Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 804 - файл
.pdf
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
Имеющиеся данные двух РКИ (в целом низкого качества) показывают, что в плане уменьшения
заболеваемости ИОХВ использование пластиковых, адгезивных, непропитанных разрезаемых покрытий
не приносит ни пользы, ни вреда по сравнению с неадгезивными разрезаемыми покрытиями.
Учитывая недостаток доказательств того, что пластиковые адгезивные разрезаемые хирургические
покрытия (с антимикробными свойствами или без них) предотвращают ИОХВ, ГРР единогласно согласилась
с тем, что их не следует использовать. Учитывая качество доказательств (от умеренного до очень низкого),
уровень настоятельности этой рекомендации был сочтен условным.
Примечания
ГРР подчеркнула, что если материал одноразовых и многоразовых хирургических покрытий и халатов
является проницаемым для жидкостей, это может подвергнуть медицинских работников контакту с
биологическими жидкостями, а также представляет риск для пациентов. В идеале материал должен быть
непроницаемым с целью предотвращения миграции микроорганизмов. ГРР отметила, что и многоразовые,
и одноразовые хирургические покрытия и халаты, имеющиеся в продаже, бывают как проницаемыми,
так и непроницаемыми.
ГРР определила возможный вред, связанный с использованием одноразовых покрытий, состоящий в
том, что клейкие ленты одноразовых простыней могут спровоцировать кожную сыпь или экзему, а при
снятии адгезивных покрытий после хирургической процедуры устройства могут быть смещены (464).
Что касается пластиковых адгезивных разрезаемых хирургических покрытий, ГРР определила
аллергические реакции как возможный вред, связанный с использованием пропитанных йодофором
разрезаемых покрытий (465). ГРР также отметила, что дальнейший возможный вред может заключаться
в том, что кусочки клейкой пленки могут остаться в ране.
4.2.7.1 Общая информация
Стерильные хирургические покрытия используются во время операции с целью
предотвращения контакта с неподготовленными поверхностями и сохранения
стерил ьности поверхнос тей, оборудова ния и окру жающей па циента ср еды. Ана логичны м
образом стерильные хирургические халаты надеваются поверх медицинских костюмов
операционной бригады во время хирургических процедур, чтобы поддерживать
стерил ьность х иру рги ческого поля и снизи ть риск передачи патоген ных м икр оорган измов
как пациентам, так и персоналу (4 66).
Хирургические халаты и покрытия изготавливаются из материалов многоразового
или однораз ового использова ния. Кроме этого, в каж дой из этих дву х широких катег орий
существуют значительные различия в дизайне и рабочих характеристиках, что отражает
необходимость компромисса с точки зрения экономии, комфорта и степени защиты,
необходимых для конкретных хирургических процедур (467).
Во время хирургических процедур риск передачи патогенов увеличивается, если
материалы барье ра намокают. Следовательно, многоразовые или однора зовые материалы
хирургических покрытий и халатов, используемых в процессе хирургического
вмешательства, должны предотвращать проникновение жидкостей. Многоразовые
продукты обычно состоят из различных плотнотканых материалов и/или трикотажных
хлопчатобумажных или других тканей, возможно, смешанных с полиэстером и/
или прошедших химическую обработку. Эти продукты должны быть прочными и
обеспечивать защиту после многих циклов обработки. Одноразовые хирургические
покрытия и халаты обычно сделаны из нетканого материала синтетического и/или
природного происхождения, возможно, в сочетании с химической обработкой (46 6).
113
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
Адгезивные пластиковые разрезаемые хирургические покрытия, простые или
пропитанные антимикробным препаратом (в основном йодофором), используются на
коже пациента после завершения подготовки области хирургического вмешательства.
Пленка прилипает к коже, и хирург разрезает кожу и само покрытие (468). Теоретически
считается, что такое покрытие представляет собой механический и/или микробный
барьер для предотвращения миграции микроорганизмов с кожи на хирургическое
поле (469). Тем не менее, в некоторых отчетах было отмечено усиление реколонизации
кожи под адгезивными покрытиями после антисептической подготовки по сравнению с
отказом от использования покрытий (470).
Кокрановский обзор (471) и его обновления (468, 472), посвященные влиянию
адгезивных разрезаемых хирургические покрытий на профилактику ИОХВ, показали,
что нет никаких доказательств того, что пластиковые адгезивные покрытия уменьшают
риск ИОХ В. Рекомендации по использова нию с терильны х одноразовы х или м ногоразовых
хирургических покрытий и халатов с целью профилактики ИОХВ отсутствуют.
Данная тема рассматривается в нескольких недавно опубликованных руководствах,
но их рекомендац ии противореч ивы. В недавних ру ководства х SHEA/IDSA, выпу щенных
в 2014 г., рекомендуется, чтобы пластиковые адгезивные хирургические покрытия с
антимикробными свойствами или без них не использовались на регулярной основе в
качестве стратегии профилактики ИОХВ (146). Однако в 2008 г. британская организация
NICE выпусти ла руководство, в котором при необходимо сти использован ия пласти ковых
адгезивных хирургических покрытий рекомендуется использовать покрытия,
пропитанные йодофором (295).
После углубленного анализа доступных ресурсов и с учетом ограниченных
рекомендаций из других руководств, ГРР решила провести систематический обзор
с целью оценки эффекта от использования для профилактики ИОХВ стерильных
одноразовых или многоразовых хирургических покрытий и хирургических халатов, в
том числе пластиковых адгезивных разрезаемых хирургических покрытий.
4.2.7.2 Краткое изложение фактических данных
Целью обзора доказательств (Веб-дополнение 17) было оценить 3 важных вопроса: (1)
следует ли использовать стерильные одноразовые хирургические покрытия и халаты
из нетканого материала или стерильные тканые покрытия и халаты многоразового
использования для профилактики ИОХВ; (2) влияет ли смена хирургических покрытий
во время операции на риск ИОХВ; и (3) следует ли использовать стерильные одноразовые
адгезивные разрезаемые хирургические покрытия с целью снижения риска ИОХВ.
В целевую популяцию вошли пациенты всех возрастов, перенесшие хирургическое
вмешательство, с наличием послеоперационного дренажа. Первичным результатом
считалось возникновение ИОХВ и связанная с ИОХВ смертность.
В общей сложности было определено 11 исследований (464, 473–477,272,478–481),
связанных с этими темами с ИОХВ в качестве первичного результата, в них входили 4
РКИ (473, 272, 480, 481).
Что касается первого вопроса, было выявлено пять исследований, включающих в
общей сложности 6079 пациентов, в том числе одно РКИ (473), одно квази-РКИ (474) и
три неэкспериментальных исследования (464, 475, 476). Исследования включали чистые
и чистые-контаминированные процедуры (например, общие, кардиоторакальные,
ортопедические, нейрохирургические и пластические операции). В четырех
исследованиях (464, 473, 474, 476) сравнивалось использование стерильных одноразовых
114
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
нетканых хирургических покрытий и халатов по сравнению со стерильными ткаными
покрытиями и халатами многоразового использования. В одном исследовании (475)
сравнивалось использование стерильных одноразовых хирургических покрытий с
выделенным операционным полем, изначально предназначенных для катетеризации
сердца, с традиционными хирургическими покрытиями, которые предполагали
использование многоразовых тканевы х покрытий. Между исследованиями наблюдались
существенные различия в определении ИОХВ, а также в типе и материале одноразовых
и многоразовых покрытий и халатов.
После тщательной оценки полученных исследований был проведен мета-анализ,
включающий исследования, оценивающие стерильные одноразовые нетканые
материалы по сравнению со стерильными многоразовыми ткаными покрытиями и
халатами. Доказательства умеренного (РКИ) и очень низкого (неэкспериментальные
исследования) качества показали, что использование стерильных одноразовых нетканы х
хирургических покрытий и халатов не представляет собой ни пользы, ни вреда по
сравнению со стерильными ткаными материалами многократного использования (ОШ:
0,85; ДИ 95%: 0,66–1,09 для РКИ; ОШ: 1,56; ДИ 95%: 0,89–2,72 для неэкспериментальных
исследований).
Что касается второго вопроса, не было выявлено исследований, оценивающих,
влияет ли смена хирургических покрытий во время операций на риск ИОХВ.
Что касается третьего вопроса, было выявлено шесть исследований (3 РКИ (272,
480, 481), одно квази-РКИ (477) и два неэкспериментальных (478, 479) исследования,
включающих в общей сложности 1717взрослых пациентов с ИОХВ в качестве результата
Исследования включали чистые и чистые-контаминированные хирургические
процеду ры (например, кардиологические операции, фикса ция перелома бедра, открытая
аппендэктомия, герниопластика и резекция печени при гепатоцеллюлярной карциноме).
Определения ИОХВ в разных исследованиях существенно различались.
Было проведено два отдельных сравнительных мета-анализа с целью оценки
использования стерильных одноразовых адгезивных разрезаемых хирургических
покрытий, пропитанных антимикробными средствами, и стерильных неадгезивных
разрезаемых покрытий, а также стерильных, не пропитанных антимикробными
средствами адгезивных разрезаемых покрытий и стерильных неадгезивных разрезаемых
покрытий. Имеются доказательства очень низкого качества, предполагающие, что в
плане снижения риска ИОХВ использование стерильных, одноразовых, пропитанных
антимикробными средствами адгезивных разрезаемых покрытий не представляет
собой ни пользы, ни вреда по сравнению со стерильными неадгезивными разрезаемыми
покрытиями (ОШ: 2,62; ДИ 95%: 0,68 –10,04 для РКИ; ОШ: 0,49; ДИ 95%: 0,16–1,49 для
неэкспериментальных исследований). Имеются доказательства низкого качества из двух
РКИ, предполагающие, что в плане снижения риска ИОХВ использование стерильных,
одноразовых, не пропитанных антимикробными средствами адгезивных разрезаемых
покрытий не представляет собой ни пользы, ни вреда по сравнению со стерильными
неадгезивными разрезаемыми покрытиями (ОШ: 1,10; ДИ 95%: 0,68–1,78).
115
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
4.2.7.3 Дополнительные факторы, учитываемые при формулировании
рекомендации
Ценности и предпочтения
Исследований в области ценностей и предпочтений пациентов в отношении
вмешательств, указанных в данной рекомендации, найдено не было. ГРР уверена, что
большинство пациентов не захотят участвовать в принятии решения об использовании
одноразовых или многоразовых хирургических покрытий и халатов, если риск ИОХВ
сведен к минимуму. Было также признано, что, хотя пациенты могут оценить меры
по профилактике ИОХВ, они не хотят подвергаться дискомфорту или возможному
вреду из-за раздражения кожи или аллергических реакций на покрытия (например,
связанных с некоторыми адгезивными одноразовыми покрытиями или адгезивными
разрезаемыми покрытиями).
Использование ресурсов
ГРР признала, что при оценке финансовых последствий использования стерильных
одноразовых и стерильных многоразовых хирургических покрытий и халатов
необходимо учитывать множество различных аспектов. К ним относятся (но не
ограничиваются ими) прямые закупочные расходы и затраты, связанные с стиркой и
стерилизацией, трудозатраты, необходимые для повторной обработки и утилизации
отходов (482). Два исследования (483, 484) показали более низкие затраты, связанные
с использованием одноразовых хирургических покрытий и халатов, тогда как анализ
эффективности затрат (482) показал, что затраты на стерильные одноразовые покрытия
и халаты относительно выше по сравнению с использованием многоразовых продуктов.
Другие авторы сообщили, что затраты на одноразовые и многоразовые продукты были
одинаковыми (485, 486). Неоднородные имеющиеся данные о финансовых последствиях
предполагают, что затраты на одноразовые и многоразовые хирургические покрытия и
халаты, вероятно, схожи.
116
В СНСД доступность одноразовых покрытий и халатов и адгезивных разрезаемых
покрытий может быть ограничена, а затраты могут стать большим финансовым
бременем, тогда как трудозатраты на повторную обработку предметов многократного
использования могут быть менее серьезной проблемой. Следует учитывать утилизацию
одноразовых покрытий и халатов, а также воздействие на окружающую среду, поскольку
их использование приводит к производству дополнительных медицинских отходов.
Принимая во внимание отсутствие доказательств какой-либо пользы для профилактики
ИОХВ, дополнительные расходы на пластиковые адгезивные разрезаемые покрытия не
являются оправданными, независимо от страны.
Пробелы в исследованиях
ГРР подчеркнула, что имеющиеся данные относительно вмешательств, рассматриваемых
в рекомендациях, являются ограниченными и поступают в основном из стран с высоким
уровнем доходов. Необходимо больше РКИ с надлежа щим дизайном, в которых изучае тся
использование стерильных одноразовых хирургических покрытий и хирургических
халатов по сравнению со стерильными многоразовыми покрытиями и халатами с
точки зрения профилактики ИОХВ, особенно в СНСД. Настоятельно рекомендуется
провести анализ экономической эффективности, особенно в условиях ограниченных
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
ресурсов. Дальнейшие исследования должны быть сосредоточены также на различных
типах материалов (включая проницаемые и непроницаемые материалы) и учитывать
экологические проблемы (вода, энергия, стирка, отходы и т.д.). Другой приоритет
исследования – выяснить, нужно ли менять хирургические покрытия во время операции
и влияет ли эта мера на заболеваемость ИОХВ. ГРР подчеркнула, что использование
адгезивных разрезаемых хирургических покрытий не считается приоритетной темой в
области исследований по профилактике ИОХВ. Тем не менее, следует поощрять РКИ с
надлежащим дизайном для дальнейшего изучения потенциальных преимуществ этих
продуктов, активно продвигаемых компаниями-производителями.
4.2.8 Устройства для защиты раны
► Рекомендация
С целью снижения заболеваемости ИОХВ группа предлагает рассмотреть возможность использования
устройств для защиты раны (УЗР) в случае чистых-контаминированных, контаминированных и грязных
ран в результате хирургических вмешательств на органах брюшной полости.
Условная рекомендация, доказательства очень низкого качества.
Обоснование рекомендации
Доказательства в целом очень низкого качества показывают, что УЗР с одним или двумя кольцами имеют
преимущество в отношении снижения заболеваемости ИОХВ по сравнению с обычной защитой ран.
Анализ методом метарегрессии не предоставил убедительных доказательств разницы в эффекте между
УЗР с одним или двумя кольцами. Не было также никаких доказательств того, что эффект различается
при проведении чистых-контаминированных, контаминированных или грязных операций и других
хирургических вмешательств.
С целью снижения заболеваемости ИОХВ ГРР согласилась с предложением использовать любое
устройство для защиты раны в абдоминальной хирургии при проведении лапаротомии. С учетом очень
низкого качества доказательств уровень доказательности этой рекомендации был сочтен условным, и
ГРР предложила использовать формулировку «Группа предлагает рассмотреть возможность…», чтобы
подчеркнуть необходимость тщательной местной оценки того, следует ли применять эту рекомендацию
и как ее применять, в частности, в отношении наличия этих устройств и их стоимости.
Примечания
Совокупность полученных доказательств была сосредоточена на взрослых пациентах, а исследование
детской популяции отсутствовало. Поэтому эффективность данного вмешательства для педиатрических
пациентов не является доказанной.
Во включенных исследованиях в качестве вмешательства использовались два различных типа коммерчески
доступных УЗР, то есть УЗР с одним (487–492) и двумя кольцами (493–497).
Что касается класса контаминации ран при абдоминальной хирургии, 5 исследований включали чистыеконтаминированные процедуры (489 –493), 5 исследований – контаминированные (488 –492) и 6
исследований изучали грязные процедуры (488–492, 495).
ГРР выявила возможный вред, связанный с использованием УЗР, особенно у пациентов с абдоминальными
спайками. В этих случаях введение УЗР может быть затруднено и привести к необходимости увеличения
разреза, травмам тонкого кишечника и пролонгации процедуры. Еще одна проблема – ограниченное
пространство для доступа к операционному полю после введения УЗР.
Несмотря на то, что данные устройства оценивались во включенных исследованиях ненадлежащим
образом, о серьезных побочных эффектах не сообщалось.
117
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
ГРР подчеркнула, что оперирующий хирург должен быть знаком с обращением с УЗР во время его
постановки, на этапе операции и после удаления, чтобы избежать контаминации раны в эти критические
моменты, особенно когда УЗР используется у пациентов с высоким уровнем вну трибрюшной бактериальной
нагрузки, например при диффузном перитоните.
ГРР подчеркнула, что это одноразовые устройства, которые нельзя использовать повторно.
4.2.8.1 Общая информация
Хотя хирурги постепенно стали уделять больше внимания контролю контаминации
операционной ран ы во время х иру ргически х процед ур, ИОХВ в месте выполнения ра зреза
по-прежнему является частым послеоперационным нежелательным явлением, которое
ставит под угрозу безопасность пациентов и увеличивает расходы на здравоохранение.
Хирурги обычно используют стандартные хирургические покрытия, чтобы
ограничить асептическую зону хирургического вмешательства и закрыть края свежей
раны. Тем не менее, этот незафиксированный механический барьер может сдвинуться
или подвергнуться потенциальной контаминации.
Чтобы усилить аспекты, связанные с изоляцией края раны, приобретаются
хиру ргические УЗР серийного производства, которые в отличие от новых разработанны х
лекарствен ных с редств не т ребу ют пр оведения ра злич ных конт ролируем ых исследова ний
до их утверждения регулирующими органами. Эти новые хирургические устройства
содержат неадгезивную пластиковую оболочку, прикрепленную к одному или двум
резиновым кольцам, обеспечивающим надежный контакт оболочки с краями раны.
Устройство предназначено для облегчения ретракции разреза во время операции без
необходимости использования дополнительных механических ретракторов и салфеток.
Теоретически, коммерчески доступные УЗР предназначены для сведения контаминации
края р аны до миним ума во время абдомина льных хиру ргически х вмешательств, включа я
контаминацию снаружи (чистые процедуры) и внутри брюшной полости (чистыеконтаминированные, контаминированные и грязные хирургические процедуры).
Хотя эти хирургические устройства уже представлены на рынке, их реальная польза
и экономическая эффективность требуют дополнительного научно-обоснованного
анализа.
118
Несколько организаций выпустили рекомендации по использованию УЗР
(Таблица 22).
Британская организация NICE заявляет, что устройства для защиты краев раны
могут снизить заболеваемость ИОХВ после открытой абдоминальной хирургии, но
рекомендации не предоставляются из-за отсутствия дополнительных доказательств
высокого качества (14 8). Однако в рекомендациях SHEA/IDSA рекомендуется
использовать непроницаемые пластиковые УЗР при хирургических вмешательствах на
ЖКТ и желчных путях (102).
После углубленного анализа источников и силы доказательств, содержащихся в
текущих руководствах, ГРР решила провести систематический обзор, чтобы оценить
эффективность УЗР по сравнению со стандартными средствами защиты края
инцизионной раны, а также чтобы выяснить, могут ли они быть полезными в плане
профилактики ИОХВ.
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
Таблица 22. Рекомендации по использованию УЗР согласно имеющимся руководствам
Руководство
(год издания)
SHEA/IDSA
практическая
рекомендация (2014) (102)
NICE
(обновление 2013 г.) (148)
УЗР: устройство для защиты раны SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America (Американское общес тво эпидемиологии здравоохранения);
IDSA: Infectious Diseases Society of America (Американское общество инфекционных болезней) NICE: National Institute for Health and Care Excellence
(Национальный институт здравоохранения и передового опыта).
Рекомендации по использованию УЗР
При хирургических операциях на желудочно-кишечном
тракте и желчевыводящих путях используйте непроницаемые
пластиковые УЗР..
Устройства для защиты краев раны могут снизить
заболеваемость ИОХВ после открытой абдоминальной
хирургии, но недостаточное на сегодняшний день количество
высококачественных исследований означает, что необходимы
дополнительные исследования.
4.2.8.2 Краткое изложение фактических данных
Цель обзора фактических данных (Веб-дополнение 18) состояла в том, чтобы оценить,
является ли использование УЗР более эффективным в плане снижения риска ИОХВ,
чем обычная защита ран, которая в основном заключается в размещении влажных
полотенец по краям раны в сочетании с использованием стальных ретракторов. Целевая
популяция включала пациентов всех возрастов, подлежащих плановым или ургентным
операциям на брюшной полости через традиционный открытый доступ. Первичным
результатом считалось возникновение ИОХВ и связанная с ИОХВ смертность.
Было выявлено одиннадцать исследований, сравнивающих использование УЗР
с традиционной защитой ран при абдоминальных хирургических вмешательствах с
проведением лапаротомии. В них участвовали в целом 2949 пациентов, и в их число
вошли 10 РКИ (487, 489–497) и одно перспективное контролируемое исследование (488).
Имеются доказательства очень низкого качества в пользу преимущества УЗР с одним
или двумя кольцами в отношении снижения заболеваемости ИОХВ по сравнению со
стандартной защитой ран (ОШ: 0,42; ДИ 95%: 0,28–0,62).
Этот положительный эффект наблюдался как в случае УЗР с одним кольцом
(ОШ: 0,51; ДИ 95%; 0,34–0,76), так и с двумя кольцами (ОШ: 0,25; ДИ 95%: 0,13–0,50).
Аналогичным образом, анализ методом метарегрессии не предоставил убедительных
доказательств разницы в эффекте между УЗР с одним или двумя кольцами (P=0,107).
Не было также никаких доказательств того, что эффект различается при проведении
чистых-контаминированных (P=0,244), контаминированных (P=0,305) или грязных
(P=0,675) операций и других хирургических вмешательств. Совокупность полученных
доказательств была сосредоточена на взрослых пациентах, а исследование детской
популяции отсутствовало. Поиск литературы не выявил исследований, в которых
сообщалось о смертности, связанной с ИОХВ.
119
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
4.2.8.3 Дополнительные факторы, учитываемые при формулировании
рекомендации
Ценности и предпочтения
Исследований в области ценностей и предпочтений пациентов в отношении данного
вмешательства найдено не было. ГРР уверена, что большинство пациентов хотели
бы получить это вмешательство, чтобы снизить риск ИОХВ. Чтобы снизить риск
осложнений, пациенты также предпочтут, чтобы их лечили хирурги, которые знакомы
с техникой использования УЗР.
Использование ресурсов
В СНСД доступность УЗР может быть ограничена и представлять собой большое
финансовое бремя. ГРР отметила, что это вмешательство не может быть приоритетным
в условиях ограниченных ресурсов по сравнению с другими вмешательствами по
снижению заболеваемости ИОХВ. Было подчеркнуто, что независимо от страны
существует потребность в обучении персонала. Несколько исследований касались
экономической эффективности вмешательства. Два небольших исследования показали,
что использова ние УЗР было экономически эффективным (492, 495), а одно более крупное
исследование – что нет (498).
Пробелы в исследованиях
ГРР подчеркнула, что имеющиеся доказательства были получены в основном из
небольших исследований низкого качества. Необходимы многоцентровые РКИ с
надлежащим дизайном. Исход ИОХВ следует определять в соответствии с критериями
CDC и подраздел ять на поверхностн ые, глубокие и затр агивающ ие органы / п ространс тва
инфекции. Следует сообщать о конкретных и релевантных хирургических процедурах
относительно уровня контаминации раны и уровня заболеваемости ИОХВ в месте
хирургического разреза (например, колоректальная хирургия и лапаротомия по поводу
перитонита). Исследователям следует рассмотреть возможность сравнения УЗР с одним
и двумя кольцами. В исследованиях следует сообщать о нежелательных явлениях,
связанных с вмешательством. Также необходимы исследования экономической
эффективности.
4.2.9 Орошение инцизионной раны
► Рекомендации
Группа считает, что нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать или предостерегать от орошения
физиологическим раствором инцизионных ран с целью профилактики ИОХВ перед их закрытием.
Группа предлагает рассмотреть возможность орошения инцизионной раны водным раствором PVP-I перед
ее закрытием с целью профилактики ИОХВ, особенно в случае чистых и чистых-контаминированных ран.
Группа считает, что орошение инцизионной раны антибиотиками перед ее закрытием не должно
проводиться в целях профилактики ИОХВ.
Условные рекомендации / доказательства низкого качества.
120
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
Обоснование рекомендации
Была проведена оценка РКИ, в которых орошение ран сравнивалось с отсутствием орошения или
орошением ран с использованием различных растворов, с ИОХВ в качестве исхода. Имеются данные о
внутрибрюшинном орошении, орошении инцизионных ран и медиастинальном орошении у пациентов,
подвергающихся различным хирургическим процедурам.
Учитывая существенную неоднородность имеющихся данных, ГРР решила сосредоточиться только на
орошении инцизионной раны. В частности, ГРР согласилась не рассматривать внутрибрюшинное орошение
для формулировки рекомендаций, поскольку выявленные исследования описывают контаминированные
и грязные интраабдоминальные процедуры (например, в случае перитонита). Следовательно, орошение
раны, скорее всего, представляло собой терапевтическое вмешательство, а не профилактическую меру.
Доказательства очень низкого качества показывают, что орошение инцизионной раны физиологическим
раствором не представляет собой ни пользы, ни вреда по сравнению с отсутствием орошения.
Доказательства низкого качества показывают, что орошение инцизионной раны водным раствором
PVP-I является полезным и в значительной степени снижает риск ИОХВ по сравнению с орошением
физиологическим раствором.
Доказательства очень низкого качества показывают, что орошение инцизионной раны растворами
антибиотиков не представляет собой ни пользы, ни вреда по сравнению с орошением физиологическим
раствором или отсутствием орошения.
ГРР согласилась с тем, что нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать или предостерегать от
орошения физиологическим раствором инцизионных ран с целью профилактики ИОХВ. ГРР также решила
предложить рассмотреть возможность орошения инцизионной раны водным раствором PVP-I. Термин
«рассмотреть возможность» был предложен, чтобы подчеркнуть необходимость процесса принятия
решений, с особым акцентом на чистые и чистые-контаминированные раны. Наконец, ГРР согласилась
предложить не использовать антибиотики для орошения инцизионной раны с целью профилактики ИОХВ.
Сила этих рекомендаций должна быть условной из-за низкого качества доказательств.
Примечания
Совокупность полученных доказательств была сосредоточена на взрослых пациентах, а исследование
детской популяции отсутствовало. Таким образом, эффективность орошения инцизионной раны водным
раствором PVP-I у детей не является доказанной.
Имеющиеся доказательства из семи РКИ (499–505) (10 оценок) показали, что орошение инцизионной
раны водным раствором PVP-I было более эффективным в плане снижения риска ИОХВ по сравнению
с орошением физиологическим раствором. Стратификация доказательств по уровню контаминации
показала, что при проведении чистых и чистых-контаминированных процедур эффект был применим к
орошению инцизионной раны, оцениваемой как рана класса I и II согласно системе классификации CDC
(192).
Доказательства в отношении орошения инцизионных ран водным раствором PVP-I доступны в
исследованиях, посвященных изучению использования 10% PVP-I при открытой абдоминальной хирургии
(классы ран по CDC: I-IV; 3 РКИ), 1% PVP-I при аппендэктомии (классы ран по CDC: II-IV; одно РКИ) и
0,35% PVP-I при ортопедической хирургии позвоночника (класс ран по CDC: I; 3 РКИ). Доказательств
дозозависимого эффекта в отношении концентрации используемого раствора PVP-I выявлено не было.
Два РКИ показали, что импульсное орошение инцизионных ран физиологическим раствором под
давлением имело преимущество в отношении снижения риска возникновения ИОХВ в ранах класса I и
II–III по классификации CDC по сравнению с обычным орошением физиологическим раствором. Одно
РКИ показало, что орошение физиологическим раствором, применяемое под давлением к инцизионной
ране, было более эффективным по сравнению с отсутствием орошения. Тем не менее, ГРР посчитала, что
нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать или предостерегать от орошения инцизионных
ран физиологическим раствором, поскольку одно РКИ, посвященное стандартному орошению
физиологическим раствором, не продемонстрировало ни пользы, ни вреда по сравнению с отсутствием
орошения. При использовании орошения физиологическим раствором, можно рассмотреть возможность
импульсного орошения под давлением.
121
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
Имеющиеся доказательства из пяти РКИ показывают, что орошение инцизионной раны антибиотиками
не представляет собой ни пользы, ни вреда в отношении снижения ИОХВ по сравнению с отсутствием
орошения или орошением физиологическим раствором.
Из включенных исследований в трех РКИ (503, 506, 507) говорилось о стерильности ирригационной
жидкости. В других исследованиях не сообщалось, была ли ирригационная жидкость стерильной или нет.
ГРР рассматривала аллергические реакции и метаболические нежелательные явления как потенциальный
вред, связанный с накоплением йода. Однако о клинических признаках токсичности йода во включенных
исследованиях не сообщалось (503). В случае известной или предполагаемой аллергии на йод при
орошении инцизионной раны следует использовать другие продукты (например, хлоргексидин). PVP-I
не должен контактировать с обнаженными мозговыми оболочками и нервными тканями, такими как
головной или спинной мозг (508). Основываясь на исследованиях in vitro (509, 510), ГРР также выразила
обеспокоенность по поводу потенциальных токсических эффектов PVP-I на фибробласты, мезотелий и
заживление тканей. Ни в одном исследовании не оценивались нежелательные исходы при импульсном
орошении под давлением.
ГРР подчеркнула риск возникновения АМР, связанный с использованием антибиотиков для орошения ран.
Учитывая то, что данные показывают, что эта процедура не имеет преимуществ в отношении профилактики
ИОХВ, ГРР решительно подчеркнула, что такая практика ассоциируется с излишним риском развития
АМР. Кроме того, ГРР подчеркнула, что не существует стандартизированной процедуры приготовления
раствора антибиотика для санации ран и нет уверенности в достижении цели с помощью этого метода.
ГРР подчеркнула риск возникновения АМР, связанный с использованием антибиотиков для орошения ран.
Учитывая то, что данные показывают, что эта процедура не имеет преимуществ в отношении профилактики
ИОХВ, ГРР решительно подчеркнула, что такая практика ассоциируется с излишним риском развития
АМР. Кроме того, ГРР подчеркнула, что не существует стандартизированной процедуры приготовления
раствора антибиотика для санации ран и нет уверенности в достижении цели с помощью этого метода.
4.2.9.1 Общая информация
Интраоперационное орошение раны – это направление потока раствора по поверхности
открытой раны для достижения ее гидратации, данная процедура широко практикуется
для профилактики ИОХВ (511–513). Цель орошения – это физическая очистка, удаление
продуктов распада клеток, поверхностных бактерий и биологических жидкостей.
Орошение оказывает разбавляющий эффект на возможную контаминацию и действует
как местное антибактериальное средство при использовании антисептического
или антибиотического препарата. До 97% хирургов заявляют, что используют
интраоперационное орошение (511).
Однако практика различается в зависимости от популяции пациентов, поверхности
нанесения и используемых растворов. Подобные вариации в методологии и результатах
можно наблюдать в исследованиях, изучающих эффект орошения ран (514). В
некоторых экспериментальных исследованиях также выражались опасения по поводу
цитотоксичности некоторых бактерицидных добавок, но клиническая значимость этих
результатов неясна. Более того, большая часть литературы, посвященной орошению
ран, относится к эпохе, когда меры профилактики инфекций были несопоставимы с
сегодняшней практикой.
Два руководства по клинической практике, выпущенные профессиональными
сообществами и национальным органом здравоохранения, включают противоречащие
друг другу рекомендации относительно интраоперационного орошения ран (Таблица
23). В руководстве SHEA/IDSA рекомендуется проводить интраоперационную
антисептическую санацию раны (уровень доказательности II) (102). В британском
руководстве NICE говорится, что существует лишь ограниченное количество
доказательств, свидетельствующих о пользе интраоперационного орошения ран с
122
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025