных мероприятий искусст
венное дыхание сочетают с массажем сердца. Различают три
вида остановки кровообращения: асистолию (90% случаев в
диастоле, 10% — в систоле), фибрилляцию желудочков — не
344
координированное сокращение мышечных волокон сердца и
«неэффективное сердце» — сокращение мышцы сердца без
гемодинамического эффекта. Главным симптомом остановки
сердца является отсутствие пульсации на сонной и бедренной
артериях. Диагностика вида остановки сердца возможна и с
помощью электрокардиографии. Массаж сердца — одно из наи
более эффективных реанимационных мероприятий по восста
новлению сердечной деятельности. Наиболее часто применя
ют закрытый массаж сердца (рис. 85). Сдавление сердечной
мышцы выполняют между позвоночником и грудиной.
Рис. 85. Место сдавления грудины
при проведении наружного массажа сердца
Массаж сердца сам по себе не приводит к оксигенации кро
ви, поэтому он эффективен только при одновременном про
должении ИВЛ.
1. Пострадавшего укладывают на твердую поверхность,
при этом оказывающий помощь находится рядом, лицом к
нему. Оказывающий помощь накладывает ладонь левой руки
на границе между средней и нижней 1/3 грудины пострадав
шего, а ладонь правой руки — на тыл левой.
2. Надавливание производится прямыми руками, прокси
мальной частью ладоней, используя силу мышц спины и мас
су собственного тела в области нижней трети грудины, на
2 пальца выше мечевидного отростка. Причем надавливание
надо производить на грудину, а не на ребра.
3. Осуществляется энергичными толчками с силой, доста
точной для смещения грудины на 4–5 см, после чего надо рас
слабить руки. Ритмичное толчкообразное надавливание на гру
дину должно составлять 60–80 раз в 1 минуту. Цикл надавли
345
вание — отпускание должен составлять менее секунды. Через
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
каждые 15 циклов массажа сердца делают два раздувания лег
ких «рот в рот» или «рот в нос».
При использовании аппаратов для ИВЛ (ручных или авто
матических) один вдох приходится на 5 циклов сердечной ре
анимации. При каждом толчке грудина должна приближаться
к позвоночнику на 3–5 см, сердце сдавливается и кровь по
ступает в сосуды малого и большого кругов кровообращения.
Появление пульса на сонных и лучевых артериях, повышение
систолического АД до 70–80 мм рт. ст. свидетельствуют об эф
фективности закрытого массажа сердца. Возможные ослож
нения: гематомы грудной стенки в месте приложения рук реа
ниматоров, изолированные переломы одного или двух ребер.
При правильном массаже достаточно приемлемый уровень
циркуляции крови можно поддерживать весьма долго.
Реанимационные мероприятия лучше проводить вдвоем.
Один человек проводит массаж, а другой — ИВЛ, в соотноше
нии частоты толчков при массаже и частоты искусственных
вдохов 5:1. При оказании помощи одним человеком, ему при
ходится чередовать 2 вдувания воздуха в легкие с 15 быст
рыми толчками. Контролировать эффективность реанимации
должен человек, проводящий ИВЛ (рис. 86).
Рис. 86. Одномоментный непрямой массаж сердца и ИВЛ
Восстановление сердечной деятельности определяют по
явлением отчетливой пульсации на сонной и бедренной
артериях, и при сужении зрачков массаж сердца прекращают.
Продолжают одну ИВЛ до восстановления адекватного спон
танного дыхания. Эффективность реанимационных меропри
ятий оценивается прежде всего по сужению зрачков и появ
346
лению их реакции на свет. После успешной реанимации па
циент нуждается в постоянном наблюдении, так как клиничес
кая смерть может наступить повторно. Не прекращая наруж
ного массажа сердца, проводят медикаментозную стимуляцию
деятельности сердца.
D — лекарственная терапия
1. Внутривенно струйно вводят атропин (не более двух раз),
адреналин и кальция хлорид, затем 200 мл 2%ного раствора
соды. Дальнейшие вливания соды повторяют каждые 10 мин
до восстановления кровообращения или возможности конт
ролировать рН крови.
2. βстимуляторы — изадрин, новодрин.
3. Кортикостероиды.
4. Электроимпульсная терапия — дефибрилляция.
Препараты вводятся в бедренную вену. Показаниями к внут
рисердечному введению препаратов является асистолия, фиб
рилляция желудочков при неэффективности дефибриляции.
Противопоказание — ранение сердца. Правый желудочек пун
ктируют тонкой длинной иглой в IV—V межреберье тотчас у пра
вого края грудины, а у гиперстеников — на 1 см правее, левый
желудочек — в IV—V межреберье слева по среднеключичной ли
нии. Иглой проходят кожу, подкожную клетчатку и далее вглубь
на 2,5–5 см в зависимости от толщины грудной клетки до ощу
щения «провала». При потягивании поршня шприца назад сво
бодно поступает кровь. В полость желудочка вводят в одном
шприце адреналина гидрохлорид (1 мл, разведенный 1:9 изо
тоническим раствором натрия хлорида), кальция хлорид (5–
10 мл 10%ного раствора), атропина сульфат (0,5–1 мл 0,1%
ного раствора), после чего возобновляют проведение ИВЛ и мас
сажа сердца. Осложнения: введение кальция хлорида в толщу
сердечной мышцы, повреждение легкого с возникновением
пневмоторакса, повреждение коронарных сосудов.
Е — диагностический этап
Производится электрокардиограмма.
F — кардиологический анамнез проводится при нали
чии заболеваний сердца. При фибрилляции желудочков един
ственным эффективным методом является электрическая де
фибрилляция. Хаотическое сокращение желудочков прерыва
ют разрядом тока 5–6 кВ. После восстановления правильного
сердечного ритма применяют введение лидокаина, с целью
рецидива фибрилляции.
347
G — специфическая оценка ситуации
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Выясняют причину случившегося и проводят лечение.
Н — человеческий интеллект
Этот период направлен на восстановление функции коры
головного мозга после восстановления сердечной деятельности.
16.3. Интенсивная терапия
постреанимационной болезни
В ряде случаев больные погибают иногда в первые часы, дни
или же недели после выведения из состояния клинической смер
ти от поражения головного мозга, почек, печени, легких, возник
ших уже после реанимации. Сразу после восстановления дыха
ния и сердечной деятельности приступают к охлаждению голов
ного мозга. При отсутствии специальных приборов используют
пузыри со льдом, влажные обертывания. Показано применение
медикаментов, защищающих ЦНС от гипоксии (натрия оксибу
тират), а также проведение гипербарической оксигенации. При
благоприятном течении оживления прежде всего восстанавли
ваются: дыхательный центр, центр блуждающего нерва, глазные
рефлексы, ретикулярная формация, подкорковые образования
и кора, мышление, речь, психические функции.
К концу первых и в начале вторых суток наблюдается по
вторное ухудшение оксигенации артериальной крови, связан
ное с неспецифическим поражением легких (шоковое легкое),
нарушением микроциркуляции, транспортной функции крови.
Рецидивы постреанимационной болезни могут возникать
через 12 месяцев и более, что требует дополнительных лечеб
ных мероприятий.
16.4. Критерии эффективности
реанимационных мероприятий
К критериям эффективности реанимационных мероприя
тий относят следующие:
— сужение зрачков;
— появление пульсации на крупных артериях при эффек
тивности массажа;
— экскурсия грудной клетки.
Реанимационные мероприятия проводятся 30 мин, затем
нет шансов для восстановления функции головного мозга.
348
16.5. Утопление
Утопление — «гидравлическое удушье» вследствие запол
нения водой дыхательных путей в результате первичного утоп
ления или вторичного — после обморока.
Имеются три причины утопления:
1. В результате первичного погружения, или истинный тип
утопления (вследствие упадка сил или неумения плавать).
2. В результате первичного обморока во время купания с
вторичным утоплением — синкопальный тип утопления.
Причинами могут являться: термодифференциальный (крио
шок) — самый частый, связанный с расстройством вазомоторно
го равновесия в результате контакта разогретой кожи с холод
ной водой; травматический, рефлекторный (слизистого, гортан
ноглоточного или носового происхождения); аллергический.
3. Осложнения после ныряния — асфиксический тип утоп
ления.
Различают две формы механизма развития патофизиоло
гических изменений:
1. Утопление без аспирации жидкости встречается у 10 %
утопленных. Оно наступает в результате чистого удушья, вы
званного спазмом гортани или волевым апноэ.
2. Утопление с аспирацией жидкости — кроме удушья, на
ступает ряд нарушений, являющихся результатом заполнения
бронхов и альвеол жидкостью с последующими нарушения
ми вентиляции, гуморальными и сердечнососудистыми нару
шениями.
Клиническая картина. Начальной фазой утопления явля
ется фаза удушья в результате нарушения деятельности серд
ца и дыхания, возможна рвота жидкостью, потеря сознания.
У некоторых потерпевших сознание восстанавливается само
стоятельно, другие поступают в больницу с различными вто
ричными тяжелыми осложнениями: нарушением регуляции
тепла, возбуждением, приступами судорог и тяжелой комой,
признаками пирамидных нарушений и нарушений зрения, на
рушением деятельности сердца (экстрасистолы, ритм галопа,
в исключительных случаях фибрилляция желудочков, призна
ки ишемии на ЭКГ) и дыхания (острый отек легких).
Осложнения после утопления возникают редко.
Неотложная помощь. Нельзя терять ни одной секунды и
по возможности раньше обеспечить ингаляцию «воздуха» с
момента начала реанимации:
349
1. Восстановление свободной проходимости дыхательных
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
путей с помощью постурального дренажа соответственно по
ложению тела и классическим манипуляциям, описанным ра
нее; немедленно начать проводить искусственную вентиляцию
легких и наружный массаж сердца.
2. Борьба с гипотермией не должна быть слишком интен
сивной, так как она снижает эффект неконтролируемой гипо
ксии.
В этой фазе не следует применять кровопускание и введе
ние лекарств.
В стационаре:
1. Борьба с гипоксией — кислород, ИВЛ.
2. Борьба с ацидозом — введение раствора натрия гидро
карбоната или ТНАМ.
3. Восстановление водноэлектролитного равновесия, сер
дечнолегочная реанимация.
4. Введение желудочного зонда и эвакуация содержимого
желудка.
5. Антибактериальная терапия для предупреждения вос
палительных осложнений легких.
6. Глюкокортикоиды.
7. Гибербарическая оксигенотерапия.
16.6. Повешение и удушение
Эти две формы самоубийства и убийства встречаются
очень часто, особенно первая. При этом применяются все сред
ства повешения и все точки опоры. В случае повешения тело
может быть полностью подвешено или частично лежать на
земле. Механизм смерти комплексный, включает в действие
несколько факторов.
Патогенез. Обычно приспособление для повешения рас
полагается между гортанью и подъязычной костью. Оно сжи
мает гортань, оттягивает кзади и кверху основание языка, что
вызывает закрытие верхних дыхательных путей, а также сжи
мает сонные артерии и яремные вены шеи, передавливает верх
ний гортанный нерв и другие ветви блуждающего нерва, сино
каротидное сплетение. В зависимости от случаев различают:
— удушье вследствие раздавливания трахеи, закупорки
глотки и гортани;
350
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025