Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 977 - файл
.pdf
Исследование зеркалами или ректоскопом должно произ
водиться в редких случаях.
Осложнением парапроктита является хроническое те
чение процесса, прорыв гнойника наружу (через кожу) или в
прямую кишку с образованием долго не заживающих гной
ных свищей, требующих, как правило, оперативного лечения
при полном формировании свища.
Лечение. В начальных стадиях заболевания при начинаю
щемся инфильтрате и незначительных общих явлениях при
меняют тепловые процедуры — грелки, компрессы на промеж
ность, сидячие ванны после дефекации, микроклизмы с обле
пиховым маслом, промывание свища антисептическими ра
створами и введение в него антибиотиков и антибактериаль
ную терапиию. Консервативное лечение используется в каче
стве подготовки к операции, которая заключается во вскры
тии и дренировании гнойника, ликвидации входных ворот
инфекции. Операция проводится под наркозом.
При поверхностных, небольших инфильтратах можно ис
пользовать местную анестезию.
Профилактика парапроктита заключается в чистом со
держании заднего прохода и промежности, лечении поносов,
запоров и других заболеваний.
Геморрой
Варикозное расширение вен прямой кишки, приводящее
к узлообразованию. Дословно этот термин обозначает «исте
чение крови».
Определенное значение имеет врожденная недостаточ
ность, нарушение оттока крови по венам прямой кишки и не
полноценность геморроидальных вен. Развитию геморроя спо
собствуют хронические запоры, длительные работы в поло
жении стоя или сидя, тяжелый физический труд, опухоли таза
и брюшной полости, беременность, вызывающие повышение
давления и застой крови в венах малого таза и венозных спле
тений прямой кишки.
Различают внутренние геморроидальные узлы, располо
женные под слизистой прямой кишки, и наружные, располо
женные под кожей.
Клиническая картина. В начале заболевания больные от
мечают неприятные ощущения в области заднего прохода, при
431
натуживании появляются узловатые выбухания в окружнос
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
ти заднего прохода. При осмотре анальная область выглядит
обычно, сквозь кожу просвечивают расширенные сосуды. За
тем эти явления усиливаются при запорах, поносах, наруше
нии диеты. Появляются кровотечения, боли, ущемление узлов.
Кровотечения повторяются. Главный симптом геморроя — кро
вотечение, которое часто приводит к анемии.
Присоединяются чувство инородного тела в анальном ка
нале, зуд и жжение, затем появляется боль, резко усиливаю
щаяся при дефекации. Во время дефекации появляется боль
и продолжается некоторое время после нее. Во время акта де
фекации или при больших физических нагрузках внутренние
геморроидальные узлы выпадают, в дальнейшем они выпада
ют и при ходьбе. Выпавшие узлы часто тромбируются и воспаля
ются, вследствие сокращения жома заднего прохода они могут
ущемиться и омертветь.
Одним из частых осложнений геморроя является тром
бофлебит геморроидальных вен или узлов. Появляется ост
рая боль в области заднего прохода, усиливающаяся при лю
бой нагрузке, ходьбе и после акта дефекации. При осмотре
области анального отверстия видны плотные на ощупь, резко
увеличенные, гиперемированные, синюшного цвета болезнен
ные геморроидальные узлы.
Лечение. Консервативное — диета с исключением острых
блюд, алкоголя, дача слабительных средств, противовоспали
тельных — репарил, аспирин, ангипротекторы, детралекс,
клизм, геморроидальных свечей, эскузан, физиотерапевтичес&
ких процедур, сидячих теплых марганцевых ванночек, туалета
анального отверстия после акта дефекации. При небольших
кровотечениях применяют: 1%ный раствор викасола по 1 мл
2 раза в день, гемофобин, 10%ный раствор хлористого каль
ция — 10 мл внутривенно медленно, холодные сидячие ван
ночки с перманганатом калия.
При тромбозе геморроидальных узлов с 3–4го дня пока
заны сидячие ванночки с перманганатом калия, антикоагулян
ты, смазывание узлов мазью с анестезином и гепарином, све
чи с бутадионом, пиявки на область копчика, свечи с анесте
зирующими веществами.
Хирургическое лечение — иссечение геморроидальных узлов.
432
Трещина прямой кишки
Это дефект слизистой оболочки анального канала прямой
кишки. Обычно трещина имеет длину 2 см, ширину — 2–3 мм,
располагается часто в области задней комиссуры ануса, наи
более травмируемое место при дефекации.
В возникновении трещин предрасполагающими фактора
ми являются проктиты, колиты, геморрой, при которых слизис
тая оболочка анального канала набухает, становится отечной и
легкоранимой. Производящей и непосредственной причиной
разрыва кожи и слизистой оболочки является чаще всего про
хождение через анальный канал плотных каловых масс и у боль
ных, страдающих запорами. Реже к образованию трещины мо
гут привести расчесы, вызываемые зудом в области заднего
прохода при острицах, или грубое механическое воздействие
при неосторожном инструментальном исследовании. Вначале
трещина может быть незначительной, в дальнейшем у больных,
склонных к запорам, образуются все большие надрывы.
Клиническая картина. Боль в области заднего прохода, при
акте дефекации кровотечение. Боли режущие, колющие, связа
ны с актом дефекации, имеют различную остроту и продолжи
тельность. Иногда боли достигают большой силы и длятся не
сколько часов. Боли могут иррадиировать в прямую кишку, про
межность, крестец. В конце дефекации выделяется несколько
капель алой крови, которая находится на поверхности кала.
Лечение проводится вначале консервативное — болеуто
ляющие теплые ванны, клизмы из настоя ромашки и с обле
пиховым маслом перед дефекацией, слабительные, свечи.
Применяют электрофорез с новокаином, свечи с анестезином.
При хронических трещинах сфинктер массируют пальцами,
затем вводят 1,0–3,0 мл 0,25%ного раствора новокаина и
через 10 мин в ту же иглу 1,0–1,5 мл 70%ного спирта вблизи
от наружного конца трещины. При безуспешности эффекта
консервативных методов производится операция — иссечение
трещины и наложение швов с последующим гистологическим
исследованием удаленных тканей.
Выпадение прямой кишки
Выхождение кишки наружу за пределы заднего прохода,
чему способствует слабость мышц тазового дна при наруше
нии иннервации сфинктера и мышц таза, причиной которой
433
являются расстройства акта дефекации: запоры, поносы с те
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
незмами, тяжелый физический труд, кашель, геморрой, про
ктит, язвенный колит и др.
Указанные расстройства обусловливают нарушение тро
фики мышечного аппарата тазового дна и мускулатуры кишеч
ной стенки.
Выделяют три стадии выпадения прямой кишки:
1&я стадия — выпадение кишки только во время акта де
фекации, затем сама вправляется;
2&я стадия — кишка выпадает при физической нагрузке,
не вправляется, больные вправляют рукой;
3&я стадия — выпадения прямой кишки при незначитель
ной нагрузке, ходьбе, при положении стоя. После вправления
вновь выпадает.
Различают частичное и полное выпадение нижнего отде
ла прямой кишки.
Клиническая картина. Выпадение прямой кишки разви
вается постепенно. В начальной стадии выпадает только сли
зистая оболочка, позднее выпадение становится полным.
В поздних стадиях кишка выпадает даже при вертикальном
положении тела больного. В этом случае вправлять кишку бес
полезно, она тут же выпадает вновь. У таких больных разви
вается недостаточность сфинктера заднего прохода. При пол
ном выпадении кишка имеет вид колбасообразной цилинд
рической опухоли различной величины. Если выпавшая киш
ка долго остается невправленной, она отекает, кровоточит,
покрывается фибринозногнойными наложениями и изъязвля
ется. При длительном выпадении при сохраненном тонусе
сфинктера возможно ущемление выпавшего участка кишки, с
последующим некрозом и перфорацией стенки кишки. Появ
ляется угроза разлитого перитонита, парапроктита, кишечной
непроходимости.
Выделяют три степени недостаточности сфинктера: 1я —
недержание газов; 2я — недержание газов и жидкого стула;
3я — недержание плотного стула.
Диагностика основывается на жалобах и объективном ис
следовании. Тонус сфинктера оценивают при пальцевом ис
следовании. Выполняют ирригоскопию и ректороманоскопию.
Лечение начинают с консервативных мероприятий, на
правленных на борьбу с запорами, поносами, исключают на
434
туживание. Пациент должен испражняться, лежа на спине, на
подкладном судне или на боку на клеенке.
Если выпавшая кишка не вправляется самостоятельно, па
циента укладывают на живот, поднимают ноги вверх, разводя
их одновременно в стороны. Смазывают выпавшую кишку ва
зелиновым маслом, затем постепенно и осторожно вправля
ют ее. Начинать нужно с центральной части выпавшей кишки,
где виден ее просвет, вворачивая внутрь выпавший участок.
По мере вправления центральной части кишки наружная ее
часть уходит внутрь сама. При длительном выпадении кишка
тут же выпадает вновь, сфинктер растянут и зияет, поэтому не
обходимо фиксировать их полосками лейкопластыря, нало
женного в поперечном направлении. Полосы лейкопластыря
оставляют на 2–3 недели, сменяя их каждые 4–5 дней.
После вправления кишки пациент в течение нескольких
дней должен находиться в положении на животе. По показа
ниям проводится операция ректопексии — стенка кишки фик
сируется к передней продольной связке позвоночника в об
ласти крестцовых позвонков.
Полипы прямой кишки
Доброкачественные опухоли прямой кишки, вызванные
хроническим воспалительным процессом желудочнокишеч
ного тракта. Своевременное лечение этих заболеваний явля
ется профилактикой полипов прямой кишки.
Они могут быть одиночными и множественными.
Аденоматозные, ворсинчатые полипы и диффузный поли
поз прямой кишки являются предраковыми заболеваниями.
Клиническая картина. Основное проявление полипов —
систематические кровотечения, особенно в конце дефекации.
Количество крови разнообразно — от нескольких капель до
значительной кровопотери. Кровотечение связано с травма
тизацией каловыми массами слизистой оболочки полипа, бо
гатой кровеносными сосудами. Полипы, имеющие длинную
ножку, могут выпадать из прямой кишки. Выпавший полип
может ущемиться. В этих случаях возникают боли.
При ректальном исследовании удается пальпировать по
липы, располагающиеся выше 6–8 см от анального отверстия.
Для диагностики высоко расположенных полипов применя
ют ректороманоскопию.
435
Лечение. Полип удаляют с применением ректальных зер
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
кал или ректоскопа. Ножку полипа прошивают или применяют
электрокоагуляцию.
Рак прямой кишки
Распространенная злокачественная опухоль прямой киш
ки и составляет 70–80% среди злокачественных опухолей ки
шечника.
В возникновении и развитии рака прямой кишки извест
ную роль играют хронический геморрой, полипы, парапрак
титы, трещины, когда создаются условия для ее постоянного
раздражения подолгу застаивающимися в ампуле каловыми
массами.
Рак прямой кишки развивается из эпителия слизистой
оболочки кишки или плоского эпителия ануса. По форме раз
личают экзофитные, эндофитные и диффузноинфильтрирую
щие опухоли. Экзофитный рак развивается из аденоматозно
го узла и выступает в просвет кишки. Опухоль может состоять
из нескольких узлов, сливающихся в одну, с распадом в цент
ре, имеет вид цветной капусты. Эндофитный рак представля
ет собой более или менее глубокие язвы, проникающие в стен
ку кишки. Диффузноинфильтрирующий рак прямой кишки
обычно распространяется по окружности кишки, по лимфати
ческим сосудам стенки кишки и поэтому часто принимает сте
нозирующую форму. Это относится главным образом к высо
ким ампулярным и ректосигмоидальным формам. Распрост
раняясь по окружности, опухоль резко суживает просвет киш
ки вплоть до полной непроходимости.
Плоскостно рак развивается в аноректальной области и
анального кольца. Распространяется вверх в сторону ампулы,
но чаще вниз, в сторону кожи промежности в виде плоской
язвы со слегка утолщенными краями, вскоре распространяет
ся на прилежащие жомы, поэтому у пациента рано развива
ется недержание газов и кала.
Новообразовательный процесс сопровождается воспали
тельным.
Рак ампулярной и ректосигмоидальной части, выйдя за
пределы стенки кишки, переходит у мужчин на предстатель
ную железу, семенные пузырьки, мочевой пузырь, а у женщин —
436
на заднюю стенку влагалища, матку, у тех и у других — на крест
цовые сплетения.
Рак прямой кишки метастазирует в уретроректальные лим
фатические узлы, в узлы брыжейки тазовой толстой кишки.
Рак заднепроходной части кишки дает метастазы в паховые
узлы. Отдаленные метастазы появляются поздно, обычно в
печени и брюшине.
Клиническая картина. Одним из ранних симптомов рака
прямой кишки является чувство неполного опорожнения ки
шечника, вздутие живота, ощущение тупой боли в крестце и
заднем проходе при дефекации. Позже отмечается изменение
формы кала, он становится лентовидным — признак развиваю
щегося стеноза. Довольно частым симптомом являются ложные
позывы в результате постоянного инфицирования распадаю
щихся опухолевых масс в ампулярном отделе прямой кишки и
вторичного ректита. К наиболее частым симптомам следует от
нести боли в прямой кишке, тенезмы, наличие патологических
выделений из прямой кишки. Появляются запоры, примесь
крови в испражнениях. Постепенно выделение крови стано
вится более постоянным, и к испражнениям примешивается,
кроме слизи, гной. Общее состояние в этом периоде может
оставаться удовлетворительным.
В стадии полного развития болезни отделяемое стано
вится гнойнокровянистым, появляются значительные крово
течения. Кровь, скопившаяся выше места стеноза, принимает
вид кофейной гущи. Присоединяются боли в глубине таза, де
фекация затрудняется, происходит периодическая задержка
стула, сменяющаяся поносом, появляются вздутие живота
и боли. Иногда наблюдается явление непроходимости кишок.
В связи с интоксикацией и кровопотерей нарастает кахексия.
Анемия различной степени бывает чаще, чем потеря веса, и
встречается в 50–60% случаев.
В поздней стадии болезни присоединяются симптомы зна
чительного поражения соседних органов — влагалищнопрямо
кишечные, пузырнопрямокишечные свищи, сильнейшие боли
в связи с прорастанием крестцового сплетения, иррадиирую
щие в промежность и нижние конечности. При распространен
ных формах рака прямой кишки могут быть отдаленные мета
стазы не только в печень и легкие, но в поджелудочную железу,
надпочечники, кости и другие органы. Кахексия достигает
437
крайней степени, и человек погибает. Течение рака прямой киш
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
ки иногда осложняется массивным кровотечением, непроходи
мостью кишки, флегмоной околопрямокишечной клетчатки.
Течение рака прямой кишки подразделяют на четыре ста
дии.
I стадия. Небольшая, четко отграниченная, подвижная опу
холь или язва не распространяется глубже подслизистой. Ме
тастазов в лимфатических узлах нет.
II стадия. Опухоль не выходит за пределы стенки кишки,
подвижна, захватывает не более полуокружности кишки и не
нарушает ее проходимости. Регионарные лимфатические узлы
поражены, но сохраняют подвижность.
III стадия. Опухоль занимает более полуокружности киш
ки, нарушает ее проходимость, прорастает в стенку или спая
на с окружающими тканями и органами. Множественные ме
тастазы в регионарные лимфатические узлы.
IV стадия. Обширная распадающаяся неподвижная опу
холь, прорастающая в окружающие органы и ткани с регио
нарными или отдаленными метастазами.
Продолжительность жизни больных раком прямой киш
ки— 1–2 года, начиная со времени появления первых явных
признаков болезни.
Диагноз ставят на основании данных пальцевого иссле
дования, ректороманоскопии, рентгенологического исследова
ния и биопсии. При пальцевом исследовании выявляются ха
рактерные признаки опухоли: плотная консистенция образо
вания, наличие изъязвления с уплотненными краями, инфиль
трация стенки без четких границ, следы крови на пальце. При
меняют также комбинированное исследование двумя руками
и исследование через влагалище.
Для рентгенологического исследования контрастную мас
су вводят через рот или чаще клизмой. Контрастная масса, вве
денная через рот, определяет верхнюю границу опухоли, вве
дение клизмой — нижнюю. Метод особо ценен при высоко рас
положенных раках.
Диагноз рака прямой кишки необходимо ставить рано,
поздний диагноз не имеет практической ценности.
Дифференцировать нужно с туберкулезом, актиномикозом,
неспецифической язвой. В этом помогает гистологическое ис
следование.
438
Лечение. Применяют комбинированный метод: оператив
ный, лучевой, химиотерапию.
Наиболее используемыми операциями являются брюшно
промежностная экстирпация прямой кишки, включая удале
ние регионарных лимфатических узлов и наложение проти
воестественного заднего прохода; передняя резекция прямой
кишки; брюшноанальная резекция прямой кишки с низведе
нием сигмовидной или поперечной ободочной кишки.
Операция может быть произведена одномоментно или
двухмоментно. При двухмоментном способе при первой опе
рации накладывают искусственный задний проход, а спустя
2–3 недели удаляют дистальный конец пересеченной кишки,
несущий злокачественную опухоль.
После первой операции воспалительный процесс вокруг
пораженного опухолью участка кишки уменьшается, и послед
няя становится более подвижной. Общее состояние пациен
тов также улучшается, и они легче переносят операцию.
Страдающим относительной кишечной непроходимостью
за некоторое до операции время накладывают временный про
тивоестественный задний проход. Наиболее частые причины
послеоперационной смертности: сепсис, перитонит, реже шок
и легочные осложнения. Число переживших 5 лет после ком
бинированной операции достигает 30–40%.
При неоперабельных раках прямой кишки, в особенности
при явлениях неполной проходимости кишки, для отведения
кала накладывают постоянный противоестественный задний
проход. Эта паллиативная мера облегчает существование че
ловека, удлиняет его жизнь, временно восстанавливает его тру
доспособность.
Глава 5
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Повреждения и острые
хирургические заболевания
передней брюшной стенки
и органов брюшной полости
5.1. Повреждения живота
К закрытым повреждениям относят травмы живота, при
которых не повреждаются кожные покровы, подкожная клет
чатка и апоневроз.
Различают открытые ранения и закрытые повреждения
живота. Ранения делятся на проникающие и непроникающие
(без повреждения брюшины, органов брюшной полости). За
крытые: 1) без повреждения внутренних органов: а) повреж
дения брюшной стенки; б) забрюшинные гематомы; 2) с по
вреждением внутренних органов: а) паренхиматозных; б) по
лых органов.
Клиническая картина. Повреждения брюшной стенки про
являются болью и рефлекторным сокращением мышц. Лока
лизованная боль у пупка становится разлитой, иррадиирует в
спину иногда вздутием живота, задержкой газов. Дефект мы
шечной ткани не пальпируется изза гематомы.
Неотложная помощь при явлениях шока — провести про
тивошоковые мероприятия. Вводят противошоковые крове
заменители — полиглюкин или желатиноль, сердечные сред
ства, дыхательные аналептики, по показаниям — гормоны,
дают кислород и срочно транспортируют в хирургическое от
деление в положении лежа, с повернутой набок головой, с со
гнутыми в коленных суставах ногами. Во время транспорти
ровки наблюдают за пульсом, дыханием, сознанием и прово
дят ранее начатые мероприятия.
При повреждениях живота пострадавшему нельзя давать
пить, есть, вводить обезболивающие препараты, промывать
желудок, делать клизму, прикладывать грелку.
Ранения живота подлежат хирургической обработке.
440
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025