Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 977 - файл
.pdf
10. 4. Специфическая острая
хирургическая инфекция
10.4.1. Рожистое воспаление
Рожистое воспаление (erysipelas) — острая хирургичес
кая инфекция кожи, в основе которой лежит капиллярный
лимфангиит. Вызывается заболевание чаще βгемолитичес
ким стрептококком, который через маленькие трещины или
раны проникает в лимфатические щели кожи и капилляры,
вызывая острое экссудативное поверхностное прогрессиру
ющее воспаление, включая дерму.
Наряду с этим в воспалительный процесс вовлекаются
кровеносные капилляры, что ведет к их резкому расширению,
переполнению кровью, чем обусловлена яркая гиперемия
кожи, характерная для рожистого воспаления.
Вокруг лимфатических сосудов наблюдаются лейкоцитар
ная инфильтрация, отек, а при бурном экссудативном процес
се — скопление экссудата на границе дермы и эпидермиса с
образованием пузырей, содержащих серозную, реже серозно
геморрагическую или серозногнойную жидкость.
Наиболее часто рожа поражает переднюю поверхность го
лени и лицо. Развитию рожи способствуют снижение защитных
сил организма, специфическая чувствительность организма к
стрептококку, нарушение оттока лимфы и неблагоприятные ус
ловия труда (сырость, переохлаждение, резиновая обувь и др.).
Рожа, как и многие другие воспалительные заболевания,
имеет инкубационный период, который длится от 1 до 3 суток.
После этого наступает период острого рожистого воспаления,
или период разгара заболевания. Он продолжается 8–10 суток,
реже — до 2–3 недель. Третий период — период выздоровле
ния — наступает спустя 2–4 недели с момента заболевания.
Наряду с этим выделяют ползучую рожу, когда воспали
тельный процесс распространяется во все стороны от основ
ного очага, и мигрирующую рожу, когда появляются новые
очаги без видимой связи с основным.
В зависимости от клинических проявлений можно выделить
четыре формы рожистого воспаления: эритематозную, буллез
ную, флегмонозную и некротическую. В клинической практике
наиболее часто встречается эритематозная форма рожи.
261
Клиника. Заболевание начинается с продромальных яв
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
лений: недомогания, слабости, головной боли. Затем резко по
вышается температура тела — 38–40°C. Становятся более вы
раженными явления интоксикации: потрясающий озноб, го
ловная боль, учащение пульса с гиперлейкоцитозом и повы
шенной СОЭ. Иногда могут наблюдаться возбуждение, тошно
та, нарушение сна, бред, менингеальные симптомы (ригидность
затылочных мышц, рвота, судороги и др.).
Эритематозная рожа местно проявляется обширным яр
ким четко ограниченным красным пятном, в зоне которого бес
покоят чувство жжения, боль и напряжение тканей. Кожа в
зоне поражения отечна. По краю болезненного отека обычно
видна граница со здоровыми тканями наподобие «языков пла
мени». При пальпации кожа горячая, болезненная, тестоватой
консистенции.
При буллезной роже на фоне резко выраженной гиперемии
и отека появляются пузыри с серозным, серозногеморраги
ческим или серозногнойным содержимым.
В случае флегмонозной рожи наряду с выраженными яв
лениями интоксикации организма вследствие вовлечения в
процесс жировой клетчатки определяются характерные для
флегмоны признаки с очагами размягчения и флюктуации.
Гангренозная рожа — наиболее тяжелая форма, она
характеризуется некрозом кожи, чаще всего передневнутрен
ней поверхности голени, век, половых губ, мошонки (гангре
на Фурнье).
Лечение включает общую и местную терапию. Больные
подлежат госпитализации и изоляции в отдельные палаты из
за их контагиозности. Им назначаются постельный режим, де
токсикационная терапия, антибиотикотерапия — полусинте
тические пенициллины до 2–3 г в сутки, или производные це
фалоспориновой кислоты и сульфаниламиды, такие как суль&
фадиметоксин, сульфацил, а также нитрофураны — фурадо&
нин, фурагин.
10.4.2. Эризипелоид
Эризипелоид — это острое рожеподобное воспаление
кожи, вызываемое палочкой свиной рожи (Erysipelothrix
rhusiopathiae), поражающее, как правило, кожу пальцев рук,
262
реже носа, щек, шеи, где возникает покраснение кожи наподо
бие рожистого воспаления. Заболевание чаще всего наблюда
ется у мясников, домохозяек, поваров, охотников и других лиц,
которые имеют контакт с животными. Заражение происходит
экзогенным путем, когда через малейшие повреждения кожи
инфекция попадает внутрь и ведет к появлению багровой ок
раски кожи, небольшого отека без лихорадки и общих рас
стройств. Больных беспокоят зуд, жжение при наличии умерен
ной боли или ее отсутствии. Инкубационный период 2–8 суток.
Обычно в процесс вовлекается один палец, хотя иногда могут
наблюдаться поражение соседних пальцев и лимфангиит. Вос
палительный процесс, как правило, продолжается в течение 3–
7 дней. В ряде случаев наблюдается рецидив заболевания, ко
торый может существовать длительно — более 3–4 недель, а в
некоторых случаях тянуться годами и вести к развитию целлю
лита, хронических артритов пораженного пальца. Эризипело
ид, как и рожа, не оставляет иммунитета, после него происхо
дит сенсибилизация, ведущая к рецидивам, требующая про
филактического лечения и исключения профессиональных
факторов, обусловливающих его появление. Хронический эри
зипелоид относится к профессиональным заболеваниям.
Лечение.
1. Создание покоя с помощью шинирования пальца или
кисти.
2. Назначение полусинтетических пенициллинов, которые
применяются для лечения истинной рожи человека.
3. Физиотерапия — УФО.
4. Наложение асептической повязки.
10.4.3. Анаэробная газовая гангрена
Анаэробная (газовая) гангрена — тяжелая раневая инфек
ция, поражающая преимущественно соединительную и мы
шечную ткани, вызываемая клостридиями.
В основном в развитии заболевания принимают участие
клостридии: Cl. perfringens — 50–90%; Cl. novi — 20–50%;
Cl. Septicum — 10–15%. В развитии газовой гангрены могут
принимать участие другие анаэробы — Cl. oedematiens и
Cl. histolyticum, а также разнообразные аэробы. Инкубацион
ный период у 90% заболевших составляет от 2 до 7 дней.
263
Газовая гангрена развивается обычно при обширных раз
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
мозжениях тканей (огнестрельные, рваные, рваноушибленные
раны), нередко загрязненных землей, обрывками одежды.
К факторам, способствующим развитию газовой гангрены,
относится снижение устойчивости организма. Имеет значение
локализация повреждений. Газовая гангрена развивается
чаще при ранениях конечностей, особенно нижних. Это объяс
няется тем, что нижние конечности легче загрязняются, кро
ме того, в них быстрее и чаще развиваются расстройства кро
вообращения, хорошо развита их мускулатура, повреждение
которой благоприятствует развитию гангрены. Играют роль и
погодные условия, поскольку влажная атмосфера, грязь, сля
коть способствуют более быстрому развитию анаэробов. Фак
торами, снижающими защищенность пострадавших от разви
тия газовой гангрены, являются переутомление, авитамино
зы, сопутствующие истощающие организм заболевания.
Клиническая картина. Особенности течения газовой ган
грены зависят от стадии заболевания. Различают следующие
стадии газовой гангрены: 1) ограниченная газовая флегмона,
в пределах раневого канала; 2) распространенная газовая
флегмона; 3)газовая гангрена (с дистального отдела распрос
траняется к проксимальному); 4) сепсис.
При ограниченной газовой флегмоне больной возбужден,
отмечаются слабость, разбитость на фоне субфебрильной тем
пературы. Беспокоят распирающие боли в области раны, вы
раженная тахикардия, одышка. Рана покрыта грязносерым на
летом, отделяемое цвета мясных помоев, имеется отек ее кра
ев, неприятный запах, при пальпации крепитация в тканях.
Симптом лигатуры положительный.
Для распространенной газовой флегмоны характерны тя
желое состояние больного, высокая температура, возбуждение,
бессонница, одышка. Боли усиливаются и распространяются в
проксимальном направлении от раны, АД снижено, тахикардия.
Кожа поврежденной конечности бледная, имеются пузыри с
серозным или серозногеморрагическим содержимым. Края
раны выше уровня кожи, выделения кровянистогрязного цве
та, зловонного запаха, наблюдается крепитация тканей.
На рентгенологических снимках видны пузырьки воздуха
в тканях. Со стороны крови — лейкоцитоз со сдвигом влево,
зернистость нейтрофилов.
264
При газовой гангрене состояние больного тяжелое или
крайне тяжелое. Сознание заторможено, двигательное возбуж
дение, бред, высокая температура, выраженная одышка, ин
тенсивная боль по всей конечности. Кожные покровы земли
стого цвета, заострившиеся черты лица. АД снижено, пульс —
120–140 ударов в минуту, слабого наполнения. Отмечается вы
раженный отек пораженной конечности, она холодная на
ощупь, чувствительность на определенном уровне отсутству
ет, нарушены активные движения, отсутствует пульсация со
судов на периферии. Все эти симптомы свидетельствуют о ган
грене конечности. Поврежденные мышцы выбухают из раны,
цвет их серокоричневый, выделения кровянистосерого цве
та, зловонного запаха.
Отечнотоксическая форма. В начале вокруг раны наблю
дается выраженный отек, а затем он распространяется и вдали
от зоны повреждения. Газообразование незначительное. Гной
ного отделяемого нет. Из раны выделяется кровянистая жид
кость цвета мясных помоев. Отек нарастает буквально на гла
зах. Мышцы изза сдавления отечной жидкостью становятся
бледными и выбухают из раны. Подкожная жировая клетчатка
зеленоватого оттенка, студенистожелеобразного вида. Кожа
резко напряжена, блестящая, холодная на ощупь. Исчезает
пульс, и, быстро прогрессируя, развивается омертвение. Запах
из раны незначителен или отсутствует вообще.
Эмфизематозная, или классическая, форма. Местный
отек тканей под влиянием воздействия микробов и их токси
нов переходит в омертвение с выраженным газообразовани
ем. Рана становится сухой, без признаков грануляций, с об
ширными некрозами. При пальпации области раны из нее
могут выделяться сукровичная жидкость и пузырьки газа.
Кожа вокруг раны становится бледной, холодной, покрывает
ся бурыми пятнами. В ране видны клочья размозженных
мышц, которые в течение нескольких часов омертвевают, при
обретают серозеленоватый оттенок. Резко усиливаются боли
в ране. Исчезает пульс на периферических артериях. При раз
рушении мышц появляется трупный запах. Конечность посте
пенно становится бурой, теряет чувствительность и омертве
вает на всем протяжении. При этом гной не образуется.
Флегмонозная форма газовой гангрены отличается ме
нее бурным течением и часто ограничивается какимлибо уча
стком. Отделяемое гнойное с пузырьками газа. Мышцы часто
265
розового цвета, с участками омертвения. Воспалительный про
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
цесс может распространятся по межмышечным пространствам.
Пульс на периферических сосудах сохранен.
Тканерасплавляющая форма. Развивается очень бур
но, сопровождается тканевым распадом. Процесс распростра
няется главным образом в клетчатке и межмышечных про
странствах. Наступает очень быстрое омертвение фасций
мышц в ране, при этом они приобретают грязносерый цвет.
Отделяемое гнилостное, с участками омертвевших тканей, с га
зом и резким гнилостным запахом. Такие изменения, как пра
вило, наблюдаются при симбиозе анаэробных и гнилостных
бактерий. Следует учесть, что возбудители гнилостной инфек
ции обладают токсинами, разрушающими белки любых тка
ней, в том числе и стенок сосудов. Поэтому при этой форме
часто возникают вторичные аррозивные кровотечения.
Таким образом, главными местными симптомами газовой
гангрены являются отечность, наличие газа в тканях, распад
мышц и отсутствие симптомов, характерных для воспаления.
Профилактикой газовой гангрены являются:
1. Своевременная и полноценная хирургическая первич
ная обработка раны с иссечением нежизнеспособных тканей,
а также краев и дна раны в пределах здоровых тканей. Широ
кое дренирование раны трубчатыми дренажами и постоянное
или фракционное промывание растворами, выделяющими
кислород. Обеспечение иммобилизации.
2. Введение больших доз антибиотиков — пенициллина 3–
5 млн ЕД 6 раз в сутки, ампициллина, оксациллина, ампиокса —
до 6–8 г, тиенама —1,5–2 г в сутки, линкомицина — 1,8–2 г.
3. Введение противогангренозной сыворотки, профилакти
ческая доза — 30 тыс. МЕ против Cl. Perfringens, Cl. novi, Cl. Sep&
ticum. Сыворотка должна применяться с целью лечения с ак
тивной профилактикой анафилактических осложнений. Введе
ние сыворотки производится под наркозом, в разведении в 4–
5 раз физиологическим раствором, капельно внутримышечно.
Перед введением назначаются кортикостероиды, во время вве
дения внутривенно вводятся новокаин и кальция хлорид.
Лечение. При подозрении на развитие газовой гангрены
необходимо сочетание активного хирургического лечения с
энергичными общими мероприятиями.
1. Необходимо произвести широкое вскрытие всех подо
зрительных участков, иссечь все нежизнеспособные тка
266
ни. Широкими параллельными (лампасными) разрезами
следует рассечь фасции и мягкие ткани на всю глубину.
Дренирование с помощью трубчатых дренажей, непрерыв
ное проточное орошение раны кислородотдающими ра
створами — калия перманганат — 1 : 1000; водорода пе
роксид — 1–2%ный раствор. Иммобилизация конечнос
ти. Следует особо подчеркнуть, что раны должны оставать
ся открытыми.
Необходимо введение в дно и края ран антибиотиков
широкого спектра действия. При подтверждении диагно
за и распространении гангрены необходима немедленная
ампутация или экзартикуляция конечности. Первичные
швы никогда не накладываются. При проведении ампута
ции на уровне сомнительных тканей производится лампас
ное рассечение тканей, дренирование трубчатыми дрена
жами с непрерывным орошением кислородотдающими ра
створами.
2. Внутривенное и внутримышечное введение антибиотиков:
пенициллина — 40–60 млн ЕД в сутки; ампициллина, ампи
окса, оксациллина — до 8–10 г в сутки; линкомицина — 2–
2,4 г в сутки. В целях предупреждения анафилактического
шока назначают кортикостероиды, кальция хлорид, анти
гистаминные препараты, раствор новокаина внутривенно.
3. Показана гипербарическая оксигенация — оксибаротера
пия. Для этой цели больного помещают в камеру с повы
шенным давлением до 3 атм, в первые сутки не менее трех
раз по 2–2,5 ч. В последующие дни сеансы могут прово
диться один раз в день.
4. После выявления гангрены необходима интенсивная ин
фузионная терапия с введением альбумина, плазмы, ра
створов электролитов и белков. Дезинтоксикационная те
рапия. Больным анемией проводится переливание свеже
приготовленной одногруппной цельной крови или эритро
цитной массы.
5. Противогангренозные сыворотки (при выявленном возбу
дителе моновалентные, а при неустановленном — полива
лентные) вводят внутривенно в дозе 150 000 АЕ. Сыво
ротку растворяют в изотоническом растворе хлорида на
трия и подогревают до 36–37°С.
6. Противогангренозный бактериофаг —100–150 мл, разбав
ленный 500 мл физиологического раствора натрия хло
рида, вводится внутривенно капельно, медленно.
267
Уход за больными. Больные с газовой гангреной должны
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
быть изолированы. Возле них организован отдельный сест
ринский пост. Все белье, инструменты должны специально об
рабатываться. Инструменты стерилизуются в сухожаровой ка
мере при температуре выше 150°С или в автоклаве под дав
лением 2–2,5 атм.
Медицинские работники, ухаживающие за больными, дол
жны соблюдать личную гигиену.
Перевязки, обработка полости рта, кожных покровов боль
ного производятся в резиновых перчатках, которые должны
регулярно дезинфицироваться после каждой перевязки. Весь
перевязочный материал нужно сразу после перевязок сжигать.
10.4.4. Столбняк (Tetanus)
Это острая тяжелая специфическая анаэробная инфекция,
вызываемая внедрением в организм вирулентной столбняч
ной палочки (Clostridium tetani). Летальность составляет от 30–
45%, у пожилых людей — 60–70, а у новорожденных — 90–
95%. Столбнячная палочка широко распространена в приро
де, ее споры встречаются на поверхности тела, в кишечнике
человека и животных. Палочка находится в уличной пыли,
увлажненной почве, одежде, земле. Почвы, удобренные наво
зом, в 100% случаев содержат столбнячную палочку.
Входными воротами для инфекции служит рана, если при
этом создаются анаэробные условия. Даже маленькая царапина
может явиться причиной развития заболевания. При прочих рав
ных условиях, чем больше размеры раны, загрязненность зем
лей или пылью, тем выше вероятность развития столбняка.
Попавшие в рану возбудители столбняка выделяют силь
ный экзотоксин, состоящий из двух фракций: тетаноспазми
на, создающего типичную судорожную картину столбняка, и
тетанолизина, который вызывает гемолиз эритроцитов и уг
нетает фагоцитоз, характеризующиеся нейротропным действи
ем, чем и обусловливаются особенности клинического тече
ния заболевания. Токсины действуют на ЦНС, приводя к су
дорожным сокращениям поперечнополосатых мышц.
По клиническому течению различают молниеносную, ост
рую, подострую и хроническую формы болезни.
В зависимости от тяжести течения выделяют следующие
формы: очень тяжелую, тяжелую, средней тяжести, легкую.
268
Клиническая картина. Инкубационный период продолжа
ется от 2 сут. до 3 нед. и более. Установлено, что чем короче
инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание.
Различают начальный период, период разгара и период выздо
ровления.
Начальный период, когда имеются ранние признаки столб
няка: беспокоят слабость, разбитость, раздражительность, за
труднены открывание рта и глотание, боли в мышцах, чрезвы
чайно резкая потливость, повышение температуры, выражен
ная тахикардия, подергивание мышц в области раны, задерж
ка стула, мочеиспускания. Начальный период продолжается
до 6 сут. Длительность начального периода определяет тяжесть
течения столбняка: чем короче этот период, тем тяжелее про
текает столбняк и тем выше летальность.
Период разгара характеризуется явными признаками
столбняка. На фоне имеющихся симптомов появляются: сар
доническая улыбка — тоническое сокращение мышц лица со
здает видимость улыбки, но при этом имеется страдальчес
кое выражение глаз; повышение тонуса мышц, в том числе дос
кообразный живот; клонические и тонические локальные,
а затем генерализованные судороги. У человека общий столб
няк чаще всего протекает в нисходящей форме: тризм жева
тельных мышц, ригидность затылка — выраженное повыше
ние тонуса мышц шеи, верхних конечностей, туловища, ниж
них конечностей. Генерализованные тонические судороги
вызывают опистотонус: выгибание тела больного кпереди
(преобладание силы разгибателей), и он касается кровати за
тылком, пятками и локтями. Если при тонических судорогах
под спину больного можно провести кулак, то это свидетель
ствует о наличии опистотонуса.
Судорожный компонент является причиной нарушения ды
хания, поскольку при этом тонически сокращаются межребер
ные мышцы и диафрагма, что нередко приводит к апноэ (оста
новка дыхания).
Тонические судороги настолько интенсивны, что больные
стонут, плачут от боли. Иногда вследствие сокращения мышц
происходят разрывы мышц, отрывные переломы.
Сознание полностью сохранено, и поэтому эти приступы осо
бенно мучительны, они продолжаются 1–2 мин и в зависимости
от тяжести процесса повторяются иногда через 30 мин — 1 ч.
269
Больные, обливаясь потом, с чувством страха ожидают ново
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
го приступа. При этом у взрослых тонус мышц постоянно по
вышен, а у детей в межприступном периоде тонус мышц ста
новится обычно нормальным. Переход судорог на мышцы гор
тани создает угрозу удушья. Особенно опасно это состояние
при вовлечении в процесс межреберных мышц, когда их
судорожный спазм затрудняет выдох. Распространение судо
рог на диафрагму вместе с проявлением описанных симпто
мов ведет к остановке дыхания.
Чем раньше диагностировано заболевание, тем эффектив
нее лечение. Поэтому нужно помнить, что если у больного с
раной, ожогом и другими повреждениями появляются ригид
ность жевательной мускулатуры, подергивание мышц вокруг
раны или в ней самой, повышенная потливость, головная боль,
бессонница, светобоязнь, следует думать о столбняке.
В период выздоровления происходит постепенное угаса
ние судорог и снижение тонуса мышц.
Профилактика. Всем лицам, имеющим любое повреж
дение, необходимо при первом обращении введение проти
востолбнячной сыворотки по Безредке 3000 АЕ. Пассивная
иммунизация заключается во введении в организм антиток
сической сыворотки, имеющей уже готовые антитела.
Перед введением ампулы с сывороткой тщательно прове
ряют. Введение сыворотки иногда сопровождается различны
ми реакциями. Они бывают 3 типов: немедленная, ранняя (4–
6й день), отдаленная (2я неделя и позднее). Реакции проявля
ются повышением температуры тела, ознобом, судорогами, сы
пями, нарушением сердечнососудистой деятельности вплоть
до коллапса. Поэтому перед введением всей дозы ставят внут
рикожную пробу с разведенной 1: 100 сывороткой, специаль
но изготовленной для этой цели. Для постановки пробы поль
зуются шприцем, имеющим деления 0,1 мл, с тонкой иглой. Про
бу проводят в области сгибательной поверхности предплечья
и наблюдают за реакцией в течение 20 мин. Проба считается
отрицательной, если диаметр папулы не более 0,9 см и красно
та вокруг нее ограничена, и положительной, когда папула бо
лее 1 см в диаметре с неограниченной краснотой вокруг.
При отрицательной реакции неразведенную сыворотку
вводят подкожно в количестве 0,1 мл, при отсутствии реак
ции — через 30 мин — 1 ч вводят всю дозу сыворотки. При
270
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025