Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 977 - файл
.pdf
— лактамы: пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы,
монобактамы;
— моногликозиды: амикацин, гентамицин, канамицин,
стрептомицин, тобрамицин и др. ;
— макролиды: кетолиды — телитромицин; полусинтетиче
ские — сумамед, азитромицин, зитролид, рулид и др. ;
природные — олеандомицин, эритромицин и др.
Пролекарства:
— ацетилцистеинат, ацистрат, пропионил и др. ;
— линкозамиды: линкомицин, клиндамицин;
— гликопептиды: ванкомицин,тейкопланин;
— оксозолидиноны: линезолид, зивокс, эперезолид;
— тетрациклины: диметилхлортетрациклин, доксицик
лин, метациклин, тетрациклин и др. ;
— фторхинолоны (новые): алатрофлоксацин, левофлокса
цин и др. ; ранние: офлаксацин, ципрофлоксацин и др. ;
— хинолоны: налидиксовая, оксолиновая кислоты;
— полимиксины В и М, сульфаниламиды, нитрофураны
(нитрофурал, фуразолидон), рифамицины (рифабутин,
рифампицин) и др.
Наибольшее распространение среди биологических ве
ществ получили антибиотики.
Антибиотики — продукты жизнедеятельности любых
организмов, способные убивать микроорганизмы или тормо
зить их рост. Эти вещества имеют бактерицидные и бактерио
статические свойства. Они воздействуют на один или несколь
ко видов обмена микробной клетки, что приводит либо к за
держке размножения, либо к гибели микроорганизмов.
Антибиотики нужно применять по строгим показаниям, по
скольку они обладают рядом опасных побочных свойств и
могут нанести вред больному. Некоторые антибиотики харак
теризуются токсическим действием, другие способны вызы
вать аллергические реакции, дисбактериоз, нарушение балан
са в организме микробной флоры.
Все антибиотики в настоящее время делятся на группы:
Препараты группы пенициллина — природные: бензил
пенициллин, бензатин бензилпенициллин, феноксиметилпе
нициллин, прокаинпенициллин.
41
Полусинтетические: ампициллин, амоксициллин, ампиокс
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
и др. Эти антибиотики активны в отношении стрептококков
групп А, В, С, менингококков, пневмококков, гонококков,
а также клостридий.
Пенициллины, устойчивые к пенициллиназе: оксациллин,
метициллин, клоксациллин, флуклоксациллин, диклоксацил
лин. Они являются препаратами выбора при лечении стафи
лококковой инфекции.
Аминопенициллины: ампициллин, амоксициллин. Харак
теризуются широким спектром противомикробного действия,
активны в отношении микробов кишечной группы.
Цефалоспорины: I поколения — цефазолин, цефалексин
и др. ; II поколения — цефаклор, цефамандол и др. ; III поколе
ния — цефиксим, цефоперазон и др. ; IV поколения — цефе
пим, максипим и др. Цефалоспорины в настоящее время за
нимают ведущее место при лечении различных инфекций в
стационаре, имеют широкий спектр антимикробной активно
сти и хорошую переносимость.
Карбапенемы: имипемен, меропемен, эртапемен облада
ют широким спектром антимикробной активности, в том чис
ле против аэробов и анаэробов. Применяются для лечения тя
желых госпитальных инфекций.
Аминогликозиды — применяются аминогликозиды II по
коления — гентамицин и III — амикацин, тобрамицин, сизоми
цин, нетилмицин, активны в отношении большинства грампо
ложительных и грамотрицательных микроорганизмов.
Макролиды — азитромицин, макропен, олеандомицин,
эритромицин и другие высокоэффективные и наиболее безо
пасные антибиотики с минимальным числом притивопоказа
ний. Являются препаратами выбора.
Тетрациклины — тетрациклин, доксициклин и другие,
большая группа природных и полусинтетических антибиоти
ков, обладающих широким спектром антимикробного дей
ствия, охватывающим аэробные и анаэробные грамположи
тельные и грамотрицательные микроорганизмы, некоторые
простейшие (хламидий, холерного вибриона, спирохет, акти
номицетов).
42
Линкозамиды — линкомицин, клиндамицин, высокоак
тивны в отношении стафилококков, стрептококков и бацилл.
Подавляют белковый синтез бактерий. Характерно быстрое
всасывание в желудочнокишечном тракте. Являются препа
ратами выбора при лечении деструктивной и аспирационной
пневмонии, гинекологических и стафилококковых инфекций.
Гликопептиды — природные антибиотики ванкомицин и
тейкопланин — обладают активностью в отношении грамполо
жительных микроорганизмов, в том числе устойчивых. Актив
ны в отношении стрептококков, пневмококков, кринебактерий.
Фениколы — хлорамфеникол — природный антибиотик;
синтомицин — смесь хлорамфеникола с его изомером. Фени
колы обладают широким спектром антимикробного действия
на большинство грамположительных и грамотрицательных
аэробных и анаэробных бактерий, хламидий, спирохет и рик
кетсий.
Рифамицины — рифабутин, рифампицин — применяют
для лечения туберкулеза и атипичных микобактериозов. Ак
тивен в отношении менингококка, стафилококковых инфек
ций, легионеллеза, лепры, бруцеллеза.
Полимиксины В и М — активны в отношении грамполо
жительных микроорганизмов, множественно устойчивых
штаммов энтеробактерий, холерных вибрионов. Полимикси
ны назначаются внутримышечно, внутривенно, в виде раство
ров, мазей, кремов, аэрозолей.
Смешанная антисептика — комплексное воздействие на
микро и макроорганизмы различными антисептическими
средствами. Примером может служить первичная обработка
ран, включающая механическую, химическую и физическую
антисептику.
43
Глава 2
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Гемостаз
Нормальное функционирование всех органов зависит от
нормальной циркуляции крови от сердца ко всем органам и
тканям.
Одной из главных причин, приводящих к нарушению кро
вообращения, является уменьшение объема циркулирующей
крови (ОЦК). В кровеносном русле человека в зависимости от
массы его тела и возраста циркулирует определенное количе
ство крови (в среднем от 2,5 до 5 л). Приблизительный объем
определяют по формуле ОЦК = масса тела — 50.
Одной из основных задач хирургии является остановка
кровотечения.
Кровотечение — истечение крови из кровеносных сосу
дов при нарушении их целостности или проницаемости.
Кровоизлияние — истечение крови из поврежденных со
судов в ткани или полости организма. Кровотечение приво
дит к нарушению снабжения органов и тканей кислородом,
снижению тканевой перфузии, а также к функциональным рас
стройствам в организме. Кровотечение представляет собой
прямую угрозу жизни и требует принятия экстренных мер к
его остановке.
2.1. Классификация кровотечений
Причины: прямая травма кровеносного сосуда, патологи
ческие изменения в стенке сосудов, варикозное расширение
вен, разрушение стенки кровеносного сосуда воспалительным
процессом, нарушением свертывающей системы крови и др.
В основе классификации лежат разнообразные признаки:
I. По происхождению:
— травматические;
— нетравматические (нейротрофические).
Травматические кровотечения бывают обусловлены ме
ханическими причинами: переломами, ранениями, операция
ми, размозжением тканей, внезапным повышением кровяно
го давления, например, при гипертонической болезни, удушь
ем, сдавлением грудной клетки, сильным кашлем.
44
Нейротрофические кровотечения возникают при измене
ниях проницаемости сосудистой стенки, выраженной инток
сикации организма. Такие кровотечения могут наблюдаться
при некоторых инфекционных заболеваниях, септических
процессах, токсических изменениях сосудов при отравлении
бензолом, фосфором, токсических изменениях сосудов при
аутоинтоксикации.
II. По механизму возникновения:
— от разрыва;
— разъедания — аррозионные;
— просачивания.
III. По виду кровоточащего сосуда:
— артериальные;
— венозные;
— смешанные (артериовенозные);
— капиллярные;
— паренхиматозные.
Артериальное кровотечение — истечение крови из повреж
денной артерии — характеризуется массивным выбросом ярко
красной крови в виде фонтанчика, пульсирующей струи. Цвет
крови яркокрасный благодаря насыщению ее кислородом. При
повреждении крупных артерий или аорты в течение несколь
ких минут может излиться большая часть циркулирующей кро
ви, произойдет кровопотеря, несовместимая с жизнью.
При пережатии центрального отдела сосуда кровотечение
прекращается.
Венозное кровотечение — истечение крови из повреж
денной вены — характеризуется медленным поступлением кро
ви темновишневого цвета. В отличие от артериального харак
теризуется непрерывным вытеканием струи крови из повреж
денного сосуда в связи с невысоким давлением в венах и не
носит угрожающего характера для жизни больного. Исключе
нием являются крупные вены грудной и брюшной полостей.
Венозное кровотечение происходит главным образом из пе
риферического конца поврежденного сосуда. При кровотече
нии из вен, располагающихся близко к сердцу, отмечается
влияние дыхательных фаз, т. е. кровотечение приобретает син
хронность с дыханием. Повреждения крупных вен шеи и груд
ной клетки опасны изза возможности воздушной эмболии.
Капиллярное кровотечение — истечение крови из повреж
денных мельчайших кровеносных сосудов — капилляров.
45
Такое кровотечение наблюдается при неглубоких порезах и
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
ссадинах кожи, мышц, слизистой оболочки, костей. Капилляр
ное кровотечение, как правило, прекращается самостоятель
но. Его продолжительность существенно увеличивается при по
ниженном свертывании крови, гемофилии, сепсисе, кровоте
чение может быть длительным.
Паренхиматозное кровотечение — истечение крови при
повреждении паренхиматозных органов — печени, селезенки,
почки, легкого. Эти кровотечения сходны с капиллярными, но
опаснее их, так как сосуды указанных органов не спадаются
вследствие анатомического строения стромы органа, возни
кает обильное кровотечение, при котором необходима нео
тложная помощь. При остановке этих кровотечений применя
ют биологические методы или удаление органа.
IV. По месту излияния крови:
— наружные;
— внутренние;
— скрытые.
При наружном кровотечении кровь изливается непосред
ственно на поверхность тела человека через дефект его кож
ного покрова.
Наиболее разнообразные по своему характеру и сложные
в диагностическом и тактическом отношении внутренние кро
вотечения. Они характеризуются истечением крови в полости
организма, не сообщающиеся с внешней средой, такие как
брюшная, плевральная, полость перикарда, полости черепа и
мозга, а также в различные ткани. Они опасны сдавлением жиз
ненно важных органов. Кровотечения в некоторые полости по
лучили специальные названия: в плевральную полость — гемо&
торакс, в брюшную полость — гемоперитонеум, в полость пе
рикарда — гемоперикардиум, в полость сустава — гемартроз.
Скрытые кровотечения характеризуются отсутствием яв
ных признаков кровотечения. Они могут быть внутритканевы
ми, интестинальными, внутрикостными, или кровоизлияния
могут пропитывать ткани (имеет место геморрагическая ин
фильтрация), или образовывать скопления излившейся крови
в виде гематомы. Они могут быть выявлены специальными ме
тодами исследования. Скопившаяся между тканями кровь об
разует искусственные полости, которые получили название ге&
матомы — межмышечные гематомы, забрюшинные гематомы,
гематомы средостения и др. Очень часто в клинической прак
46
тике встречаются подкожные гематомы — кровоподтеки, не
влекущие за собой какихлибо тяжелых последствий.
V. По времени возникновения:
— первичные;
— вторичные — ранние, поздние, рецидивирующие или по
вторные.
Первичные кровотечения начинаются сразу после травмы
или разрыва сосуда.
Ранние вторичные кровотечения начинаются в первые
часы и сутки после остановки первичного кровотечения, до
развития инфекции в ране и могут возникнуть в результате
соскальзывания лигатуры с перевязанного сосуда.
Поздние вторичные кровотечения возникают после раз
вития гнойной инфекции в ране и вызваны гнойным расплав
лением тромба, аррозией, расплавлением сосудистой стенки,
соскальзывания лигатур, пролежня стенки сосуда.
VI. По клиническому проявлению и локализации:
кровохарканье — гемоптое, кровавая рвота — гематеме&
зис, маточное кровотечение — метроррагия, кровотечение в мо
чевыделительную полостную систему — гематурия, кровотече
ние в брюшную полость — гемоперитонеум, кровотечение в
просвет желудочнокишечного тракта — дегтеобразный стул —
мелена, носовое кровотечение — эпистаксис.
IX. По величине кровопотери:
— легкая степень — кровопотеря до 20% ОЦК;
— средней тяжести — кровопотеря от 20 до 30% ОЦК;
— тяжелая — кровопотеря более 30% ОЦК.
Она может быть компенсированной, декомпенсированной
и необратимой, что зависит от исходного состояния больного,
объема кровопотери, интенсивности кровотечения.
При компенсированной кровопотере организм справляет
ся с утраченным объемом крови за счет соответствующих из
менений со стороны сердечнососудистой системы.
При декомпенсированной кровопотере спазм перифери
ческих сосудов не компенсирует малый сердечный выброс,
вследствие чего снижается АД. Централизация кровообраще
ния становится неэффективной для поддержания в должной
степени органного кровотока в головном мозге, сердце, пече
ни, почках, кишечнике. Развивается выраженный ацидоз. При
знаками необратимой кровопотери являются понижение ге
матокритного числа, появление в плазме свободного гемо
глобина и уменьшение объема плазмы.
47
2.2. Клиническая картина
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
и диагностика кровотечений
Проявление симптомов и их выраженность зависят от ин
тенсивности кровотечения, величины и скорости кровопотери.
Субъективные симптомы появляются при значительной
кровопотере, но могут быть и при сравнительно малой крово
потере, происшедшей быстро, одномоментно. Больной жалу
ется на нарастающую общую слабость, головокружение, шум
в ушах, потемнение в глазах и мелькание «мушек» перед гла
зами, головную боль и боль в области сердца, сухость во рту,
жажду, удушье, тошноту. Такие жалобы больного являются
результатом нарушения кровообращения головного мозга и
внутренних органов.
При осмотре можно выявить следующие объективные
симптомы: сонливость и заторможенность, иногда некоторую
возбужденность, бледность кожных покровов и слизистых обо
лочек, частый слабого наполнения пульс, учащенное дыхание
(одышка), в тяжелых случаях — дыхание Чейн—Стокса, сни
жение артериального и венозного давления, потеря сознания.
Местные симптомы различны. Если при наружном кровотече
нии местные симптомы яркие и легко определяются, при внут
реннем и наружном скрытом кровотечении они менее выра
жены и иногда определяются с трудом.
Выделяют три степени кровопотери.
При легкой степени — кровопотери до 1 л. Частота сер
дечных сокращений — 90–100 в мин, АД 110/70 мм рт. ст. ,
показатели гемоглобина и гематокрита остаются без особых
изменений, ОЦК снижается на 20%.
Средняя степень — кровопотери 1,5–2 л. Пульс — до 120–
130 в мин, АД 90/60 мм рт. ст. , Ht — 0,23.
При тяжелой степени — кровопотери до 2,5–3 л. Отмеча
ются резкая бледность слизистых оболочек и кожи, цианоз
губ, тяжелая одышка, очень слабый пульс, частота сердечных
сокращений — 140–160 в мин. Уровень гемоглобина снижа
ется до 60 г/л и более, показатель гематокрита — до 20%,
ОЦК— на 30–40%.
Организм может самостоятельно компенсировать потерю
не более 25% ОЦК за счет защитных реакций, но при условии,
что кровотечение остановлено.
48
При умеренном и слабом кровотечении нарушение гемоди
намики длительное время поддерживается на удовлетворитель
ном уровне благодаря компенсаторным реакциям организма.
Наиболее информативным методом установления величи
ны кровопотери является определение дефицита ОЦК и его
компонентов: объема циркулирующей плазмы, объема фор
менных элементов, глобулярного объема и т. д.
Следует учитывать, что судить о величине кровопотери
приходится прежде всего по клиническим признакам, а так
же по результатам лабораторных исследований.
Для оценки тяжести состояния больного и количества кро
вопотери используют шоковый индекс Альтговера — отноше
ние пульса к АД. В норме он равен 0,5.
Наружное кровотечение в диагностическом плане трудно
стей не представляет. Диагностика внутренних кровотечений
более сложная. Клиника их складывается из общих симпто
мов, обусловленных кровопотерей, и местных признаков, за
висящих от локализации источника кровотечения.
Необходимо выбрать специальные методы исследования
для выявления источника кровотечения с учетом предполагае
мой реализации кровотечения: зондирование желудка и паль
цевое исследование прямой кишки; эндоскопические методы —
бронхоскопия при заболеваниях легких, эзофагогастродуо
деноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия при желудоч
нокишечных кровотечениях, цистоскопия при поражении мо
чевыводящей системы и др. Важное значение имеют рентгено
логическое, ультразвуковое, радиологическое исследования.
Диагностика кровотечений в замкнутые полости тела слож
ная и характеризуется определенными клиническими прояв
лениями. Наиболее сложные патофизиологические явления
наблюдаются при внутричерепном кровотечении, которое мо
жет быть эпидуральным, субдуральным, субарахноидальным.
Самым частым осложнением являются:
1) острое малокровие, которое развивается при потере
1–1,5 л крови;
2) геморрагический шок, при котором возникают тяжелые
нарушения микроциркуляции. Геморрагический шок
требует проведения экстренных реанимационных ме
роприятий и интенсивной терапии;
49
3) сдавление органов и тканей излившейся кровью — сдав
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
ление головного мозга, тампонада сердца и др.;
4) воздушная эмболия, которая может создать угрозу для
жизни больного;
5) коагулопатические осложнения — нарушения в систе
ме свертывания крови.
Исход кровотечения тем благоприятнее, чем раньше оно
остановлено.
2.3. Способы остановки кровотечений
Различные компенсаторные механизмы организма спо
собствуют остановке кровотечения из мелких артерий и вен,
а также капилляров самостоятельно, не допуская значитель
ного обескровливания организма. Кроме них, остановке кро
вотечения помогают сокращение просвета тромбированного
сосуда и вворачивание поврежденной интимы внутрь с обра
зованием естественного клапана.
В этом процессе гемостаза имеют существенное значение
рефлекторное уменьшение кровотока в поврежденном сосу
де, падение АД и формирование тромба.
При повреждении крупных артерий самостоятельной ос
тановки кровотечений не происходит, так как вытекающая под
большим давлением обильная струя крови смывает кровяные
сгустки и препятствует образованию тромба. Для предотвра
щения опасности в таких случаях потери крови необходима
экстренная остановка кровотечения. Применяют временные
(предварительные) и окончательные методы остановки кро
вотечения.
2.3.1. Временная остановка кровотечения
Временная остановка кровотечения проводится в поряд
ке оказания неотложной помощи и производится на срок, не
обходимый для принятия мер к окончательной остановке кро
вотечения. Проводится она при кровотечениях из артерий и
крупных вен. При кровотечениях из небольших артерий, вен
и капилляров мероприятия по временной остановке кровоте
чения могут привести к окончательной.
50
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025