Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 977 - файл
.pdf
Для клинической картины отморожений I степени харак
терны, несмотря на легкость поражения, тяжелые субъектив
ные ощущения. Отмечаются нестерпимый зуд, колющие и жгу
чие боли, чувство распирания кожи, различные парестезии.
Цвет кожи темносиний, багровокрасный, иногда она приоб
ретает мраморный вид.
Отек носит постоянный характер, не нарастает. Неослож
ненные отморожения I степени проходят в течение 3–7 дней.
При II степени отморожений боли возникают в реактив
ном периоде при развитии отека. Чаще боли незначительные,
но у некоторых пострадавших интенсивные. Пузыри вначале
возникают в периферических участках отморожения. Дно пу
зыря составляет розовый эпителиальный покров, обычно по
крытый фибринозным налетом. При II степени отморожения
можно различать две стадии: стадию пузырей и стадию реге
нерации кожи.
При III степени отморожения развитие патологического
процесса проходит 3 стадии: 1) стадию омертвения и пузы
рей; 2) стадию рассасывания и отторжения некротических
тканей и развития грануляций; 3) стадию рубцевания и эпите
лизации.
Очень трудно рано дифференцировать III и IV степень от
морожения. И только спустя 5–7 дней после исчезновения оте
ка, при появлении признаков демаркации становится возмож
ным их разграничение. К 9–10му дню становятся видны гра
нуляции, правда, часто вялые.
После отторжения некротических участков и развития гра
нуляций начинается эпителизация, которая в неосложненных
случаях заканчивается в срок от 1 до 2 мес., что зависит от
площади поражения.
При отморожении III степени, как правило, наблюдается
субфебрильная температура тела. Могут быть и общие простуд
ные явления.
Тяжесть субъективных ощущений при отморожениях IV сте
пени в общем является наибольшей и зависит от глубины и
распространенности поражения.
Объективные признаки тотального некроза при отморо
жении IV степени до согревания не имеют особенностей. Пос
ле согревания пораженная область бледна, синюшна, холод
на на ощупь, покрыта темными пузырями. Отек, как правило,
занимает гораздо большую площадь, чем омертвение. Так, при
201
отморожениях пальцев стопы отек доходит до голеностопно
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
го сустава. При тотальном поражении всей стопы граница оте
ка находится у коленного сустава.
При значительном распространении отморожений IV сте
пени, как правило, развиваются тяжелые общие симптомы,
высокая лихорадка, продолжающаяся несколько дней и сме
няющаяся длительно держащейся субфебрильной температу
рой, отмечаются раздражение почек (белок в моче), лейкоци
тоз, простудные заболевания. Однако в большинстве случаев
общие явления стихают в течение недели.
Исходом отморожения IV степени во всех случаях являет
ся отторжение омертвевших тканей и образование ампутаци
онных культей.
Отморожения, особенно тяжелые, нередко осложняются
пневмонией, тонзиллитом (за счет общей гипотермии). Может
быть септицемия, столбняк, анаэробная инфекция.
Первая помощь при отморожениях заключается в приня
тии неотложных мер по согреванию пострадавшего и особен
но отмороженной части тела. Прежде всего необходимо вос
становить кровообращение. Это достигается растиранием
отмороженного участка шерстяным платком, перчаткой. Рас
тирать следует длительно, до появления чувствительности и
даже боли, исчезновения бледности кожи, появления напря
жения и чувства жара в пострадавшей части тела. Ни в коем
случае нельзя растирать пораженный участок снегом, посколь
ку это углубляет гипотермию тканей и способствует более глу
бокому расстройству кровообращения, травмирует кожу.
Большое значение при оказании первой помощи имеет об
щее согревание больного. Необходимо дать горячий чай, кофе,
молоко, хорошо накормить.
Первая помощь заключается и в быстрой доставке пост
радавшего в лечебное учреждение. При этом необходимо при
нять меры для предотвращения повторного охлаждения.
Первая помощь в дореактивном периоде состоит в мед
ленном согревании в ванне с постепенным повышением тем
пературы воды от 20 до 40°C в течение 40–60 мин. Проводят
массаж отмороженных мест. Внутрь дают горячее питье. Вво
дят противостолбнячную сыворотку.
Лечение начинают с футлярной новокаиновой блокады. За
тем накладывают асептическую или спиртовую повязку. Ос
новной принцип лечения — улучшить кровообращение в зоне
202
отморожения. При подозрении на глубокие поражения назна
чают антибиотики. Основным методом лечения тяжелых сте
пеней отморожения является оперативное иссечение участ
ков некроза и дренирование зоны воспалительного очага.
При отморожении I степени проводят мероприятия, указан
ные выше. Если краснота и отек уменьшаются, медленно произ
водят физиотерапевтические процедуры (УВЧтерапия и др. ).
Лечение отморожения II степени направлено на стиму
ляцию регенерации. Пузыри можно удалить, пунктировать или
подрезать у основания. Лучше всего не трогать их в течение
7–8 дней, когда они самостоятельно вскрываются, после чего
их следует удалить. Обычно к этому времени раневая поверх
ность эпителизируется. Дальнейшее лечение проводят под су
хими повязками.
При отморожении III степени следует ускорять процессы
отторжения. После выявления демаркации производят некр
эктомию или некротомию. После отторжения некротических
тканей проводят лечение, как при обычных инфицированных
ранах.
Лечение отморожения IV степени такое же, как и отморо
жения III степени, но чаще приходится прибегать к ампутации
пальцев, стопы, конечности.
С помощью некротомии и некрэктомии удается получить
сухую гангрену и дождаться демаркации. Большие кожные
дефекты закрывают пластическим путем.
Очень важна лечебная физкультура, особенно в период
формирования ампутированных культей.
Не следует при местном лекарственном лечении отморо
жений применять средства, затрудняющие распознавание сте
пени отморожения: растворы танина, перманганата калия и др.
Иммобилизация нижних конечностей и приподнимание их
над уровнем постели должно быть правилом при лечении от
морожений стоп.
Замерзание. Под влиянием длительного действия низ
ких температур могут произойти глубокие изменения в орга
низме человека, которые приводят к общему замерзанию и
смерти.
Понижение температуры тела приводит постепенно к об
щей глубокой гипотермии, что замедляет, а затем прекращает
кровообращение в организме. У пострадавшего появляется
203
непреодолимое желание спать. После наступления сна охлаж
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
дение быстро прогрессирует. Смерть наступает в результате
остановки кровообращения и дыхания.
Первая помощь эффективна, если она оказывается свое
временно, т. е. когда имеются сердцебиение и дыхание. Серд
цебиение проявляется при выслушивании, поскольку пульс,
как правило, не прощупывается. Важно провести искусствен
ную вентиляцию легких и непрямой массаж сердца. Эффек
тивно постепенное согревание пострадавшего в ванне, где тем
пература воды должна быть ниже температуры тела (20–22°C).
Затем температуру воды в ванне повышают до 30–35°C. В пер
вые сутки после спасения возможна гипертермия до 39–40°C.
В этих случаях целесообразно применение жаропонижающих
средств (амидопирин — 0,5 г, ацетилсалициловая кислота —
0,5 г и др.). Все больные после замерзания должны лечиться в
стационаре, так как общее переохлаждение, как правило, со
провождается заболеванием органов дыхания: пневмонией,
бронхопневмонией и т. д. Всегда после согревания выявля
ются местные отморожения, которые необходимо лечить по
правилам, описанным выше.
8.5.Электротравма
Это повреждения и патологическое состояние, вызванные
действием на пострадавшего электрического тока. На их долю
приходится более 2,5% всех травм, они сопровождаются зна
чительной (до 20%) летальностью.
Причинами электротравмы служит несоблюдение правил
техники безопасности при работе с электроприборами, а у де
тей — шалости и недосмотр со стороны взрослых.
Особый вид электротравмы — поражение атмосферным
электричеством, молнией. Чаще поражаются люди, находя
щиеся во время грозы вблизи электрооборудования, работа
ющего телевизора и радиоприемника, разговаривающие по
телефону и т. д. У пострадавших на кожных покровах оп
ределяются так называемые «знаки молнии», представляющие
собой древовидные разветвления, полосы светлорозового
или красного цвета, появление которых объясняется расши
рением капилляров в области контакта молнии с телом. В слу
чаях с благоприятным исходом знаки молнии в течение не
скольких дней самостоятельно исчезают.
204
Электрический ток распространяется в теле человека от
места входа к месту выхода (закон Кирхгофа), образуя так на
зываемую «петлю тока». Нижняя петля (от ноги к ноге) менее
опасна, чем верхняя (от руки к руке). Самой опасной считает
ся полная петля, захватывающая обе руки и обе ноги, так как
при этом ток обязательно пройдет через сердце и может нару
шить его деятельность.
Тяжесть электротравмы зависит от силы и параметра тока,
направления и длительности воздействия, физиологического
состояния организма и особенностей внешней среды. Ток низ
кого напряжения (127–220 В) опаснее, чем ток высокого на
пряжения, так как чаще вызывает фибрилляцию желудочков
сердца. Опасность элекротравмы возрастает при перегрева
нии организма, а повышенная влажность воздуха способству
ет прохождению дугового контакта, который возникает при на
пряжении более 1000 В. Ожог может разрушать не только
кожу, но и подлежащие ткани вплоть до их обугливания. Тя
жесть и исход поражения зависят от внутренних и внешних
факторов. На месте входа и выхода тока нередко образуются
ожоговые раны, имеющие плотные края серожелтого цвета,
иногда проникающие до кости. При этом в костной ткани мож
но увидеть образования, напоминающие жемчужные бусы,
возникающие изза расплавления костной ткани с выделени
ем фосфата кальция.
В местах входа и выхода тока в результате электролиза в
тканях образуются газ и пар, которые расслаивают ткани и
придают им ячеистое строение. При воздействии тока высо
кого напряжения возможны разрывы всех слоев тканей, иног
да с полным отрывом конечностей и других органов (препа
рирующая электротравма).
Клиническая картина. В зависимости от общего состоя
ния пострадавших выделяют четыре степени тяжести элект
ротравмы: I — судорожное сокращение мышц без потери со
знания; II — сокращение мышц с потерей сознания; III — судо
рожное сокращение мышц с потерей сознания и сердечными
или легочными нарушениями; IV — клиническая смерть.
Субъективные ощущения при электротравме разнообраз
ные — от легкого толчка до жгучей боли, судорожного сокра
щения мышц, дрожи. После прекращения действия тока пост
радавший нередко ощущает усталость, испуг, тяжесть во всем
теле, угнетение или возбуждение.
205
При электротравме I и II степени могут возникнуть нервно
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
психические расстройства и симптомы повышения внутриче
репного давления, которые исчезают в течение 1–2 недель.
При тяжелом поражении наблюдаются стойкие изменения
сердечнососудистой системы вплоть до инфаркта миокарда.
На первый план выступают нарушения ЦНС. Отмечаются по
теря сознания или речевое возбуждение. Беспокоят аритмия
сердца, потливость. Границы сердца расширены, определяют
ся мерцательная аритмия предсердий, фибрилляция желудоч
ков, спазм коронарных сосудов. Эти поражения могут появ
ляться сразу при поражении, но иногда и через несколько ча
сов и даже дней.
Местное поражение тканей проявляется электроожогами,
которые образуются в местах входа и выхода тока, где элект
рическая энергия переходит в тепловую. Чем выше напряже
ние, тем тяжелее ожоги.
В зависимости от глубины поражения различают четыре
степени электроожогов.
К I степени относятся так называемые «знаки тока», обра
зующиеся под действием небольшого количества тепловой
энергии с поражением только эпидермиса. Общее состояние
пострадавшего характеризуется испугом, эйфорией, обмороком,
головокружением, общей слабостью, которые быстро проходят.
Ожоги II степени характеризуются отслойкой эпидерми
са с образованием пузырей.
При электроожогах III степени происходит коагуляция
кожи на всю ее толщину.
При ожогах IV степени поражается не только дерма, но и
подлежащие ткани, нередко — сухожилия, мышцы, кости, со
суды, нервы.
Ожоги II степени относятся к поверхностным, III и IV — к
глубоким. Внешне глубокие электроожоги определяются как
участки некроза тканей серобелого или черного цвета. При
чем черный участок некроза окружен белым, который ограни
чен демаркационной линией в виде четкого ободка.
Именно в этих границах происходят отторжение некроза
и развитие грануляций.
Для электроожога характерны отек и гипостезия окружа
ющих тканей. Часто наблюдаются изменения периферических
нервов по типу восходящего неврита с парезами, чувствитель
ными и трофическими расстройствами. Но если нерв находит
206
ся в зоне поражения, то вялый паралич наступает сразу после
травмы.
При прохождении через организм тока большой силы про
исходит судорожное сокращение мышц, что может вызвать от
рывные и компрессионные переломы, переломовывихи и
вывихи.
Неотложная помощь пострадавшему
1) быстрое освобождение его от действия тока. Самым
простым способом является размыкание электрической цепи
рубильником или выключателем, при необходимости рекомен
дуется перерубить или перерезать провода (каждый в отдель
ности) инструментами с сухой деревянной ручкой;
2) пострадавшего изолируют от земли подложенными под
ноги сухими досками, резиновыми изделиями и т. п.;
3) создание больному покоя;
4) применение болеутоляющих средств: анальгин — 0,5 г,
баралгин — 0,5г;
5) внутрь успокаивающие средства — препараты брома, ва
лерианы, прием корвалола и транспортировка больного в ле
чебное учреждение;
6) госпитализации подлежат все больные, так как сердеч
нососудистые расстройства могут проявляться не сразу. Не
обходимо помнить, что состояние больного может резко ухуд
шиться спустя несколько часов после травмы: развиться ко
ронароспазм вплоть до инфаркта миокарда, мерцательная
аритмия, падение артериального давления и т. д.;
7) при оказании помощи пострадавшему от воздействия
электрического тока напряжением свыше 1000 В необходи
мо предварительно надеть резиновую обувь, перчатки и дей
ствовать изолирующей штангой;
8) пострадавшим со II—IV степенью электротравмы после
устранения воздействия тока непосредственно на месте про
исшествия — осуществление реанимационных мероприятий.
При отсутствии дыхания и сердечной деятельности проводят
ся искусственная вентиляция легких и непрямой массаж сер
дца. Если в течение 3–5 мин эффекта нет, бригадой «скорой
помощи» используется дефибриллятор, производится интуба
ция трахеи с переводом больного на управляемое дыхание.
Искусственную вентиляцию легких необходимо сочетать с
введением 1 мл 10%ного раствора кофеина, 1 мл 5%ного
раствора эфедрина.
207
Поступившие в состоянии тяжелого шока нуждаются в ком
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
плексном реанимационном лечении, включая введение плаз
мы, полиглюкина, глюкозоновокаиновой смеси, электролит
ных растворов, кортикостероидных препаратов, а также окси
генотерапии в течение 24–48 ч.
Лечение и уход
В стационаре больные в зависимости от тяжести состоя
ния должны быть помещены в палату интенсивной терапии
либо реанимационное отделение, где за ними должно быть обес
печено непрерывное наблюдение. Поскольку могут развивать
ся как повторные нарушения сердечной деятельности и ды
хания, так и различные нарушения ЦНС вплоть до развития
психозов, необходимо создание щадящего режима в палате.
Больные должны соблюдать строгий постельный режим со
значительными ограничениями передвижений даже в палате.
Необходим постоянный контроль за сердечной деятельностью
с помощью электрокардиографии. В случае развития инток
сикации необходима дезинтоксикационная терапия с введе
нием низкомолекулярного гемодеза, неогемодеза, 0,25%ного
раствора новокаина с 5%ным раствором глюкозы (в равных
пропорциях) до 500 мл.
Особенностью электроожогов является несоответствие по
верхностных поражений с глубоколежащими тканями. Неред
ко прибегают к некрэктомии и фасциотомии изза нарастаю
щего отека, который может привести к сдавлению крупного
сосуда. Глубокие ожоги требуют оперативного лечения. Пос
ле некрэктомии и образования грануляций рана закрывается
методом свободной кожной пластики.
Глава 9
Десмургия
Дословно десмургия (от греч. desmos — связь, повязка и
ergon — дело) — «повязкодействие», руководство к наложению
повязок, необходимое для правильного лечения повреждений
и заболеваний человеческого тела.
Под повязкой принято понимать комплекс средств, исполь
зуемых в целях защиты ран и патологически измененных повер
хностей кожи от воздействия внешней среды. Понятие «повяз
ка» более широкое. Кроме оказания медицинской помощи и
лечения при повреждениях мягких тканей и костей, ожогах и
отморожениях, повязки применяются в целях иммобилизации,
удержания лекарственных веществ, впитывания отделяемого
ран и ускорения их заживления. Они применяются для времен
ной и окончательной остановки кровотечения, фиксации сус
тавов и отломков костей при вывихах и переломах.
Будучи правильно наложенными, повязки способствуют
быстрейшему выздоровлению больного, оказывая положи
тельное психологическое воздействие, так как вызывают чув
ство облегчения и успокоения после их наложения, устраня
ют зрительное восприятие очага повреждения или заболева
ния. Во всех частных случаях за основу принимают клас
сическую технику десмургии.
Различают следующие виды повязок.
По характеру используемого материала: 1) мягкую; 2) от
вердевающую; 3) жесткую.
По назначению: 1) укрепляющую: а) защитную; б) лекар
ственную; 2) давящую (гемостатическую); 3) повязку с вытя
жением: а) транспортную; б) лечебную; 4) иммобилизирующую:
а) транспортную; б) лечебную; 5) корригирующую.
По способу закрепления перевязочного материала: 1) лей
копластырную; 2) клеевую; 3) косыночную; 4) пращевидную;
5) Тобразную; 6) бинтовую; 7) повязку, укрепленную трубча
тым бинтом.
По типу бинтования: 1) круговую, или циркулярную;
2) спиральную; 3) ползучую, или змеевидную; 4) перекрещи
вающуюся, крестообразную или восьмиобразную; 5) колосо
видную; 6) черепашью; 7) возвращающуюся.
209
По характеру и цели иммобилизации: 1) транспортную
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
иммобилизацию: а) мягкие иммобилизирующие; б) шинные им
мобилизирующие с использованием стандартных и импрови
зированных шин; в) отвердевающие иммобилизирующие по
вязки, гипсовые шины; 2) лечебную иммобилизацию: а) шин
ные иммобилизирующие повязки с использованием лечебных
шин; б) использование экстензионнокомпрессионных аппа
ратов; в) применение установочных шин и приспособлений для
постоянного вытяжения; г) отвердевающие повязки (гипсовые,
крахмальные, клеевые и т. д. ).
Процесс наложения повязки, а также снятия и наложения
новой повязки называется «перевязкой». «Повязка» — поня
тие более широкое.
9.1.Укрепляющие повязки
Лейкопластырная повязка — используется для созда
ния защиты от неблагоприятных внешних влияний небольших
свежих незагрязненных ран и для фиксации перевязочного
материала, покрывающего рану.
Применяют несколько полосок лейкопластыря, которые
могут располагаться параллельно или крестообразно на раз
личном расстоянии друг от друга. Недостаток этой повязки —
появление раздражения кожи под пластырем, отставание по
вязки при пропитывании ее кровью или другим содержимым.
Повязку применяют при сближении краев раны, что заметно
сокращает срок заживления ран. В детской травматологиче
ской практике лейкопластырное вытяжение при переломах ко
стей конечностей часто успешно заменяет скелетное вытяже
ние при травмах. При снятии пластырной повязки предвари
тельно смачивают ее спиртом. Кроме того, лейкопластырь при
меняют при лечении гранулирующих ран как средство сбли
жения краев раневого дефекта, что может заметно сократить
срок лечения ран, заживающих вторичным натяжением.
Клеоловая повязка
Для повязокнаклеек применяется клеол, состав которо
го следующий: канифоли — 40,0 мл; 96%ного этилового
спирта — 33,0 мл; этилового эфира — 25,0 мл; подсолнечного
масла — 2,0 мл.
Техника наложения клеоловой повязки: ватным помазком
на палочке, смоченным клеолом, смазывают кожу вокруг на
210
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025