Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 977 - файл
.pdf
При плановых операциях анестезиолог начинает осмотр
и знакомство с больным за несколько дней до операции.
В экстренных случаях осмотр проводится непосредственно пе
ред операцией. Большое значение имеет анамнез жизни боль
ного: перенесенные заболевания, переносимость лекарствен
ных препаратов.
Анестезиолог должен быть осведомлен о состоянии сер
дечнососудистой системы, легких, печени, результатах ана
лизов. В обязательном порядке должны быть определены груп
па крови и Rhпринадлежность. Уделяется особое внимание
исследованию функционального состояния дыхательной си
стемы. В предоперационном периоде при плановых операци
ях следует по возможности провести коррекцию имеющихся
нарушений гомеостаза. В экстренных случаях подготовка про
водится в ограниченном объеме.
После оценки состояния больного анестезиолог устанав
ливает степень операционного риска и выбирает метод обез
боливания. В соответствии с количеством баллов различают
малые степени риска (I—II), риск умеренной (III) степени и боль
шой риск (IV—V степени).
Премедикация при плановой операции начинается за не
сколько дней до операции с назначения транквилизаторов или
барбитуратов внутрь. При экстренной операции целесообраз
но проведение премедикации непосредственно на операци
онном столе под наблюдением анестезиолога.
В день операции больного не кормят. До операции следу
ет опорожнить желудок, кишечник, мочевой пузырь. В экст
ренных случаях это делается при помощи желудочного зонда,
мочевого катетера.
Непосредственно перед операцией назначается прямая
премедикация:
1. Седативное действие и амнезия — эффективная преме
дикация подавляет повышение кортизона в крови. Наи
более универсальны морфин и его производные, бензоди
азепины — диазепам, тазепам и другие нейролептики (дро&
перидол).
2. Анальгезия — применяют наркотические анальгетики.
3. Торможение парасимпатической нервной системы — пре
дупреждение вагусной остановки сердца с помощью при
менения атропина. У больных, страдающих глаукомой,
атропин заменяется метацином.
111
В премедикацию нужно включать антигистаминные пре
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
параты (димедрол, пипольфен, супрастин) с учетом того, что
всякая операция и нарушение целостности тканей вызывают
высвобождение гистамина, а это может привести к нежела
тельным реакциям (бронхоспазм, тахикардия, снижение АД).
Препараты вводят, как правило, внутримышечно за 30–60 мин
до начала анестезии.
Больные, которым проведена премедикация, доставляются
в операционную на каталке в сопровождении медперсонала.
5.4.Ингаляционный наркоз
Применяются общие анестетики в виде пара или газа, ко
торые вводятся через дыхательные пути с последующей диф
фузией их из альвеол в кровь.
Различают масочный и интубационный методы ингаляци
онного наркоза. Масочный метод применяется с помощью про
стой маски Эсмарха и посредством специальной наркозной
аппаратуры при непродолжительных операциях и манипуля
циях, не требующих управляемого дыхания и мышечной ре
лаксации.
В качестве газообразных анестетиков используют закись
азота и циклопропан; наиболее употребительными жидкими
летучими анестетиками являются эфир, фторотан, трихлор
этилен (трилен).
Эфир — мощное анестезирующее средство с длительным
периодом действия. Это прозрачная бесцветная жидкость со
специфическим резким запахом. Под действием света и воз
духа разлагается, поэтому его хранят в темных флаконах с при
тертой крышкой. Пары эфира в смешении с кислородом взры
воопасны. К положительным свойствам эфира относят его
большую терапевтическую широту — разницу между дозой,
вызывающей хирургическую стадию наркоза, и токсичной до
зой, а также возможность использовать в малоприспособлен
ных условиях. Отрицательные свойства: эфир является ци
топлазматическим ядом, вызывающим резкое угнетение нерв
ных клеток, функции печени и почек, паралич сосудодвига
тельного центра.
Фторотан — сильное наркотическое вещество с быстрым,
но скоро проходящим действием. Прозрачная жидкость со слад
коватым запахом. Значительно сильнее эфира, поэтому требу
112
ет для своего применения специальной аппаратуры. Обладает
небольшой терапевтической широтой. Являясь больше анес
тетиком, чем анальгетиком, часто используется для углубления
наркоза с закисью азота и кислородом и комбинированной ане
стезии при операциях на грудной и брюшной полости.
Закись азота вызывает быстрое наступление сна и про
буждения. Не действует на паренхиматозные органы и выво
дится из организма в неизмененном виде. Бесцветный инерт
ный газ. К отрицательным свойствам закиси азота относится
малая наркотическая мощность, поэтому чаще применяется
как компонент смешанной или комбинированной общей ане
стезии. Противопоказаний к анестезии закисью азота нет.
Трихлорэтилен обладает выраженным анальгетическим
действием. Смена стадий анестезии происходит быстро. Не
раздражает слизистую оболочку дыхательных путей. Облада
ет большой анестетической мощностью и легкой управляемо
стью уровнем анестезии.
В чистом виде для длительных операций не используется,
так как в больших дозах вызывает аритмию, угнетение дыха
ния и сердечной деятельности. Трихлорэтилен используют
только по открытому и полуоткрытому контурам.
Циклопропан быстро и без возбуждения вызывает наркоз.
Бесцветный газ с характерным запахом. Отсутствует неблаго
приятное влияние на гемодинамику. Выход из наркоза длит
ся 5–7 мин. Ограничивают широкое применение циклопропа
на в клинике его взрывоопасность и дорогая стоимость.
Комбинация циклопропана с закисью азота и кислородом
получила название смеси Шейна—Ашмана.
Аппаратура и методы ингаляционного наркоза
Наркотические средства вводятся в дыхательные пути боль
ного при ингаляционном наркозе с помощью специальных ма
сок или интубационных трубок. Основное назначение аппара
тов для ингаляционного наркоза заключается во введении в
дыхательные пути больного наркотических средств в газооб
разной или парообразной фазе в составе газовой смеси, содер
жащей не менее 20% кислорода и практически лишенной СО
Современный наркозный аппарат состоит из системы вы
сокого давления (баллоны с редукторами); системы дозимет
ров для газообразных веществ; испарителей для летучих жид
ких анестетиков; дыхательного контура.
113
.
2
В баллонах содержат газы, применяемые при наркозе: кис
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
лород — под давлением 150 атм, закись азота — 50 атм и цик
лопропан — 6 атм. В целях безопасности баллоны окрашены в
различные цвета: для кислорода — голубой, для закиси азо
та — серый, для циклопропана — красный. В зарубежных стра
нах принята иная расцветка баллонов.
Редукторы снижают давление газа, подводимого к наркоз
ному аппарату, до 3–4 атм. Они снабжены манометрами, пока
зывающими давление в баллоне. Количество кислорода в бал
лоне можно определить по показаниям манометра на редук
торе. Для этого достаточно объем баллона (обычно 40 или 10 л)
умножить на давление. Результат соответствует количеству
литров газообразного кислорода. Так как закись азота в бал
лоне содержится в жидком виде, показания манометра на бал
лоне не зависят от ее количества. Для определения количества
закиси азота в баллоне его необходимо взвесить. Дозиметры
включены в контур вдоха наркозного аппарата. Газообразное
вещество через систему шлангов и редукторов поступает в
дозиметр, позволяющий подводить заданный объем наркоти
ческого газа к больному. Дозированная подача жидких нар
котических веществ осуществляется при помощи испарителей,
в которых эти вещества испаряются и уже в виде паров вды
хаются больным. Термокомпенсированные испарители наря
ду с дозирующими кранами имеют тепловые водяные бани или
автоматические устройства, нивелирующие влияние внешних
условий на концентрацию анестетика в газовой смеси. Эти ис
парители применяются для таких мощных наркотических ве
ществ, как фторотан.
Дыхательный контур включает в себя гофрированные
шланги, клапаны, дыхательный мешок (мех) и маску или инту
бационную трубку. В зависимости от степени изолированнос
ти дыхательной системы наркозного аппарата от атмосферы,
окружающей больного и медперсонал, различают четыре ме
тода (контура) проведения ингаляционного наркоза: открытый,
полуоткрытый, полузакрытый и закрытый:
1) открытый метод, когда больной вдыхает анестетик
вместе с воздухом и выдыхает его в окружающую ат
мосферу. Простейшим методом наркоза по открытому
контуру является наркоз эфиром с использованием мас
ки Эсмарха;
114
2) полуоткрытый метод, при котором больной вдыхает
из аппарата газонаркотическую смесь и кислород, пол
ностью изолированные от окружающего воздуха, а вы
дыхаемый газ полностью выбрасывается в окружаю
щую атмосферу;
3) полузакрытый метод основан на том, что вдыхаемое
наркотическое средство и кислород поступают из закры
той системы аппарата, предусматривает, что больной
вдыхает наркотическую смесь из замкнутого простран
ства, а выдыхаемый воздух с наркотическим препара
том частично отводится в атмосферу, частично вновь ис
пользуется при вдохе. Это позволяет значительно сокра
тить количества применяемых наркотика и кислорода.
При этом методе у больных минимальная потеря тепла
и влаги;
4) закрытый метод предусматривает и вдох, и выдох в
замкнутой системе. Этот метод требует самого тщатель
ного контроля за газовым составом вдыхаемой смеси.
Привлекательной является его экономичность.
При проведении наркоза методом с реверсией газов (по
лузакрытый или закрытый контуры) в дыхательный контур
включается адсорбент — устройство для поглощения избытка
СО
; для поглощения используется натронная известь.
2
Для ингаляционного наркоза пользуются аппаратами тре
тьего («Полинаркон2», «Полинаркон2П») и четвертого («По
линаркон4» и «Полинаркон5») поколений (рис. 22). С помо
щью этих аппаратов проводится ингаляционный масочный
наркоз, а также ИВЛ ручным способом или автоматическим
посредством подключения отечественного или зарубежного
аппарата ИВЛ. Имеются также переносной аппарат для дачи
наркоза и проведения ИВЛ дыхательным мешком в любых ле
чебных учреждениях, в военнополевых условиях и в пунктах
«Скорой помощи» — «Наркон2»; аппараты прерывистого по
тока, применяемые в стоматологии и гинекологии, — НАПП2,
НАПП4; портативный аппарат с автономным питанием — АН2;
наркозные ингаляторы для самостоятельного дыхания —
«Трингал» и «Трилан».
115
Рис. 22. Аппарат для проведения наркоза «Полинаркон4»
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Дыхательная аппаратура
Современный дыхательный аппарат состоит из компрессо
ра для ИВЛ, инжекторного вакуумотсоса, ротаметрадозатора
газов. Возможности дыхательного мониторинга: давление в ды
хательном контуре, содержание кислорода во вдыхаемом воз
духе и углекислого газа — в выдыхаемом, реальный дыхатель
ный объем и минутный объем дыхания. Дополнительно можно
проводить определение парциального давления кислорода в
крови и контроль концентрации анестетика на вдохе.
Современная аппаратура имеет пневмосистему третьего
поколения, в которой стоят шаговые электромоторы и смесь
подается под заданным давлением.
Встроенный микропроцессор регулирует распределение
газовой смеси в легких, определяя податливость легких («ком
пластанс») и сопротивление дыхательных путей («резистенс»).
К этому классу относятся респираторы фирм «Дрегер», «Экг
стрем», «Бенкет», «Хирана».
116
Интубационный метод наркоза позволяет введение ане
стезирующего вещества в зависимости от конструкции инту
бационной трубки непосредственно в трахею (эндотрахеаль
но) или бронхи (эндобронхиально).
Интубационный метод проведения наркоза имеет ряд пре
имуществ перед другими методами ингаляционного наркоза.
Он обеспечивает проходимость дыхательных путей, препят
ствуя западению языка, исключает попадание и аспирацию
желудочного содержимого, крови в трахею, позволяет произ
водить отсасывание содержимого из трахеи и бронхов; созда
ет оптимальные условия для проведения ИВЛ, уменьшает
объем дыхательных путей, где не происходит газообмена меж
ду атмосферным воздухом и кровью; открывает возможность
применения мышечных релаксантов, уменьшает количество
используемого анестетика, и наркоз можно проводить на бо
лее поверхностном и безопасном уровне, делает наркоз бо
лее управляемым с точки зрения контроля за жизненно важ
ными функциями организма (рис. 23).
Рис. 23. Принципиальная схема интубации трахеи
Эндотрахеальный наркоз, как правило, является комби
нированным.
Интубацию трахеи проводят под вводным наркозом или,
значительно реже, под местной анестезией — после орошения
глотки, надгортанника и области голосовых связок местным
анестетиком, например лидокаином или дикаином.
После интубации трахеи трубку подключают к наркозно
му аппарату и приступают к ИВЛ.
Искусственная вентиляция легких осуществляется при
помощи специальных аппаратов автоматически или вручную
с использованием дыхательного мешка или меха. Аппараты
117
для ИВЛ могут применяться как в операционной вместе с ап
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
паратами для ингаляционного наркоза или для проведения
внутривенного наркоза с ИВЛ, так и в реанимации.
Миорелаксанты (курареподобные вещества) применяют
ся вместе с анестетиками при проведении интубационного нар
коза для расслабления мускулатуры — релаксации. Они позво
ляют проводить операции при полном расслаблении скелет
ной мускулатуры, значительно уменьшают расход ингаляци
онных анестетиков и позволяют провести наркоз меньшей
глубины, создают возможность для осуществления ИВЛ.
По продолжительности действия различают миорелаксан
ты короткого действия (5–10 мин), средней продолжительно
сти (20–50 мин) и длительного действия (более часа).
В настоящее время широкое применение получил только
один препарат данной группы — дитилин (листенон, сукса&
метоний). Основным показанием к его применению является
интубация трахеи.
При применении различных групп миорелаксантов наблю
дается неодинаковая последовательность релаксации мышц, что
связано с особенностями химического строения препаратов.
5.5.Неингаляционный наркоз
Это общее обезболивание, которое в зависимости от пу
тей введения наркотических веществ может быть внутривен
ным, внутримышечным, подкожным, интраназальным,
внутрикостным, ректальным и внутриполостным, минуя ды
хательные пути больного. В современной анестезиологии ис
пользуют главным образом внутривенный наркоз. Другие
виды неингаляционного наркоза применяют редко изза ма
лоуправляемости.
В детской хирургии иногда используют пероральный, пря
мокишечный и внутримышечный пути введения. При перо
ральном и прямокишечном путях введения достигается толь
ко уровень базиснаркоза.
5.6.Внутривенный наркоз
Это наиболее эффективный парентеральный путь введе
ния лекарства, когда важно быстро достичь необходимой кон
центрации препарата в плазме.
118
Анестетик при внутривенном наркозе вводят непосред
ственно в сосудистое русло.
Средства для внутривенной анестезии не выводятся из орга
низма, а разрушаются в нем, значит, длительность их действия
зависит от скорости протекания метаболических процессов.
Преимущества внутривенного наркоза: быстрое и прият
ное для больного введение в наркоз; минимальное количество
аппаратуры; отсутствие раздражения дыхательных путей; воз
можность использовать электрокоагуляцию.
Недостатки: трудная управляемость наркозом в сравнении
с ингаляционным; способность угнетать дыхание; раздраже
ние сосудистой стенки с развитием флебитов.
Внутривенный метод анестезии показан при кратковре
менных операциях и манипуляциях, в качестве вводного нар
коза и компонента комбинированной анестезии.
Противопоказаниями к внутривенному наркозу являются
отсутствие аппаратов для проведения ИВЛ и бессознательное
состояние больного.
Из препаратов для внутривенного наркоза наиболее рас
пространены: производные барбитуровой кислоты короткого
действия гексенал и натрия тиопентал; анестетик ультра
короткого действия небарбитурового ряда пропанидид (сом&
бревин, эпонтол); виадрил — стероидный препарат, не об
ладающий гормональной активностью; а также натрия окси&
бутират (ГОМК) — аналог собственного метаболита мозга гам
мааминомасляной кислоты.
К специальным методам внутривенного наркоза относятся:
1. Разобщающая анестезия кетамином (калипсолом, ке&
таларом). Препарат вызывает угнетение функции таламонео
кортикальных отделов ЦНС при сохранении возбуждения лим
бической системы. Он обладает выраженным анальгетичес
ким эффектом, сознание отсутствует, но глаза при этом могут
оставаться открытыми. Для кетамина характерны мышечная
ригидность, повышение АД, изза чего его следует избегать
лицам, страдающим гипертонической болезнью. Он являет
ся средством выбора при коллапсе и шоке. Часты психоти
ческие расстройства по пробуждении, в связи с чем кета
мин применяют, как правило, в сочетании с транквилизато
рами (диазепам, рогипнол) и нейролептиками (дроперидол).
Существует методика введения кетамина в шейку матки в
целях обезболивания абортов.
119
2. Нейролептанальгезия (НЛА) — своеобразное состояние,
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
при котором развивается анальгезия, состояние безраз
личия, психического покоя, нейровегетативного торможе
ния, сонливость при сохраненном сознании. НЛА достига
ется введением сочетания ненаркотического нейролепти
ка (дроперидол) и наркотического анальгетика (фентанил).
Дроперидол вызывает быстрое, сильное, но непродолжи
тельное нейролептическое действие, противорвотное и
противошоковое действие. Он малотоксичен, обладает
значительной терапевтической широтой. Из побочных
эффектов фентанила следует отметить угнетение дыха
ния и ваготонию (брадикардия). Дроперидол и фентанил
могут вводиться в одном шприце, их смесь получила на
звание комбинированного препарата — таламонал. НЛА
не показана при наличии выраженной некорригирован
ной гиповолемии, в амбулаторной хирургии, при функ
циональных нарушениях ЦНС. Без эндотрахеального нар
коза НЛА используется в основном при краткосрочных
операциях. Чаще НЛА служит дополнением местной анес
тезии или комбинированного наркоза в сочетании с инга
ляцией закиси азота и кислорода с применением ИВЛ.
3. Комбинированное применение транквилизатора (рогип&
нол, диазепам, мидазолам) и наркотического анальгетика,
которое получило название атаральгезии. Показания к
применению те же, что и к НЛА. Отличие заключается в
более стабильной гемодинамике.
4. Центральная анальгезия. Это вариант многокомпонент
ного наркоза, при котором гипорефлексия, анальгезия,
нейровегетативная блокада достигаются в результате
избирательного антиноцицептивного действия больших
доз наркотических анальгетиков (морфин, дипидолор, фен&
танил, промедол). Центральная анальгезия применяется
в сочетании с миорелаксантами, средствами для отключе
ния сознания, ИВЛ.
5.7.Осложнения общего обезболивания
Осложнения могут возникнуть в начале, во время наркоза
и в послеоперационном периоде.
При любом виде наркоза наиболее тяжелым осложнени
ем является прекращение дыхания — асфиксия (удушье). Непо
120
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025