Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 804 - файл
.pdf
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
ГРР признает, что трудно сделать универсальное заявление о выборе пероральных антибиотиков,
которые будут использоваться при MПК. Комбинация используемых препаратов должна гарантировать
действие против как факультативных грамотрицательных, так и анаэробных бактерий. В идеале выбор
противомикробных препаратов должен производиться с учетом наличия лекарственных средств на
местах, обновленных данных о резистентности в учреждениях и масштаба хирургического вмешательства.
ГРР определила возможные негативные последствия разной степени тяжести от проведения МПК. К
ним относятся: дискомфорт пациента, нарушения баланса электролитов и потенциально серьезная
дегидратация на момент выполнения анестезии и разреза.
ГРР отметила, что Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов
США (FDA) выпустило предупреждение, в котором подчеркивается, что острая фосфатная нефропатия (тип
острой почечной недостаточности) является редким, но серьезным нежелательным явлением, связанным
с пероральным очищением кишечника с использованием фосфата натрия (231).
Также были высказаны опасения относительно возможных побочных эффектов от используемых
пероральных антибиотиков (например, высокий риск идиосинкразической реакции при использовании
эритромицина). Еще одним поводом для беспокойства была АМР как потенциальное непреднамеренное
последствие данного вмешательства. Эффективность пероральных антибиотиков может снизиться
из-за их широкого использования, что приведет к появлению устойчивых штаммов. ГРР отметила, что
широко распространено мнение о предпочтительности использования невсасывающихся антибиотиков.
В соответствующих сравнениях в 8 из 11РКИ (220–227) применялась комбинация невсасывающихся и
всасывающихся антибиотиков. В двух исследованиях (228, 229) применялись только невсасывающиеся,
а в одном исследовании (230) – только всасывающиеся антибиотики.
ГРР подчеркнула, что применение пероральных антибиотиков вместе с MПК предназначено только для
предоперационного использования и не должно продолжаться после операции. Это вмешательство
не следует называть «селективной деконтаминацией пищеварительного тракта» (SDD), чтобы избежать
путаницы с термином «селективная деконтаминация ротоглотки» (SOD), используемым при профилактике
вентилятор-ассоциированной пневмонии в условиях интенсивной терапии.
4.1.5.1 Общая информация
Оптимальная подготовка кишечника пациентов, подлежащих колоректальной
операции, является предметом дискуссий на протяжении многих лет. Основное
внимание уделялось тому, должно ли механическое очищение кишечника быть частью
стандартного предоперационного режима. МПК подразумевает предоперационное
введение веществ, вызывающих опорожнение содержимого тонкого и толстого
кишечника. Наиболее часто используемые слабительные средства для MПК –
полиэтиленгликоль и фосфат натрия. Предполагалось, что очищение толстой кишки от
ее содержимого необходимо для безопасности операции и может снизить риск ИОХВ
за счет уменьшения внутрипросветной фекальной массы и теоретического уменьшения
бактериальной нагрузки в просвете кишечника. Кроме того, считалось, что это может
предотвратить возможное механическое разрушение анастомоза из-за прохождения
твердых фекальных масс. Наконец, считалось, что MПК улучшает работу с кишечником
во время операции.
Другой ас пект предоперационной подготовк и кишечника , который получи л развитие
за последние десятилетия, касается приема пероральных антибиотиков. С 1930-х гг.
перорально вводимые антибиотики используются с целью снижения внутрипросветной
бактериальной нагрузки. Тем не менее, эти препараты обычно плохо всасываются,
достигают высоких внутрипросветных концентраций и обладают активностью против
(анаэробных и аэробных видов) бактерий в толстой кишке. Добавление пероральных
антибиотиков, которые избирательно воздействуют на потенциально патогенные
микроорганизмы пищеварительного тракта, преимущественно грамотрицательные
бактерии, S. aureus и дрожжи, также известно как «селективная деконтаминация
63
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
пищеварительного тракта». Этот термин берет свое начало в медицине интенсивной
терапии и обычно относится к режиму, состоящему из тобрамицина, амфотерицина и
полимиксина в сочетании с курсом внутривенного антибиотика, часто цефотаксима.
Исходя из убеждения, что пероральные антибиотики будут работать только тогда, когда
кишечник будет очищен от его содержимого, режим пероральных антибиотиков часто
сочетался с MПК.
Несколько организаций выпустили рекомендации относительно предоперационной
МПК и приема пероральных противомикробных препаратов (Таблица 14 ). Например,
SHEA/IDSA рекомендуют проводить МПК при колоректальных процедурах, но только в
сочетании с пероральными антибиотиками. Однако эти рекомендации не основываются
на систематических обзорах литературы и мета-анализах или на строгой оценке качества
имеющихся доказательств.
После углубленного анализа источников и уровня доказательности данных,
содержащихся в текущих руководствах, ГРР решила провести систематический
обзор с целью оценки имеющихся доказательств относительно эффективности
предоперационных пероральных антибиотиков и МПК для профилактики ИОХВ.
Таблица 14. Рекомендации по MПК и применению пероральных противомикробных
препаратов в соответствии с имеющимися руководствами.
Руководство
(год издания)
SHEA/IDSA
Практическая рекомендация
(2014) (102)
NICE
(2008) (147)
МПК: механическая подготовка кишечника; SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America (Американское общество эпидемиологии
здравоохранения); IDSA: Infectious Diseases Society of America (Американское общество инфекционных болезней); ИОХВ: инфекция области
хирургического вмешательства; NICE: National Institute for Health and Care Excellence (Национальный инстит ут здравоохранения и передового опыта).
Рекомендации по MПК и применению пероральных
противомикробных препаратов
Использовать комбинацию парентеральных и пероральных
противомикробных препаратов с целью снижения риска ИОХВ
после колоректальных процедур.
(i) Дополнительное снижение риска ИОХВ,
достигаемое с помощью MПК, не изучалось, но все данные в
поддержку использования пероральных противомикробных
препаратов были получены в случаях их комбинации с MПК.
(ii)
MПК без пероральных противомикробных
препаратов не снижает риск ИОХВ.
Не проводить МПК на рутинной основе с целью снижения
риска ИОХВ
4.1.5.2 Краткое изложение фактических данных
Целью обзора фактических данных (Веб-дополнение 6) была оценка того, является ли
предоперационная МПК более эффективной в плане снижения риска ИОХВ, чем ее
отсутствие. В обзоре также оценивалось, является ли комбинация предоперационного
приема пероральных антибиотиков с MПК в дополнение к стандартной
предоперационной внутривенной антибиотикопрофилактике более эффективной, чем
одна лишь MПК. Целевой популяцией были пациенты любого возраста, подлежащие
плановой колоректальной операции. Первичным результатом считалось возникновение
ИОХВ и связанная с ИОХВ смертность. Данные о несостоятельности анастомоза были
проанализированы отдельно как вторичный результат Совокупность полученных
доказательств была сосредоточена на взрослых пациентах, а исследование детской
популяции отсутствовало.
64
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
Всего было идентифицировано 24 РКИ (220–230, 232–244). В них сравнивались либо
проведение MПК с отсутствием MПК, либо комбинированное вмешательство в виде
MПК и пероральных антибиотиков с MПК без пероральных антибиотиков.
В целом были идентифицированы 11 РКИ (220 –230), включающих в общей сложности
2416 пациентов и сравнивающих проведение предоперационной МПК в сочетании
с приемом пероральных антибиотиков и МПК без пероральных антибиотиков.
Доказательства умеренного качества показывают, что предоперационная MПК в
сочетании с пероральными антибиотиками снижает частоту ИОХВ по сравнению с
одной лишь MПК (ОШ: 0,56; ДИ 95%: 0,37–0,83). В случае несостоятельности анастомоза
от этого вмешательства нет ни пользы, ни вреда (ОШ: 0,64; ДИ 95%: 0,33–1,22).
Всего было идентифицировано 13 РКИ (232–244), включающих в общей сложности
4869 пациентов и сравнивающих проведение MПК с отсутствием MПК. Доказательства
умеренного качества показывают, что предоперационная MПК не представляет собой
ни пользы, ни вреда в отношении снижения ИОХВ по сравнению с отсутствием MПК
(ОШ: 1,31; ДИ 95%: 1,00–1,72). Имеющиеся данные показывают, что возникновение
несостоятельности анастомоза не связано с тем, проводится МПК или нет (ОШ: 1,03; ДИ
95%:0,73– 1,44).
Среди исследований, сравнивающих MПК в комбинации с пероральными
антибиотиками и MПК без антибиотиков, только в двух (2 27, 23 0) конкретно сообщалось
о смертности, связанной с ИОХВ. В обоих исследованиях сообщалось о более низком
уровне смертности при приеме пероральных антибиотиков, однако в них не сообщалось
о каких-либо проверках статистической значимости. Из 13 испытаний, сравнивающих
проведение MПК с отсутствием MПК, в трех конкретно сообщалось о смертности,
связанной с ИОХВ (235, 240, 244), но статистической разницы в уровне смертности
обнаружено не было.
Ни в одном из идентифицированных РКИ специально не оценивалась роль
пероральных антибиотиков без МПК, но некоторые неэкспериментальные исследования
(245–247), в которых использовались базы данных реестра, показали, что пероральные
антибиот ики могу т быть эф фективны ми в отношении сн ижения риска ИОХВ, независи мо
от их комбинации с MПК. Кроме того, перспективное рандомизированное исследование
(248) настоятельно поддерживает использование пероральных антибиотиков в рамках
комплексного вмешательства, но в сочетании с MПК. В этом исследовании комбинация
предоперационного приема пероральных антибиотиков и MПК была исключена в
одной группе и сравнивалась со стандартным режимом с использованием пероральных
антибиотиков и MПК, в то время как обе группы испытуемых получали внутривенные
антибиотики до выполнения хирургического разреза.
4.1.5.3 Дополнительные факторы, учитываемые при формулировании
рекомендации
Ценности и предпочтения
Одно исследование (228) обнаружило более высокую инцидентность диареи при приеме
пероральных антибиотиков. В другом исследовании (220) оценивалась переносимость
пациентами трех различных режимов приема пероральных антибиотиков. Пациенты
сообщали о большем количестве симптомов со стороны ЖКТ (тошноты и рвоты) во
время предоперационной подготовки при приеме трех доз пероральных антибиотиков
по сравнению подготовкой без пероральных антибиотиков или только с одной дозой.
65
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
Среди исследований, сравнивающих MПК с отсутствием MПК, в четырех сообщалось о
дискомфорте пациента. Berrera и коллеги (232) сообщили, что половина всех пациентов
(50%), получавших MПК, говорили об удовлетворительной или плохой переносимости.
Основными причинами были тошнота (56%), рвота (23%) и спастическая боль в животе
(15%). В другом исследовании (233), включающем 89 получа вших МПК пациентов, 17–28%
жаловались на аналогичные нарушения, что привело к прекращению предоперационной
МПК в 11% случаев. В одном исследовании (234) MПК ассоциировалась с дискомфортом
у 22% пациентов, симптомы включали в себя трудности с питьем препарата, тошноту,
рвоту и боль в животе. Zmora и коллеги (244) обнаружили, что диарея в раннем
послеоперационном периоде чаще встречалась в группе, получавшей MПК, чем в группе
без MПК, и ее инцидентность достигла статистической значимости. ГРР признала, что
некоторые пациенты, например пожилые люди или инвалиды, могут предпочесть не
проходить MПК, независимо от исхода.
Использование ресурсов
Было признано, что MПК, включая прием пероральных антибиотиков, предполагает
дополнительную рабочую нагрузку, поскольку это вмешательство требует
организационных ресурсов для обеспечения его надлежащего проведения (например,
четкие письменные инструкции для пациентов и обучение персонала). Кроме того,
первоначальные затраты на это вмешательство выше по сравнению с отказом от
него, однако ни в одном из включенных исследований не сообщалось о затратах и
экономической эффективности. Тем не менее, ГРР пришла к выводу, что преимущества
приема пероральных антибиотиков перевешивают данные аспекты. Антибиотики,
обычно используемые для этого вмешательства (эритромицин, метронидазол и
аминогликозид), как правило, являются недорогими и легкодоступными, в том числе
в СНСД.
Пробелы в исследованиях
ГРР подчеркнула, что имеется достаточно доказательств в отношении проведения
одной лишь MПК без пероральных антибиотиков. Однако необходимы дальнейшие
исследования эффекта пероральных антибиотиков без проведения МПК с целью
профилактики ИОХВ. В частности, необходимы РКИ с надлежащим дизайном для
сравнения использования пероральных антибиотиков и надлежащей внутривенной
антибиотикопрофилактики с одной лишь внутривенной антибиотикопрофилактикой.
ГРР также отметила ограниченные данные о роли этих вмешательств для
пациентов, перенесших лапароскопические процедуры. Тем не менее, некоторые
неэкспериментальные исследования смешанных популяций, перенесших
лапаротомические и лапароскопические процедуры, показали преимущества MПК
во всех группах. Недавно было опубликовано РКИ по этой теме, которое показало
значительное снижение риска ИОХВ у лапароскопических пациентов, получающих
пероральные антибиотики в дополнение к МПК и стандартной внутривенной
антибиотикопрофилактике (249). Однако это исследование не могло быть включено в
систематический обзор из-за ограничений по времени, установленных для включения
в исследование.
66
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
4.1.6 Удаление волосяного покрова
► Рекомендация
Группа рекомендует, чтобы у пациентов, подлежащих каким-либо хирургическим вмешательствам,
волосяной покров либо не удаляли, либо, в случае крайней необходимости, его следует удалять только
машинкой для стрижки. Бритье категорически не рекомендуется на всех этапах, будь то перед операцией
или в операционной.
Сильная рекомендация, доказательства умеренного качества.
Обоснование рекомендации
Для формулировки рекомендации ГРР сочла наиболее подходящим мета-анализ, сравнивающий стрижку
и отказ от удаления волос с бритьем. Доказательства умеренного качества демонстрируют явное
преимущество отказа от удаления волос или стрижки по сравнению с бритьем ввиду значительного
снижения риска ИОХВ.
В результате ГРР единогласно рекомендовала либо не удалять волосяной покров, либо, в случае крайней
необходимости, удалять его только машинкой для стрижки, настоятельность этой рекомендации была
сочтена сильной.
Примечания
Совокупность полученных доказательств была сосредоточена на взрослых пациентах, а исследование
детской популяции отсутствовало. Тем не менее, ГРР считает, что эта рекомендация применима и для
педиатрических пациентов.
При отдельном анализе существенной разницы между стрижкой и бритьем по сравнению с отказом от
удаления волос выявлено не было, но было обнаружено, что стрижка значительно благоприятнее по
сравнению с бритьем. ГРР решила, что отказ от удаления волос и стрижку не следует сравнивать с бритьем
в одной группе, поскольку они имеют схожий характер.
Было отмечено, что только в одном исследовании (250) сравнивалось разное время удаления волосяного
покрова (ночь перед операцией по сравнению с днем операции как для бритья, так и для стрижки).
Это исследование не предоставило однозначных доказательств в пользу того или иного метода. Таким
образом, ГРР согласилась с тем, что не может дать каких-либо рекомендаций относительно сроков
удаления волосяного покрова. Однако было признано, что в случае удаления волос наиболее практичным
и безопасным подходом может быть их удаление незадолго до операции.
Не было выявлено каких-либо исследований, оценивающих влияние условий, в которых выполняется
удаление волосяного покрова (операционная по сравнению с палатой или домом), на исход ИОХВ. Таким
образом, ГРР согласилась с тем, что не может предоставить никаких рекомендаций относительно места,
где, в случае необходимости, производится удаление волос при помощи машинки для стрижки.
ГРР не выявила возможного вреда, связанного с отказом от удаления волосяного покрова или
использованием машинок для стрижки.
4.1.6.1 Общая информация
Удаление волосяного покрова с предполагаемого места хирургического разреза
традиционно было частью рутинной предоперационной подготовки пациентов,
подлежащих хирургическому вмешательству. Удаление волосяного покрова может
потребоваться для обеспечения надлежащей доступности к области хирургического
вмешательства и предоперационной маркировки кожи. Кроме того, наложение швов и
67
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
перевязка раны могут быть затруднены из–за наличия волос. Помимо этих практических
вопросов, волосы ассоциируются с недостаточной чистотой и потенциальной причиной
ИОХВ. Существует также мнение, что удаление волосяного покрова увеличивает риск
ИОХ В, вызывая микроскопические тра вмы кож и. Чтобы свест и к миниму му вероятность
травмирования кожи, для предоперационной эпиляции было предложено использовать
машинку для стрижки вместо бритвы.
В отличие от бритв, при использовании которых острым лезвием проводят прямо
по коже, машинки для стрижки стригут волосы близко к коже, фактически не касаясь
ее. Третий метод удаления волос – это нанесение кремов для депиляции, содержащих
хим ическ ие веществ а. Недостатка ми исполь зован ия эт их кр емов являетс я необходимост ь
оставлять их на коже примерно на 15–20 минут, а также возможность возникновения
аллергических реакций. В отношении возникновения ИОХВ, Кокрановский обзор,
опубликованный в 2009г. и обновленный в 2011г., не обнаружил статистически значимой
разницы между удалением волосяного покрова и отказом от удаления волос.
Однако при удалении волос бритвой наблюдался значительный вред по сравнению
со стрижкой (251).
Среди доступных руководств 4 из них настоятельно рекомендуют избегать рутинной
эпиляции в рамках предоперационных мероприятий с целью профилактики ИОХВ
(252–254,102).
Во всех остальных рекомендациях рекомендуется не использовать бритвы. Если
используются электрические машинки для стрижки, следует использовать сменные
головки (Таблица 15). Только в нескольких руководствах дается оценка качества
доказательс тв. После угл убленного а нали за источни ков и уровня дока зательност и данн ых,
содержащихся в текущих руководствах, члены ГРР решили провести систематический
обзор с целью оценки имеющихся доказательств относительно необходимости и
правильного метода удаления волос.
Таблица 15.
Рекомендации по удалению волосяного покрова согласно имеющимся
руководствам
Руководство
(дата издания)
SHEA/IDSA
(2014) (102)
NICE
(2013) (255)
The Royal College of Physicians
of Ireland [Королевский колледж врачей Ирландии] (2012) (253)
USA Institute for Healthcare Improvement: surgical site infection
[Национальный институт улучшения здравоохранения США:
инфекция области хирургического вмешательства] (2012) (254)
Рекомендации по удалению волосяного покрова
В области хирургического вмешательства волосы удалять не
следует, за исключением случаев, когда наличие волосяного
покрова мешает проведению операции. Не использовать
бритвы. Если удаление волос необходимо, их следует удалять
вне операционной с помощью машинки для стрижки или
средства для депиляции.
Доказательств того, что предоперационная эпиляция снижает
частоту возникновения ИОХВ, недостаточно. Для удаления
волосяного покрова бритвы использовать не следует,
поскольку это увеличивает риск ИОХВ. Если необходимо
удалить волосы, нужно использовать в день операции
электрические машинки для стрижки со сменной головкой, так
как стрижка может ассоциироваться со снижением ИОХВ.
Избегать удаления волосяного покрова. Если необходимо
удалить волосы, нужно использовать не бритвы, а машинку для
индивидуальной стрижки (для одного пациента).
Избегать удаления волосяного покрова. Если удаление волос
необходимо, их следует удалять вне операционной с помощью
машинки для индивидуальной стрижки.
68
продолжение...
...продолжение
https://t.me/med1917
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
инфекций области хирургического вмешательства
Руководство
(дата издания)
Health Protection Scotland bundle
(2013) [План охраны здоровья в Шотландии] (252)
UK High impact intervention bundle
(2011) (256)
SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America (Американское общество эпидемиологии здравоохранения); IDSA: Infectious Diseases Societ y of
America (Американское общес тво инфекционных болезней); ИОХВ: инфекция области хирургического вмешательс тва; NICE: National Institute for
Health and Care Excellence (Национальный инстит ут здравоохранения и передового опыта)
Рекомендации по удалению волосяного покрова
Избегать удаления волосяного покрова. Если необходимо
удалить волосы, нужно использовать машинку для
индивидуальной стрижки.
Если требуется удаление волос, используйте машинку для
стрижки с одноразовой головкой и проведите процедуру как
можно ближе к операции.
4.1.6.2 Краткое изложение фактических данных
Целью обзора данных (Веб-дополнение 7) было выяснить, влияют ли метод и время
удаления волосяного покрова (с помощью машинки для стрижки, крема для депиляции
или бритья) или от каз от уда ления волос на частот у возникновени я ИОХ В. Целева я гру ппа
состояла из пациентов всех возрастов, подлежащих хирургическому вмешательству.
Первичными результатами считались возникновение ИОХВ и связанная с ИОХВ
смертность.
Всего было идентифицировано 15 РКИ или квази-рандомизированных исследова ний
(250, 257–270), сравнивающих эффект предоперационной эпиляции по сравнению
с отсутствием эпиляции или различными методами удаления волосяного покрова
(бритье, стрижка и крем для депиляции). Был проведен мета-анализ с целью оценки
следующих сравнений: бритье, стрижка и крем для депиляции по отдельности по
сравнению с отказом от эпиляции, бритьем, по сравнению со стрижкой и бритьем, по
сравнению с использованием крема для депиляции. Поскольку с точки зрения снижения
вероятности возникновения микротравмы кожи отказ от удаления волос и стрижка
являются схожими, был проведен дополнительный анализ, комбинирующий отказ от
удаления волос и стрижку по сравнению с бритьем.
Доказательства от низкого до очень низкого качества показывают, что бритье,
стрижка или использование крема для депиляции не оказывают ни пользы, ни вреда
в отношении снижения частоты случаев ИОХВ по сравнению с отказом от удаления
волосяного покрова (ОШ: 1,78; ДИ 95%: 0,96-3,29; ОШ: 1; ДИ 95%: 0,06-16,34; и ОШ: 1,02;
ДИ 95%: 0,42-2,49 соответственно).
Тем не менее, в тех слу чаях, когда волосы уда ляются, доказательства низкого качества
показывают, что стрижка имеет существенное преимущество в отношении снижения
и ИОХВ по сравнению с бритьем (ОШ: 0,51; ДИ 95%: 0,29–0,91). Доказательства очень
низкого качества показывают, что использование крема для депиляции по сравнению с
бритьем не представляет собой ни пользы, ни вреда в отношении профилактики ИОХВ
(ОШ: 2,78; ДИ 95%: 0,86-9,03). Когда в мета-анализе комбинировались стрижка и отказ
от удаления волос, доказательства умеренного качества показали, что и то, и другое
ассоциируется со значительно более низким риском ИОХВ по сравнению с бритьем (ОШ:
0,51; ДИ 95%: 0,34–0,78).
Доказательства умеренного качества показывают, что удаление волосяного покрова
за день до операци и не влияет на час тоту возникновения ИОХВ по сравнению с у далением
волос в день операции (ОШ: 1,22; ДИ 95%: 0,44–3,42).
69
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
Совокупность полученных доказательств была сосредоточена на взрослых
пациентах, а исследование детской популяции отсутствовало. Поиск литературы не
выявил исследований, в которых сообщалось о смертности, связанной с ИОХВ.
4.1.6.3 Дополнительные факторы, учитываемые при формулировании
рекомендации
Ценности и предпочтения
Исследования, оценивающие предпочтения хирургов или пациентов в отношении
удаления волосяного покрова, показывают разные результаты. Ilankovan и коллеги
исследовали предпочтения пациентов и хирургов перед челюстно-лицевой операцией и
показали, что пациенты предпочитают бритью отказ от удаления волос, в то время как
по оценке хирургов трудности, связанные с закрытием раны, оставались одинаковыми
при использовании обоих методов (266).
ГРР признала, что предпочтения как пациентов, так и хирургов могут различаться в
зависимости от участка тела. Некоторые члены Группы высказали следующие мнения:
■
Хирурги могут не решаться использовать машинку для стрижки в области
гениталий у мужчин.
■
Женщины могут предпочесть бритье в области гениталий перед операцией или
даже прийти в больницу уже бритыми в связи с культурными нормами.
■
Хирурги могут предпочесть удаление волосяного покрова из-за опасений, что
длинные волосы помешают хирургическому вмешательству и будут прилипать
к хирургическим покрытиям.
Признавая эту разницу в подходах и культурные вопросы, ГРР подчеркнула, что эти
предпочтения можно изменить с помощью проведения кампании по повышению
осведомленности, цель которой – подчеркнуть пользу от данной рекомендации и вред от
бритья, а также обеспечить устойчивые стратегии реализации. Более того, ГРР с высокой
долей уверенности отметила, что выбор вмешательсва чаще всего определяется более
распространенным восприятием (предпочтениями и пожеланиями) целевой популяции
относительно исхода ИОХВ.
Использование ресурсов
ГРР отметила, что отказ от удаления волос не требует затрат и не обременяет персонал.
Машинки для стрижки дорогие, и их может быть сложно приобрести в СНСД. Как
правило, рекомендуется использовать машинки для стрижки индивидуального
применения / машинки со сменными головками, которые, опять же, может быть трудно
приобрести в СНСД. Следует отметить, что при повторном использовании головки
машин ки может быть очень труд но чистить и обез зараживать. Когда тр ебуется повторное
использование, ГРР рекомендует соблюдать местные процедуры профилактики
инфекций при деконтаминации машинок для стрижки / головок машинки для
стрижки, принимая во внимание следующие основные инструкции для общего
процесса: осторожно снимать лезвия; протирать водой с мылом, используя ткань и
соответствующие средства индивидуальной защиты; вытирать чистой тканью и
протирать спиртом, снова используя чистую ткань. После этой процедуры выбросить
тканевые салфетки и средства индивидуальной защиты, вымыть руки и хранить
70
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
машинку для стрижки в чистом, закрытом сухом месте для хранения во избежание
контаминации.
Пробелы в исследованиях
Хотя кажется, что доказательств в поддержку рекомендации достаточно, ГРР указала
следующие направления дополнительных исследований по этой теме. Необходимы
исследования для оценки оптимального времени и наиболее подходящих условий (в
отделении или дома) для процедуры удаления волосяного покрова, когда хирург считает
это необходимым. Также было бы важно провести опросы относительно приемлемости
для пациентов и хирургов удаления (или отказа от удаления) волос перед операцией,
особенно в тех областях тела, где предпочтения могут различаться, например, область
гениталий у женщин и челюстно-лицевая область у мужчин. Необходимо изучить
лучшие и наиболее приемлемые методы удаления волосяного покрова в условиях
ограниченных ресурсов, включая недорогие решения. В частности, необходимы
исследования с акцентом на использование машинок для стрижки в СНСД, чтобы
стимулировать разработку и производство доступной машинки для стрижки в этих
странах, включая анализ экономической эффективности. Во всех странах необходимы
исследования с целью разработки и испытания основанных на фактических данных
процедур обеззараживания машинок для стрижки.
4.1.7 Подготовка области хирургического вмешательства
► Рекомендация
Для подготовки кожи в области хирургического вмешательства у пациентов, которым проводятся
хирургические процедуры, группа рекомендует спиртовые антисептические растворы на основе ХГГ.
Сильная рекомендация, доказательства от низкого до умеренного качества.
Обоснование рекомендации
Доказательства умеренного качества показывают, что использование антисептических растворов
на спиртовой основе для подготовки кожи в области хирургического вмешательства является более
эффективным по сравнению с использованием водных растворов с целью уменьшения риска ИОХВ. Метаанализ имеющихся исследований (низкое качество доказательств) показал, что ХГГ на спиртовой основе
имеет преимущество в отношении снижения ИОХВ по сравнению с PVP-I на спиртовой основе (PVP-I).
В результате ГРР согласилась рекомендовать использование антисептического раствора на спиртовой
основе, предпочтительно на основе ХГГ, для подготовки области хирургического вмешательства на
неповрежденной коже. Эта рекомендация была признана сильной.
ГРР обсудила, формулировать ли рекомендацию только для взрослых пациентов или же для пациентов всех
возрастов. Совокупность доказательств была сосредоточена на взрослых пациентах. Детская популяция
не была представлена, поскольку большинство коммерчески доступных продуктов не имеют показаний
к применению этими пациентами из-за недостаточных исследований в данной популяции. Напротив,
ГРР подчеркнула, что маловероятно, что в будущем будут доступны доказательства высокого качества
по педиатрическим пациентам, в основном из-за этических причин.
71
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
Примечания
Совокупность полученных доказательств была сосредоточена на взрослых пациентах, а исследование
детской популяции отсутствовало. Поэтому эффективность данного вмешательства для педиатрических
пациентов не является доказанной.
Хотя предельные сроки для включения в систематический обзор были установлены в период с 1 января
1960г. по 15 августа 2014г., соответствующее исследование, опубликованное 4 февраля 2016 г., после
обсуждения с Комитетом ВОЗ по обзору руководящих принципов и ГРР было включено в виде исключения.
ГРР выразила уверенность, что с установленной даты систематического обзора не было опубликовано
никаких дополнительных релевантных исследований, и поэтому результаты поиска не были полностью
обновлены.
Согласно имеющимся исследованиям, был проведен субанализ сравнения антисептических растворов на
спиртовой основе и водных растворов. Значительное преимущество в отношении снижения риска ИОХВ
наблюдалось при использовании ХГГ в растворе на спиртовой основе по сравнению с PVP-I в водном
растворе. Значительных различий между растворами PVP-I на спиртовой основе и водными растворами
PVP-I обнаружено не было. В большинстве включенных исследований использовался изопропиловый
спирт в концентрации 70-74%. Концентрации йодофорного соединения составляли 0,7-10% и 0,5-4% для
ХГГ. Из-за этой неоднородности и отсутствия данных, подтверждающих какое-либо одно направление, ГРР
не сочла нужным включать в рекомендацию заявление о концентрации антисептического соединения.
Обработка кожи пациента моющими средствами или антисептиками рассматривается в главе 4.1 и должна
выполняться отдельно, за пределами операционной, тогда как подготовка кожи в области хирургического
вмешательства проводится перед операцией в операционной.
ГРР выявила возможный вред, связанный с использованием растворов на спиртовой основе, и подчеркнула,
что они не должны использоваться для новорожденных или контактировать со слизистой оболочкой или
глазами. Растворы ХГГ не должны контактировать с мозгом, мозговыми оболочками, глазами или средним
ухом. Поскольку спирт легко воспламеняется, антисептические препараты на спиртовой основе могут
воспламениться при использовании в ходе диатермии, им необходимо давать высохнуть путем испарения.
Поэтому перед операцией рекомендуется убедиться, что хирургические покрытия не пропитаны спиртом
или под пациентом не образовалась лужа из спиртового раствора. Хотя следует учитывать возможные
аллергические реакции (например, на PVP-I), необходимо отметить, что ХГГ потенциально может вызвать
раздражение кожи. Персонал операционной должен быть обучен и проинформирован о потенциальном
вреде, связанном с растворами, используемыми для подготовки операционного поля.
72
4.1.7.1 Общая информация
Подготовка области хирургического вмешательства – это предоперационная обработка
неповрежденной кожи пациента в условиях операционной. Подготовка охватывает не
только непосредственное место выполнения предполагаемого хирургического разреза,
но и более широкий участок кожи пациента. Цель данной процедуры – максимально
снизить микробную нагрузку на коже пациента перед разрезанием защитного кожного
барьера. Наиболее широко используемые препараты – это ХГГ и PVP-I в растворах
на спиртовой основе, которые являются эффективными против широкого спектра
бактерий, грибков и вирусов. Тем не менее, водные растворы, особенно содержащие
йодофоры, также широко используются, особенно в развивающихся странах.
Техники их нанесения в ходе предоперационной подготовки области хирургического
вмешательства также представляют интерес.Тем не менее, 3 исследования, изучающие
эффект от техники нанесения сопоставимых антисептических соединений, не показали
разницы в инцидентности инфицирования области хирургического вмешательства
(ИОХВ) (271–273). Несмотря на современные знания о противомикробном действии
многих антисептических средств и методах их применения, остается неясным, как
лучше всего подготовить область хирургического вмешательства (274,275).
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025