Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 804 - файл
.pdf
...продолжение
https://t.me/med1917
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
инфекций области хирургического вмешательства
Руководство
(год издания)
UK High impact intervention bundle (2011) (152) Проводить скрининг на МРЗС: следовать местному протоколу.
SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America (Американское общество эпидемиологии здравоохранения); IDSA: Infectious Diseases Soci-
ety of America (Американское общество инфекционных болезней); NICE: National Institute for Health and Care Excellence (Национальный инс титут
здравоохранения и передового опыта); ИОХВ: инфекция области хирургического вмешательства; МЧЗС: метициллин-чувствительный S. aureus;
МРЗС: метициллин-резистентный
S. aureus
; ХГГ: хлоргексидина глюконат
Рекомендации по скринингу и деколонизации
aureus
Проводить скрининг и, при положительном результате,
деколонизацию перед операцией.
S.
После углубленного анализа источников и уровня доказательности данных,
содержащи хся в имеющихся ру ководствах, ч лены ГРР решили провес ти систематичес кий
обзор с целью оценки имеющихся доказательств эффективности деколонизации
с использованием интраназальной мупироциновой мази для снижения уровня
инфицирования S. aureus, включая ИОХВ, у пациентов с известным носительством S.
aureus, подлежащих хирургическому вмешательству.
4.1.2.2 Краткое изложение фактических данных
Цель обзора фактических данных (Веб-дополнение 3) состояла в том, чтобы определить,
снижает ли деколонизация с использованием интраназальной мупироциновой мази
в сочетании с мылом с ХГГ или без него общий уровень инфицирования S. aureus,
включая ИОХВ. Целевая группа включала пациентов всех возрастов, подлежащих
хирургическому вмешательству, с известным назальным носительством S. aureus.
Первичными результатами считались возникновение ИОХВ и связанная с ИОХВ
смертность.
В шести РКИ (16 6–171), в которых участвовали 2385 пациентов, сравнивалось
использование интраназальной мупироциновой мази в сочетании с мылом с
ХГГ или без него с плацебо или отсутствием лечения. В пяти исследованиях
описывались хирургические пациенты (кардиологические, ортопедические, общие,
гинекологические, неврологические операции или микрографическая хирургия Моса),
а в одно (166) включались как хирургические ИОХВ (кардиохирургические, сосудистые,
ортопедические, желудочно-кишечные или общие хирургические операции), так и
нехирургические пациенты (медицина внутренних болезней). Согласно отобранным
исследованиям, была проведена оценка следующих сравнений:
1. мупироцин по сравнению с плацебо / отсутствием лечения со следующими
результатами:
a) все ИСМП, вызванные S. aureus;
b)
ИОХВ, связанные с оказанием медицинской помощи, вызванные S. aureus.
В целом, доказательства умеренного качества показывают, что использование
2% мупироциновой мази в сочетании с мылом на основе ХГГ или без него имеет
существенное преимущество в отношении снижения уровня ИОХВ, вызванных S.
aureus, у хирургических пациентов с назальным носительством патогена по сравнению
с плацебо / отсутствием лечения (ОШ: 0,46; ДИ 95%: 0,31–0,69), включая общий
уровень инфицирования S. aureus, связанного с оказанием медицинской помощи (ОШ:
0,48; ДИ 95%: 0,32–0,71). Следует отметить, что в большинство исследований были
включены пациенты, перенесшие кардиоторакальные и ортопедические операции,
но 2 исследования включали также другие типы процедур. Действительно, при
53
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
проведении анализа методом метарегрессии не было обнаружено доказательств того,
что влияние на уровень инфицирования S. aureus различалось при разных типах
хирургического вмешательства (P=0,986).
Совокупность полученных доказательств была сосредоточена на взрослых
пациентах, а исследование детской популяции отсутствовало. Поиск литературы не
выявил исследований, в которых сообщалось о смертности, связанной с ИОХВ.
4.1.2.3 Дополнительные факторы, учитываемые при формулировании
рекомендации
Ценности и предпочтения
Исследований в области ценностей и предпочтений пациентов в отношении данного
вмешательства найдено не было. ГРР уверена, что пациенты с назальной колонизацией
S.aureus предпочли бы лечиться интраназальной мупироциновой мазью в сочетании
с мылом с ХГГ или без него, чтобы снизить риск ИОХВ. И наоборот, пациенты могут
быть обеспокоены появлением АМР, а также возможным развитием сниженной
чувствительности к антисептикам, таким как ХГГ.
Использование ресурсов
Использование мупироцина, включая скрининг на S. aureus (стратегия «скрининглечение») оказалось экономически эффективным в 2 исследованиях (166 ,19 6). В среднем
затраты на лечение в расчете на одного пациента, получавшего мупироцин и мыло
с ХГГ, были на 1911 евро ниже, чем затраты на лечение в группе плацебо (n = 205;
8602евро по сравнению с 10513евро; P=0,01). Анализ подгрупп показал, что затраты
на кардиоторакальных пациентов с назальным носительством S. aureus, получавших
мупироцин и ХГГ, были на 2841 евро ниже (n=280; 9628 евро по сравнению с 12 469 евро;
P=0,006), а затраты на ортопедических пациентов на 955евро ниже, чем на пациентов,
не получавших лечение (n=135; 6097 евро по сравнению с 7052евро; P=0,05). Кроме
того, основываясь на уровне назального носительства S. aureus 20%, авторы оценили
экономию средств в размере примерно 400000евро на 1000хирургических пациентов
(196).
ГРР подчеркнула, что доступ и наличие назальной мупироциновой мази могут
быть ограничены в СНСД и представлять собой финансовое бремя, в том числе и для
пациентов. Кроме того, во многих СНСД приобретение противомикробного мыла станет
дополнительным фи нансовым бременем для медиц инских у чреждений и/или па циентов.
То же самое касается технических возможностей лабораторий и финансового бремени,
связанного с процессом скрининга.
Пробелы в исследованиях
54
Большинство членов ГРР подчеркнули, что дальнейших исследований использования
мупироцина не требуется. Однако, учитывая вариативность в отношении
своевременности и продолжительности применения мупироцина и гигиенической
подготовки с использованием ХГГ в исследованиях, включенных в этот обзор, для
прояснения этого вопроса у хирургических пациентов необходимы дополнительные
РКИ с хорошим дизайном исследования. Члены ГРР подчеркнули, что другие препараты,
применяемые для деколонизации назальных носителей S. aureus, у которых планируется
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
хирургическое вмешательство, должны быть исследованы в двойных слепых РКИ с
хорошим дизайном исследования. Было подчеркнуто, что разработка и внедрение
недорогого процесса скрининга на S. aureus являются весьма желательными для СНСД.
Кроме того, в этих странах необходимы исследования эффективности и рентабельности.
4.1.3 Скрининг на колонизацию бета-лактамазами
расширенного спектра (БЛРС) и его влияние на
хирургическую антибиотикопрофилактику
► Рекомендация
Группа решила не формулировать рекомендацию из-за отсутствия доказательств.
Обоснование рекомендации
Поиск в литературе не выявил каких-либо релевантных исследований, сравнивающих адаптированную
модификацию ХАБП для профилактики ИОХВ в местах с высокой распространенностью энтеробактерийпродуцентов бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) (включая пациентов с ректальной
колонизацией БЛРС) со стандартной антибиотикопрофилактикой без модификации. Кроме того, не было
выявлено исследований, сравнивающих рутинный скрининг на БЛРС (независимо от распространенности
БЛРС до операции) со скринингом, на основании которого можно было бы дать рекомендации по этому
вопросу.
Примечания:
Распространенность энтеробактерий-продуцентов БЛРС считалась высокой, когда ее уровень составлял
>10% от общего числа всех образцов, отправленных в лабораторию на исследование, включая как
инфекцию, так и/или колонизацию.
ГРР считает, что рутинный скрининг на БЛРС перед операцией может увеличить повсеместное
использование перед операцией антибиотиков широкого спектра действия (особенно карбапенемов)
у колонизированных БЛРС пациентов. Эта практика может быть вредной, поскольку она может еще
в большей степени повысить появление устойчивости у грамотрицательных бактерий, особенно
у карбапенем-резистентных Enterobacteriacae. В отчете ВОЗ о глобальном эпиднадзоре за АМР
уже выражалась обеспокоенность по поводу появления устойчивых к антибиотикам бактерий из-за
ненадлежащего использования противомикробных препаратов. Важно отметить, что за последние
десятилетия возможности лечения инфекций в настоящее время стали крайне ограниченными из-за
отсутствия разработки нового класса противомикробных препаратов (197).
4.1.3.1 Общая информация
В последние годы во всем мире увеличилось количество пациентов, колонизированных
энтеробактериями-продуцентами БЛРС, как в медицинских учреждениях, так и за
их пределами. Подобно большинству грамотрицательных бактерий БЛРС обитает в
желудочно-кишечном тракте, и добиться деколонизации очень сложно. Наиболее часто
инфекции, вызываемые БЛРС, касаются мочевыводящих путей и, в меньшей степени,
кровотока. Текущие рекомендации по профилактике ИОХВ не рассматривают скрининг,
деколонизацию и модификацию ХАБП у пациентов, которые были колонизированы
55
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
этими организмами до операции, или эффект этих процедур на профилактику ИОХВ.
ГРР решила провести систематический обзор для оценки эффективности этих мер.
4.1.3.2 Краткое изложение фактических данных
Цель обзора фак тических д анных (Веб-дополнение 4) заключа лась в оценке того, является
ли адаптированная модификация ХАБП в регионах с высокой распространенностью
энтеробактерий-продуцентов БЛРС (>10%), включая пациентов, о которых известно, что
они колонизированы БЛРС, более эффективной в отношении снижения риска ИОХВ
по сравнению с профилактикой без модификации. Еще одна цель заключалась в том,
чтобы изучить, влияет ли рутинный скрининг на БЛРС в регионах с низкой и высокой
распространенностью БЛРС на снижение риска ИОХВ по сравнению с отсутствием
скрининга. Целевая группа включала пациентов всех возрастов, подлежащих
хирургическому вмешательству. Первичным результом считалось возникновение ИОХВ
и связанная с ИОХВ смертность.
Поиск в литературе не выявил каких-либо исследований, сравнивающих
адаптированную модификацию ХАБП для профилактики ИОХВ в местах с высокой
распространенностью энтеробактерий-продуцентов БЛРС (включая пациентов с
ректальной колонизацией БЛРС) со стандартной профилактикой без модификации.
Точно так же не было выявлено исследований, сравнивающих рутинный скрининг
пациентов на БЛРС с отсутствием скрининга в качестве профилактической меры перед
операцией.
4.1.3.3 Дополнительные факторы, которые учитывались
Использование ресурсов
В отсутствие доказательств внедрение рутинного скрининга на БЛРС для выявления
фекал ьной колонизации перед опера цией буде т имет ь серье зные финансовые последст вия,
особенно в СНСД. Нап ример, это подразумевае т использование кл инического персонала ,
который должен взять мазок, а также услуги компетентной микробиологической
лаборатории для обнаружения БЛРС, проведение тестов на чувствительность к
антибиотикам, а затем своевременное информирование хирургической бригады о
результатах. Это может быть сложно, поскольку большинство лабораторий не имеют
достаточных ресурсов и могут не иметь надлежащих программ контроля качества,
особенно в СНСД. Кроме того, если мазок для скрининга на БЛРС дает положительный
резул ьтат, у к линичес кой брига ды возникает б ольшой соблазн использовать карба пенемы
для лечения колонизированных пациентов. Это приводит к дополнительным расходам,
так как их следует вводить внутривенно, что является дорогостоящим мероприятием и
требует много времени, особенно в условиях ограниченных ресурсов, где уже имеется
нехватка медсестер и медицинского персонала.
Пробелы в исследованиях
Члены ГРР подчеркнули, что, хотя во всем мире наблюдается рост числа энтеробактерий,
продуцирующих БЛРС, не было опубликовано никаких контролируемых исследований
или высококачественных неэкспериментальных исследований, чтобы ответить на
вопросы да нного обзора, да же в страна х, где энтероба ктерии-продуцент ы БЛРС являются
эндемичными. Чтобы дать рекомендации хирургической бригаде и предотвратить
56
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
ненадлежащее использование антибиотиков широкого спектра действия и появление
микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью в глобальном
масштабе, срочно необходимы РКИ с надлежащим дизайном и высококачественные
неэкспериментальные исследования. В первую очередь эти исследования должны
изучить, является ли адаптированная модификация ХАБП в регионах с высокой
распространенностью энтеробактерий-продуцентов БЛРС, включая пациентов, о
которых известно, что они колонизированы БЛРС, более эффективной в отношении
снижения риска ИОХВ по сравнению со стандартной профилактикой без модификации.
4.1.4 Оптимальные сроки предоперационной
хирургической антибиотикопрофилактики
► Рекомендации
Группа рекомендует проводить ХАБП перед выполнением хирургического разреза по показаниям (в
зависимости от типа операции).
Сильная рекомендация, доказательства низкого качества.
Группа рекомендует проводить ХАБП в течение 120 минут до выполнения разреза, учитывая период
полувыведения антибиотика.
Сильная рекомендация, доказательства умеренного качества.
Обоснование рекомендаций
В целом доказательства низкого качества показывают, что проведение ХАБП после выполнения разреза
причиняет вред со значительным увеличением риска развития ИОХВ по сравнению с проведением ХАБП
до выполнения разреза. Чтобы ХАБП была эффективной, во время выполнения разреза и на протяжении
всей процедуры в тканях должны присутствовать надлежащие концентрации антибиотика. Это требует
введения антибиотиков перед выполнением разреза. Дальнейшие фактические данные показывают, что
низкая концентрация антибиотиков в тканях во время закрытия раны ассоциируется с более высокими
уровнями ИОХВ (198, 199). В результате ГРР единогласно согласилась рекомендовать проведение ХАБП
перед выполнением разреза и решила, что настоятельность этой рекомендации должна быть сильной,
хотя общее качество доказательств низкое. Маловероятно, что в будущем будут доступны доказательства
более высокого качества, и действительно, из-за риска причинения значительного вреда было бы неэтично
проводить исследование, в котором ХАБП проводится только после выполнения разреза.
Доказательства среднего качества, сравнивающие различные временные интервалы до выполнения
разреза, демонстрируют значительный вред, когда ХАБП проводится ранее, чем за 120 минут, по сравнению
с ХАБП в пределах 120 минут до выполнения разреза. Учитывая значительное увеличение риска ИОХВ
при проведении ХАБП более чем за 120 минут до выполнения разреза, ГРР решила рекомендовать
проведение ХАБП в течение 120 минут до выполнения разреза. Был проведен дальнейший анализ данных
исследований, оценивающих влияние проведения ХАБП на ИОХВ в различных временных интервалах в
течение 120-минутного периода до выполнения разреза, то есть 120–60 минут по сравнению с интервалом
60–0 минут и 60–30 минут по сравнению с интервалом 30–0 минут. Существенной разницы обнаружено не
было. Следовательно, на основании имеющихся данных невозможно более точно установить оптимальные
сроки в пределах 120-минутного интервала.
Несколько членов ГРР выразили обеспокоенность тем, что концентрации антибиотиков с коротким
периодом полувыведения в сыворотке и тканях могут быть менее эффективными, чем при их введении
ближе к моменту выполнения разреза, если их вводить на ранней стадии в этом временном интервале.
По этой причине ГРР рекомендует учитывать период полувыведения антибиотиков, чтобы установить
точное время их введения в пределах 120 минут перед выполнением разреза (например, введение ближе
к моменту выполнения разреза [<60 минут] для антибиотиков с коротким периодом полувыведения,
57
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
таких как цефазолин, цефокситин и пенициллины в целом). Такое же внимание следует уделять периоду
полувыведения единичного антибиотика при вероятности введения повторной дозы во время длительной
хирургической операции. Опасения по поводу связывания антибиотиков с белками могут возникнуть при
выборе противомикробных препаратов с высокой степенью связывания с белками, таких как цефтриаксон,
тейкопланин или эртапенем. При определенных патофизиологических состояниях (например, у пациентов
с низким уровнем сывороточных белков, таких как критически больные или очень пожилые люди) это
действительно может повлиять на фармакокинетику. Кроме того, недоедание, ожирение, кахексия или
почечная недостаточность с потерей белка могут привести к неоптимальному воздействию антибиотиков
из-за повышенного клиренса антибиотика при нормальной или стимулированной функции почек, включая
передозировку и потенциальные токсические эффекты при тяжелом нарушении функции почек.
Примечания
В данное руководство не входит предоставление рекомендаций относительно того, для каких операций
требуется ХАБП, а также антибиотиков, дозировки и правил интраоперационного введения повторной
дозы. ВОЗ предоставит отдельные рекомендации непосредственно по этой теме. Примерами процедур,
для которых не требуется ХАБП, являются чистые ортопедические операции, не связанные с имплантацией
инородных материалов, или плановые лапароскопические процедуры с низким риском.
Совокупность полученных доказательств была сосредоточена на взрослых пациентах, а исследование
детской популяции отсутствовало. Тем не менее, ГРР считает, что эта рекомендация применима и для
педиатрических пациентов.
Во включенных исследованиях в целом была неясной информация относительно продолжительности
процедуры, протокола повторного дозирования, точного времени введения препаратов, сроков
инфузионной терапии и того, принимался ли во внимание период полувыведения антибиотиков.
Исследования по поводу кесарева сечения не вошли в этот обзор, поскольку в них сравнивалось
проведение ХАБП до выполнения разреза по сравнению с ХАБП после пережатия пуповины. Недавний
систематический обзор в отношении кесарева сечения показал, что ХАБП следует проводить до
выполнения разреза, чтобы уменьшить материнскую инфекционную морбидность (200). Это согласуетс я
с рекомендациями по другим хирургическим процедурам, где показана ХАБП.
В рекомендациях Американского общества фармацевтов системы здравоохранения (ASHSP) (2 01)
рекомендуется повторное интраоперационное введение дозы, если продолжительность процедуры
превышает 2 периода полувыведения препарата или если во время процедуры наблюдается
чрезмерная кровопотеря. Хотя преимущество этого подхода кажется разумным с точки зрения
фармакокинетики лекарственного средства, рассмотренные исследования в протоколах ХАБП не касались
продолжительности хирургических процедур или повторного введения дозы препарата в связи с ИОХВ.
Невозможно сделать вывод о пользе или вреде этого подхода.
В некоторых руководствах указано, что опреде ленные антибиотики, например фторхинолоны и ванкомицин,
требуют введения в течение 1–2 часов. Таким образом, введение этих препаратов следует начинать в
течение 120 минут до выполнения хирургического разреза. Поиск в литературе не выявил исследований
с ИОХВ в качестве исхода, в которых бы дифференцировались сроки введения антибиотиков, требующих
более длительного периода, и антибиотиков с более короткими сроками введения. Клиницисты должны
рассматривать период полувыведения и связывание с белками как наиболее важные фармакокинетические
параметры любого отдельного препарата ХАБП, чтобы обеспечить его надлежащую концентрацию в
сыворотке и тканях во время выполнения разреза и во время всей хирургической процедуры.
58
4.1.4.1 Общая информация
ХАБП – это профилактика инфекционных осложнений путем введения эффективного
противомикробного препарата до возникновения контаминации во время операции
(201). Успешная ХАБП требует доставки антимикробного агента в эффективных
концентрациях к месту операции до того, как произойдет контаминация (202).
Микро бное заражение раны во врем я процеду ры может иметь экз огенное или эндогенное
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
происхождение. Преимущество рутинного проведения ХАБП в целях профилактики
ИОХВ перед выполнением «грязных» операций и операций по имплантации было
признано да вно. Да льнейшее доказатель ство этого преи мущест ва при проведении д ругих
чистых процедур, где последствия инфекции могут быть разрушительными (например,
кардиохирургия и нейрохирургия), также являются важной темой для исследования.
Следует отметить, что эффект ХАБП не касается профилактики ИОХВ, вызванных
послеоперационной контаминацией. В рамках этого руководства были разработаны
рекомендации с акцентом на оптимальных сроках проведения ХАБП, а показания и тип
ХАБП в зависимости от типа операции выходят за рамки данного документа. Некоторые
экспериментальные и клинические исследования продемонстрировали влияние сроков
проведения ХАБП на возникновение ИОХВ (203, 204), но оптимальные сроки все еще
обсуждаются.
Проведение ХАБП перед операцией указано во многих клинических рекомендациях,
выпущенных профессиональными сообществами или национальными органами
(Таблица13). Некоторые из этих руководств, например, опубликованные Американским
обществом фармацевтов системы здравоохранения (ASHP) (201), SHEA/IDSA (164),
Королевским колледжем врачей Ирландии (205) или Health Protection Scotland (206),
рекомендуют проведение ХАБП в течение 60 минут до выполнения разреза (120 минут
для ванкомицина и фторхинолонов из-за длительного времени инфузии) (200). Однако
эти рекомендации не основываются на систематических обзорах литературы и метаанализах или на строгой оценке качества имеющихся доказательств.
Таблица 13. Рекомендации по ХАБП согласно имеющимся руководствам
Руководство
(дата издания)
SHEA/IDSA
(2014) (164)
NICE
(2013) (207)
ASHSP
(2013) (201)
The Royal College of Physicians of Ireland
[Королевский колледж врачей Ирландии] (2012) (205)
USA Institute of Health Improvement: surgical site infection
[Национальный институт улучшения здравоохранения США:
инфекция области хирургического вмешательства] (2012) (151)
Health Protection Scotland bundle
(2013) [План охраны здоровья в Шотландии] (206)
Рекомендации по ХАБП и соответствующему
времени ее проведения
Проводить только по показаниям в течение 1 часа до
выполнения разреза с наибольшей эффективностью за 0–30
минут до выполнения разреза по сравнению с проведением
ХАБП за 30–60 минут.
Разовая доза антибиотика внутривенно в начале анестезии.
Профилактика должна проводиться раньше при операциях,
когда используется жгут, то есть после, а не до накачивания
жгута.
Рекомендуется введение первой дозы антимикробного
препарата за 60 минут до выполнения хирургического разреза.
Введение ванкомицина и фторхинолонов следует начинать
за 120 минут до выполнения хирургического разреза изза длительного времени инфузии, необходимого для этих
препаратов.
При вводной анестезии (за 60 минут до выполнения
хирургического разреза). Если необходимо наложить
жгут, требуется 15-минутный период между окончанием
введения антибиотика и наложением жгута. Разовая доза, за
исключением случаев кровопотери (>1,5 л у взрослых или 25
мл/кг у детей) и длительных хирургических процедур (4 часа).
В течение 60 минут до выполнения разреза. Прекратить в
течение 24 часов (48 часов для кардиологических пациентов).
В течение 60 минут до выполнения разреза. Следовать
рекомендациям SIGN104.
продолжение...
59
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
...продолжение
Руководство
(дата издания)
UK High impact intervention bundle (2011) (152) Соответствующие антибиотики вводятся за 60 минут до
ХАБП: хирургическая антибиотикопрофилактика; SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America (Американское общес тво эпидемиологии
здравоохранения); IDSA: Infectious Diseases Society of America
(Американское общество инфекционных болезней); NICE: National Institute for Health and Care Excellence (Национальный институт здравоохранения и
передового опыта); ASHSP: Американское общество фармацевтов
Рекомендации по ХАБП и соответствующему
времени ее проведения
выполнения разреза и повторно вводятся только при
чрезмерной кровопотере, длительной хирургической
процедуре или во время протезирования.
После углубленного анализа источников и уровня доказательности данных,
содержащихся в текущих руководствах, члены ГРР решили провести систематический
обзор с целью оценки имеющихся доказательств относительно правильного выбора
сроков проведения ХАБП.
4.1.4.2 Краткое изложение фактических данных
Целью обзора фактических данных (Веб-дополнение 5) было сравнение влияния
различных сроков проведения ХАБП на риск возникновения ИОХВ и определение
оптимальных сроков для эффективной профилактики ИОХВ. Целевой популяцией были
пациенты всех возрастов, подлежащие хирургическим вмешательствам, когда была
показана ХАБП. Первичным результатом считалось возникновение ИОХВ и связанная с
ИОХ В смерт ность. Вс его было идент ифицирова но 13неэксперимента льны х исследовани й
(204, 208–219), включающих в общей сложности 53 975 взрослых пациентов; 2 были
многоцентровыми. РКИ выявлено не было. Совокупность полученных доказательств
была сосредоточена на взрослых пациентах, а исследование детской популяции
отсутствовало. Поиск литературы не выявил исследований, в которых сообщалось о
смертности, связанной с ИОХВ. Несмотря на существенную неоднородность в отчетных
временных и нтервала х между выбра нными исследова ниям и, были выполнены отдельные
мета-анализы с целью оценки следующих сравнений сроков проведения ХАБП: до и
после выполнения разреза в течение 120 минут по сравнению с более чем 120 минутами
до выполнения разреза; более 60 минут по сравнению с 60 минутами до выполнения
разреза; и 30
–60 минут по сравнению с 0–30 минутами.
60
Доказательства умеренного качества показывают, что проведение ХАБП более, чем за
120 минут до выполнения разреза ассоциируется со значительно более высоким риском
ИОХВ по сравнению с ХАБП в течение 120 минут (ОШ: 5,26; ДИ 95%: 3,29–8,39). Кроме
того, имеются доказательства низкого качества, согласно которым проведение ХАБП
после выполнения разреза ассоциируется со значительно более высоким риском ИОХВ
по сравнению с ХАБП до выполнения разреза (ОШ: 1,89; ДИ 95%: 1,05–3,4). В дополнение
к этому, доказательства низкого качества показывают, что ХАБП в течение 60 минут до
выполнения разреза не представляет собой ни пользы, ни вреда в плане снижения ИОХВ
по сравнению с ХАБП за 60–120 минут до разреза. Аналогичным образом, проведение
ХАБП в течение от 30 до 0 минут до выполнения разреза не представляет собой ни
пользы, ни вреда в плане снижения ИОХВ по сравнению с ХАБП в течение от 60 до 30
минут до разреза.
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
4.1.4.3 Дополнительные факторы, учитываемые при формулировании
рекомендации
Ценности и предпочтения
Исследований в области ценностей и предпочтений пациентов в отношении данного
вмешательства найдено не было. ГРР пришла к выводу, что все пациенты, поставщики
медицинских услуг и политики поддержат данное вмешательство с учетом обеих
рекомендаций. По логистическим и практическим соображениям анестезиологи обычно
проводят ХАБП в операционной. Часто это делается ближе к начал у выполнения разреза,
но все же в пределах 120-минутного интервала, рекомендованного ГРР.
Использование ресурсов
Оптимизированный временной интервал для проведения ХАБП не приводит к какимлибо дополнительным затратам. Тем не менее, ГРР считает, что важно определить
ответственность за своевременное проведение ХАБП, также могут потребоваться
организационные ресурсы. Необходимо обеспечить обучение на рабочем месте, включая
обучение передовым методам проведения ХАБП. Целесообразность и равенство не
являются существенными проблемами для обеих рекомендаций.
Пробелы в исследованиях
ГРР подчеркнула ог ран иченност ь имеющи хся дан ных о б оптима льны х срока х пр оведения
ХАБП с целью профилактики ИОХВ и необходимость дальнейших исследований по этой
теме. В частности, необходимы РКИ, сравнивающие эффект ХАБП в зависимости от
различных временных интервалов: в течение 120минут до выполнения разреза, то есть
120–60 минут, по сравнению с интервалом 60–0 минут и 60–30 минут по сравнению с
интервалом 30–0 минут.
В них должна быть четко указана продолжительность процедуры, протокол
повторного введения дозы препарата в соответствии с выбранным лекарственным
средством, а также продолжительность инфузионной терапии и наиболее точное время
введения антибиотиков с учетом периодов их полувыведения. Также необходимы
исследования для определения наиболее оптимальных сроков в соответствии с
конкретными типами хирургических процедур. Кроме того, необходимы РКИ с
надлежащим дизайном для изучения взаимосвязи между фармакокинетическими и
фармакодинамическими параметрами используемых для ХАБП противомикробных
препаратов, включая уровни в тканях в локализации разреза и показатели ИОХВ. ГРР
отметила, что нет высококачественных данных, изучающих влияние корректировки
дозы или интраоперационного повторного введения дозы препарата на частоту
возникновения ИОХВ. Таким образом, было бы важно провести РКИ, сравнивающие
оптимальные дозировки антибиотиков и протоколы их повторного введения.
61
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
4.1.5 Механическая подготовка кишечника и прием
пероральных антибиотиков
► Рекомендации
Группа предлагает использовать предоперационные пероральные антибиотики в сочетании с
механической подготовкой кишечника (МПК) для снижения риска ИОХВ у взрослых пациентов, подлежащих
плановой колоректальной хирургии.
Условная рекомендация, доказательства умеренного качества.
Группа рекомендует не проводить одну лишь МПК (без приема пероральных антибиотиков) с целью
снижения риска ИОХВ у взрослых пациентов, подлежащих плановой колоректальной хирургии.
Сильная рекомендация, доказательства умеренного качества.
Обоснование рекомендаций
В целом доказательства умеренного качества показывают, что предоперационные пероральные
антибиотики в сочетании с МПК снижают частоту возникновения ИОХВ по сравнению с проведением
одной лишь МПК. Следует отметить, что ни в одном из включенных в обзор исследований не изучался
эффект приема только одних пероральных антибиотиков, то есть без сочетания их приема с МПК. Во
всех исследованиях также применялась стандартная внутривенная антибиотикопрофилактика. Кроме
того, имеющиеся данные показывают, что в отношении возникновения несостоятельности анастомоза
между экспериментальной и контрольной группами разница не наблюдается. Этот результат важен,
потому что могут возникнуть опасения по поводу возможной более высокой инцидентности случаев
несостоятельности анастомоза, если МПК не проводится. Учитывая умеренное качество доказательств
и продемонстрированный эффект, ГРР решила предложить в дополнение к рутинной стандартной
внутривенной антибиотикопрофилактике, когда это необходимо, предоперационный прием пероральных
антибиотиков в сочетании с МПК с целью снижения риска ИОХВ.
Доказательства умеренного качества указывают на то, что предоперационная МПК без пероральных
антибиотиков так же не дает преимущества в отношении снижения частоты возникновения ИОХВ, как
и когда МПК не проводится. Более того, мета-анализ указывает на то, что отсутствие МПК оказывает
незначительный положительный эффект на снижение риска ИОХВ. Кроме того, имеющиеся данные
показывают, что возникновение несостоятельности анастомоза не связано с тем, проводится МПК
или нет. Поэтому ГРР единогласно согласилась рекомендовать не проводить одну лишь МПК, без
приема пероральных антибиотиков, целью снижения риска ИОХВ у пациентов, подлежащих плановой
колоректальной хирургии.
62
Примечания
МПК – это предоперационное введение веществ, вызывающих опорожнение содержимого тонкого и
толстого кишечника. В большинстве исследований препаратами выбора для MПК были полиэтиленгликоль
и/или фосфат натрия. Однако протоколы в разных исследованиях различались в отношении дозировки,
сроков применения и воздержания от приема пищи. Было подчеркнуто, что недостаточное очищение
толстой кишки может быть более проблематичным, чем полное отсутствие подготовки кишечника.
Все исследования включали взрослых пациентов, подлежащих колоректальным хирургическим
процедурам, поэтому эффективность данных вмешательств не является доказанной для педиатрических
пациентов.
Помимо режима MПК, в исследованиях различались пероральные антибиотики и препараты выбора для
внутривенной антибиотикопрофилактики. В 8 исследованиях пероральные аминогликозиды сочетались
с антибиотиками с анаэробным покрытием (метронидазол (220–224) или эритромицин (225–227)), а в 3
исследованиях (228–230) применялись только антибиотики с покрытием грамотрицательных бактерий.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025