Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 804 - файл
.pdf
Глава 1 – Общая информация
https://t.me/med1917
тех, кто отвечает за обучение и подготовку персонала, чтобы способствовать принятию
и внедрению данных руководящих принципов.
1.2 Сфера применения данного руководства
1.2.1 Популяция и результаты
В данном руководстве основное внимание уделяется профилактике ИОХВ у пациентов
любого возраста, подвергающихся хирургическим вмешательствам. Однако есть
рекомендации, которые либо не имеют доказательной силы для детской популяции
из-за отсутствия фактических данных, либо не являются применимыми. Первичными
результами, которые учитывались при разработке руководства, были возникновение
ИОХВ (уровни ИОХВ) и связанная с ИОХВ смертность.
1.2.2 Приоритетные вопросы
Приоритетные вопросы исследования, определяющие обзор и синтез доказательств
в соответствии с каждой темой, рассматриваемой в этом руководстве, перечислены в
таблице рекомендаций, включенной в пояснительную записку. В дальнейшем они были
проработаны в виде серии вопросов, структурированных в формате PICO (P [population] – популяция; I[intervention] – вмешательство, C [comparison] – сравнение, O [outcomes] – результаты (веб-дополнения 2–27 (на англ. яз.). Полный список доступен в
Приложении1).
3
https://t.me/med1917
ГЛАВА 2
https://t.me/med1917
Методология
2.1 Процесс разработки руководства ВОЗ
Данное ру ководство было ра зработано в с оответ ствии со с тандар тным и рекомендаци ями,
описанными в «Пособии ВОЗ по разработке руководящих принципов» [WHO Handbook
for guideline development] (6), и в соответствии с предложением по сфере его применения,
одобренным Комитетом ВОЗ по обзору руководящих принципов.
В целом, процесс включал в себя следующее:
■
(определение первичных ключевых результатов и приоритетных тем и
формулировку соответствующих вопросов PICO;
■
(поиск доказательств посредством конкретных систематических обзоров
по каждой теме с использованием согласованной стандартизированной
методологии;
■
оценку и синтез доказательств; (iv) формулирование рекомендаций;
■
написание содержания руководства и планирование стратегии его
распространения и реализации;
■
пересмотр рекомендации относительно использования 80% FiO2 (высокий
показатель) у хирургических пациентов под общей анестезией с интубацией
трахеи.
Первоначальный план руководства включал раздел, посвященный наилучшим
стратегиям реализации разработанных рекомендаций на основе систематического
обзора литературы и рекомендаций экспертов. Однако, учитывая очень широкую сферу
применения и объем настоящего документа, а также после консультации с методологом
и Секретариатом Комитета по обзору руководящих принципов, Руководящая группа
ВОЗ по координации разработки рекомендаций решила не включать этот раздел. В
руководство включена короткая глава, посвященная этому аспекту, и два отдельных
документа по реализации (7,8), которые были разработаны и выпущены ВОЗ в 2018г.
При разработке рекомендаций были сформированы четыре основные группы для
руководства процессом, их конкретные роли описаны в следующих разделах.
5
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
2.1.1 Руководящая группа ВОЗ по координации разработки
рекомендаций
Руководящую группу ВОЗ по координации разработки рекомендаций возглавил
директор Департамента по вопросам предоставления услуг и безопасности (SDS). Членыучастники представляли группу SDS по вопросам ПИИК, программу SDS по экстренной
и основной хирургической помощи, Департамент пандемических и эпидемических
заболеваний и группу по вопросам ПИИК Регионального бюро ВОЗ для стран Северной
и Южной Америки.
Для разработки руководства Группа подготовила предварительный документ о
сфере его применения. Затем в сотрудничестве с Группой по разработке руководства
(ГРР) были определены первичные ключевые результаты приоритетные темы, и
сформулирова ны соответствующ ие вопросы в формате PICO. Гру ппа определила групп ы
по проведению систематического обзора, методолога руководства, членов ГРР и внешних
рецензентов. Она также курировала поиск и синтез доказательств, организовывала
заседания ГРР, готовила или рецензировала окончательный документ руководства,
руководила получением комментариев внешних рецензентов, а также публикацией и
распространением руководства. Члены Руководящей группы ВОЗ по координации
разработки рекомендаций представлены в разделе «Выражение признательности».
2.1.2 Группа по разработке руководства
Для формирования ГРР Руководящая группа ВОЗ по координации разработки
рекомендаций первоначально определила 20 внешних экспертов и заинтересованных
сторон из шести регионов ВОЗ. В сентябре 2018г. количество членов ГРР было изменено,
и в нее вошли еще восемь анестезиологов. Представительство в ГРР было обеспечено
различными профессиональными группами и заинтересованными сторонами,
включая хирургов, медсестер, специалистов по ПИИК и инфекционным заболеваниям,
исследователей и представителей пациентов. При выборе членов ГРР также учитывалось
географическая репрезентативность и гендерный баланс. Члены группы внесли свой
вклад в п роработку сферы применения руководства, вопросов PICO, а также участвова ли
в определении методологии систематических обзоров. Кроме того, ГРР провела оценку
фактических данных, которые использовались для обоснования рекомендаций,
давала советы по интерпретации доказательств, сформулировала окончательные
рекомендации на основе проектного документа, подготовленного Руководящей группой
ВОЗ по координации разработки рекомендаций, а также рассмотрела и утвердила
окончательный документ.
2.1.3 Экспертная группа по систематическим обзорам
Учитывая большое количество систематических обзоров, обеспечивающих разработку
рекомендаций для данного руководства, была создана Экспертная группа по
систематическим обзорам (ЭГСО). В эту группу вошли исследователи и эксперты с
высоким уровнем знаний и опыта в выбранных темах и проведении систематических
обзоров. В то время как некоторые обзоры проводились группой ВОЗ по вопросам
ПИИК, большинство экспертов ЭГСО вызвались проводить систематические обзоры в
качестве нематериального вклада своих учреждений в разработку данного руководства.
6
Глава 2 – Методология
https://t.me/med1917
ЭГСО провела систематические обзоры и мета-анализы и подготовила отдельные
резюме, которые доступны в виде онлайн-приложений к данному руководству. Она
также занималась оценкой качества фактических данных и подготовила профили
доказательств в соответствии с методологией Классификации оценки, разработки и
экспертизы рекомендаций (GRADE).
Некоторые члены ЭГСО также входили в состав ГРР.
Однако в соот ветствии с инст рукци ями Комитет а по обзору руководящи х принципов
и во избежание интеллектуального конфликта интересов, эксперты, проводившие
систематические обзоры, были исключены из процесса принятия консенсусных
решений в ходе разработки рекомендаций, относящихся к рассматриваемой ими теме, в
частности, когда было необходимо голосование. Как член ЭГСО, председатель ГРР также
был исключен из процесса принятия решений по рекомендациям, основывающимся на
системати чески х обзора х, прове денных и м са мим и ег о гру ппой. Кроме того, на засед ани ях,
на которых председатель представлял фактические данные из систематических обзоров,
проведенных его группой, в качестве председателя назначался другой член ГРР.
Члены ГРР представлены в разделе «Выражение признательности».
2.1.4 Группа по внешнему рецензированию
В эту группу вошли пять технических экспертов с высоким уровнем знаний и опыта
в области хирургии и ПИИК. Группа была географически сбалансирована, чтобы
обеспечить мнения как из стран с высоким уровнем дохода, так и из стран с низким
и средним уровнем дохода; ни один участник не заявил о конфликте интересов.
Группа рассмотрела окончательный вариант руководства с целью выявления
каких-либо фактических ошибок, и предоставила комментарии по техническому
содержанию и фактическим данным, ясности формулировок, контекстным проблемам
и последствиям реализации. Группа удостоверилась в том, что процессы принятия
решений в отношении данного руководства включали в себя контекстуальные
ценности и предпочтения потенциальных пользователей рекомендаций, специалистов
здравоохранения и лиц, определяющих политику. В компетенцию этой группы не
входило изменение рекомендаций, сформулированных ГРР. Однако в некоторых
случаях были предоставлены очень полезные комментарии, что привело к изменению
текста рекомендаций или пояснений, содержащихся в комментариях. Члены Группы
по внешнему рецензированию представлены в разделе «Выражение признательности».
2.2 Идентификация и получение фактических данных
ЭГСО собирала доказательства эффективности вмешательств по профилактике
ИОХВ из рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и, по мере
необходимости, нерандомизированных исследований. Руководящая группа ВОЗ по
координации разработки рекомендаций предоставила ЭГСО методологию и инструкции
относительно желаемых результатов систематических обзоров, а члены этих групп
совместно согласовали формат и сроки предоставления отчетности. Используя сводный
список приоритетных тем, вопросов и ключевых результатов, проработанный в ходе
обсуждения сферы применения руководства, определенный Руководящей группой
ВОЗ по координации разработки рекомендаций, ГРР и методологом, ЭГСО провела
27 систематических обзоров в период с декабря 2013 г. по октябрь 2015 г., чтобы
предоставить подтверждающие фактические данные для разработки рекомендаций.
7
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
Систематический обзор, использованный в качестве основы для рекомендации по
использованию высокого показателя FiO2, был обновлен до состояния на апрель
2018 г., а дополнительный независимый систематический обзор побочных эффектов,
потенциально связанных с рекомендуемым использованием высокого показателя FiO2,
проводился до апреля 2018г.
Для идентификации соответс твующих исследований был проведен систематический
поиск по различным электронным базам данных, включая Medline (Ovid), Excerpta
Medica Database, Кумулятивный индекс для сестринской и смежной медицинской
литературы, Кокрановский центральный реестр контролируемых исследований, а также
региональные базы данных ВОЗ. Были у чтены все исследовани я, опубликованные после 1
января 1990г. В нескольких обзорах ГРР и ЭГСО пришли к выводу, что соответствующие
исследования были опубликованы до 1990 г., в этом случае временные ограничения
не использовались. Были включены исследования, как минимум, на английском,
французском и испанском языках; некоторые обзоры не имели языковых ограничений.
Был использован исчерпывающий список поисковых терминов, включая медицинские
предметные рубрики.
Критерии включения и исключения литературы (например, дизайн исследования,
размер выборки и продолжительность наблюдения) для обзоров основывались на
доказательствах, необходимых и доступных для ответа на конкретные вопросы
исследования. Были рассмотрены исследования из СНСД и стран с высоким уровнем
дохода. Стратегии поиска и резюме доказательств для каждого систематического
обзора представлены в веб-дополнениях 2–27 (на англ.яз.). Полный список доступен в
Приложении 1.
С ГРР были снова проведены консультации для переоценки обновленных данных
и пересмотра рекомендации по использованию высокого показателя FiO2, сначала в
декабре 2017г. – январе 2018г., а затем в октябре–декабре 2018г.
Два независимых рецензента проверили названия и тезисы найденных ссылок на
предмет потенциально релевантных исследований. Был получен полный текст всех
потенциально подходящих статей, которые затем были независимо рассмотрены
двумя авторами на основе критериев включения. Повторяющиеся исследования были
исключены. Оба а втора извлекли дан ные из заранее определенной таблиц ы доказатель ств
и провели критическую оценку полученных исследований. Качество оценивалось с
помощью инструмента Кокрановского
Сотрудничества для оценки риска систематической ошибки в РКИ (9) и Шкалы
оценки качества исследований Ньюкасл-Оттава для когортных исследований (10).
Любые разногласия разрешались путем обсуждения или, при необходимости, после
консультации со старшим автором.
Мета-анализ доступных сравнений проводился, в зависимости от ситуации,
с использованием Review Manager версии 5.3 (11). Приблизительные оценки были
объединены в виде отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ)
с использованием модели случайных эффектов. Для оценки качества совокупности
1
получен ных доказательств использова лась методология GRADE
(12, 13). Основыва ясь на
оценке имеющихся доказательств, качество доказательств было оценено как «высокое»,
«умеренное», «низкое» или «очень низкое» (Таблица 2).
8
1
программное обеспечение GRADE Pro: http:// gradepro .org/ .
Глава 2 – Методология
https://t.me/med1917
Таблица 2. Категории GRADE для определения качества доказательств
Высокое Мы весьма уверены, что истинный эффект близок к оценке эффекта.
Умеренное Мы в умеренной степени уверены в оценке эффекта: истинный эффект, вероятно, будет близок к оценке
Низкое Наша уверенность в оценке эффекта ограничена: истинный эффект может существенно отличаться от оценки
Очень низкое У нас очень мало уверенности в оценке эффекта: истинный эффект, вероятно, будет существенно отличаться.
эффекта, но есть вероятность, что он существенно отличается от оценки эффекта.
эффекта.
Результаты систематических обзоров и мета-анализа были представлены на четырех
заседаниях ГРР, проведенных в июне 2014г., в феврале, сентябре и ноябре 2015 г., а в
период с декабря 2017г. по декабрь 2018г. были проведены онлайн-консультации ГРР для
повторной оценки обновленных доказательств в отношении использования высокого
показателя FiO2. С целью обеспечения понимания и достижения согласия по критериям
оценки были проанализированы профили доказательств и таблицы для принятия
решений. В соответствии со стандартной таблицей принятия решений GRADE,
предложенной методологом, рекомендации были сформулированы на основе общего
качества доказательств, баланса между пользой и вредом, ценностей и предпочтений,
а также последствий использования ресурсов. Они были оценены путем обсуждения
членами ГРР. Настоятельность рекомендаций была оценена как «сильная» (группа была
уверена, что польза от вмешательства перевешивает риски) или «условная» (группа
считала, что польза от вмешательства, вероятно, перевешивает риски). Затем были
сформулированы рекомендации, а их формулировка была согласована на консенсусной
основе. Если полного консенсуса не удавалось достичь, текст ставился на голосование,
и рекомендация согласовывалась в соответствии с мнением большинства членов ГРР.
В некоторых условных рекомендациях ГРР решила использовать терминологию
«группа предлагает рассмотреть возможность...», поскольку члены группы считали
важным стимулировать пользователя к участию в тщательном процессе принятия
решений и пре доставля ть бóльшую г ибкость, особенно потом у, ч то данные рекоменда ции
включаю т в себя важн ые замечания о пос ледствиях в отношени и использования ре сурсов
и осуществимости вмешательств в СНСД. Также были определены области и темы,
требующие дальнейшего исследования. После каждого собрания распространялись
окончательные таблицы рекомендаций, и все члены ГРР предоставляли письменное
одобрение и комментарии, если таковые имелись.
Систематические обзоры были ориентированы на пациентов любой возрастной
группы. В целом данные рекомендации подходят как для взрослых, так и для детей,
если не указано иное в тексте рекомендации или в комментариях. В нескольких
систематических обзорах не было найдено ни одного исследования детской популяции,
поэтому в рамках ГРР обсуждалось, от темы к теме, актуальны ли рекомендации для
этой популяции. В результате имеются рекомендации, которые либо не применимы
к детской популяции, либо не подтверждены из-за отсутствия доказательств. На
основании обзоров доказательств, проведенных до апреля 2018г., сила рекомендации по
использованию высокого показателя FiO2 была изменена с сильной на условную после
консультации в рамках ГРР, а глава ру ководства, посвященная обновленной информации
по этой теме, была должным образом пересмотрена. Обновленное руководство было
выпущено в декабре 2018г.
Черновые варианты глав руководства, содержащих рекомендации, были
подготовлены секретариатом ВОЗ и разосланы членам ГРР для окончательного
утверждения и/или комментариев. Соответствующие предложенные изменения были
9
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
включены во вторую редакцию. Если комментарии ГРР предполагали существенные
изменения рекомендации, все члены группы участвовали в онлайн-обсуждениях или
обсуждениях в телефонном режиме для достижения окончательного согласия по тексту.
Затем второй проект руководства был отредактирован и разослан Группе по внешнему
рецензированию и Ру ководящей гру ппе ВОЗ по координации разработки рекомендаций.
В проект документа были внесены дополнительные изменения с учетом полученных
комментариев. Предлагаемые изменения формулировок рекомендаций или изменения
сферы применения документа в большинстве случаев не рассматривались. Однако в
отношении тр ех конкрет ных рекоменда ций бол ьшинство реценз ентов пред лага ли с хожие
изменения, и Руководящая группа по координации разработки рекомендаций сочла их
важными. В этих случаях посредством телеконференций были проведены дальнейшие
обсуждения с ГРР, и был достигнут консенсус по внесению небольших изменений в текст
рекомендаций с учетом комментариев рецензентов и под руководством методолога.
Методолог руководства следил за тем, чтобы структура GRADE применялась
надлежащим образом на протяжении всего процесса разработки рекомендаций. Это
включало обзор вопросов PICO и результатов систематических обзоров и мета-анализов,
в том числе участие в повторных анализах, когда это было необходимо, что обеспечило
их полноту и качество. Методолог также изучил все профили доказательств и таблицы
для принятия решений до и после заседаний ГРР и предоставил рекомендации ГРР по
формулировке и настоятельности рекомендаций.
10
ГЛАВА 3
https://t.me/med1917
Важные вопросы в отношении
подхода к профилактике
инфекций области
хирургического вмешательства
3.1 Факторы риска инфекций области хирургического
вмешательства: эпидемиология и бремя ИОХВ в
мире
3.1.1 Общая информация
ИОХВ – это потенциальные осложнения, связанные с любым типом хирургической
процедуры. Хотя ИОХВ являются одними из наиболее предотвратимых ИСМП (14,15),
они по-прежнему представляют собой значительное бремя с точки зрения частоты
осложнений и смертности пациентов, а также дополнительных затрат для систем
здравоохранения и плательщиков за медицинские услуги во всем мире (2,4,16–22). ИОХ В
являются как наиболее часто изучаемыми, так и ведущими ИСМП в стационарных
отделения х СНСД(2 ,1 6 ). По этим причина м профила ктике ИОХ В уделяет ся значительное
внимание со стороны хирургов и специалистов по инфекционному контролю, органов
здравоохранения, средств массовой информации и общественности. В частности,
среди населения бытует мнение, что ИОХВ могут быть отражением низкого качества
обслуживания (23). Цель данного обзора состоит в том, чтобы предоставить обновленные
глобальные данные по ИОХВ с особым акцентом на СНСД, в частности, для оценки
уровней ИОХВ, факторов риска и экономического бремени.
3.1. 2 Краткое изложение имеющихся фактических данных
3.1.2.1 Бремя ИОХВ
a. Данные из стран с высоким уровнем дохода
i. США
В 2010г. в больницах неотложной помощи США было проведено около 16 миллионов
хирургических вмешательств (24). В недавнем отчете о ИСМП на федеральном уровне и
уровне штата, основанном на данных за 2014г., 3654больницы сообщили о 20 916ИОХВ
на 2417933хирургических вмешательств, выполненных в этом году (17).
11
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
Следует отметить, что в период с 2008 по 2014г. общее снижение ИОХВ вследствие
10основных хирургических процедур составило 17%. Например, количество случаев
ИОХВ после абдоминальной гистерэктомии снизилось на 17%, а после операций на
толстом кишечнике – на 2% (17).
Напротив, исследование распространенности ИСМП, проведенное в нескольких
штатах в 2011 г., зафиксировало 157 000 ИОХВ, связанных с любой стационарной
операцией; ИОХВ заняли второе место среди ИСМП, о которых чаще всего сообщалось
в период с 2006 по 2008 г. (25). В другом исследовании были представлены данные
Национальной сети безопасности здравоохранения (NHSN) за период с 2006 по 2008г.,
в котором были зафиксированы 16147ИОХВ после 849659хирургических процедур во
всех группах, что составляет общую ИОХВ в размере 1,9% (26).
Особенности возникновения АМР при ИСМП в США были описаны (27) и
сопоста влены с предыд ущим от четом (28). Сред и 1029меди цинских у чрежден ий, которые
сообщили об одной или нескольких ИОХВ, в целом, наиболее часто встречающимся
патогеном был Staphylococcus aureus (30,4%), за ним следовали коагулазонегативные
стафилококки (11,7%), Escherichia coli (9,4%) и Enterococcus faecalis (5,9%). В Таблице 3
приведена разбивка по семи основным зарегистрированным патогенам (27).
Чтобы изучить затраты в связи с ИОХВ, в исследовании использовались данные о
госпитализациях за 2005 г. из Общенациональной выборки стационарных пациентов
США, которая охватывает 1054больницы из 37штатов. Длительность дополнительной
госпитализации, связанной с ИОХВ, составила 9,7 суток с повышенными затратами в
размере 20842долл. США за одну госпитализацию. В национальном масштабе случаи
ИОХВ ассоциировались с 406 730 дополнительными сутками госпитализации и
больничными затратами, превышающими 900млн долл. США. На дополнительные 91
613 повторных госпитализаций для лечения ИОХВ пришлось еще 521 933 суток лечения
стоимостью почти 700млндолл. США (29).
Применив две различные корректировки индекса потребительских цен для учета
темпов инфляции цен на больничные ресурсы, Центры по контролю и профилактике
заболеваний подсчитали, что совокупные сопутству ющие больничные затраты пациента
на лечение ИОХ В варьирую тся от 1087 до 294 43долл. СШ А на инфекци ю (с корректировано
на уровень 2007 г. в долл. США). Используя индекс потребительских цен для городских
потребителей и стационарных больничных услуг, ИОХВ рассматривается как ИСМП с
самым большим диапазоном годовых затрат (3,2–8,6 млрд долл. США и 3,5–10млрддолл.
США соответственно) (30).
Таблица 3.
Распределение и процентное соотношение патогенных изолятов,
ассоциирующихся с ИОХВ и устойчивых к выбранным антимикробным
препаратам, NHSN, 2009–2010гг. *
12
№ п/п Патоген Количество
патогенов
/ общее
количество
возбудителей
ИОХВ, о которых
сообщалось (%)
1 S. aureus 6415 (30.4) OX/METH 6304 (98.3) 43.7
Антимикробные
препараты
(препарат)
Количество
исследованных
изолятов (%)
Резистентность
(%)
продолжение...
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025