Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 977 - файл
.pdf
Глава 7
Травмы
Травматология — наука о повреждениях.
Травма — внезапное воздействие различных внешних фак
торов на организм человека, приводящее к нарушению анато
мической целостности тканей, структуры и физиологических
функций.
Травма, или повреждение, среди причин смерти занимает
третье место после сердечнососудистых заболеваний и зло
качественных опухолей. В последние годы резко увеличился
транспортный травматизм.
По принятой классификации различают следующие виды
травм:
1. В зависимости от условий, приведших к травме:
а) травмы непроизводственного характера:
• транспортные,
• спортивные,
• уличные,
• бытовые,
• прочие;
б) травмы производственного характера (промышленные,
сельскохозяйственные);
в) травмы военнослужащих:
• мирного времени,
• военного времени, боевые, небоевые;
г) умышленные (с целью самоубийства, симуляции).
2. По виду поражающего фактора: механические, термические,
химические, оперативные, лучевые, операционные и др.
3. По месту приложения травматической силы:
а) прямые,
б) непрямые.
4. По характеру повреждения: закрытые (без повреждения
кожи и слизистых оболочек), открытые (повреждение кожи
и слизистой оболочки), проникающие в полость (с повреж
дением брюшины, твердой мозговой оболочки и т. д. ), не
проникающие в полость (без повреждения перегородок),
одиночные, множественные, простые (повреждения только
151
одного участка ткани), комбинированные (повреждение
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
нескольких органов).
5. По времени воздействия:
а) острые,
б) хронические.
Действие повреждающего фактора, вызывающего повреж
дения, производится в виде сжатия, растяжения, разрыва, скру
чивания или как противоудар. На эффект действия внешнего
фактора оказывают влияние:
а) направление травмирующей силы, угол, под которым
приложена сила;
б) скорость травмирующего тела;
в) продолжительность действия повреждающего агента
(отморожение, ожоги).
Говоря о травме как явлении множественном, связанном
с определенными условиями жизни (производство, профессия,
быт и т. д. ), мы пользуемся термином «травматизм» — сово
купность травм, поражающих при определенных обстоятель
ствах одинаковые группы населения. Это предполагает при
чинную связь между травмой и внешними условиями, в кото
рых находится пострадавший (работа, занятие спортом,
пользование транспортом и т. д. ). Причинная связь выявля
ется путем систематического изучения условий и обстоя
тельств возникновения травм, анализа внешних и внутренних
факторов и причин, обусловливающих их повторяемость.
В общей заболеваемости мужчин удельный вес травм в два
раза выше, чем у женщин, а в возрасте от 15 до 29 лет у муж
чин травмы занимают первое место среди всех заболеваний.
По характеру повреждений травмы среди общей заболе
ваемости распределяются в следующем порядке (в %):
• ушибы и растяжения — 45,5,
• раны и ссадины — 36,9,
• переломы костей — 8,5,
• ожоги — 5,5,
• прочие травмы — 3,6.
По характеру повреждений госпитализированные по пово
ду травм больные распределяются следующим образом (в %):
• ушибы и растяжения — 33,5,
• раны и ссадины — 32,0,
• переломы костей — 14,6,
• ожоги — 5,7,
• прочие травмы — 14,2.
152
При оказании первой помощи необходимо знать следую
щие принципы: прекращение воздействия травмирующего
фактора, временная остановка кровотечения и наложение
асептической повязки, транспортная иммобилизация, введе
ние обезболивающих, организация транспортирования чело
века в лечебное учреждение.
В зависимости от условий и места, где произошло поврежде
ние, различают травматизм (условия, способствующие травме):
1) промышленный,
2) сельскохозяйственный,
3) транспортный,
4) спортивный,
5) бытовой,
6) военный и др.
7.1. Оказание травматологической помощи
В профилактике травматизма первоочередной задачей
надо считать изучение причин, обстоятельств и условий про
исхождения травм на основе тщательной и полной их регист
рации. Не менее важным мероприятием является постоянное
разъяснение и обучение безопасным методам труда, поведе
нию в разных бытовых условиях, соблюдение правил улично
го движения. Основную ответственность за обеспечение бе
зопасности труда несет администрация промышленных и сель
скохозяйственных предприятий.
Общественный характер и профилактическое направле
ние российского здравоохранения обусловливает также ак
тивное участие в профилактике травматизма учреждений здра
воохранения и медицинских работников. Организация трав
матологической помощи складывается из трех звеньев: пер
вой помощи, амбулаторного и стационарного лечения.
В подразделениях промышленных и сельскохозяйствен
ных предприятий организуются санитарные дружины, а так
же имеются медицинские пункты, где работают медицинские
работники со средним образованием. В каждом районном цен
тре и при некоторых городских поликлиниках имеются трав
матологические пункты. В городах и районных больницах раз
вернуты травматологические отделения. Во всех республикан
ских центрах, а также других промышленных городах созда
ны институты травматологии. В Москве координирующий
центр — центральный институт ЦИТО им. Приорова.
153
Особенности исследования
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
травматологического больного
При обследовании больного придерживаются следующе
го порядка:
1. Анамнез.
2. Осмотр.
3. Пальпация и аускультация.
4. Определение объема движений.
5. Измерение окружности и длины конечностей и различных
деформаций грудной клетки и спины.
6. Определение мышечной силы.
7. Определение функции опорнодвигательного аппарата.
8. Рентгенологическое исследование.
9. Электрофизиологические, функциональные и лаборатор
ные методы исследования.
Как видно из предложенной схемы, методы обследования
сочетают общие и специальные, применяющиеся при обсле
довании травматологических больных. Объем движений в су
ставе определяют специальным инструментом — угломером и
отмечают в градусах.
Движение в сагиттальной плоскости обозначают как сги
бание и разгибание (флексия и экстензия). При этом для сто
пы и кисти следует добавлять подошвенное и ладонное сги
бание. Движение в фронтальной плоскости — отведение и при
ведение. Движение вокруг продольной оси — наружная и внут
ренняя ротация.
Степень нарушения подвижности в суставе:
1. Анкилоз — полная неподвижность.
2. Контрактура — ограниченная подвижность.
Помимо ограничений в суставах наблюдается избыточная
подвижность (патологическая — при отсутствии сустава).
Для измерения длины и окружности конечности применя
ют сантиметровую ленту. Длину плеча определяют от акроми
ального отростка лопатки до наружного надмыщелка плеча.
Длина предплечья — от наружного надмыщелка до шиловидно
го отростка. Длину всей верхней конечности — от акромиаль
ного отростка до конца 3го пальца по ладонной поверхности.
Длина нижней конечности — от передневерхней ости подвздош
ной кости до внутренней лодыжки, длина бедра — между боль
шим вертелом и суставной щелью коленного сустава. Длина
голени — от суставной щели до наружной лодыжки.
154
Различают следующие виды укорочения или удлинения:
1) истинное (анатомическое);
2) кажущееся, или проекционное;
3) относительное (дислокационное);
4) функциональное — это сумма истинного, кажущегося и
относительного.
Мышечная сила определяется динамометром по 5балль
ной системе.
При обследовании травматологических пациентов необ
ходимо обратить внимание на тяжесть состояния пострадав
шего и возможность наличия угрожающего жизни явления
(кровотечения, асфиксия, расстройство сердечнососудистой
деятельности). Оценка при объективных исследованиях обще
го состояния (потеря сознания, неполная осведомленность
больного, обморок, острое малокровие, коллапс, шок).
7.2.Закрытая механическая травма
Ушиб (контузия) — закрытое механическое повреждение
тканей или органов без видимых анатомических нарушений,
возникающее вследствие механического воздействия на тот
или иной участок тела человека. Чаще всего подвергаются
ушибам незащищенные участки тела: голова и конечности.
Тяжесть ушиба зависит от размера и массы повреждающе
го агента, площади тела и места, силы удара, состояния органа
в момент травмы и степени важности его для жизнеобеспече
ния организма. Ушибы сопровождаются разрушением подкож
ножирового слоя с разрывом лимфатических и кровеносных
сосудов, а также кровоизлиянием в ткани и гематомы — скоп
ления крови. В полость гематомы может попасть инфекция.
Ушибы всегда сопровождаются частичным или стойким
нарушением функции ушибленного органа или области.
Клиника ушиба — боли, припухлость, нарушение функции
и кровоподтек. При небольших ушибах боли слабые. При раз
мозжении мягких тканей конечности, при ушибе живота, за
крытых повреждениях крупных нервов сильные боли могут
вызвать шок. Припухлость и нарушение функции ткани или
органа зависит от степени пропитывания тканей лимфой, кро
вью, экссудатом. Кровоподтек усиливается на 2–3й день пос
ле травмы и имеет вид синего пятна. По истечении времени
цвет кровоподтека сначала становится синебагровым, затем
зеленым, желтым.
155
Общее состояние пострадавшего может не изменяться.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
При больших гематомах в период рассасывания и при их на
гноении температура тела может повышаться до 38°C.
Лечение. При наружных ушибах необходимо дать обезбо
ливающее и уменьшить распространение кровоизлияния. Для
этого применяют местно холод, давящую повязку, влажновы
сыхающую повязку с охлаждающей антисептической примоч
кой, обеспечивают покой ушибленной области. Через 2–3 дня
после ушиба, когда боли и отек уменьшаются, назначают мест
но тепло, УВЧ, пассивные и активные движения, массаж. При
наличии значительных размеров гематом показана лечебно
диагностическая пункция или рассечение гематом.
Сотрясение — закрытое механическое повреждение от
дельных органов и тканей или всего организма, нарушающее
их функции без выраженных морфологических изменений. Со
трясение возможно при взрыве от действия ударной воздуш
ной или водяной волны, падения с высоты. При сотрясении
возникает спазм мелких сосудов, который в последующем сме
няется их расширением. Нарушения, вызванные сотрясени
ем, непродолжительны и не оставляют после себя выражен
ных и стойких изменений.
Степень сотрясения зависит от силы механического воз
действия на ткани.
Клиническая картина. При общем сотрясении организма
клиническая картина напоминает картину шока — снижение
АД, тахикардия или брадиаритмия, головные боли и голово
кружение, общая слабость, адинамия, быстро проходящие па
резы конечностей, стойкие невриты, ноющие боли в костях и
суставах, понижение зрения и слуха вплоть до глухонемоты
различной продолжительности, нарушение сна, дисфункция
желудочнокишечного тракта, задержка мочеиспускания, мик
ро и макрогематурия, изменения ЭКГ — нарушение проводи
мости и ритма, блокады и др.
Диагностика сотрясения основывается на анамнезе, кли
нических данных и результатах лапароскопии, обзорной рент
генографии, внутривенной урографии, эхоэнцефалографии, се
лективной ангиографии, ультразвуковой эхолокации и др.
Лечение — создание покоя, устранение функциональных
нарушений. При общем сотрясении проводится противошоко
вая терапия.
156
Сдавление — это медленное и длительное воздействие
на мягкие ткани, которое вызывается прижатием тела или его
частей твердыми предметами, а также в некоторых случаях
массой собственного тела при длительной вынужденной позе
пострадавшего. Видимых нарушений анатомической целост
ности кожных покровов при этом нет, но мягкие ткани, нервы
и сосуды могут сильно повреждаться. В сдавленных мышцах
развиваются различные дистрофические процессы вплоть до
распространенных участков некроза с последующим их руб
цеванием, затрудняющим или ограничивающим функции по
врежденного органа.
Сдавление может происходить частями автомобиля при до
рожнотранспортных происшествиях и т. п. Видимых наруше
ний анатомической целостности кожных покровов при этом
нет, но мягкие ткани, нервы и сосуды могут сильно повреж
даться. В сдавленных мышцах развиваются различные дист
рофические процессы вплоть до участков некроза с последу
ющим их рубцеванием, ограничивающие функции поврежден
ного органа.
Сдавления могут вызвать различные изменения в магист
ральных сосудах. В течение часа развивается отек, усилива
ются боли, отмечается появление кровоподтека с последую
щей отслойкой эпидермиса с образованием пузырей, напол
ненных серозной или геморрагической жидкостью. В более
поздние сроки отмечаются парезы и параличи. Из сдавлен
ных или размозженных тканей поврежденного органа посту
пают в общий кровоток продукты распада и нарушенного об
мена, развивается токсемия, которая приводит к печеночно
почечной недостаточности, задержке в организме продуктов
промежуточного обмена, электролитов (калий, магний, фос
фор) и воды, нарушению регулирующей функции ЦНС.
Лечение — новокаиновые блокады и внутриартериальное
введение спазмолитиков. При оказании первой медицинской
помощи необходимо сразу после освобождения изпод сдав
ливающей тяжести для предотвращения поступления токси
ческих веществ из размозженных тканей конечностей в крово
ток наложить на них жгуты, обложить конечности пузырями со
льдом или тканью, смоченной холодной водой. Поврежденные
конечности иммобилизуют при помощи шин. Стационарное ле
чение направлено на уменьшение некроза мягких тканей, сни
жение интоксикации, улучшение работы печени и почек.
157
Растяжение — закрытое повреждение мягких тканей без
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
нарушения их анатомической целостности, вызываемое силой
в виде тяги, возникающее в результате движений, не свой
ственных данной области или превышающих по силе и направ
лению их нормальное движение.
Наиболее часто происходит растяжение суставного свя
зочного аппарата — голеностопного, коленного и плечевого.
Причинами растяжения и разрывов связочного аппарата сус
тавов являются быстрые движения в суставах, поворот голе
ни, подгибание, подвертывание голеностопного сустава.
Это относительно легкое повреждение, и обычно оно за
канчивается полным излечением. В первые 12 ч после трав
мы назначают холод местно, фиксирующие повязки, обезбо
ливающие средства (анальгин, баралгин), позднее — физиоте
рапию (УВЧ).
Разрыв подкожной жировой клетчатки сопровождается
внутренним кровоизлиянием с образованием геморрагичес
кого инфильтрата или гематомы. Своеобразной разновиднос
тью разрыва подкожной клетчатки является отрыв (отслойка)
кожи от подлежащих тканей, наблюдаемый при травмах.
Разрыв фасций представляет собой обычно поперечную
или косую щель, которая нередко при расслаблении мышцы
определяется пальпаторно.
Разрывы мышц бывают полными и неполными. Чаще раз
рываются мышцы, находящиеся в состоянии сокращения и на
пряжения: длинная головка двуглавой мышцы плеча при под
нятии тяжести, четырехглавая мышца бедра и прямая мышца
живота при падении назад, икроножная мышца при прыжке с
разбегу. Разрывы мышц наблюдаются при вывихах и перело
мах костей со значительным смещением отломков. Разрывы
происходят, как правило, в области мышечного брюшка или
перехода мышцы в сухожилие.
При разрыве мышцы отмечаются резкая локальная боль
и различной степени нарушение функции. На месте разрыва
пальпаторно можно обнаружить дефект мышцы, увеличиваю
щийся при ее сокращении. При полном разрыве одного конца
мышцы она сокращается в сторону другого места прикрепле
ния и выбухает в виде плотного валика, определяемого визу
ально или пальпаторно.
Острые травматические разрывы сухожилий происходят
при внезапном сильном сокращении мышцы или при ударе
158
по натянутому сухожилию мышечной тягой. Разрывы сухожи
лий (рис. 30), как правило, происходят на границе перехода
их в мышцу или в местах прикрепления к кости (рис. 31).
B последнем случае одновременно отрывается часть прилега
ющей мышечной или костной ткани. Чаще наблюдаются раз
рывы сухожилия трехглавой мышцы плеча от локтевого отро
стка, отрыв сухожилий разгибателей пальцев у ногтевых фа
ланг, ахиллова сухожилия у пятки.
а
Рис. 30. Разрыв сухожилия надостной мышцы (а);
рука отводится до 60° за счет движения лопатки (б)
а
вг
б
б
Рис. 31. Виды повреждения медиального мениска:
а — боковой разрыв переднего рога; б, в — продольные разрывы;
г — разрыв заднего рога
159
Разрыв сухожилий проявляется выпадением функции
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
мышцы, неправильным положением соответствующего сег
мента конечности, смещением мышечного брюшка в сторону
неповрежденного прикрепления мышцы.
Разрывы нервов в основном происходят при переломах и
вывихах. Например, при переломе плечевой кости может по
вреждаться лучевой нерв. При разрыве нерва нарушается
функция иннервируемых им мышц и органов. Диагноз ставит
ся с помощью электромиографии и проверки электровозбу
димости мышц.
При травмах возможны полные или частичные разрывы
крупных сосудов. При этом прежде всего отмечаются симпто
мы скрытого внутреннего кровотечения и кровопотери.
Из разрывов менисков преимущественно встречается раз
рыв внутреннего мениска (см. рис. 31) коленного сустава, кото
рый часто сочетается с разрывом внутренней боковой связки.
Непосредственно после травмы повреждение мениска часто не
распознается. Пострадавшего беспокоит периодически насту
пающая блокада сустава, сопровождающаяся острыми болями.
При блокаде в суставе может появляться жидкость и отмечать
ся сгибательная контрактура. Нередко мениск при движени
ях в коленном суставе самостоятельно вправляется.
Уточнению диагноза способствуют артропневмография,
контрастная рентгенография, артроскопия. Разрывы боковых
связок коленного сустава происходят на уровне суставной
щели, а также наблюдаются отрывы их в местах прикрепле
ния. При этом боли локализуются на стороне повреждения
связки. Иногда встречаются разрывы крестообразных связок.
Обычно имеет место разрыв передней крестообразной связ
ки. Разрыв задней крестообразной связки встречается редко.
Разрыв передней крестообразной связки часто сочетается с
разрывом внутренней боковой связки и внутреннего мениска
и происходит при насильственном вращении голени и стопы
кнаружи, а бедра кнутри.
При разрыве передней крестообразной связки голень час
то подвывихивается кпереди, а при разрыве задней — кзади.
Разрыв передней крестообразной связки характеризуется пе
редним симптомом выдвижного ящика, а разрыв задней крес
тообразной связки — задним симптомом выдвижного ящика.
Лечение — введение обезболивающих, наложение давя
щей повязки, иммобилизация конечности, местно — холод и
организация доставки пострадавшего в лечебное учреждение.
160
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025