Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 977 - файл
.pdf
которые определяются способностью иммунитета оказать со
противление инфекции; 2) от вирулентности и дозы патоген
ной флоры; 3) от своевременно проведенных профилактиче&
ских мероприятий; 4) от нарушения целостности кожносли
зистого барьера, представляющего собой входные ворота для
проникновения микробов в глубже лежащие ткани.
Этиология, патогенез
Чаще всего развитие гнойных процессов вызывают ста
филококки, стрептококки, кишечная палочка, пневмококки,
синегнойная палочка, протей и др. Иногда возбудителями
гнойного процесса бывают несколько микроорганизмов.
Основным повреждающим ткани фактором являются эк
зотоксины, выделяемые стафилококком, и эндотоксины, ха
рактерные для жизнедеятельности грамотрицательной флоры.
В развитии гнойного процесса большое значение имеют
пути внедрения и распространения возбудителей.
В предупреждении развития инфекции важную роль иг
рает местный иммунитет, который более выражен в местах по
стоянного контакта с инфекцией.
Развитию воспалительного процесса способствует рас
стройство кровообращения, лимфотока, наличие некрозов,
кровоизлияний и другие факторы. В развитии воспалитель
ного процесса имеет значение иммунобиологическое состо
яние организма — реактивность и сопротивляемость.
Мероприятия по предупреждению развития
гнойных процессов
Медицинскому персоналу необходимо владеть всеми ме
тодами предупреждения развития гнойных процессов. К ним
относятся:
1. Борьба с травматизмом на производстве, в сельском хо
зяйстве, в школах, быту и т. д.
2. Своевременное лечение различных гнойных процессов и
правильный уход за больными.
3. Правильное оказание первой помощи и транспортировка
пострадавшего при травмах.
4. Строгое соблюдение асептики. Необходимо вести борьбу
за абсолютную чистоту в соответствии с правилами асеп
тики и антисептики.
241
5. Использование новых дезинфицирующих средств (дегми&
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
цид, йодопирон, надмуравьиная кислота, миримистин, хи&
бискраб, хлоргексидин и т. д.).
6. Тщательная дезинфекция в дезкамере постельного и на
тельного белья больных.
7. Систематическая уборка и дезинфекция помещений гной
ного отделения; особое внимание обращается на дезин
фекцию предметов ухода.
8. Работа в гнойной перевязочной в масках, фартуках и ре
зиновых перчатках, которые после каждой перевязки или
другой манипуляции подвергаются обработке.
9. Ограничение посещения больных гнойного отделения.
10. Сжигание отработанного перевязочного материала, пропи
танного гноем.
11. При работе в гнойной перевязочной рукава халата долж
ны быть убраны под резиновые перчатки, в этом случае
могут инфицироваться предплечья, что является источни
ком вторичного инфицирования других больных.
12. Устройство сложных и «сверхчистых» операционных, сте
рильных палат, боксов с подачей стерильного воздуха.
13. Лечение сахарного диабета и других хронических заболе
ваний, способствующих развитию гнойных инфекций, вы
явление таких больных.
10.2. Острая и хроническая
гнойная инфекция
Фурункул и фурункулез
Фурункул — острое гнойнонекротическое воспаление лу
ковицы волосяного фолликула, сальной железы и окружаю
щей их капсулы (рис. 76). Фурункул является наиболее час
тым заболеванием, локализующимся на различных частях
тела. При воспалении только отдельно взятой луковицы во
лосяного фолликула имеет место фолликулит, примером ко
торого могут служить юношеские угри, сикоз бороды (фолли
кулит Barbae).
242
2
1
Рис. 76. Локализация гнойных процессов
в коже и подкожной клетчатке:
1 — карбункул; 2 — гидраденит; 3 — фурункул;
4 — рожистое воспаление; 5 — флегмона подкожной клетчатки
3
4
5
Множественные фурункулы, располагающиеся на различ
ных участках, имеющие различные сроки развития, рециди
вирующее течение, называются фурункулезом, который, как
правило, развивается при резко сниженной реактивности орга
низма больного и в ряде случаев может быть первым прояв
лением сахарного диабета, реже — другой патологии.
Развитие фурункула чаще всего вызывают золотистый,
реже белый стафилококки, которые проникают по волосяно
му каналу в глубь кожи. Предрасполагают к заболеванию на
рушения личной гигиены, травматизация кожи в местах тре
ния одежды, неблагоприятные производственные и другие
экзогенные и эндогенные факторы (сахарный диабет, гипо
витаминоз, анемия, гипотрофия и др. ).
На месте внедрения инфекции возникает очаг серозного
воспаления, которое быстро переходит в некротическую ста
дию. Возникает болезненный, гиперемированный, конусовид
но возвышающийся инфильтрат кожи размером 1,5–2 см, ко
торый спустя 2–3 суток увеличивается до 3–4 см и на верши
не его к этому времени появляется пузырек с гноем — пустулка.
Последняя лопается, покрывается гнойной коркой, после уда
ления которой виден гнойнонекротический стержень белого
243
цвета. В течение 3–5 дней происходят гнойное расплавление
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
некротических тканей, секвестрация их наружу с образовани
ем гранулирующей раны, которая заживает звездчатым руб
цом. Больные в начале заболевания жалуются на умеренную
боль, затем интенсивность ее нарастает, приобретает пульси
рующий характер, а потом уменьшается и полностью прохо
дит по мере отторжения гнойнонекротических тканей и за
живления раны.
Лечение — в серозно&инфильтративной стадии фурунку
ла показано консервативное лечение. Назначают полусин
тетические пенициллины в сочетании с сульфаниламидами или
другими антисептиками. Местно — покой, фурункул обрабаты
вают 70%&ным этиловым спиртом, 3%&ным спиртовым ра&
створом йода, накладывают повязки с антисептиками, гипер
тоническими растворами, обкалывают очаг воспаления раство
ром новокаина с антибиотиками (20 мл 0,5%&ного раствора
новокаина с антибиотиком под основание очага), применяют
УВЧтерапию, электрофорез с антисептиками, УФО.
В гнойно&некротической стадии фурункул вскрывают,
удаляют гнойнонекротический стержень и накладывают по
вязки с протеолитическими ферментами, гипертоническими
растворами, мазями «Левомиколь», «Диоксиколь», «Репареф&
1». Вскрытие фурункула выполняется под местной анестези
ей. При фурункулезе больные нуждаются в выявлении причи
ны снижения устойчивости организма и целенаправленной ee
коррекции. Большого внимания заслуживает фурункул лица,
располагающийся над линией, соединяющей уголки рта, об
ласть, от которой крово и лимфоток направлены в сторону
мозга, что может вызвать внутричерепные гнойные осложне
ния, такие как абсцесс мозга, тромбоз кавернозного синуса,
менингоэнцефалит и др. Риск этих осложнений возрастает при
выдавливании фурункула.
Больные с фурункулом лица нуждаются в госпитализации
в стационар.
Карбункул — острое гнойное воспаление нескольких ря
дом лежащих волосяных фолликулов, сальных желез и ок
ружающей их жировой клетчатки с формированием очага
воспаления.
Поскольку в воспалительный процесс может быть вовле
чено от 5 до 10 и более волосяных фолликулов с распростра
нением воспаления на всю толщу кожи и жировую клетчатку,
244
возникает больших размеров воспалительный инфильтрат, до
стигающий в ряде случаев более 10 см в диаметре. По мере
прогрессирования в тканях формируется гнойный очаг, откры
вающийся во внешнюю среду множественными отверстиями,
через которые отторгаются гнойнонекротические массы.
Состояние больных довольно часто бывает средней и тя
желой степени. Интоксикация проявляется высокой темпера
турой (до 38–40°C), слабостью, плохим сном, анорексией, го
ловной болью, лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом вле
во, повышенным СОЭ. Часто наблюдается лимфангиит и лим
фаденит, при вовлечении в процесс вен может развиться тром
бофлебит.
Клиника — на месте инфильтрата появляются зуд, жжение,
быстро нарастающая боль, иногда выраженной интенсивнос
ти, особенно в местах прилежания костей, вследствие во
влечения надкостницы. Через 3–5 дней кожа на верхушке при
обретает багровосинюшную окраску, а при пальпации инфиль
трат резко болезненный, спаянный с подлежащими тканями.
Лечение. Больные с карбункулом подлежат госпитализа
ции в стационар. Им показано детоксикационное антибакте
риальное лечение путем назначения антибиотиков и анти
септиков.
При серозно&инфильтративной стадии проводится кон
сервативная терапия, какая применяется при фурункуле. При
гнойно&некротической стадии под общим обезболиванием
производится кресто и Нобразный разрез карбункула с мак
симальным иссечением гнойнонекротических тканей.
Лечение раны проводится антисептиками с вакуумирова
нием или обработкой ее пульсирующей струей антисептиче
ских растворов, с тампонированием 10%ным раствором на
трия хлорида, мазями на гидрофильной основе, редко мазью
Вишневского. Эффективным методом лечения является ис
пользование плазменной струи и расфокусированного излу
чения СО
лазера, что позволяет испарить гнойнонекротичес
2
кие ткани, добиться асептического состояния раны, наложить
швы на рану с оставлением дренажа для послеоперационного
лечения и оттока раневого экссудата.
Небольшие карбункулы, расположенные обычно в облас
ти туловища, можно иссекать в пределах здоровых тканей с
наложением первичных или первичноотсроченных швов.
245
Абсцесс — ограниченное гнойное воспаление тканей, фор
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
мирующееся в результате их расплавления с образованием
пиогенной капсулы.
Наиболее часто абсцесс вызывается стафилококком,
стрептококком, кишечной и синегнойной палочками, проте
ем, бактероидами и др. Причинами его образования являют
ся осложнения гнойных воспалительных заболеваний, различ
ные ранения, микротравмы, гематомы, инъекции, пункции,
блокады, инородные тела.
Абсцесс может развиться в любом органе и ткани вслед
ствие экзо или эндогенного попадания инфекции в организм,
но чаще возникает в подкожной клетчатке и мышечной ткани.
Клиническая картина. На месте внедрения инфекции по
являются экссудативное воспаление, некроз тканей с после
дующим гнойным расплавлением и образованием гнойной по
лости, вокруг которой начинают формироваться грануляцион
ный вал и соединительнотканые коллагеновые волокна, об
разующие пиогенную капсулу на границе со здоровой тканью.
При прогрессировании гнойного процесса пиогенная капсу
ла абсцесса может быть разрушена. Вследствие этого может
наступить генерализация процесса с прорывом гнойника, по
рой в непредсказуемом направлении. Мелкие абсцессы само
стоятельно или в результате лечения могут рассосаться с раз
витием на этом месте рубцового процесса.
При осмотре поверхностного абсцесса отмечаются все ме
стные признаки воспаления, пальпаторно определяется вос
палительная инфильтрация тканей, увеличение их в объеме,
болезненность, а на фоне инфильтрации при абсцедирова
нии — размягчение в центре. Кардинальным при абсцессе счи
тается симптом флюктуации, когда толчок над гнойной по
лостью одной рукой передается и воспринимается в виде контр
удара другой (рис. 77).
Рис. 77. Симптом флюктуации
246
Точный анатомический диагноз при глубоко расположен
ных абсцессах, а также на ранних стадиях их формирования
нередко трудно установить и в этих случаях прибегают к пун
кции абсцесса толстой иглой в целях получения гноя или ис
ключения абсцедирования. При абсцессах внутренних орга
нов своевременное распознавание их может быть значительно
затруднено, и для этого применяются рентгеноскопия и рент
генография с контрастированием или без него, УЗИ, компью
терная томография, термография и др.
Лечение. В серозно&инфильтративной стадии при отсут
ствии абсцедирования назначаются антибиотикотерапия,
физиолечение, местно компрессы, дезинтоксикационная те
рапия. Основная задача лечения на этой стадии — достичь
обратного течения заболевания.
В гнойно&некротической стадии показано оперативное
лечение под общим обезболиванием. Полость абсцессса опо
рожняется от гноя, санируется, при необходимости произво
дится дополнительная контрапертура.
Операция завершается дренированием и рыхлой тампо
надой с дегидратирующими растворами или мазями. Целесо
образно использование расфокусированного излучения СО
лазера для испарения гнойнонекротических тканей и унич
тожения микрофлоры в полости абсцесса. При небольших по
верхностных абсцессах и абсцессах внутренних органов и
полостей применяется прицельная пункция под ультразвуко
вым или компьютерным контролем, при которой возможно
эвакуировать гной, санировать полость, в случае необходимо
сти катетеризировать одним или несколькими катетерами
гнойный очаг и в итоге добиться излечения больного.
Во второй фазе гнойной раны — дегидратации и регенера
ции — применяются биостимуляторы в виде мазей, метаболи
тов, гелийнеонового лазера, физиопроцедур, а также исполь
зуют наложение ранних или поздних вторичных швов.
Флегмона — острое неограниченное гнойное воспаление
жировой клетчатки. В отличие от абсцесса при флегмоне от
сутствует пиогенная капсула, изза чего гнойный процесс про
грессирует и распространяется по клетчаточным простран
ствам. Этиология, патогенез и причины, способствующие раз
витию флегмоны, такие же, как и при абсцессе.
По локализации она может быть поверхностной (надфас
циальной), глубокой (подфасциальной) и межмышечной. Могут
247
2
быть и флегмоны органов — червеобразного отростка, желч
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
ного пузыря и др.
Флегмоны вызываются гнилостной и анаэробной микроб
ной флорой. Они представляют собой вначале экссудативное
воспаление, быстро переходящее в гнойнонекротическую ста
дию с гнойным или гнилостным расплавлением клетчатки.
Стремительность распространения и злокачественность тече
ния процесса поражения жировой клетчатки не позволяют
сформироваться ограничивающему барьеру на границе со
здоровой тканью в виде пиогенной капсулы.
Общее состояние больного флегмоной тяжелое. Домини
руют симптомы общей интоксикации с гектической лихорад
кой, ознобами, высоким лейкоцитозом с нейтрофильным сдви
гом и токсической зернистостью нейтрофилов, недоста
точностью функций органов, выраженной в той или иной сте
пени, явлениями септического шока. Местно — пульсирующая,
нарастающая интенсивная боль, диффузная, без четких гра
ниц гиперемия кожи, болезненный инфильтрат, на фоне кото
рого могут быть очаги размягчения, отек и увеличение в объе
ме конечности или другой зоны поражения. Флегмона доволь
но часто сопровождается лимфангиитом, регионарным лим
фаденитом, тромбофлебитом.
Больные флегмоной подлежат стационарному лечению.
1. Вследствие тяжелого инфекционного токсикоза проводится
интенсивная инфузионная терапия в качестве предопера
ционной подготовки и последующего послеоперационно
го лечения.
2. Операция у этих больных должна выполняться под общим
обезболиванием. Производят широкие разрезы на всю глу
бину поражения тканей, а при межмышечной флегмоне
проводят широкую фасциотомию. Операция заканчивает
ся дренированием и тампонадой, как и при абсцессе.
3. Проведение интенсивной детоксикационной терапии.
4. Адекватная антибиотико и иммунотерапия.
Гидраденит — воспаление апокринных потовых желез.
Заболевание чаще всего вызывается стафилококком. Инфек
ция проникает через выводные протоки потовых желез.
Развитию гидраденита способствуют загрязнение кожных
покровов, их травматизация, повышенная потливость, сниже
ние защитных сил организма.
248
Данный процесс чаще развивается в подмышечных впа
динах, паховых складках, реже в перианальной зоне.
Клиническая картина. Заболевание начинается с появ
ления плотного болезненного конусовидного воспалитель
ного образования диаметром до 1–1,5 см. При прогрессиру
ющем течении оно увеличивается до 2–3 см, сопровождает
ся некрозом железы и окружающей клетчатки с формирова
нием небольшого гнойника, который прорывается наружу.
Местные симптомы — умеренные боли в подмышечной об
ласти, усиливающиеся при движении рукой, возникновение
болезненного узелка с гиперемией кожи под ним, который
через 3–4 дня увеличивается, приобретает синюшнобагро
вый цвет, появляется флюктуация, свидетельствующая об
абсцедировании гидраденита.
Заболевание имеет рецидивирующее течение. В связи с
внешним сходством при наличии нескольких очагов вос
паления, выступающих в подмышечной области в виде вос
палительных сосков, в просторечии это заболевание часто
называют «сучьим выменем».
Лечение. В серозно&инфильтративной стадии проводит
ся консервативное лечение — антибиотикотерапия, повязка с
антисептиками, физиолечение. Для предупреждения пораже
ния других потовых желез проводится удаление волос и про
тирание кожи 70%ным этиловым спиртом, хлоргексидином,
формалином, УФО.
В стадии гнойно&некротического воспаления показана
операция — вскрытие гнойника, промывание раны 3%ным ра
створом водорода пероксида, другими антисептиками и
дренирование полоской из перчаточной резины.
Лимфангиит и лимфаденит — это острое воспаление
лимфатических сосудов и лимфатических узлов. Возбудите
лем лимфангиита чаще всего является кокковая флора, кото
рая попадает в лимфатическое русло эндогенным или экзо
генным путем. Является осложнением вследствие различных
гнойных процессов (фурункула, абсцесса). В зависимости от
характера воспаления лимфангиит может быть серозным или
гнойным. Чаще всего поражаются поверхностные лимфатичес
кие сосуды. Начиная от гнойного очага, по ходу лимфатичес
кого сосуда, виден яркокрасный плотный и болезненный тяж,
идущий к увеличенным и болезненным лимфатическим узлам.
249
На верхних конечностях красная полоса гиперемии обыч
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
но тянется от очага поражения на кисти до плеча, на нижних —
распространяется от стопы до паховой складки. Кожа над вос
паленными лимфатическими сосудами и лимфоузлом может
быть отечной, напряженной и болезненной.
В случае прогрессирования воспалительного процесса в
лимфатических сосудах вследствие выпадения фибрина, лей
коцитов слущенного эпителия и бактерий иногда развивает
ся тромболимфангиит, который может стать источником гной
ного лимфангиита. При переходе воспаления на подкожную
клетчатку, венозные сосуды гнойный лимфангиит может при
вести к формированию абсцессов, флегмон, тромбофлебитов.
При глубоком и рецидивирующем течении может наступить
облитерация лимфатических сосудов с развитием лимфеде
мы (слоновость).
Лечение.
1. Местно на пораженную область согревающий компресс.
2. Иммобилизация шиной или гипсовой лонгетой.
3. Вскрытие гнойника и обеспечение адекватного оттока
гноя.
4. Антибиотики внутрь, местное наложение повязок с ан
тисептиками.
5. Физиопроцедуры.
В большинстве случаев наступает выздоровление, при
тромболимфангиите может наблюдаться временный отек ко
нечностей, при глубоком и рецидивирующем течении может
наступить облитерация лимфатических сосудов с развитием
лимфедемы (пахидермия, слоновость).
Остеомиелит — гнойное воспаление костного мозга, обыч
но распространяющееся на компактное и губчатое вещество
кости и надкостницу. Возбудителями остеомиелита являются
различные гноеродные микробы, но чаще он вызывается зо
лотистым стафилококком.
Инфекция попадает в костный мозг при травмах, а также
гематогенным путем.
Различают гематогенный, посттравматический и контакт
ный остеомиелит. По клиническому течению различают ост
рый и хронический остеомиелит.
Острый гематогенный остеомиелит. Это наиболее час
то встречающееся гнойное заболевание костей. Болезнь пре
имущественно начинается в грудном, детском и раннем юно
250
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025