Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 977 - файл
.pdf
Реакцию изоагглютинации проводят в светлом помеще
нии при оптимальной температуре (около 20°C).
Перед определением группы крови необходимо проверить
пригодность стандартных сывороток. Гемагглютинирующие
сыворотки готовятся специальными лабораториями, входящи
ми в состав системы службы крови. Каждая ампула должна
иметь этикетку с указанием групповой принадлежности дан
ной сыворотки, серии, обозначающей порядковый номер из
готовления в текущем году, срока годности, места изготовле
ния, титра. Титром сыворотки считается ее максимальное раз
ведение, при котором невооруженным глазом видна реакция
агглютинации; его величина гарантируется изготовителем.
Сыворотки окрашены: 0(I) — бесцветная; А(I) — голубая;
В(III) — красная; АВ (IV) — желтая. Кроме того, на этикетке име
ется маркировка в виде цветных полос, соответствующих цвету
сыворотки. На этикетке сыворотки 0(I) полос нет, сыворотки
А(II) — две полосы синего цвета, сыворотки В(III) — три поло
сы красного цвета и сыворотки AB(IV) — четыре полосы жел
того цвета. Сыворотки хранятся при температуре 4–10°C.
К использованию непригодны мутные, с наличием хлопьев,
без соответствующих данных на этикетке или без этикетки, с
истекшими сроками хранения сыворотки.
Для проведения реакции стандартные сыворотки систе
мы АВ0 двух различных серий наносят на пластинку под соот
ветствующими обозначениями слева направо в следующем по
рядке: 0(I), А(II), В(III). Затем к стандартной сыворотке добав
ляется маленькая капля исследуемой крови. Соотношение сы
воротка — кровь должно составлять 10 : 1. Ориентировочный
объем — 0,1 мл сыворотки (3 большие капли) и 0,01 мл крови.
Исследуемую кровь смешивают со стандартными сыворотка
ми путем осторожного покачивания пластинки либо переме
шивания стеклянными палочками, используя отдельные па
лочки для каждой сыворотки.
По мере наступления агглютинации (но не ранее чем че
рез 3 мин) в каждую каплю смеси крови и гемагглютинирую
щей сыворотки (где наступила агглютинация) добавляют одну
каплю изотонического раствора натрия хлорида. Это разруша
ет ложную агглютинацию — скопление эритроцитов в виде «мо
нетных столбиков». Окончательная оценка результата прово
дится через 5 мин (рис. 21).
81
Рис. 21. Определение группы крови по системе АВ0
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
(стандартные сыворотки)
Если ни в одной из лунок агглютинации нет, то исследуе
мая кровь относится к группе 0(I). При наличии агглютина
ции с сыворотками I и III групп исследуемая кровь принадле
жит к группе А(II).
Если при оценке результата реакции отмечается агглюти
нация с сыворотками I и II групп, а с сывороткой III группы
агглютинации нет, это позволяет отнести кровь к группе В(III).
Если агглютинация произошла со всеми стандартными сы
воротками трех групп крови, то прежде чем решить вопрос о
групповой принадлежности, для исключения неспецифичес
кой агглютинабельности эритроцитов, нужно провести реак
цию еще и со стандартной сывороткой группы AB(IV). Иссле
дование проводится с сывороткой одной серии. Лишь при от
сутствии агглютинации в этой пробе испытуемую кровь мож
но отнести к группе AB(IV).
В 1975 г. для определения групп крови предложены мо
ноклональные антитела (цоликлоны). Цоликлоны получают пу
тем иммунизации мышей антигенами А и В и представляют
собой разведенную асцитическую жидкость, содержащую им
муноглобулин М. Реагенты выпускают в ампулах или стандарт
ных флаконах. Цоликлон антиА окрашен в красный цвет, ан
тиВ — в синий.
Преимущества моноклональных антител: высокая актив
ность и авидность, полная их стандартность, более быстрая
реакция агглютинации. Применение цоликлонов исключает
передачу вируса гепатита и ВИЧ.
82
4.3.Определение
резуспринадлежности крови
Исследование крови на резуспринадлежность необходи
мо производить в лаборатории. В экстренных случаях допус
тимо определение резусфактора у постели больного экспресс
методом.
Определение резуспринадлежности крови больных, бере
менных и других лиц проводится с помощью моноклональных
антиВ антител или стандартных специальных сывороток анти
D, что позволяет условно установить резусположительную или
резусотрицательную принадлежность крови. Определение ре
зуспринадлежности донора производится тремя стандартны
ми сыворотками антирезус, содержащими антитела антиD,
антиС и антиЕ. При любом способе определения следует стро
го придерживаться инструкций, прилагаемых к реагентам.
Способы определения резус&принадлежности крови в ла&
боратории:
• методом агглютинации с моноклональными антителами;
• методом конглютинации с применением желатина;
• с помощью реагента антирезус в пробирках с 33%ным ра
створом полиглюкина;
• методом агглютинации в солевой среде с помощью сыво
роток, содержащих полные резусантитела;
• с помощью непрямого антиглобулинового теста.
На чашку Петри помещают сыворотку реципиента, сме
шивая ее с кровью донора в соотношении 10:1. Чашку Петри
закрывают крышкой и помещают на водяную баню при тем
пературе 42–45°С на 10 мин. Результат смотрят на белом
фоне. Если есть агглютинация, то кровь несовместима по ре
зусфактору.
Наиболее оптимальным в настоящее время представля
ется способ определения резуспринадлежности крови с ис
пользованием моноклональных антител. С этой целью приме
няют цоликлон антиDсупер. Одну большую каплю (0,1 мл) цо
ликлона наносят на планшет. Затем добавляют малую каплю
крови (0,01 мл) и перемешивают. Результат оценивают через
3 мин. Наличие агглютинации позволяет сделать заключение,
что исследуемая кровь является резусположительной.
83
4.4.Другие источники крови
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Для гемотрансфузий могут быть использованы:
1) аутокровь, т. е. собственная кровь больных, скопивша
яся в серозных полостях в результате операции, травмы или
патологического процесса. Забор крови осуществляется во
время оперативного вмешательства с последующей реинфу&
зией в кровеносное русло.
Возможно изъятие крови у больного в предоперационном
периоде с последующим консервированием ее и переливани
ем во время операции (аутогемотрансфузия);
2) плацентарная кровь. Через 2 мин после рождения пло
да кровь собирают в асептических условиях во флакон с ге
моконсервантом из сосудов пуповины. Из одной плаценты по
лучают от 50 до 150 мл крови для приготовления стандартных
сывороток и
3) переливание трупной крови. Трупную кровь берут не
позднее 6 ч после внезапной смерти людей в результате за
крытых повреждений головного или спинного мозга, электро
травмы, острой сердечнососудистой недостаточности. Забор
крови осуществляют из яремной вены, поскольку в первые
6 ч вследствие фибринолиза кровь не сворачивается. От тру
па получают в среднем 2,5–3 л крови. Доказано, что своевре
менно взятая трупная кровь нетоксична, жизнеспособна и при
годна к применению.
γγ
γглобулинов;
γγ
4.5.Компоненты крови
и методы их консервирования
Основной принцип современной гемотерапии — воспол
нение дефицита тех или иных клеточных элементов крови
либо белковых факторов плазмы.
Сегодня существует единая точка зрения о том, что перели
вание отдельных компонентов крови в качестве гемокоррекции
более целесообразно, менее опасно, чем переливание цельной
крови при различных патологических состояниях.
Клеточные компоненты
Эритроцитарная масса — основной компонент консерви
рованной крови, который состоит в основном из эритроцитов
(70–80%), плазмы (20–30%) и примеси тромбоцитов и лей
84
коцитов. Эритроцитарная масса хранится при температуре 4–
6°C. Срок хранения — 21 день.
Переливание эритроцитарной массы обеспечивает быст
рое повышение содержания эритроцитов, гемоглобина, умень
шает опасность белковой несовместимости и активизирует ге
мопоэз.
Эритроцитарная взвесь — эритроцитарная масса. Для по
лучения взвеси в емкость с эритроцитарной массой с соблю
дением правил асептики вводят стерильный 0,9%ный раствор
натрия хлорида или специальный консервант.
Эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами и
тромбоцитами (отмытые эритроциты), применяется в тех слу
чаях, когда имеется сенсибилизация к плазменным факторам.
Лейкоконцентрат (лейкоцитная масса) представляет со
бой среду с содержанием лейкоцитов в 4–8 раз большим, чем
в периферической крови, и примесью эритроцитов, тромбо
цитов и плазмы. Максимальный срок хранения лейкоцитной
массы при температуре 4–6°C — 24 ч.
Концентрат тромбоцитов (тромбоцитная масса) состо
ит из тромбоцитов, взвешенных в плазме.
Плазма — жидкая часть крови, содержащая белки, липи
ды, углеводы, соли, ферменты, витамины, гормоны и т. д. Био
логически активные компоненты являются основными фак
торами, определяющими лечебное применение плазмы. В со
став плазмы входят 90% воды, 8 — белка, 2% органических и
неорганических веществ. Применяют нативную, лиофилизи
рованную, свежезамороженную и иммунную плазму.
Нативную плазму получают в стерильных условиях из до
норской крови центрифугированием, отстаиванием или плаз
маферезом после удаления клеточных элементов.
Лиофилизированная (сухая) плазма содержит все белки и
минеральные компоненты, находящиеся в нативной плазме,
за исключением ряда ферментов и факторов свертывания кро
ви. Срок хранения препарата — 5 лет.
Свежезамороженная плазма является наиболее ценным и
эффективным препаратом. Это объясняется сохранностью в ней
всех стабильных и лабильных белковых факторов свертывания.
Иммунная плазма, содержащая в высоком титре антитела
к определенным возбудителям инфекции, изготавливается из
крови доноров, иммунизированных определенным анатокси
ном или переболевших.
85
4.6.Препараты крови
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Препараты крови получают при целенаправленном выде
лении ее естественных составных частей.
Альбумин готовится из донорской плазмы и выпускается
в виде 5, 10 и 20%ных растворов во флаконах по 50, 100 и
250 мл. Препарат обладает свойством значительно повышать
онкотическое давление, способностью удерживать воду, ока
зывая тем самым противошоковое действие.
Протеин представляет собой 4,3–4,8%ный раствор ста
бильных пастеризованных белков плазмы. Состоит из альбу
мина (75–80%) и α и βглобулинов (20–25%).
Фибриноген — препарат содержит около 60% фибриноге
на и 40% α и βглобулинов, альбумина и некоторых факто
ров свертывания.
Тромбин — естественный компонент свертывающей сис
темы крови, применяется только местно с целью гемостаза
при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях.
Фибринолизин (плазмин) — физиологический компонент
естественной противосвертывающей системы организма. Фер
мент, обладая протеолитическим действием, растворяет нити
фибрина. Наибольшую активность проявляет в отношении све
жих сгустков до наступления ретракции.
Криопреципитат выделяется из плазмы и является ос
новным препаратом лечения гемофилирических геморрагий.
Интерферон человеческий лейкоцитарный представля
ет собой группу белков, синтезируемых лейкоцитами донор
ской крови в ответ на воздействие вируса — интерфероногена.
γ
&глобулины и иммуноглобулины направленного действия
получают из определенной иммунной плазмы. Введение пре
паратов способствует повышению пассивного иммунитета, что
особенно показано при тяжелом течении инфекционных и им
мунных заболеваний.
4.7.Показания к переливанию крови
В лечебной практике врачам многих специальностей при
ходится прибегать к проведению гемотерапии.
В настоящее время обоснованы только следующие кон
цепции для переливания цельной крови:
86
— массивные кровопотери с выраженными явлениями ги
поволемического шока (при отсутствии компонентов
крови);
— операции на открытом сердце;
— обменные трансфузии (гемолитическая болезнь ново
рожденных).
Показания к переливанию компонентов крови должны ба
зироваться только на заместительном, гемостатическом и в
некоторых случаях иммунобиологическом лечебном эффек
те трансфузий в зависимости от дефицита тех или иных кле
точных или белковых компонентов крови больного. Общеприз
нано, что при кровопотере 10% ОЦК (до 400–500 мл у взрос
лого человека) нет необходимости в гемотрансфузиях и мож
но ограничиться переливанием солевых растворов или кол
лоидных плазмозаменителей.
Кровопотеря в объеме 750–1000 мл может быть восполне
на введением 250 мл эритроцитарной массы и 500–1000 мл
плазмозаменяющих растворов. Средняя степень кровопотери
(около 25% ОЦК, или 1500–2000 мл крови) ведет к серьезным
гемодинамическим и микроциркуляторным нарушениям. Такой
дефицит крови требует трансфузии около 500 мл эритроцитар
ной массы и 1000–1500 мл коллоидов и кристаллоидов.
Тяжелая кровопотеря (50% всей массы крови, или 2500–
3000 мл крови) всегда сопровождается геморрагическим шо
ком или коллапсом. Объем гемотрансфузии должен составлять
не менее 50–70% объема кровопотери. Показания к гемоте
рапии должны быть индивидуальными у каждого больного в
зависимости от общего состояния, клинической симптомати
ки анемии, резистентности к терапии, предстоящих инвазив
ных или оперативных вмешательств.
В последние годы в медицинскую практику все шире вхо
дит хирургия крови, одним из методов которой является об
менный плазмаферез. Данный метод позволяет за короткое
время удалять большие объемы плазмы больного, которая за
мещается донорской нативной, свежезамороженной плазмой
или белковыми растворами. Одномоментно замещается 2,5–
3,5 л плазмы.
Противопоказания к гемотерапии
Абсолютными противопоказаниями к переливанию кро
ви являются:
87
• септический эндокардит, миокардит, декомпенсация сер
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
дечнососудистой системы;
• острый ревматизм;
• декомпенсация кровообращения;
• остро текущий и диссеминированный туберкулез;
• кровоизлияния в мозг;
• тромбоэмболическая болезнь;
• острые воспалительные заболевания почек, хроническая
почечная недостаточность;
• печеночная недостаточность;
• отек легких.
Мероприятия перед проведением гемотрансфузии
Гемотрансфузия является операцией трансплантации жи
вой ткани, поэтому, производя переливание компонентов кро
ви, врач должен строго выполнять последовательно все необ
ходимые мероприятия. К ним относятся: установление пока
заний и противопоказаний к трансфузии компонентов крови;
подготовка больного к трансфузии; определение групповой
принадлежности крови по системам АВ0 и Rh
D; выбор транс
0
фузионной среды, объема и способа трансфузии. Провести
оценку годности трансфузионной среды к переливанию, пе
реопределение группы крови по системе АВ0 донора и боль
ного при переливании компонентов крови, содержащих эрит
роциты, проведение пробы на индивидуальную и резуссовме
стимость по системе АВ0, проведение биологической пробы,
выполнение и регистрация трансфузии.
Подготовка больного к переливанию компонентов крови
проводится после решения вопроса о необходимости транс
фузии. У больного определяют группу крови и резуспринад
лежность. За 1–2 дня до трансфузии производят общий ана
лиз крови и мочи. Перед переливанием необходимо больно
му опорожнить мочевой пузырь.
Оценку годности компонентов крови проводят перед транс
фузией. Проверяют герметичность упаковки, изучают данные
этикетки флакона или пакета, сверяют идентичность групп
крови и донора по системам АВ0 и резуспринадлежности, ус
танавливают пригодность компонентов по сроку хранения.
Проводят переопределение группы крови донора и реципи
ента с применением стандартных сывороток или цоликлонов.
88
Пробу на индивидуальную совместимость по системе
АВ0 проводят с сывороткой крови больного, которую получа
ют путем центрифугирования или отстаивания цельной кро
ви без добавления антикоагулянтов. Для выполнения пробы
пригодна сыворотка, которая хранилась в холодильнике не
более 2 сут.
На пластинку или тарелку капают 2–3 капли сыворотки кро
ви реципиента и добавляют каплю эритроцитарной массы до
нора (соотношение 10:1). Реакцию проводят при комнатной тем
пературе. Результат оценивают через 5 мин. При наличии агг
лютинации проба считается положительной, и эритроцитарная
масса не подходит данному реципиенту для трансфузии. От
сутствие агглютинации оценивается как отрицательная проба.
Проба на совместимость переливаемых клеточных ком&
понентов крови по резус&фактору Rh
33%&ного раствора полиглюкина. В пробирку c соответству
D С использованием
0
ющими обозначениями вносят 2 капли сыворотки крови
больного, 1 каплю эритроцитарной массы донора и 1 каплю
стандартного 33%ного раствора полиглюкина. Содержимое
пробирки перемешивают в течение 5 мин, медленно поворачи
вая ее в горизонтальном положении при комнатной температу
ре. После этого в пробирку добавляют 3–4 мл изотонического
раствора натрия хлорида. Пробирки 2–3 раза проворачивают
для перемешивания содержимого (нельзя встряхивать) и про
сматривают на свет невооруженным глазом.
При наличии равномерно окрашенного содержимого про
бирки без признаков агглютинации эритроцитов проба счи
тается отрицательной. Если на фоне просветленной или полно
стью обесцвеченной жидкости выявляется агглютинация эрит
роцитов, проба оценивается как положительная, следователь
но, эритроцитарная масса несовместима с кровью больного и
не может быть ему перелита.
Для переливания крови и компонентов крови следует
пользоваться только одноразовой пластиковой системой с
большим диаметром внутривенной иглы, которая имеет кап
роновый фильтр внутри капельницы. Он необходим для пре
дупреждения попадания микротромбов в кровеносное русло
больного.
Система заполняется с соблюдением всех правил асепти
ки, и трансфузия осуществляется только из той емкости (стек
лянный флакон или пластиковый пакет), которая была полу
чена со станции переливания крови.
89
Определение пригодности крови
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Перед каждым переливанием независимо от срока хране
ния должна быть определена годность крови для переливания.
Консервированная кровь при взбалтывании быстро портится.
Определение годности консервированной крови для
переливания производится путем осмотра, сразу после извле
чения из холодильника, до взбалтывания. Кровь, находящая
ся в ампуле в покое, делится на три слоя: на дне — слой эрит
роцитов, сразу над ним — очень тонкий белесоватосерый слой
лейкоцитов и сверху — слой прозрачной, слегка желтоватой
плазмы. Кровь, имеющая сгустки, хлопья и пленки, а также
плазма, окрашенная в красный цвет в результате гемолиза
эритроцитов, непригодны для переливания.
Переливание крови и компонентов крови проводится в
следующей последовательности:
1. Определение группы крови и резусфактора.
2. Проведение пробы на индивидуальную совместимость и
резуссовместимость.
3. Проведение биологической пробы.
Биологическая проба проводится перед трансфузией
крови. Внутривенно струйно или капельно вводится 15–25 мл
крови 3 раза с интервалом в 3 мин. Затем введение вещества
почти полностью прекращается (не более 20–30 капель в
минуту) и в течение 3 мин производится наблюдение за боль
ным. При отсутствии клинических проявлений реакций или
осложнений повторно вводят 15–25 мл крови и опять наблю
дают за больным 3 мин. При появлении у больного чувства жара
во всем теле, затруднения дыхания, болей в пояснице, озноба,
рвоты, падении АД переливание необходимо прекратить.
После трансфузии реципиент соблюдает постельный ре
жим в течение 2 ч и наблюдается лечащим или дежурным вра
чом. Трехкратно каждый час пациенту измеряют АД и темпе
ратуру тела. Контролируется наличие мочеотделения и сохра
нения нормального цвета мочи. На следующий день после пе
реливания производят общий анализ крови и мочи.
Методы гемотрансфузий
Существует два метода переливания компонентов крови —
прямой и непрямой. Переливание крови и компонентов кро
ви практически всегда осуществляется непрямым методом,
90
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025