Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 977 - файл
.pdf
при котором процесс забора крови, приготовление компонен
тов отделены от трансфузии определенным интервалом.
Принято считать, что существует несколько способов ге
мотрансфузии: внутриартериальный, внутрикостный и внутри
венный. Кровь можно переливать капельно, струйно, под дав
лением и самотеком. Перед переливанием кровь согревают
до комнатной температуры.
Способы вливания крови: внутривенный, внутрикост&
ный, в кавернозные тела и сагиттальный синус.
Внутриартериальный в настоящее время почти не при
меняется.
Прямым переливанием крови называют непосредствен
ное, без предварительной консервации, переливание крови
от донора реципиенту. Таким методом можно перелить только
цельную кровь и только внутривенно.
Главное преимущество метода прямой гемотрансфузии за
ключается в том, что в организм больного поступает неизме
ненная кровь без всяких посторонних добавок, полностью со
храняющая все клеточные элементы, биологически активные
компоненты и факторы свертывающей системы крови.
Недостаток этого метода заключается в том, что применя
ется он или с использованием специальной аппаратуры, или
при помощи шприцев, не предусматривающих использования
фильтров во время переливания, а это существенно повыша
ет риск попадания в кровеносное русло реципиента мелких
тромбов, которые неизбежно образуются в системе для
переливания. Кроме того, малейшая разгерметизация систе
мы может привести к попаданию в сосуды воздуха, что явля
ется серьезным осложнением.
Обменные гемотрансфузии проводятся для частичного
или полного удаления крови из кровеносного русла больного
с одновременным замещением ее донорской кровью. При этой
операции из организма удаляются токсичные вещества,
растворимые в плазме, адсорбированные эритроцитами, тка
нями, а также недиализированные белки, продукты распада,
гемолиза и антитела. Показания для обменной гемотрансфу
зии: гемолитическая болезнь новорожденных, отравление
ядами, оказывающими токсическое воздействие на кровь и
вызывающими тяжелую гемическую гипоксию, а также зна
чительный гемолиз эритроцитов в случаях переливания
91
иногруппной крови. Для обменной гемотрансфузии у взрос
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
лых используют 4–5 л свежезаготовленной или консервиро
ванной донорской крови при минимальных сроках хранения.
Аутогемотрансфузия подразумевает трансфузию соб
ственной крови больному, предварительно взятой у него или
излившейся из кровеносных сосудов в операционную полость
или рану (реинфузия). Криоконсервирование аутокрови откры
вает новые возможности для аутотрансфузии, так как позво
ляет задолго до операции накапливать и длительно хранить
необходимое количество крови или ее компонентов.
Противопоказаниями к реинфузии являются гнойное за
ражение крови; загрязнение крови кишечным или желудоч
ным содержимым; кровотечение при разрывах матки; злока
чественные новообразования.
Фотогемотерапия — один из эффективных способов сти
муляции внутренних резервов организма, осуществляется пе
реливанием больному собственной крови, облученной ульт
рафиолетовым светом.
Под плазмаферезом понимают трансфузиологическое вме
шательство, во время которого извлекают плазму и возвра
щают донору (или больному) форменные элементы крови. Ра
нее данный способ использовали только для заготовки плаз
мы. В последние годы плазмаферез все активнее внедряется
с лечебной целью. Сущность метода заключается в удалении
50–90% объема циркулирующей плазмы и замещении ее
донорской свежезамороженной плазмой, растворами альбу
мина, кристаллоидов, реополиглюкином.
4.8.Гемотрансфузионные реакции
Посттрансфузионные реакции наблюдаются в 9,3–12,5%
случаев. Осложнения, возникающие после гемотрансфузий,
представляют угрозу для здоровья и жизни больных и связа
ны с ошибками, допущенными в процессе подготовки или пе
реливания крови.
В зависимости от причин возникновения и клинического
течения различают пирогенные, антигенные (негемолитиче
ские), аллергические и анафилактические реакции. Реакции
обычно начинаются во время трансфузии или через 20–30 мин
после нее и могут продолжаться до нескольких часов. По сте
пени тяжести различают легкие, средние и тяжелые реакции.
92
Легкие реакции сопровождаются головной болью, боля
ми в мышцах конечностей, ознобом и недомоганием, повыше
нием температуры тела до 37,6°С. Данные проявления кратко
временны и обычно самостоятельно проходят без лечебных
мероприятий.
Реакции средней тяжести протекают с повышением тем
пературы тела до 38,2°С, учащением пульса и дыхания, озно
бом, иногда крапивницей.
При тяжелых реакциях температура тела повышается бо
лее чем до 38–39°С, наблюдаются выраженный озноб, циа
ноз губ, рвота, сильная головная боль, боль в пояснице и кос
тях, одышка, крапивница или отек Квинке, лейкоцитоз.
Пирогенные реакции возникают вследствие внесения пи
рогенов вместе с компонентами крови в кровеносное русло
реципиента. Пирогены продуцируют многие бактерии. Реак
ции могут возникнуть в результате нарушения асептики при
заготовке крови, приготовлении компонентов или при их хра
нении. Проявляются лихорадкой, головной болью, общим не
домоганием.
Антигенные (негемолитические) реакции. В некоторых
случаях пирогенные реакции не связаны с бактериальными
пирогенами, а возникают в результате сенсибилизации анти
генами лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы.
Реакции проявляются ознобом, повышением температу
ры тела до 39–40°С, рвотой, болями в пояснице, крапивни
цей, одышкой. Могут иметь место явления бронхоспазма, ост
рой дыхательной недостаточности, потери сознания.
Аллергические реакции проявляются через несколько минут
после начала трансфузии. Они обусловлены сенсибилизацией к
антигенам плазменных белков, различным иммуноглобулинам,
антигенам лейкоцитов, тромбоцитов. Клинически реакции про
являются одышкой, удушьем, тошнотой, рвотой, высыпаниями
на коже, отеком лица и общими признаками лихорадки.
Анафилактические реакции проявляются в отдельных
случаях при переливании плазмы или альбумина. Чаще реак
ции возникают у людей, которым ранее проводились гемо
трансфузии, или у женщин, имевших беременности. Клиничес
ки реакции проявляются острыми вазомоторными расстрой
ствами: беспокойство, покраснение лица, цианоз, приступы
удушья, учащение пульса, снижение АД, эритематозная сыпь.
93
В большинстве случаев реактивные проявления быстро купи
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
руются, но иногда может развиваться тяжелое осложнение —
анафилактический шок. Для ликвидации шока требуется не
медленно начать интенсивную терапию, а при необходимости
приступить к реанимации.
Лечение гемотрансфузионных реакций заключается в пре
кращении трансфузии, если реакции возникли во время вли
вания, назначении антигистаминных препаратов, кортикосте
роидов, кальция хлорида или глюконата, при необходимости
сердечнососудистых препаратов, наркотических анальгети
ков, дезинтоксикационных и противошоковых растворов, ад
реналина внутривенно. При тяжелых реакциях с повышени
ем температуры тела более 39°С надо применять жаропони
жающие средства и антибиотики.
Профилактика реакций состоит в строгом выполнении
всех требований при заготовке и переливании крови, тщатель
ном сборе трансфузионного анамнеза.
Циркуляторная перегрузка проявляется сердечнососуди
стой недостаточностью. У больных с поражением миокарда
вследствие введения большого количества жидкости внутри
венно за короткий промежуток времени могут произойти ост
рое расширение и остановка сердца. Появляются затруднение
дыхания, чувство стеснения в груди, наблюдается цианоз лица,
снижается АД, возникают тахикардия, аритмия, значительно
возрастает ЦВД — центральное венозное давление. При отсут
ствии экстренной помощи наступает смерть. Переливание сле
дует немедленно прекратить, внутривенно ввести раствор
строфантина или коргликона, быстродействующие диуре
тические препараты (лазикс), вазопрессорные амины (норад&
реналин, мезатон, эфедрин и др.), придать больному возвы
шенное положение.
Гемотрансфузионные осложнения
Характеризуются тяжелыми клиническими проявлениями,
нарушениями деятельности жизненно важных органов и сис
тем, представляющими опасность для жизни больного. В зави
симости от обусловливающих их причин могут наблюдаться
следующие осложнения:
1. Погрешности в методике трансфузии механического ха&
рактера: тромбоэмболия, тромбофлебит, воздушная эмбо
лия, циркуляторная перегрузка.
94
Тромбоэмболия развивается при попадании в вены раз
личной величины сгустков, образующихся в переливаемой
крови или занесенных с током крови из тромбированных вен
больного.
Клиническая картина — боли в грудной клетке, кровохар
канье, лихорадка. При попадании большого сгустка, закупо
ривающего ствол или крупную ветвь легочной артерии, ослож
нение протекает по типу воздушной эмболии. Лечение заклю
чается в немедленном введении фибринолитических препа
ратов (стрептаза, стрептодеказа, урокиназа), гепарина, на
значении сердечнососудистых и болеутоляющих средств.
Не допустить это осложнение возможно при правильной
стабилизации и заготовке компонентов крови; запрещении вы
полнения реканализации затромбированных в вене иглы или
катетера путем прочищения мандреном или промывания
шприцем под давлением; обязательной гепаринизации веноз
ного катетера после выполнения трансфузии.
Тромбофлебит возникает при многократных венопункци
ях или нарушениях асептики. Осложнение выражается в уп
лотнении и болезненности по ходу вены. Лечение общепри
нятое.
Воздушная эмболия возникает изза проникновения в вену
больного некоторого количества воздуха вместе с трансфузи
онной средой. Воздух поступает в правые отделы сердца, за
тем в легочную артерию, приводит к закупориванию основно
го ствола артерии или ее ветви. Воздушная эмболия может воз
никнуть в результате неправильного заполнения системы пе
ред трансфузией, вследствие чего воздух может попасть в вену;
несвоевременной остановки трансфузии. Встречается редко,
однако крайне опасна.
2. Осложнения реактивного характера, обусловленные
ошибками при определении групповой, индивидуальной и
биологической совместимости: гемотрансфузионный шок.
Гемотрансфузионный шок — наиболее тяжелое осложне
ние, которое развивается при переливании крови, несовмес
тимой по антигенным свойствам, индивидуальной и биологи
ческой несовместимости. Данное осложнение обычно являет
ся следствием различных ошибок, нарушений требований ин
струкций по технике и методике определения групп крови и
резусфактора, переливания крови, ее компонентов.
95
Клинические проявления: во время трансфузии или через
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
некоторое время после нее у больного появляются признаки
беспокойства, стеснение в груди, сильный озноб, резкие боли
в области почек и в низу живота, тошнота и рвота; пульс уча
щается, снижается артериальное давление, ухудшается сер
дечная деятельность, появляются холодный пот, головокруже
ние, цианоз, бледность. Затем наступает потеря сознания, па
ралич сфинктеров, иногда смерть. Если больного удается вы
вести из тяжелого состояния, то в дальнейшем развивается
желтуха, в моче белок, анурия, уремия, гепатит, повышается
температура тела и др.
В начале развития гемотрансфузионного шока и впослед
ствии тяжесть состояния больного определяют также сосуди
стые реакции, выражающиеся в спазме сосудов головного моз
га, почек и др.
Лечение — прекращение переливания несовместимой
трансфузионной среды. В целях стимуляции сердечнососуди
стой деятельности и замедления реакции антигенантитело
вводятся сердечнососудистые средства, спазмолитики, анти
гистаминные препараты, кортикостероиды. Для осаждения
продуктов гемолиза и ускорения их выведения применяют
натрия гидрокарбонат с диуретиками (маннитол, фуросемид),
вводят плазмозамещающие растворы (полиглюкин, реополи&
глюкин). С первых суток возникновения осложнения необхо
димо назначение гепарина внутривенно. Одновременно с вы
ведением из шока показано проведение массивного плазма
фереза (2–2,5 л). В случае прогрессирования почечной
недостаточности требуется применение гемодиализа.
3. Посттрансфузионный шок при переливании недоброка
чественной среды.
Бактериальное загрязнение компонентов крови, кото
рое чаще всего происходит в процессе их заготовки. Клини
чески осложнение проявляется непосредственно во время
трансфузии или через 30–60 мин после нее. Превалирует
симптомокомплекс тяжелого шока и крайне тяжелого токси
коза (резкое повышение температуры тела, цианоз, затемне
ние сознания, судорожное подергивание мышц, резкое па
дение АД, тахикардия, рвота, боли в животе, диарея). В даль
нейшем развиваются полиорганная недостаточность, ДВС
синдром. При несвоевременном и неправильном лечении
96
больные погибают в первые сутки, а в большинстве случаев —
в течение 3–7 дней.
Лечение проводится незамедлительно в условиях отделе
ния реанимации и включает: прекращение трансфузии загряз
ненной среды, назначение антибиотиков широкого спектра
действия, противошоковых, дезинтоксикационных и сердеч
нососудистых средств, кортикостероидов, реологически ак
тивных препаратов, солевых растворов и щелочи. Рекоменду
ется применение плазмафереза в больших объемах. Недобро
качественность переливаемых компонентов крови может быть
связана с дефектами хранения, транспортировкой, использо
ванием неправильных методов подогревания.
4. Афилактический шок чаще возникает у людей, которым
ранее проводились гемотрансфузии, или у женщин, имев
ших беременности. Клиническое проявление реакции: бес
покойство, покраснение лица, цианоз, приступы удушья, уча
щение пульса, снижение АД, эритематозная сыпь. В боль
шинстве случаев реактивные проявления быстро купиру
ются, но иногда может развиваться тяжелое осложнение —
анафилактический шок. Для ликвидации шока требуется
немедленно начать интенсивную терапию, а при необхо
димости — реанимацию.
Лечение заключается в прекращении трансфузии, назна
чении антигистаминных препаратов, кортикостероидов, каль
ция хлорида или глюконата, при необходимости сердечносо
судистых препаратов, наркотических анальгетиков, дезинток
сикационных и противошоковых растворов, адреналина внут
ривенно. При тяжелых реакциях с повышением температуры
тела более 39°С надо применять жаропонижающие средства
и антибиотики.
5. Цитратная и калиевая интоксикация. При трансфузиях
больших количеств крови или плазмы, заготовленных с
использованием натрия цитрата, возникают гемодинами
ческие нарушения, вызванные гипокальциемией, которая
проявляется следующими симптомами: тремор, судороги,
учащение пульса, снижение АД. При дальнейшем нараста
нии дефицита кальция появляются тонические судороги,
нарушение дыхания вплоть до его остановки, брадикар
дия с возможным переходом в асистолию. Осложнение
встречается при быстром и массивном переливании.
97
Лечение — введение 10–20 мл 10%ного раствора кальция
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
хлорида, капельное вливание консервированных компонентов
крови и внутривенное введение 10%ного раствора кальция
хлорида по 5 мл на каждые 500 мл цитратной трансфузион
ной среды.
Абсолютной профилактикой является применение транс
фузионных сред, не содержащих цитрата, например разморо
женных отмытых эритроцитов.
Избыток калия в организме — опасное состояние, которое
требует немедленного лечения.
Внутривенно вводят лазикс и концентрированные растворы
глюкозы с инсулином. Применяют кальция глюконат как физио
логический антагонист калия, растворы натрия хлорида.
6. Синдром массивных трансфузий возникает при введении
за короткий период (до 24 ч) в кровеносное русло реципи
ента до 3 л цельной крови от многих доноров.
При этом в организме реципиента наступают сдвиги в им
мунологических реакциях. При массивных гемотрансфузиях
реакция плазменнобелковой (антигенной) несовместимости
приобретает опасный характер. Отрицательное влияние мас
сивных трансфузий, прежде всего цельной крови, выражает
ся в развитии ДВСсиндрома и патологического депонирова
ния крови.
Клинические проявления: сосудистый коллапс, брадикар
дия, фибрилляция желудочков, асистолия; выраженные изме
нения в системе гемостаза — кровоточивость раны, снижение
уровня фибриногена, протромбина, акцелерина, конвертина,
тромбоцитов, повышение фибринолитической активности; при
изучении крови — метаболический ацидоз, гипокальциемия,
гиперкалиемия, повышение вязкости, гипохромная анемия с
лейко и тромбоцитопенией, снижение содержания γглобули
на и альбумина. Нарастают явления печеночнопочечной недо
статочности.
Лечение — в начальной стадии ДВСсиндрома целесооб
разно применение гепарина под контролем коагулограммы.
Проводят переливание свежезамороженной плазмы, препара
тов, улучшающих реологию (реополиглюкин, реомакродекс,
трентал, персантин). Назначаются ингибиторы — протеаз тра
силол, контрикал. Производят обменный плазмаферез с заме
щением донорской свежезамороженной плазмой.
98
7. Синдром острой легочной недостаточности. После 5–
7 дней хранения в консервированной эритроцитарной массе
образуются микросгустки и агрегаты форменных элементов,
число которых постепенно нарастает. Легкие являются пер
вым и наиболее эффективным биологическим фильтром. Мо
жет наступить эмболизация легочных капилляров с развити
ем синдрома острой легочной недостаточности — «шокового
легкого». Клинически у больного появляются признаки отека
легких: одышка, цианоз, тахикардия, влажные хрипы в легких.
8. Перенесение инфекционных заболеваний: заражение си
филисом, малярией, вирусным гепатитом, вирусом имму
нодефицита человека.
Возбудители инфекционных заболеваний попадают в
трансфузионную среду при заборе крови от доноров, находя
щихся в инкубационном периоде, или от лиц, у которых забо
левание протекает без выраженных клинических проявлений
и поэтому не может быть выявлено вследствие несовершенст
ва диагностических методов. В случаях переливания компо
нентов крови, в которых находятся патогенные микроорганиз
мы, у реципиента возникает соответствующее инфекционное
заболевание, по клиническим проявлениям ничем не отлича
ющееся от такового при обычном пути заражения.
4.9.Плазмозамещающие растворы
Это жидкости — трансфузионные среды, которые на вре
мя могут заменить кровь и плазму для нормализации нарушен
ных функций крови. Нередко их также называют кровезамени&
телями. Полноценную функцию крови они не выполняют, по
скольку не содержат форменных элементов, однако широко
применяются для улучшения гомеостаза при различных пато
логических состояниях. Плазмозамещающие растворы обла
дают большой эффективностью, их переливают без учета груп
повой принадлежности. Они могут длительно храниться, хо
рошо транспортируются и являются основными препаратами
в оказании помощи при экстремальных состояниях. По сво
им лечебным свойствам плазмозаменители делятся на не
сколько групп:
1. Препараты гемодинамического действия.
2. Дезинтоксикационные растворы.
3. Препараты для парентерального питания.
99
4. Регуляторы водносолевого обмена и кислотноосновно
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
го состояния.
5. Переносчики кислорода.
6. Препараты комплексного действия.
4.9.1. Препараты
гемодинамического действия
Предназначены для нормализации показателей цент
ральной и периферической гемодинамики, нарушающейся
при кровопотере, механической травме, ожоговом шоке, раз
личных заболеваниях внутренних органов. К гемодинамичес
ким плазмозаменителям относят три группы препаратов: про
изводные декстрана, препараты желатина, препараты на ос
нове оксиэтилкрахмала. Одним из представителей коллоидов,
применяемых в клинической практике, является декстран —
полимер глюкозы.
В зависимости от молекулярной массы растворы разде
ляют на среднемолекулярные и низкомолекулярные.
К среднемолекулярным препаратам декстрана относятся
полиглюкин, макродекс, декстран, интрадекс, плазмодекс, хе
модекс.
Полиглюкин — 6%ный раствор декстрана. Гемодинами
ческая эффективность полиглюкина по сравнению со всеми
известными кровезаменителями наиболее высокая. При шоке
и кровотечении быстро восстанавливает объем циркулирую
щей крови и осмотическое давление, артериальное и веноз
ное давление, улучшает работу сердца. Его вливание показа
но при шоке, острой кровопотере, острой циркуляторной не
достаточности.
Реополиглюкин — 10%ный раствор низкомолекулярно
го декстрана в изотоническом растворе натрия хлорида или
5%ном растворе глюкозы. Быстро увеличивает объем цирку
лирующей плазмы, является гиперонкотическим коллоидным
раствором. Применение реополиглюкина показано при нару
шениях микроциркуляции, шоке различного происхождения,
тромбоэмболических и посттрансфузионных осложнениях.
Перед введением также необходимо проводить биологи
ческую пробу. К препаратам желатина относятся желатиноль,
гелофузин, геможель, физиогель.
100
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025