Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 977 - файл
.pdf
Глава 8
Повреждения, вызванные
физическими факторами
8.1.Ожоги
Ожогом (combustio) называют специфическое поврежде
ние тканей и органов, вызванное местным действием терми
ческой, химической, электрической или лучевой энергии.
Термические ожоги встречаются чаще других. В зависи
мости от вида энергии, вызывающего поражение, различают
термические, электрические, химические и лучевые ожоги.
Механизм их поражения различен и определяется действу
ющим агентом и обстоятельствами травмы. Нагревание кожи
и развитие термических ожогов происходит поразному, в за
висимости от источника тепла. Возможны три способа пере
носа тепла: конвекция — при воздействии горячего пара или
газа; проведение — при прямом контакте с нагретым предме
том или горячей жидкостью; радиация — при воздействии теп
лового излучения, в основном инфракрасной части спектра.
Интенсивность термического воздействия зависит от вида
термического агента, его температуры, времени действия и
продолжительности по времени.
При мгновенном воздействии очень высоких температур
глубина поражения может быть небольшой, длительный же
контакт с невысокими температурными агентами (горячая
вода, пар) нередко сопровождается гибелью не только кожи,
но и более глубоких тканей. Инфракрасные лучи проникают в
ткани на глубину до 5 мм, прогревая их до 50–60°C.
Изменения в тканях зависят от уровня их нагревания. Если
температура не превышает 60°C, наступает так называемый
«влажный» (колликвационный) некроз. При более интенсив
ном прогревании высокотемпературными агентами ткани вы
сыхают и развивается сухой (коагуляционный) некроз. Эти раз
новидности некроза комбинируются в различных сочетаниях
с наличием переходных форм, так как интенсивность прогре
вания обожженных тканей на разных участках неодинакова.
181
Химические ожоги возникают от действия на ткани креп
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
ких неорганические кислот, едких щелочей, растворимых со
лей некоторых тяжелых металлов. При химических ожогах
образуются новые связи ионов повреждающих веществ с ве
ществами, входящими в состав клеток.
Повреждающее действие электрического тока при его
прохождении через ткани проявляется в тепловом, электро
химическом и механическом эффектах. В результате сопро
тивления тканей электрическая энергия превращается в теп
ловую, что сопровождается перегреванием и гибелью клеток.
Формы и размер поражения кожи в местах входа и выхода
тока зависят от характера контакта с токонесущими провод
никами: от точечных «меток» тока до полного обугливания
конечностей. Площадь некроза кожи при электроожогах обыч
но меньше, чем поражение глубжележащих тканей. Посколь
ку в момент электротравмы образуется вольтова дуга или про
исходит нагревание металлических проводников, электричес
кие ожоги могут сочетаться с термическими, причем послед
ние иногда бывают более тяжелыми.
Классификация ожогов была принята на XXVII Всесоюз
ном съезде хирургов и включает 4 степени поражения:
I степень — поверхностный эпидермальный ожог — по
краснение и отек кожи, стойкая артериальная гиперемия и
воспалительная экссудация.
II степень — ожог верхнего слоя кожи — появление пузы
рей, содержащих прозрачную желтоватую жидкость, под от
слоившимися пластами эпидермиса остается базальный его
слой.
IIIА степень — дермальный ожог. Поражается собственно
кожа, но не на всю ее глубину. Характерно появление большо
го напряженного или лопнувшего пузыря.
IIIБ степень — ожог распространяется на всю толщу кожи,
а иногда и на подкожную клетчатку с образованием некроти
ческого струпа.
IV степень — омертвение не только кожи, но и образова
ний, расположенных глубже собственной фасции, — мышц, су
хожилий, костей, суставов (рис. 40).
182
12
3
4
Рис. 40. Схема смешанного ожога II—IIIА—IIIБ—IV степени:
1 — зона гиперемии; 2 — зона стаза;
3 — зона коагуляции; 4 — зона некроза
В связи с особенностями лечения ожоги подразделяют на
две группы. К первой группе относятся поверхностные ожоги
(I, II и IIIА степени), при которых поражаются только верхние
слои кожи. Вторую группу составляют глубокие ожоги — пора
жения IIIБ и IV степени, при которых необходимо оператив
ное лечение.
Определение площади ожоговой поверхности
Для определения площади ожоговой поверхности исполь
зуют метод, предложенный A. Walace, так называемое «прави
ло девяток», а также «правило ладони», площадь которой рав
на 1–1,1% поверхности тела. Правило девяток основано на
том, что площадь каждой анатомической области в процентах
составляет число, кратное 9: голова и шея — 9%, передняя и
задняя поверхности туловища — по 18, каждая верхняя конеч
ность — по 9, каждая нижняя конечность — по 18, промежность
и половые органы — 1% (рис. 41).
Более точно поверхность ожога можно определить по ме
тоду Б. Н. Постникова (1949): ожоговую поверхность покры
вают стерильными целлофановыми листами и по ним черни
лами или краской обводят контур ожога.
Затем целлофановый лист кладут на миллиметровую бу
магу и вычисляют площадь ожоговой поверхности в квадрат
ных сантиметрах.
183
Рис. 41. Правило девяток
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Легко вычислить процентное соотношение площади ожо
га к общей площади всей поверхности тела по специальным
таблицам (табл. 2). Средняя величина общей поверхности тела
184
2
.
человека принята за 16 000 см
Таблица 2
Определение площади ожога
(по Б. Н. Постникову, 1949)
При определении диагноза в истории болезни необходи
мо отразить вид ожога (термический, химический, электричес
кий, лучевой), травмирующий агент (пламя, кипящая вода, рас
плавленный металл и т. д. ).
Клиническая картина ожоговых ран
Течение ожоговых ран определяется прежде всего глуби
ной поражения. При ожогах I—II степени воспалительные про
цессы, протекающие по типу серозного асептического воспа
ления, обычно не нагнаиваются и после острого воспаления
закономерно наступают регенерация эпителиальных тканей
и заживление раны. Для ожогов IIIА, IIIБ и IV степени харак
терно омертвение тканей в момент ожога — реактивный трав
матический отек — гнойное демаркационное воспаление —
фаза регенерации. В результате гнойнодемаркационного вос
паления ожоговая рана очищается от омертвевших тканей. Во
время регенеративной фазы происходят образование грану
185
ляций, эпителизация и рубцевание. Поражения приводят к раз
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
витию местных осложнений (флегмона, абсцесс и др. ).
При обширных поражениях наблюдаются тяжелые и дли
тельные нарушения общего состояния организма, сильная
боль, развитие шока, плазмопотеря, возникновение токсемии.
В клинической картине ожогов различают общие и мест
ные симптомы.
Общие симптомы при небольших ожогах незначительны,
тогда как более обширные ожоги опасны именно изза общих
явлений, так как развивается ожоговая болезнь.
Местные симптомы ожогов различны и зависят от степе
ни последних.
При ожогах I степени асептический воспалительный про
цесс приводит к расширению кожных капилляров, покрасне
нию, отеку обожженной области кожи и боли. Через 3–4 дня
верхний слой эпидермиса высыхает, становится более темным
и морщинистым, слущивается.
Для ожогов II степени характерно более глубокое пора
жение кожи, но с сохранением сосочкового слоя, более выра
женными воспалительными явлениями. Расширяются капил
ляры и нарушается их проницаемость, что сопровождается
выходом жидкости под эпидермис, сосочковый слой сохра
няется, выражен отек тканей. Под эпидермальным слоем скап
ливается серозный выпот, который отслаивает эпидермис че
рез несколько минут после ожога. Появляются пузыри, кото
рые постепенно увеличиваются в течение первых 2 суток.
Содержимое ожоговых пузырей по составу близко к плаз
ме крови. К концу первого дня в нем появляются лейкоциты.
Через 2–3 дня содержимое пузырей мутнеет и становится же
леобразным. Обычно содержимое пузырей стерильно, но мо
жет быстро инфицироваться. Область ожога более болезнен
на, чем при поражениях I степени.
При ожогах IIIА степени местами имеется поражение по
верхностного слоя кожи, местами ожог распространяется на всю
ее толщу, с полным некрозом сосочкового слоя. В зависимости
от вида вызвавшего ожог агента образуется поверхностный
сухой светлокоричневый или белесоватосерый струп, ко
торый отторгается от живых тканей с образованием демарка
ционного вала. При этом на фоне гиперемированной кожи и
пузырей имеются участки поверхностного омертвения. На
3й неделе на тонком слое грануляций раны появляются
186
множественные островки эпителизации. Поскольку ростковый
слой сохранен, возможно полное восстановление кожи без
образования рубцов.
Ожоги IIIБ степени характеризуются поражением всех сло
ев кожи и подкожной клетчатки. Кожа бледносерого цвета, пят
нистая. Наблюдается гиперестезия или полная анестезия. Кли
нические и морфологические изменения проявляются в трех
основных формах: 1) коагуляционной (сухой ) некроз; 2) «фик
сации» кожи под действием тепла; 3) влажного некроза.
— Коагуляционный некроз обычно возникает при действии
пламени, контакте с раскаленными предметами. Пораженная
кожа плотная, сухая, темнокрасного, бурого или почти черно
го цвета. Формирование демаркационного вала и отграниче
ние некроза часто завершаются только через 1,5 месяца, про
исходит полное отторжение струпа.
— «Фиксация» кожи характерна для так называемых «дис
танционных ожогов», возникающих от интенсивного инфра
красного излучения. Через 3–4 дня образуется сухой струп.
— Влажный некроз развивается при ошпаривании, иногда
при тлении одежды на теле. Погибшая кожа отекшая, пастоз
ная. Рана очищается от влажного некроза на 10–12 дней рань
ше, чем при сухом струпе. При заживлении на месте пораже
ния образуются грубые, малоэластичные келлоидные рубцы
белого цвета.
Ожоги IV степени возникают при длительном тепловом
воздействии в областях, не имеющих толстого подкожножи
рового слоя, чаще пламенем. Это самая тяжелая форма ожо
га — обугливание, при котором погибают подкожножировая
клетчатка, мышцы, сухожилия и даже кости.
Клиническая симптоматика поражения зависит от вида
теплового агента и причин травмы и проявляется в различ
ных формах. Первая форма — образование плотного струпа
темнокоричневого или черного цвета. При второй форме от
мечается обугливание. Третья форма поражения наблюдается
при длительном воздействии тепловых агентов, когда гипер
термия тканей не превышает 50°C. Образуется белесоватый
струп тестоватой консистенции. Самостоятельное заживление
этих ожогов невозможно. Часто необходимо производить глу
бокие некрэктомии и даже ампутации.
187
8.2.Ожоговая болезнь
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Ожоги вызывают комплекс патологических изменений в
жизненно важных системах организма.
Ожоговая болезнь развивается в выраженной форме при
поверхностных ожогах более 25–30% площади тела или глу
боких более 10%. У маленьких детей и лиц пожилого возрас
та ожоговая болезнь может развиваться при 8–10% пораже
ния поверхности тела. Тяжесть, характер, частота осложнений
и исход ожога зависят от площади глубокого поражения.
Критическим состоянием считают тотальный (100%) ожог
I степени и ожог II или IIIА степени более 30% поверхности
тела. Опасными для жизни являются также ожоги IIIБ и
IV степени лица, гениталий и промежности, если они превы
шают 10%, и ожоги конечностей площадью более 15%.
При показателе менее 30% прогноз благоприятен, от 30
до 60% — относительно благоприятен, от 61 до 90% — сомни
телен, при 91% и более — неблагоприятен.
В течении ожоговой болезни различают четыре стадии —
ожоговый шок, острая токсемия, септикотоксемия, или сеп&
сис, и реконвалесценция.
Ожоговый шок
Является разновидностью травматического шока, разви
вается в ответ на сверхсильный раздражитель, продолжается
от 1 до 3 суток и сменяется периодом острой токсемии, для
щимся до 10–15 дней после травмы. Далее наступает период
септикотоксемии, начало которого совпадает по времени с
началом отторжения омертвевших тканей. Продолжительность
этого периода различная, определяется сроком существова
ния ожоговых ран. После их заживления или операции начи
нается четвертый период ожоговой болезни — реконвалесцен&
ция, при котором происходит обратное развитие нарушений,
характерных для ожоговой болезни.
Ожоговый шок начинается в момент ожога. В течении ожо
гового шока различают ярко выраженную кратковременную
эректильную фазу, которая вызвана болевой импульсацией
из ожоговой раны, вызывающей нарушение деятельности
ЦНС, и местным термическим поражением кожи и подлежа
щих тканей, и длительную, торпидную.
188
Потеря жидкости из кровотока начинается сразу после по
лучения ожога и через 8 ч достигает максимума. Происходит
перераспределение жидкости в организме, нарушение осмо
тического и электролитного равновесия и нарушение всех ви
дов обмена веществ. В эректильной фазе больные возбужде
ны, эйфоричны, стонут, жалуются на боли, мечутся. АД нормаль
ное или повышено. Сознание обычно сохранено. Возбужде
ние вскоре сменяется вялостью. Температура тела нормаль
ная, при тяжелых ожогах она снижается до 35°C. Нарушение
гемодинамики проявляется тахикардией.
Нарушения периферического кровообращения проявляют
ся бледностью кожных покровов, их холодностью и акроциа
нозом. В картине шока большое значение имеют плазмопотеря
и связанные с нею изменения в клеточном и минеральном со
ставе крови. Потеря плазмы, увеличивающаяся в несколько
раз вязкость крови ведут к потере белков, жидкости и элект
ролитов. Анемия в первые дни маскируется концентрацией
крови.
Нарушение дыхания, типичного для ожогового шока, за
висит от глубины и обширности ожога. При развитии ожого
вого шока нарушается функция почек, проявляющаяся олигу
рией или анурией, азотемией, протеинурией, появлением сво
бодного гемоглобина в моче. Выделяют три степени шока: лег
кую, тяжелую и крайне тяжелую.
Приведенные в табл. 3 данные позволяют ориентировоч
но определить тяжесть шока (его клинические проявления).
Лечение ожогового шока:
1. Создание полного покоя.
2. Необходимы более интенсивная оксигенотерапия и пере
ливание большого количества крови и кровезаменителей.
В первые 2–3 ч надо ввести 0,8–1,2 л крови или плазмы,
1,5–2 л изотонического раствора натрия хлорида и до 1 л
5%ного раствора глюкозы, до 1 л реополиглюкина. Важ
ное значение имеет борьба с болью.
3. Введение наркотических препаратов, антигистаминных
средств, проведение новокаиновых блокад.
Ожоговый шок может длиться от нескольких часов до 2–
3 суток, затем незаметно переходит в стадию токсемии.
189
Основные признаки ожогового шока
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
различной степени тяжести
Таблица 3
190
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025