Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 977 - файл
.pdf
Желатиноль — 8%ный раствор частично расщепленного
пищевого желатина в изотоническом растворе натрия хлори
да. Желатиноль является белком, в котором содержится ряд
аминокислот: глицин, пролин, метионин, цистин и др. Лечеб
ное действие в основном связано с его высоким коллоидно
осмотическим давлением, которое обеспечивает быстрое по
ступление тканевой жидкости в сосудистое русло, нетоксичен.
Широко применяются растворы на основе оксиэтил
крахмала — гидроксиэтилированный крахмал, ХАЕС&Стерил,
рефортан, рефортан плюс, стабизол, плазмостерил, плазмо&
тонин. По своей структуре эти растворы близки к гликогену
животных тканей и способны расщепляться в кровеносном
русле амилолитическими ферментами, обладают выраженным
гемодинамическим действием, увеличивают объем циркули
рующий плазмы крови и повышают АД.
4.9.2. Дезинтоксикационные растворы
Дезинтоксикационные действия кровезаменителей обес
печиваются за счет разведения токсинов, адсорбции их пре
паратом, детоксикацией организма, нейтрализации и выведе
ния токсичных веществ из организма.
К ним относятся препараты поливинилпирролидона — ге
модез, перистан Н, неокомпенсан и др. , раствор низкомолеку
лярного поливинилового спирта — полидез и препараты дек
страна — реоглюман. Дезинтоксикационное действие этих пре
паратов основано на высокой способности полимера к комп
лексообразованию с токсином.
Гемодез — 6%ный раствор низкомолекулярного поливи
нилпирролидона. Раствор содержит ионы Na, K, Ca, Mg, Cl. Пре
парат активен в отношении многих токсинов, за исключени
ем дифтерии и столбняка, а также токсинов, образующихся
при лучевой болезни. Гемодез связывает, нейтрализует и вы
водит из организма токсины, циркулирующие в крови, ликви
дирует стаз эритроцитов в капиллярах при острой кровопоте
ре, шоке, ожоговой болезни и других патологических процес
сах. В зависимости от степени интоксикации взрослым внут
ривенно вводят от 200 до 400 мл в сутки, а детям из расчета
15 мл/кг массы. Большая его часть выводится почками через
6–8 ч после внутривенного введения. Противопоказанием к
назначению являются бронхиальная астма, острый нефрит,
кровоизлияние в головной мозг.
101
Полидез — 3%ный раствор поливинилового спирта в изо
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
тоническом растворе натрия хлорида. Механизм действия и
показания к применению те же, что и для гемодеза.
Неокомпенсан обладает всеми свойствами дезинтоксика
ционных средств. На 1 кг массы тела оптимальная доза — 10–
20 мл 10%ного раствора. Применяется при посттрансфузи
онном и ожоговом шоке, тромбоэмболической болезни, синд
роме длительного раздавливания, острых отравлениях, тяже
лой интоксикации при перитоните, панкреатите, сепсисе и др.
Противопоказания — острая сердечнососудистая недостаточ
ность, анурия, IV степень шока, геморрагический диатез.
4.9.3. Препараты
для парентерального питания
Эта группа препаратов для парентерального питания упот
ребляется при нарушении белкового равновесия и повышен
ной потребности организма в белках в периоперационный
период, при общем истощении, после перенесенной кровопо
тери, показаны в случаях полного или частичного исключе
ния естественного питания больных вследствие заболеваний,
травм или после оперативных вмешательств.
Белковые препараты занимают ведущее место в парен
теральном питании. В этой группе выделяют гидролизаты бел
ков и смеси аминокислот. Данные препараты должны содер
жать 8 незаменимых аминокислот: изолейцин, лейцин, лизин,
метионин, фенилаланин, треонин, триптофан, валин. Если в
комплексе переливаемых аминокислот не содержится хотя бы
одной незаменимой, то синтеза белка не происходит.
Наибольшее применение нашли аминокровин, гидролизы
казеина, гидролизин, аминопептид, фибриносол, аминозол и др.
Белковые гидролизаты переливаются капельно медленно —
по 10–30 капель в минуту различными путями: внутривенно,
через зонд в желудок или двенадцатиперстную кишку. Объем
вводимых гидролизатов может достигать 1,5–2 л в сутки. Ус
воение препарата повышается при одновременном введении
витаминов В
жат шок, массивная кровопотеря, почечная и печеночная не
достаточность.
Растворы аминокислот составляют отдельную группу, они
легко усваиваются организмом, так как нет необходимости
и В12. Противопоказанием к их применению слу
6
102
расщеплять пептиды. Препараты содержат все незаменимые
и несколько наиболее ценных заменимых аминокислот в сме
си с электролитами, витаминами и энергетическими соедине
ниями. Применяются следующие препараты: полиамин, вамин,
инфезол и др. Растворы аминокислот вводят внутривенно ка
пельно в дозе 800–1200 мл ежедневно. Доза определяется су
точной потребностью в белке (1–1,5 г/кг). Одновременно с вве
дением раствора аминокислот необходимо проводить инфу
зию глюкозы или липидных препаратов. Перед вливанием
всех белковых препаратов проводится биологическая проба.
Жировые эмульсии входят в комплекс парентерально
го питания, что позволяет в небольшом объеме жидкости вво
дить значительное количество калорий. Жировые эмульсии
можно вводить внутривенно со скоростью 10–20 капель в
минуту в количестве 250–500 мл не более одной инфузии в
сутки. Жировые эмульсии обладают азотсберегающим эффек
том и необходимы организму для синтеза фосфолипидов, уча
ствующих в белковом и липидном обмене. Препараты изго
тавливаются из очищенного соевого масла либо масла дико
го шафрана. Наибольшее распространение получили липофун&
дин, липовеноз, интралипид и др.
Эмульсии можно также вводить через зонд в кишечник.
Применение жировых эмульсий противопоказано при шоке,
черепномозговой травме, нарушении функции печени, резко
выраженном атеросклерозе. Перед выполнением инфузии осу
ществляется биологическая проба.
Углеводы используются для обеспечения энергетических
потребностей.
Распространение получили растворы глюкозы (5, 10, 20 и
40%), применяющиеся с соответствующим количеством ин
сулина (1 ЕД на 4 г сухого вещества). Изотонический раствор
глюкозы (5%) используется для пополнения организма жид
костью. При введении в вену гипертонических растворов (10,
20, 40%) усиливается ток жидкости из тканей в кровь, повы
шаются процессы обмена веществ, возрастает осмотическое
давление крови, улучшается антитоксическая функция пече
ни, усиливается сократительная деятельность сердечной мыш
цы, расширяются сосуды, увеличивается диурез. Применение
углеводов при сахарном диабете ограничено.
Из других углеводов используются фруктоза и спирты —
ксилит, этанол, сорбит. Существуют специальные комби
103
нированные добавки к препаратам для парентерального пи
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
тания. Например, аддамель Н — комбинированный препарат,
в состав которого входят 9 микроэлементов — железо, хром,
медь, цинк, марганец, йод, фтор, молибден, селен. Препарат
совместим только с растворами вамина.
Виталипид N — специальная витаминосодержащая добав
ка к интралипиду для парентерального питания, содержащая
жирорастворимые витамины A, D, E, К.
4.9.4. Регуляторы водносолевого обмена
и кислотноосновного состояния
К ним относятся кристаллоидные растворы — солевые,
электролитные. Только с помощью кристаллоидных раство
ров можно быстро и эффективно восполнить потери интер
стинальной жидкости, восстановить осмотическое давление
плазмы, нормализовать водносолевой обмен, увеличить
объем циркулирующей плазмы и водные ресурсы организма.
Основным компонентом электролитных растворов является
натрий, который является главным электролитом, содержа
щимся в жидкости внеклеточного пространства, и 80% натрия
находится вне сосудистого русла.
Изотонический (физиологический) раствор натрия хло&
рида содержит 9 г соли на 1000 мл дистиллированной воды.
Является одним из наиболее часто употребляемых растворов
для внутривенных вливаний при необходимости срочного вос
полнения ОЦК. В раствор Рингера—Лота входят: хлориды
натрия — 9г, калия — 0,2 г, кальция — 0,2 г, натрия бикарбо
нат — 0,2 г, глюкоза — 1 г, бидистиллированная вода — до 1 л.
Он применяется для лечения шока, кровотечения в сочетании
с коллоидами и компонентами крови.
Лактасол — раствор, содержащий натрия лактат, который
включается в состав солевых растворов для нормализации
КОС. Является энергетическим субстратом, реализуемым в
цикле Кребса.
Дисоль — комбинированный солевой раствор, применяе
мый для регидратации и дезинтоксикации. Восстанавливает
водноэлектролитное и кислотноосновное равновесие в орга
низме при обезвоживании различного происхождения. К пре
паратам данной группы относятся ацесоль, санасол, трисоль
(натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрокарбонат).
104
Препараты 4–5%&ного раствора натрия гидрокарбоната
и 3,66%&ного раствора трисамина (трометамол) применяют
при острых и хронических заболеваниях, сопровождающихся
метаболическим и смешанным ацидозом — шок, массивные пе
реливания крови, экстракорпоральное кровообращение, ожо
ги, перитонит, острый панкреатит, реанимационный и постреа
нимационный периоды, диабетический ацидоз.
4.9.5. Кислородпереносящие препараты
К переносчикам кислорода относятся кислородперенося
щие препараты на основе перфторуглеродов (перфторан, пер&
фукол) и растворимого гемоглобина — эритем, конъюгирован&
ный гемоглобин.
Перфторан — субмикронная эмульсия, является плазмо
замещающим препаратом с газотранспортной функцией. За
счет субмикронного размера частиц эмульсии обеспечивает
ся хорошее снабжение кислородом участков ткани с обеднен
ной сосудистой сетью, улучшаются газообмен и метаболизм,
повышается кислородный транспорт крови, восстанавливает
ся центральная гемодинамика. Перфторан обладает сорбци
онными и диуретическими свойствами.
Проксанол — стабилизатор эмульсии, улучшает свойства
крови, повышает ее текучесть и снижает вязкость; увеличива
ет поверхностный заряд эритроцитов, предотвращает их аг
регацию и таким образом улучшает микроциркуляцию.
Применяется перфторан при травматическом, геморраги
ческом, ожоговом и инфекционнотоксическом шоке, операци
онной и послеоперационной гиповолемии и черепномозговой
травме, нарушении мозгового кровообращения, жировой эмбо
лии. Перфторан вводят внутривенно (капельно или струйно)
после обязательного проведения биологической пробы.
В группу плазмозамещающих растворов комплексно
го действия входят препараты полифункционального дей
ствия, обладающие гемодинамическим, реологическим и де
зинтоксикационным свойствами.
Реоглюман — 10%ный раствор декстрана. Кровезамени
тель полифункционального действия, обладает дезинтоксика
ционными, осмодиуретическими и гемодинамическими свой
ствами. Препарат уменьшает вязкость крови, восстанавливает
105
кровоток в мелких капиллярах, предотвращает или тормозит
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
агрегацию форменных элементов крови. Реоглюман применя
ют для дезинтоксикации при ожогах, перитонитах, панкреати
те; при нарушении капиллярного кровотока при травматиче
ском, операционном, ожоговом и кардиогенном шоке. Препа
рат вводят внутривенно капельно в дозе 400–800 мл. Необхо
димо проведение биологической пробы. Противопоказан при
выраженной гемодилюции и тромбоцитопении.
Полифер — модификация полиглюкина, состоящая из ком
плекса декстрана и железа. Препарат наряду с гемодинами
ческой функцией обладает способностью стимулировать ге
мопоэз, способствует увеличению объема циркулирующей
плазмы.
Глава 5
Анестезия
Еще в глубокой древности применялось обезболивание
при выполнении операций. Научно обоснованное обезболи
вание стало применяться в середине XIX в. 30 мая 1842 г. Лонг
впервые применил эфирный наркоз при удалении опухоли за
тылка.
Первая публичная демонстрация эфирного наркоза была
произведена в 1846 г. , эта дата считается днем рождения со
временной анестезиологии. В Бостоне профессор Гарвард
ского университета Дж. Уоррен удалил опухоль под эфирным
усыплением. В 1847 г. Н. И. Пирогов применил эфирный пря
мокишечный наркоз.
За 150 лет своего существования обезболивание проде
лало огромный путь по обеспечению безболезненного прове
дения операций до науки, которая обеспечивает оптимальную
анальгезию, регулирует жизненно важные функции организ
ма в течение операционного периода.
5.1. Общее обезболивание
Боль — сложное ощущение, вовлекающее специфические
нервные пути, которые проводят поверхностную и глубокую
периферическую информацию до нейронов головного мозга,
трансформирующих эти ощущения; это неприятное сенсорное
и эмоциональное переживание, связанное с действительным
или возможным повреждением тканей. Боль вызывает глубо
кие патофизиологические изменения в организме человека:
нарушение гемодинамики, обмена веществ, дыхания, которые
могут привести к гибели жизненно важных органов.
Обезболивание — комплекс мероприятий, применяемых
для устранения у больного болевых ощущений при проведе
нии оперативного вмешательства.
Различают два вида анестезии: общую и местную. Общим
обезболиванием, или наркозом, следует считать обратимое со
стояние торможения ЦНС, при котором отсутствует или умень
шается реакция на травму и неспецифические раздражители.
107
Состояние наркоза достигается введением в организм фарма
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
кологических средств, гипнозом или воздействием на ЦНС
электрического тока (электронаркоз).
В зависимости от пути введения наркотического вещества
выделяют ингаляционный наркоз, когда наркотическое веще
ство вводят через дыхательные пути, и неингаляционный, ког
да используют другие пути введения: внутривенный, ректаль
ный, внутримышечный и др.
По количеству применяемых анестетиков различают одно
и многокомпонентную общую анестезию. Многокомпонентную
анестезию можно проводить одновременно несколькими нар
котическими веществами (смешанная анестезия) или вводить
их последовательно один за другим (комбинированная анес
тезия).
В комбинированном наркозе различают:
1. Вводным наркозом пользуются для быстрого усыпления
больного, минуя стадию возбуждения, так создаются ус
ловия для интубации трахеи.
2. Основной, поддерживающий, наркоз, при котором выпол
няется операция.
3. Дополнительный наркоз, при котором применяются раз
личные вещества (анальгетики) в целях углубления глав
ного наркоза или уменьшения количества основного нар
котика.
4. Базис&наркоз применяется для начала или одновременно
с главным наркозом, для устранения отрицательных эмо
ций. Вспомогательный элемент, на фоне которого приме
няются все другие вещества.
Наркотическое средство при этом вводят внутривенно,
подкожно, внутримышечно, прямокишечно.
Вид комбинированной общей анестезии, при которой не
обходимого обезболивания достигают применением комплек
са нейролептических, антигистаминных и прочих ненаркоти
ческих препаратов с малыми дозами основного наркотика, на
зывают потенцированным наркозом.
5.2.Стадии однокомпонентного наркоза
В клиническом течении однокомпонентного эфирного нар
коза различают четыре стадии.
I стадия — анальгезия — характеризуется постепенным
разлитым торможением коры головного мозга, наступает
108
через 3–5 мин от начала наркоза. Проявляется угасанием со
знания, ослабленной болевой чувствительностью, бессвязной
речью. Зрачки слабо реагируют на свет. Тонус скелетной мус
кулатуры сохранен. В этой стадии деятельность центральной
нервной системы подвергается наибольшему испытанию, со
здается субъективное отношение больных к наркозу.
Окраска кожных покровов нормальная, показатели гемо
динамики и дыхания на исходном уровне, рефлексы повыше
ны. Тактильная и температурная чувствительность сохранены.
Все осложнения этого периода носят рефлекторный характер:
бронхоспазм, ларингоспазм, рефлекторная остановка дыха
ния, сердца. По мере усыпления чувство боли прогрессивно
угнетается и наступает полная анальгезия. Это стадия носит
название рауш&наркоза (оглушения), который может приме
няться самостоятельно при краткосрочных вмешательствах
(вправление вывихов, вскрытие абсцесса).
II стадия — возбуждение — наступает через 6–8 мин с мо
мента утраты сознания. Обусловлена торможением в коре
большого мозга, в результате чего происходит растормажива
ние подкорковых центров. Сознание утрачено, имеется выра
женное двигательное возбуждение, повышение тонуса мышц,
дыхание учащено, отмечаются тахикардия, повышение АД, ги
перемия кожных покровов. Зрачки расширены, не реагируют
на свет. Может быть рвота. Оперировать в этот период нельзя,
так как операция вызовет неконтролируемые действия со сто
роны больного.
III стадия — хирургическая, когда торможение захватыва
ет кору и подкорковые центры. Больной успокаивается, кожа
лица приобретает нормальную окраску, зрачки суживаются,
дыхание ровное. Состояние больного позволяет выполнять
хирургическое вмешательство и проводить общее обезболи
вание. Классическим является разделение хирургической
стадии наркоза на четыре уровня. Все подуровни III стадии
наркоза отличаются один от другого состоянием сердечно
сосудистой деятельности, дыхания, степенью релаксации
скелетной мускулатуры к рефлексам.
Уровни хирургической стадии наркоза наиболее удобно
определять по глазным рефлексам. К ним относятся непроиз
вольная подвижность глазных яблок, роговичный рефлекс,
реакция зрачка на свет. Эти рефлексы связаны с глазодвига
тельным центром продолговатого мозга, расположенным вбли
109
зи центров дыхания и кровообращения, поэтому с их помо
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
щью можно косвенно судить о степени угнетения дыхания и
сердечной деятельности.
1й уровень наркоза — поверхностный наркоз, называет
ся уровнем движения глазных яблок. Сохраняются рогович
ный рефлекс и непроизвольное движение глазных яблок. Ис
чезают только поверхностные рефлексы. Мышечный тонус
снижен не полностью, дыхание ровное. Можно делать непо
лостные операции. К концу этого уровня движение глазных
яблок прекращается, и они занимают центральное положение.
2й — наркоз средней глубины — уровень роговичного ре&
флекса. Глазные яблоки неподвижны, зрачки сужены. Исче
зает роговичный рефлекс, тонус мышц резко снижен. Слизис
тые оболочки влажные, кожа лица розовая. Пульс и АД на нор
мальном уровне. Второй уровень является оптимальным для
проведения хирургического вмешательства.
3й — глубокий наркоз, уровень расширения зрачка. На
чинает расширяться зрачок, ослабляется его реакция на свет.
Лицо бледнеет, тонус мышц резко снижен. Расслабляется ды
хательная мускулатура, что ведет к гиповентиляции, начинает
преобладать диафрагмальное дыхание — выдох длиннее вдо
ха. Пульс учащается, АД снижается. Это первые сигналы пере
дозировки наркотического препарата.
4й — паралич глазных рефлексов и полный паралич ды&
хательной мускулатуры, при котором наблюдается также пол
ное угнетение диафрагмального дыхания. При углублении нар
коза наступают паралич дыхательного и сосудодвигательно
го центра, что ведет к смерти.
IV стадия — пробуждение. Выход из эфирного наркоза про
исходит в обратном порядке введения в наркоз. Выход из нар
коза обусловлен растормаживанием подкорки и коры. Восста
навливаются рефлексы, мышечный тонус, чувствительность
и сознание. Стадия возбуждения не выражена. Процесс про
буждения более длительный.
5.3.Подготовка больного к наркозу
Подготовка больных к наркозу начинается с личного кон
такта врачаанестезиолога с больным. Предварительно анес
тезиологу необходимо ознакомиться с историей болезни и
уточнить показания к операции, а все интересующие его воп
росы он должен выяснить сам лично.
110
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025