Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 804 - файл
.pdf
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
различных продуктов и техник. Условия проведения исследования, используемые
микробиологические методы, тип продукта и время выборки сильно различались. ГРР
решила при формулировании рекомендации не принимать во внимание это косвенное
доказательство. При разработке рекомендации во внимание принимались данные
РКИ только с исходом ИОХВ, качество которых было оценено как умеренное из-за
их несогласованности. В целом в отношении снижения ИОХВ данные показывают
отсутствие разницы между протиранием и мытьем рук.
Систематичес кий обзор не выяви л каких-либо исследовани й, сравнива ющих техн ики
с разной продолжительностью применения одного и того же продукта и их влияние
на исход ИОХВ. Были обнаружены только исследования, оценивающие бактериальную
нагрузку на руках. После оценки этих косвенных доказательств ГРР решила не давать
какие-либо рекомендации по продолжительности предоперационной подготовки рук и
продолжать рекомендовать следование инструкциям производителя каждого продукта.
4.1.9.3 Дополнительные факторы, учитываемые при формулировании
рекомендации
Ценности и предпочтения
Исследований в области ценностей и предпочтений пациентов в отношении данного
вмешательства найдено не было. Учитывая, что предоперационная подготовка рук
считается лучшей клинической практикой в течение почти 200 лет и рекомендуется во
всех хирургических руководствах, ГРР уверена, что типичные ценности и предпочтения
целевой популяции в отношении исхода скорее всего, укажут на поддержку данного
вмешательства.
Исследования предпочтений хирургов указывают на преимущественное
предпочтение использования ДСРСО. В целом исследования показывают, что ДСРСО
являются более приемлемы ми для хирургов по сравнению с мытьем ру к, в основном из-за
меньшего времени, необходимого для предоперационной подготовки рук, и меньшего
количества кожных реакций. Включенные исследования предоставили некоторые
данные о приемлемости и переносимости продуктов. Согласно опросу пользователей в
исследовании, проведенном в Кении (316), персонал операционной отдал предпочтение
ДСРСО, поскольку эта техника была более быстрой в использовании, независимо от
наличия водоснабжения и качества воды, и не требовала вытирания рук полотенцами.
Ни при применении ДСРСО, ни при использовании обычного мыла и воды о кожных
реакциях не сообщалось. Parienti и коллеги (315) провели оценку переносимости
воздействия продуктов на кожный покров у 77сотрудников и обнаружили, что сухость
и раздражение кожи значительно уменьшались в периоды обработки кожи ДСРСО в ходе
проведения исследования. Хотя Al-Naami и коллеги (317) не смогли продемонстрировать
существенную разницу, опрос персонала операционной в канадском исследовании
предоперационной подготовки рук (319) показал, что 97% респондентов одобрили
переход на протирание рук, а четыре человека даже отметили улучшение состояния
своей кожи. Во всех исследованиях было зарегистрировано меньшее количество (один
или ни одного) эпизодов существенного дерматита при использовании ДСРСО по
сравнению с мытьем рук. В одном исследовании некоторые хирурги после многократного
использования антисептика для рук отмечали случайное обратимое обесцвечивание
волос на предплечьях (316).
83
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
Использование ресурсов
Неэспериментальные исследования, включающие исходы ИОХВ, демонстрируют
значительную экономическую выгоду от мытья рук. Канадское исследование (319)
показало, что стандартные затраты на прямые поставки средств для мытья рук
оцениваются примерно в 6000 канадских долларов в год на 2000 хирургических
процедур, не включая затраты на очистку и стерилизацию хирургических полотенец.
Фактические расходы после полного года использова ния антисептика дл я рук, составили
2531 канадский доллар, что дает ежегодную экономию примерно в 3500 канадских
долларов. Резкое сокращение использования хирургических полотенец (в среднем на 300
полотенец в неделю) внесло свой вклад в экономию средств. Два других исследования
(318, 320) из США и Кот-д’Ивуара продемонстрировали более низкие затраты на средства
Avagard® и Sterilium® по сравнению с использованием пропитанных антисептиком щеток
для мытья рук и продукта с содержанием PVP-I соответственно. Одно РКИ (316) также
подтвердило эти результаты и показало, что приблизительные общие недельные затраты
на ДСРСО местного производства в соответствии с модифицированной формулой ВОЗ
были немногим выше, чем на обычное мыло и воду (4,60евро по сравнению с 3,30евро;
коэффициент затрат: 1:1,4).
Несмотря на это свидетельство рентабельности использования ДСРСО, эти
продукты могут по-прежнему иметь высокую стоимость и ограниченную доступность
в СНСД, даже если стимулируется местное производство. Препятствиями на пути к
местному производству могут стать тру дности с поиском персонала с соответствующими
навыками, необходимость обучения персонала, ограничения, связанные с закупкой
ингредиентов и дозаторов, а также отсутствие надлежащего контроля качества. Тем
не менее, ГРР решительно настаивает на том, что местное производство по-прежнему
остается многообещающим вариантом в данных обстоятельствах. Опрос ВОЗ (321)
в 39 учреждениях из 29 стран показал, что ДСРСО ВОЗ можно легко производить с
низкими затратами на местах, также они очень хорошо переносятся и воспринимаются
медицинскими работниками. Хотя о контаминации растворов на спиртовой основе
сообщалось редко, ГРР выразила озабоченность по поводу того, что заправляемые
дозаторы, являющиес я более досту пным и, создают риск м икробного зара жения, особ енно
в СНСД. Согласно опрос у, повторное использ ование дозаторов в нескольки х учре ждения х
помогло преодолеть труд ности, вызванные местным дефицитом и относительно высокой
стоимостью новых дозаторов. Однако такое повторное использование может привести
к загрязнению антисептического средства для рук, особенно когда пустые дозаторы
повторно обрабатываются путем простой промывки перед повторным наполнением, а
стратегия «опустошить, очистить, высушить, затем снова наполнить», направленная на
избежание этого риска, может потребовать дополнительных ресурсов.
Осуществимость и затраты, связанные со стандартным контролем качества
продукции местного производства, являются еще одним вопросом для размышления.
Согласно опросу ВОЗ (321) 11 из 24 опрошенных учреждений были не в состоянии
обеспечить местный контроль качества из-за нехватки оборудования и высоких
затрат. Однако большинство учреждений смогли обеспечить базовый контроль
качества с помощью приобретенных на местах спиртомеров. Для использования мыла
и воды потребуются одноразовые полотенца, что увеличивает затраты. Повторное
использование полотенец не рекомендуется в медицинских учреждениях, полотенца
следует менять при использовании разными медицинскими работниками, что приводит
к нехватке ресурсов.
84
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
Пробелы в исследованиях
ГРР отметила наличие серьезных упущений в исследованиях и неоднородность
мнений в литературе относительно сравнения эффективности продукта, техники и
продолжительности подготовки рук при использовании ИОХВ в качестве первичного
результата. В частности, было бы полезно провести РКИ в клинических условиях
для сравнения эффективности в плане снижения ИОХВ различных антисептических
продуктов с длительной активностью по сравнению с использованием ДСРСО или
противомикробного мыла без длительной активности. Также были бы полезны
исследования с хорошо продуманным дизайном в отношении экономической
эффективности и переносимости / приемлемости составов местного производства в
СНСД. Кроме того, необходимы исследования с целью оценки взаимодействия между
продуктами, используемыми для предоперационной подготовки рук, и различными
типами хирургических перчаток в отношении исхода ИОХВ.
4.2 Предоперационные и/или интраоперационные
меры
4.2.1 Усиленная нутритивная поддержка
► Рекомендация
С целью профилактики ИОХВ группа предлагает рассмотреть возможнос ть перорального или энтерального
приема пищевых смесей, усиленных содержанием нескольких питательных веществ, для пациентов с
недостаточным весом, переносящих серьезные хирургические операции.
Условная рекомендация, доказательства очень низкого качества.
Обоснование рекомендации
Пищевые смеси, усиленные содержанием нескольких питательных веществ, содержат комбинацию
аргинина, глутамина, жирных кислот омега-3 и нуклеотидов.
После тщательной оценки включенных исследований исследовательская группа и ГРР решили провести
сравнение мета-анализов, включая только те исследования, в которых использовались пероральный и
энтеральный способы приема смесей, и исключая те, в которых использовался парентеральный способ.
Основная причина заключалась в том, что парентеральный способ введения сильно отличается, и, с учетом
риска инфекции, связанного с внутривенным доступом, эксперты сочли нецелесообразным введение
пищевых смесей с повышенным содержанием питательных веществ только с целью профилактики ИОХВ.
В целом доказательства очень низкого качества из восьми РКИ и двух неэкспериментальных исследований
показывают, что пищевые смеси, усиленные содержанием нескольких питательных веществ, имеют
преимущество в отношении снижения риска ИОХВ по сравнению со стандартной ну тритивной поддержкой.
В состав исследуемой популяции входили взрослые пациенты, подлежащие серьезным хирургическим
вмешательствам (в основном, онкологические и кардиологические пациенты).
Доказательства в целом низкого качества из пяти РКИ и одного неэкспериментального исследования
(очень низкого качества) показывают, что прием только одной смеси с повышенным содержанием
питательных веществ (содержащей аргинин, глицин или жирные кислоты омега-3) не приносит ни пользы,
ни вреда по сравнению со стандартной нутритивной поддержкой в плане снижения риска ИОХВ.
85
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
В результате этих оценок и сравнений ГРР предположила, что пациенты с пониженной массой тела1,
подлежащие серьезным хирургическим вмешательствам (в частности, онкологическим и сердечнососудистым операциям), могут получить пользу от перорального или энтерального приема пищевых
смесей с содержанием нескольких питательных веществ с целью профилактики ИОХВ. С учетом очень
низкого качества доказательств уровень доказательности этой рекомендации был сочтен условным, и
ГРР предложила использовать формулировку «Группа предлагает рассмотреть возможность…», чтобы
подчеркнуть необходимость тщательной местной, на индивидуальной основе, оценки того, следует ли
применять эту рекомендацию и как ее применять, в частности, в зависимости от наличия пищевых смесей,
усиленных содержанием нескольких питательных веществ, и их стоимости.
Примечания
Совокупность полученных доказательств была сосредоточена на взрослых пациентах, а исследование
детской популяции отсутствовало. Следовательно, эффективность вмешательства не является доказанной
для педиатрических пациентов и рекомендуется только взрослым пациентам.
Доказательств влияния времени приема пищевых смесей с содержанием нескольких питательных
веществ на профилактику ИОХВ мало. Таким образом, ГРР не удалось определить оптимальные сроки и
продолжительность приема этих смесей.
ГРР подчеркнула, что большинство пациентов, включенных в исследования, получали питание
энтеральным способом, через зонд, по причинам, не связанным с профилактикой ИОХВ. При введении
зонда исключительно для подачи пищевых смесей с содержанием нескольких питательных веществ с
целью профилактики ИОХВ важно осознавать возможный дискомфорт и вред для пациента, начиная
от раздражения слизистой оболочки и развития синусита до перфорации пищевода. ГРР не поощряет
использование зонда для кормления с единственной целью профилактики ИОХВ. В частности, она считает,
что улучшение нутритивного статуса никоим образом не должно приводить к отсрочке операции.
Контаминация в ходе подготовки пациента была определена ГРР как потенциальная угроза, особенно из-за
загрязненной воды и/или нарушения асептической техники во время подготовки. Этот риск увеличивается,
если кормление происходит дома у пациента. При приготовлении пищевых смесей рекомендуется
следовать клиническим руководствам и рекомендациям в области ПИИК, а также соблюдать правила
асептики.
4.2.1.1 Общая информация
Недоедание, включая дефицит белково-энергетических и питательных микроэлементов,
по-прежнему является серьезной проблемой общественного здравоохранения,
особенно в развивающихся странах. Это также затрагивает быстро увеличивающееся
пожилое население в странах с высоким уровнем доходов (322,323). Нутритивный статус
может оказывать сильное влияние на иммунную систему (324), что подтверждается
некоторыми исследованиями (323–325). Эти изменения в иммунитете пациента могут
привести к большей восприимчивости к послеоперационным инфекциям, а недоедание,
как сообщалось, представляет угрозу для исхода хирургического вмешательства, такую
как задержка выздоровления, более высокие показатели морбидности и смертности,
длительная госпитализация, увеличение затрат на услуги здравоохранения и более
высокая частотность ранней повторной госпитализации (323–328).
Некоторые исследования показали, что ранняя нутритивная поддержка может
улу чшить ис ход после серьезной опера ции и снизить час тоту инфек ционных осложнений
у отдельных пациентов с недоеданием или тяжелыми травмами. Гипотеза состоит в
том, что можно производить корректировку состояния иммунной системы с помощью
определенных типов нутритивной поддержки (323, 324, 327,329).
86
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
Хирургическое вмешательство также вызывает изменение метаболизма
белков, которое характеризуется отрицательным балансом азота и изменениями в
аминокислотном составе крови. Кроме этого, воспаление является неотъемлемой
частью восстановления после такого стресса как хирургическая процедура. Таким
образом, нутритивная поддержка все больше и больше используется как средство
увеличения поглощения белка и калорий в периоперационном периоде, особенно с
помощью смесей с высоким содержанием определенных аминокислот, антиоксидантов
и противовоспалительных питательных веществ (330, 331).
Учитывая роль питания в реакции пациента на операцию, многие исследователи
считают, что нутритивные вмешательства снижают ИОХВ и связанную с ними
заболеваемость. Тем не менее, было сложно найти устойчивую эпидемиологическую
связь между возникновением ИОХВ в результате выполнения хирургического разреза
и недоеданием в контексте всех хирургических специализаций. Единого мнения об
оптимальных сроках и дозировке пищевых смесей, усиленных содержанием нескольких
питательных веществ, особенно для профилактики ИОХВ, нет.
В настоящее время не существует официальных рекомендаций по использованию
пищевых добавок для профилактики ИОХВ. Согласно недавним рекомендациям SHEA/
IDSA предоперационное парентеральное питание не должно быть причиной отсрочки
операции (14 6). После углубленного анализа ресурсов и ограниченных рекомендаций из
других руководств члены ГРР решили провести систематический обзор эффективности
пищевых добавок в целях профилактики ИОХВ.
4.2.1.2 Краткое изложение фактических данных
Цель обзора фактических данных (Веб-дополнение 11) состояла в оценке эффекта
усиленной нутритивной поддержки по сравнению со стандартным питанием с целью
профилактики ИОХВ. В целевую группу входили пациенты всех возрастов, подлежащие
хирургическим вмешательствам. Первичными исходами считались возникновение
ИОХВ и связанная с ИОХВ смертность.
Только в 23 исследованиях, включающих 19 РКИ (332–350), и трех
неэкспериментальных исследованиях (351–354) сообщалось об ИОХВ как о
подтвержденном результате. Исследования включали взрослых пациентов, перенесших
кардиохирургические процедуры (одно исследование), или пациентов, подлежащих
плановым хирургическим вмешательствам по поводу рака в области головы и шеи,
ЖКТ, онкологических колоректальных или гинекологических пациентов. Исследования
в детской популяции не проводились. Отмечались значительные различия в способах
введения, состава х смесей и определениях ИОХВ. После тщательной оценки включенных
исследований исследовательская группа и ГРР решили провести сравнение метаанализов, включая только те исследования, в которых использовались пероральный
и энтеральный способы приема смесей, и исключая те, в которых использовался
парентеральный способ.
Несмотря на вышеупомянутую неоднородность, было проведено два мета-анализа
с целью оценки следующих сравнений: пищевая смесь, усиленная несколькими
питательными веществами, по сравнению со стандартным питанием и пищевая смесь
с одним питательным веществом, по сравнению со стандартным питанием, вводимые
пероральным или энтеральным путем.
Всего было идентифицировано 10 исследований. Они состояли из восьми РКИ
(335, 339–341, 343, 346, 348, 349) и двух неэкспериментальных исследований (351, 353),
87
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
включающих в общей сложности 1434 пациента и сравнивающих использование
пищевых смесей, усиленных содержанием нескольких питательных веществ
(содержащих любую комбинацию аргинина, глутамина, жирных кислот омега-3 и
нуклеотидов) со стандартным питанием. В одном исследовании (339) использовались
многоцентровые данные. Доказательства очень низкого качества показывают,
что пищевая смесь, обогащенная несколькими питательными веществами, имеет
значительное преимущество по сравнению со стандартной диетической смесью в
отношении снижения риска ИОХВ. Комбинированное ОШ составило 0,53 (ДИ 95%:
0,30–0,91) в РКИ и 0,07 (ДИ 95%: 0,01–0,53) в неэкспериментальных исследованиях.
Кроме того, в шести исследованиях с участием 397 пациентов и пяти РКИ (334,
336–338, 349), а также в одном неэкспериментальном исследовании (352) сравнивалось
использование пищевых добавок, усиленных одним питательным веществом
(аргинином, глицином или аминокислотами с разветвленной цепью), по сравнению
со стандартным питанием. В эти исследования были включены взрослые пациенты,
подлежащие плановым хирургическим процедурам по поводу рака в области головы и
шеи, гепатоцеллюлярной карциномы и кардиологических заболеваний. Доказательства
низкого качества показывают, что пищевая смесь, усиленная одним питательным
веществом, не представляет собой ни пользы, ни вреда в отношении снижения
заболеваемости ИОХВ по сравнению со стандартным питанием (РКИ – ОШ: 0,61; ДИ
95%: 0,13–2,79; неэкспериментальные исследования – ОШ: 0,29; ДИ 95%: 0,06– 1,39).
Поиск литературы не выявил исследований, в которых сообщалось о смертности,
связанной с ИОХВ.
4.2.1.3 Дополнительные факторы, учитываемые при формулировании
рекомендации
Ценности и предпочтения
Исследований в области ценностей и предпочтений пациентов в отношении данного
вмешательства найдено не было. Было признано, что, хотя пациенты могут оценить меры
по профилактике ИОХВ, они не желают подвергаться дискомфорту или возможному
ущербу из-з а введения зонда дл я кормления исключи тельно в этих целя х. ГРР уверена, ч то
пациенты, скорее всего, согласятся на прием пищевых смесей с содержанием нескольких
питательных веществ, если они уже получают энтеральное питание. Более того, если
возможно пероральное кормление, эта альтернатива, вероятно, будет приветствоваться
большинством пациентов. Некоторые смеси были на основе молочных продуктов, что
может представлять проблему для людей, которые избегают молочных продуктов по
диетическим, этическим или культурным причинам.
Использование ресурсов
Исследования экономической эффективности не были вы явлены. Однако использование
усиленной нутритивной поддержки стоит дорого и требует дополнительной работы
со стороны медицинского персонала. В учреждениях, где используются эти пищевые
смеси, существует особая потребность в диетологах и фармацевтах, включая обучение
персонала их правильному использованию и приготовлению. Очень важно, чтобы все
пероральные пищевые смеси готовились в специально отведенном для этого месте с
соблюдением правил асептики. Кроме того, доступность усиленных пищевых смесей
может быть ограничена, особенно в СНСД, включая доступность ингредиентов для
88
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
приготовления смесей (например, чистой питьевой воды). При подготовке смесей
необходимо реализовывать мероприятия в области ПИИК. Учитывая очень низкое
качество доказательств в пользу преимущества использования пищевых смесей,
усиленны х содержанием нескольки х питательны х веществ, ГРР не у верена, перевеш ивают
ли они затраты на их приобретение.
Пробелы в исследованиях
ГРР подчеркнула, что несколько исследований, изучающих эффективность усиленной
нутритивной поддержки в целях профилактики ИОХВ, являются небольшими и,
как правило, низкого качества. Кроме того, они часто проводятся в популяциях,
подверженных высокому риску недоедания (например, с раком желудочно-кишечного
тракта), что ограничивает возможность их обобщения. Многие исследования
финансировались производителями патентованных смесей, и это могло увеличить
вероятность систематической ошибки. Будущие РКИ с надлежащим дизайном должны
быть независимыми от производителей и проводиться на более крупных популяциях
людей, подвергающихся различным общим хирургическим процедурам. Влияние
нутритивной поддержки следует изу чить дополнительно в СНСД. Исследования должны
изучить пользу других питательных элементов (например, железа, цинка) и витаминов.
Наконец, оптимальные сроки и продолжительность нутритивной поддержки по
отношению ко времени операции должны быть дополнительно проанализированы с
помощью РКИ с надлежащим дизайном.
4.2.2 Периоперационное прекращение приема
иммунодепрессантов
► Рекомендация
Группа рекомендует не прекращать прием иммуносупрессивных препаратов до операции с целью
профилактики ИОХВ.
Условная рекомендация, доказательства очень низкого качества.
Обоснование рекомендации
Доказательства очень низкого качества показывают, что периоперационное прекращение
приема метотрексата (MTX) может быть вредным или не влиять на риск возникновения ИОХВ по
сравнению с продолжением его приема. Кроме того, доказательства очень низкого качества из двух
неэкспериментальных исследований показали, что периоперационное прекращение приема ингибиторов
фактора некроза опухоли (ФНО) может благотворно повлиять на снижение ИОХВ по сравнению с
продолжением приема ингибиторов ФНО. Принимая во внимание 1) очень ограниченные доказательства
(в случае ингибиторов ФНО) или недостаток доказательств в поддержку прекращения лечения и
даже потенциальный вред (в случае MTX), а также 2) риск для пациента, связанный с прекращением
лечения исходной патологии, ГРР единогласно согласилась с предложением не прекращать прием
иммунодепрессантов с целью профилактики ИОХВ.
Примечания
ГРР подчеркнула, что решение о прекращении приема иммунодепрессантов может быть принято в
индивидуальном порядке с участием лечащего врача, пациента и хирурга.
89
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
Не было обнаружено никаких релевантных фактических данных о периоперационном прекращении
длительной кортикостероидной терапии.
Популяция исследований MTX включала пациентов с ревматоидным артритом (355–359) и болезнью
Крона (360). В исследованиях ингибиторов ФНО изучалась популяция с ревматоидным артритом ( 361) и
другими воспалительными ревматическими заболеваниями (362).
Момент отмены иммунодепрессанта и временной интервал были очень неоднородными в разных
исследованиях или не были указаны.
ГРР определила возникновение обострения исходной патологии как потенциальный вред, связанный
с прекращением иммуносупрессивной терапии. Риск развития серьезных нежелательных явлений,
связанных с прекращением лечения, является высоким у пациентов, принимающих иммунодепрессанты
после трансплантации органов или при ревматоидном артрите, тогда как он может быть ниже у пациентов,
принимающих иммунодепрессанты при воспалительном заболевании кишечника (358, 359, 363–368).
4.2.2.1 Общая информация
Иммунодепрессанты – это препараты, которые подавляют или предотвращают
активацию иммунной системы. Их обычно назначают с целью профилактики
отторжения пересаженных органов или для лечения воспалительных заболеваний,
таких как ревматоидный артрит или воспалительное заболевание кишечника.
Некоторые неэкспериментальные исследования показывают, что иммуносупрессивное
действие препаратов может приводить к нарушению заживления ран и повышенному
риску инфицирования у пациентов, получающих эти препараты (362). И наоборот,
прекращение иммуносупрессивной терапии может вызвать обострение заболевания, а
длительные перерывы в терапии могут вызывать образование антител к лекарственным
препаратам и впоследствии снижать эффект иммунодепрессантов (369).
На сегодняшний день только одно руководство по профилактике ИОХВ выпустило
рекомендации относительно назначения иммунодепрессантов в периоперационном
периоде. Это руководство бы ло опубликовано SHEA /IDSA и рекомендует по возможности
избегать использования иммунодепрессантов в периоперационном периоде (102).
Однако эта рекомендация не основывается на систематических обзорах литературы и
мета-анализа х или на строгой оценке качества имеющихся фактических данных. Следует
отметить, что несколько других рекомендаций по профилактике ИОХВ не затрагивают
эту тем у.
После углубленного анализа источников и силы доказательств, содержащихся в
текущих руководствах, ГРР решила провести систематический обзор, чтобы оценить
влияние и мм унодепре сса нтов на возник новение ИОХВ, а также явл яется л и эффект ивным
прекращение приема иммуносупрессивных препаратов в периоперационном периоде с
целью профилактики ИОХВ у хирургических больных.
4.2.2.2 Краткое изложение фактических данных
Цель обзора фактических данных (Веб-дополнение 12) состояла в оценке того, является
ли прекращение приема иммуносупрессивных препаратов в периоперационном периоде
более эффективным в плане сни жения риска ИОХВ, чем продолжение терап ии. В целевую
популяцию входили пациенты всех возрастов, принимающие иммунодепрессанты
и подлежащие хирургическому вмешательству. Первичным результатом считалось
возникновение ИОХВ и связанная с ИОХВ смертность.
90
Всего было выявлено восемь исследований, сравнивающих периоперационное
прекращение приема иммунодепрессантов и продолжение терапии, в которых
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
участвовал в общей сложности 2461пациент. Они включали в себя одно РКИ (359), одно
квази-РКИ (357) и шесть неэкспериментальных исследований (355, 356, 358, 360–362).
В шести исследованиях, включающих одно РКИ (359), одно квази-РКИ (357) и четыре
неэкспериментальных исследования (355, 356, 358, 360), изучалось применение MTX,
а в двух неэкспериментальных исследованиях (361, 362) – ингибиторов ФНО. Момент
отмены иммунодепрессанта и временной интервал были следующими: за семь дней до
операции (359); за одну неделю до операции и в течение недели проведения операции
(356); от двух недель до операции до двух недель после операции (357); в течение четырех
недель до операции (36 0); за четыре недели до операции (355); и за одну, четыре или
восемь недель до операции и повторно через неделю после операции (362). В оставшихся
двух исследованиях дано довольно неспецифическое описание временной точки и
временного интервала отмены, то есть было превышение периода полувыведения
препарата более чем в четыре раза (361) или отмена происходила в течение более одной
недели в периоперационном периоде (358).
Согласно отобранным исследованиям, были оценены следующие сравнения:
Отмена по сравнению с продолжением приема:
a) MTX
b) ингибиторы ФНО.
Доказательства очень низкого качества показывают, что прекращение приема MTX
в периоперационном периоде может быть вредным или не влиять на риск развития
ИОХВ по сравнению с продолжением приема MTX. Комбинированное ОШ составило
7,75 (ДИ: 95% 1,66–36,24) для контролируемых исследований и 0,37 (ДИ: 95% 0,07–1,89)
для неэкспериментальных исследований. Кроме того, есть доказательства очень низкого
качества из двух неэкспериментальных исследований (361, 362) относительно того, что
периоперационное прекращение приема ингибиторов ФНО может быть полезным в
отношении снижения ИОХВ по сравнению с продолжением приема ингибиторов ФНО
(ОШ: 0,59; ДИ 95%: 0,37–0,95).
Совокупность полученных данных была сосредоточена в основном на взрослых
пациентах, хотя несколько исследований также включали детскую популяцию (360,362).
Поиск литературы не выявил исследований, в которых сообщалось о смертности,
связанной с ИОХВ.
4.2.2.3 Дополнительные факторы, учитываемые при формулировании
рекомендации
Ценности и предпочтения
Исследований в области ценностей и предпочтений пациентов в отношении данного
вмешательства найдено не было. ГРР уверена, что большинство пациентов ценят
профилактику ИОХВ, но они также не хотят подвергаться риску обострений или
прогрессирования основного заболевания из-за прекращения иммуносупрессивной
терапии. Кроме того, большинство пациентов хотели бы быть полностью
информированными о последствиях этих решений и участвовать в процессе принятия
решений.
91
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
Использование ресурсов
Данных об экономической эффективности продолжения или прекращения
иммуносупрессивной терапии не имеется. ГРР отметила, что при принятии любого
решения о пр екращении тера пии необходимо будет привлекат ь врача , лечащего основное
заболевание, или другого старшего врача, что может повлечь дополнительные расходы.
Пробелы в исследованиях
Члены ГРР подчеркнули, что для прояснения этого вопроса срочно необходимы РКИ
с хорошо продуманным дизайном. В ходе испытаний необходимо изучить вопрос
оптимального промежутка времени между прекращением приема иммунодепрессантов
и временем проведения операции. Кроме того, следует изучить значение оптимальной
дозировки различных препаратов иммуносупрессивной терапии в контексте ИОХВ.
Исследования должны принимать во внимание новые иммунодепрессанты. ГРР
отметила, что данные эпиднадзора и реестра, скорее всего, также будут способствовать
получению доказательств в этой области исследований.
4.2.3 Периоперационная оксигенация
► Рекомендация
Группа считает, что для снижения риска ИОХВ взрослые пациенты, подлежащие общей анестезии с
интубацией трахеи для хирургических процедур, должны получать 80% фракцию вдыхаемого кислорода
(FiO2) во время операции и, если это возможно, в ближайшем послеоперационном периоде в течение
2–6 часов.
Условная рекомендация, доказательства умеренного качества.
Обоснование рекомендации
Доказательства умеренного качества показывают, что использование высокого показателя FiO2 (80%)
полезно для взрослых хирургических пациентов под общей анестезией с интубацией трахеи и приводит
к значительному снижению риска ИОХВ по сравнению с 30–35% FiO2.
Имеются доказательства низкого качества относительно отсутствия повышенного риска серьезных
нежелательных явлений, таких как ателектаз, сердечно-сосудистые осложнения, госпитализация в ОИТ
и смерть в течение периода исследования, связанного с использованием высокого показателя FiO2
у взрослых хирургических пациентов под общей анестезией с интубацией трахеи. В результате ГРР
предлагает, чтобы пациенты, подлежащие хирургическим процедурам под общей анестезией с интубацией
трахеи, получали 80% FiO2 во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде в течение
2–6 часов, если это возможно, и что уровень доказательности этой рекомендации должен быть условным.
Эта рекомендация основывается на вводимой фракции FiO2, а не на артериальном парциальном давлении
кислорода или сатурации артериальной крови кислородом, измеренной пульсоксиметром, поскольку
клинические испытания, которые привели к разработке рекомендаций, предоставили результаты,
основанные только на вводимой фракции FiO2.
92
Примечания
Эта рекомендация была обновлена в 2018 г. после первоначальной публикации руководства в 2016г.
(см. Раздел 2 «Методы») (370). Систематический обзор доказательств эффективности использования
высокого показателя FiO2, ранее использовавшийся в рекомендации ВОЗ от 2016 г., был обновлен в апреле
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025