Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 804 - файл
.pdf
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
ране (707, 708). К настоящему времени опубликовано 34 систематических обзора,
изучающих эффект от дренажа по сравнению с отсутствием раневого дренажа с точки
зрения сопутствующего риска инфицирования у хирургических пациентов. Мета-обзор,
обобщающий эти обзоры (Веб-дополнение 27), продемонстрировал, что большинство
мета-анализов склонялись к положительному эффекту отказа от дренирования раны
в отношении снижения риска ее инфицирования, но никаких существенных различий
найдено не было.
Дренажные трубки предназначены для удаления какой-либо жидкости или
крови, которые могут скапливаться в ранах и полостях, образовавшихся в результате
хиру ргической процеду ры, и, таким образом, вызывать осложнения. При использовании
дренажа оптимальное время его удаления после операции пока остается неизвестным.
Дренажные системы обычно оставляют в ране до тех пор, пока количество жидкости,
вытекающей из них за 24 часа, не уменьшится до определенного объема (обычно менее
30–100 мл). Однако некоторые хирурги удаляют дренаж в определенный момент времени
после операции, который может варьироваться от нескольких часов до более чем
недели. В большинстве случаев при использовании дренажа антибиотикопрофилактика
продолжается после операции, но эта практика не основывается на фактических данных.
При наличии дренажных трубок необходимость периоперационной
антибиотикопрофилактики и ее оптимальный режим требуют дальнейшей оценки
и исследования, учитывая резкий рост АМР во всем мире. Признавая тот факт, что
в настоящее время АМР считается серьезной проблемой здравоохранения, ВОЗ
настоятельно призывает к реализации глобальных и национальных программ по
оптимизации использования антибиотиков людьми (709).
В настоящее врем я нет официа льны х рекомендаци й по анти микро бной профила ктике
при наличии дренажа или по времени удаления дренажа из раны с целью профилактики
ИОХВ. После углубленного анализа ресурсов и в связи с недостатком рекомендаций из
других руководств ГРР решила провести систематический обзор литературы по данным
темам.
4.3.3.2 Краткое изложение фактических данных
Целью обзора данных (Веб-дополнение 27) была оценка того, является ли
пролонгированная антибиотикопрофилактика в послеоперационном периоде более
эффективной в плане снижения риска ИОХВ, чем одна лишь периоперационная
профила кти ка (разова я доза перед вы полнением разре за и возможна я инт раоперационна я
дополнительная доза (дозы) в зависимости от продолжительности операции). В обзоре
также оценивалось, является ли в контексте профилактики ИОХВ раннее удаление
дренажа из раны более эффективным, чем позднее его удаление. В целевую популяцию
вошли пациенты всех возрастов, перенесшие хирургическую операцию, с наличием
послеоперационного дрена жа. Первичным результатом считалось возникновение ИОХВ
и связанная с ИОХВ смертность.
Было идентифицировано семь РКИ (626, 636, 640, 658, 710, 711, 712). Они включали
в общей сложности 1670 пациентов и исследовали, следует ли перед операцией вводить
антибиотики в виде разовой дозы и, возможно, в зависимости от продолжительности
операции д авать повторн ую дозу, или же их п рием следует п родл ить на послеопера ционны й
период.
В трех исследованиях сообщалось о длительном приеме антибиотиков до
удаления дренажа из раны (626, 658, 710). В остальных 4 исследованиях пациенты
153
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
получали 3-дневный (636, 640) или 5-дневный внутривенный курс антибиотиков
(712). Включенные в исследование пациенты перенесли общехирургические операции
(626, 640, 710), трансплантацию почки (658) и хирургию пилонидального синуса
(712). В одном исследовании (711) определялось, снижает ли пролонгированная
антибиотикопрофилактика риск инфекционных осложнений у пациентов, перенесших
плановые торакальные операции с зондовой торакостомией. Прием антибиотика
продолжался в течение 48 часов после процедуры или до тех пор, пока не были удалены
все торакостомические зонды, в зависимости от того, что наступило раньше.
Имеются доказательства низкого качества в отношении того, что пролонгированная
антибиотикопрофилактика при наличии дренажа в ране не представляет собой ни
пользы, ни вреда в плане снижения заболеваемости ИОХВ по сравнению с одной лишь
периоперационной профилактикой (ОШ: 0,79; ДИ 95%: 0,53–1,20).
Было выявлено одиннадцать РКИ (703, 713–722), включающих в общей сложности
1051па циент а и сра внива ющи х раннее и позд нее уда ление др енаж а. В девяти исс ледовани ях
изу чалась п родолжител ьность дрен ирова ния у па циентов, перенесш их мас тэктомию (703,
713–720), а в двух исследованиях – после артропластики тазобедренного или коленного
сустава (721, 722). Критерии раннего удаления дренажа в исследованиях варьировались
от удаления через 12, 24 и 48 часов до 3, 4 или 5 дней после операции. Критерии позднего
удаления дренажа варьировались от удаления при минимальном объеме дренажа (т.е.
<30 мл/сутки или <50 мл/сутки), или в определенные моменты времени: на 2-й, 6-й, 8-й
и 10-й день после операции. В одном исследовании (722) сравнивались три различные
временные точки удаления дренажа (12 часов, 24 часа и 48часов).
Несмотря на эту неоднородность, были выполнены два анализа подгрупп на основе
двух основных классификаций показаний для позднего удаления дренажа из раны, то
есть конкретных временных точек с удалением дренажа на 6-й день после операции или
позже (три исследования (715, 717, 720)) и объема дренажа (шесть исследований (703,
713, 714, 716, 718, 719)). Ранним удалением дренажа считалось удаление с 1-го по 5-й день
после операции. Таким образом, два исследования, в которых сравнивалось удаление
дренажа на 1-й день после операции и на 2-й день (720), а также через 12 часов / 24 часа и
на 2-й день после операции (722), не были включены в сравнения подгрупп.
Имеются доказательства очень низкого качества относительно того, что раннее
удаление дренажа из раны не представляет собой ни пользы, ни вреда в плане снижения
заболеваемости ИОХВ по сравнению с поздним удалением (ОШ: 0,86; ДИ 95%: 0,49–1,50).
Когда это сравнение было разделено на подклассы по позднему удалению в определенные
моменты времени (6-й день после операции) и объему дренажа, результаты остались
неизменными (ОШ: 0,63; ДИ 95%: 0,07–5,70 и ОШ: 0,93; ДИ 95%: 0,51–1,70 соответственно).
Совокупность полученных доказательств была сосредоточена на взрослых
пациентах, а исследование детской популяции отсутствовало. Поиск литературы не
выявил исследований, в которых сообщалось бы о смертности, связанной с ИОХВ.
4.3.3.3 Дополнительные факторы, учитываемые при формулировании
рекомендации
Ценности и предпочтения
154
ГРР уверена, что большинство пациентов не желают получать длительную
антибиотикопрофилактику с целью снижения риска ИОХВ в отсутствие убедительных
доказательств ее пользы и при наличии возможности потенциального вреда, такого
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
как развитие АМР, нежелательные явления, связанные с приемом антимикробных
препаратов, и инфекция C. dicile.
ГРР признала, что раневые дренажи являются неудобными для пациентов и
вызывают у них дискомфорт. Одно исследование показало, что пациенты предпочитают
раннее удаление раневого дренажа (713). Даже пациенты, у которых развились серомы,
требующие аспирации, указали, что они предпочитают раннее удаление дренажа и
возвращение в больницу для дальнейшей аспирации, если это необходимо. В одном
исследовании, посвященном мастэктомии, Barton и коллеги (703) сообщили, что раннее
удаление дренажа увеличивало количество возникновения сером, требующих лечения,
и это исследование даже было приостановлено из-за значительно более высокой частоты
нежелательных явлений в группе, где выполнялось раннее удаление дренажа.
Использование ресурсов
ГРР отметила, что доступность антибиотиков может быть ограничена, особенно в
СНСД. Дополнительные затраты на пролонгированную антибиотикопрофилактику при
наличии раневого дренажа, включая приобретение раневых дренажных систем, могут
в условиях ограниченных ресурсов стать финансовым бременем не только для системы
здравоохранения / медицинского центра, но и для самих пациентов. ГРР подчеркнула
необходимость повышения осведомленности и обучения по вопросам рационального
использован ия антибиот иков как среди мед ицински х работников (в частности, х ирургов,
со ссылкой на эту рекомендацию), так и среди пациентов. Раннее удаление дренажа
может сократить продолжительность госпитализации и, следовательно, привести к
экономии затрат (720).
Пробелы в исследованиях
Члены ГРР подчеркнули, что имеющиеся данные о времени удаления дренажа из раны
ограничиваются только областями хирургии молочной железы и ортопедической
хирургии. ГРР отметила, что количество исследований, оценивающих конкретные
временные точки, очень ограничено, и поэтому в РКИ необходимо сосредоточить
внимание на конкретных временных точках для удаления дренажа, а не на его объеме.
Все будущие исследования должны в качестве первичного результата рассматривать
ИОХВ в соответствии с критериями CDC и сообщать о любых нежелательных явлениях,
связанных со временем удаления дренажа. Также существует потребность в
хорошо продуманном и спланированном РКИ, особенно в области ортопедического
эндопротезирования сустава и кардиохирургии. Все включенные исследования
проводились среди взрослых пациентов, необходимы дополнительные исследования
для изучения преимуществ раннего удаления дренажа в детской популяции и среди
новорожденных. Подавляющее большинство имеющихся данных поступает из
стран с высоким и средним уровнем доходов, требуется проведение дополнительных
исследований в странах с низким уровнем дохода.
155
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
Техника хирургической антисептики рук
156
Внедрение руководящих принципов
https://t.me/med1917
Общая цель этого руководства – улучшить качество и исходы лечения пациентов,
перенесших хирургические процедуры, за счет профилактики ИОХВ.
Важно следовать данным руководящим принципам всеми игроками, входящими
в целевую аудиторию. В частности, ключевым элементом является принятие
рекомендаций в рамках национальных и местных руководств и политик по вопросам
ПИИК и безопасной хирургии. Их претворение в жизнь в хирургических службах
и операционных является конечной и наиболее важной целью снижения вреда от
ИОХВ на протяжении всего хирургического маршрута пациента. Распространение и
внедрение этих руководящих принципов являются важными шагами, которые должны
быть предприняты международным сообществом, а также национальными и местными
службами здравоохранения.
С целью содействия принятию и адаптации рекомендаций ВОЗ группа по ПИИК
Департамента ВОЗ по вопросам предоставления услуг и безопасности совместно с
экспертами и коллегами на страновом уровне участвовала в разработке стратегии
реализации и обеспечения ресурсами. Данная работа основывалась на систематическом
обзоре литературы, направленном на выявление успешных стратегий и протоколов
реализации мер профилактики ИОХВ (723), включая рекомендованные в этом
руководстве.
Кроме того, реализация Программы обеспечения безопасности в хирургических
отделениях в больницах в Африканском регионе ВОЗ и в США, которая была поддержана
группой ПИИК ВОЗ и Институтом безопасности и качества лечения пациентов
Армстронга Меди цинской школы Джонса Хопкинс а (Балтимор, Мэриленд ), предостави ла
познавательные уроки и результаты. Это было квази-экспериментальное исследование
ситуации до и после его проведения, в котором внедрялся ряд мер профилактики ИОХВ
вместе с эпидемиологическим надзором за инфекциями и в сочетании с повышением
культуры безопасности пациентов.
Количественные результаты (292) показали значительное снижение заболеваемости
ИОХВ и улучшение условий в отношении безопасности пациентов, в то время
как качественные оценки позволили извлечь полезные уроки о препятствиях
и о способствующих внедрению профилактических мер факторах. Как было
продемонстрировано Программой обеспечения безопасности в хирургических
отделениях и другими проектами, рекомендации в сфере ПИИК наиболее успешно
157
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
реализуются тогда, когда они являются частью благоприятной среды, поддерживающей
кул ьтуру бе зопасности па циентов. После консультац ий с экспертам и и сбора информац ии
по странам, а также примеров внедрения, были подготовлены два основных документа
по реализации данных мероприятий. В одном документе описывается ряд научнообоснованных подходов к успешному внедрению профилактики ИОХВ, в том числе в
более широком контексте условий хирургической безопасности (7). В этом документе
также представлены основные соображения и уроки, извлеченные из распространения
и принятия Контрольного перечня мер по обеспечению хирургической безопасности
ВОЗ. Второй документ представляет собой оперативное руководство, в котором
предлагается практический подход к реализации рекомендаций по профилактике
ИОХВ с использованием мультимодальной стратегии ВОЗ в отношении гигиены рук и
профилактики инфекций и инфекционного контроля (8). Кроме того, ВОЗ разработала
пакет дополнительных инструментов реализации в соответствии с мультимодальной
стратегией ВОЗ в отношении профилактики ИОХВ.
158
Распространение и
https://t.me/med1917
внедрение руководства
Рекомендации в данном руководстве распространяются через широкую сеть
международных технических партнеров и заинтересованных сторон в области
ПИИК, хирургии и безопасности пациентов, включая профессиональные сообщества
и пациентские организации. В частности, планировалось их распространение через
Глобальную сеть ВОЗ по профилактике инфекций и инфекционному контролю, а
также через форум Глобальной инициативы по оказанию неотложной и основной
хирургической помощи. Другие группы ВОЗ, работающие над проектами ПИИК,
страновые и региональные бюро ВОЗ, министерства здравоохранения, центры
сотрудничества ВОЗ, другие учреждения Организации Объединенных Наций
и неправительственные организации были привлечены в ходе предметного
взаимодействия, также, в зависимости от обстоятельств, была оказана поддержка и
налажено сотрудничество с целью распространения рекомендаций и их реализации.
Распространение рекомендаций проводилось также через все учреждения, участвующие
в глобальных кампаниях ВОЗ «Спасайте человеческие жизни: соблюдайте чистоту
рук» и «Безопасная хирургия спасает жизни». Разрабатываются планы проведения
пилотного внедрения рекомендаций в некоторых странах и регионах. Все эти действия
подкрепляются конкретными информационными сообщениями, а также, что важно,
документом о стратегии реализации и пакетом инструментов, которые планируется
выпустить вскоре после публикации руководящих принципов.
Распространение рекомендаций через научную литературу считается решающим
для успешного следования рекомендациям и их принятия. ВОЗ и члены Экспертной
группы по систематическим обзора м уже представили некоторые статьи дл я публикации
в рецензируемых журналах.
Группа ВОЗ по вопросам ПИИК продолжит работу со всеми заинтересованными
сторонами и исполнителями с целью определения и оценки приоритетов, препятствий
и содействующих внедрению руководства факторов. Группа также будет поддерживать
усилия заинтересованных сторон в отношении адаптации руководящих принципов
и внедрения стратегий с учетом местного контекста. Рекомендации, содержащиеся в
настоящем руководстве, должны быть адаптированы к соответствующим местным
документам, которые способны удовлетворить специфические потребности каждой
стра ны и ее слу жбы здравоохра нения. Изменения рекоменда ций, там, где это нео бход имо,
159
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
должны ограничиваться условными рекомендациями, а обоснования любых изменений
должны быть однозначными и прозрачными.
Для оценки и контроля внедрения этих руководящих принципов группа ВОЗ по
вопросам ПИИК и коллеги из региональных бюро разработают структуру оценки.
Эта работа также будет основываться на уже имеющихся инструментах Программы
обеспечения безопасности в хирургических отделениях и других проектов в области
ПИИК.
160
Глоссарий терминов
https://t.me/med1917
Антибактериальное дезинфицирующее средство для рук на спиртовой основе
относится к препаратам на спиртовой основе, предназначенным для нанесения на
руки с целью инактивации микроорганизмов и/или временного подавления их роста.
Такие препараты могут содержать один или несколько видов спирта, другие активные
ингредиенты с наполнителями и увлажнители.
Гигиеническая обработка рук – это обработка рук антисептическим средством с
целью уменьшения транзитной микрофлоры, не обязательно затрагивая резидентную
флору кожи. Данные препараты являются быстродействующими препаратами широкого
спектра, в постоянном действии этих препаратов нет необходимости.
Гигиеническое мытье рук – это обработка рук антисептическим средством для
мытья рук и водой с целью уменьшения транзитной микрофлоры, не обязательно
затрагивая резидентную флору кожи. Данное средство являются средством широкого
спектра, но обычно оно менее эффективно и действует медленнее, чем гигиеническое
антисептическое средство для обработки рук.
Градация оценки, разработки и экспертизы рекомендаций (GRADE) – это подход,
используемый для оценки качества совокупности фактических данных, а также для
разработки и предоставления рекомендаций.
Детское население: младенцы, дети и подростки в пределах возрастного
ограничения, обычно от рождения до 18 лет.
Интерактивные (специальные) перевязочные материалы для ран относятся
к современным (после 1980 г.) перевязочным материалам, которые предназначены
для ускорения процесса заживления ран путем создания и поддержания локальной,
теплой, влажной среды под выбранной повязкой, когда она остается на ране в течение
периода, определяемого путем непрерывного процесса оценки. Примерами являются
альгинатные повязки, полупроницаемые пленочные мембраны, пены, гидроколлоидные
и волокнистые гидроколлоидные повязки, неадгезивные материалы для контакта с
раной и их комбинации.
Инфекция области хирургического вмешательства – это инфекция, которая
возникает после операции в той части тела, где она была проведена. Инфекции области
хирургического вмешательства иногда могут быть поверхностными, поражающими
только кожу. Другие инфекции области хирургического вмешательства более серьезны и
161
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
могут поражать ткани под кожей, органы или имплантированный материал. (Источник:
United States Centers for Disease Control and Prevention. https://
www .cdc .gov/ HAI/ ssi/ ssi
.html, по состоянию на 11 июля 2016 г.).
Инфекци я области х иру ргичес кого вмешательства т акже опр еделяется к ак инфек ция,
которая возникает в течение 30 суток после операции и затрагивает кожу и подкожную
ткань в области разреза (поверхностная инцизионная) и/или глубокие мягкие ткани
(например, фасцию, мышцы) в области разреза (глубокая инцизионная) и/или любую
анатомическую часть тела (например, органы и пространства) помимо разреза, которая
была вскрыта или с которой проводились манипуляции во время операции (орган /
пространство). (Источник: European Centre for Disease Prevention and Control. http://
.europa .eu/ en/ publications/ Publications/ 120215_TED_SSI_protocol.pdf, по состоянию на 16
августа 2016 г.).
Инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи, также называемая
«нозокомиальной» или «вн утрибольничной» инфек цией, представляе т собой инфекцию,
возникшую у пациента в процессе лечения в больнице или другом медицинском
уч режден ии, котора я отсу тс твова ла или кот орая не ра звива лась во врем я гос пита лиз аци и.
Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, также могут появиться после
выписки из больницы. Они представляют собой наиболее частое нежелательное явление
во время лечения.
ecdc
Йодофоры относятся к препарату, содержащему йод в составе солюбилизирующего
средства, такого как сурфактант или повидон (образующий повидон-йод). В результате
получается водорастворимый материал, который выделяет свободный йод в растворе.
Йодофоры получают путем смешивания йода с солюбилизирующим средством; для
ускорения реакции можно использовать тепло.
Механическая подготовка кишечника – предоперационное введение веществ,
вызывающих опорожнение содержимого тонкого и толстого кишечника.
Моментная распространенность (исследование) означает долю людей с
определенным заболеванием или симптомом, зафиксированным на конкретную
дату. Примечание: Распространенность отличается от заболеваемости тем, что
распространенность включает все случаи заболевания, как новые, так и существовавшие
ранее, в популяции в указанное время, тогда как заболеваемость ограничивается только
новыми случаями.
Первичное закрытие определяется как закрытие раны на уровне кожи во время
первоначальной операции, независимо от наличия проволочных проводников, турунд,
дренажей или дру гих устройств или предметов, вы ходящих через разрез. В эт у категорию
входят операции, при которых кожа закрывается подручными средствами. Таким
образом, если кака я-либо часть ра зреза закрывае тся на уровне кожи любыми средства ми,
первичное закрытие раны должно быть выполнено в хирургических условиях.
Пониженная масса тела – это термин, описывающий человека, чья масса тела
считается слишком низкой для здорового человека. Это определение обычно относится
к людям с индексом массы тела менее 18,5 или весом на 15-20% ниже нормы для их
возрастной и ростовой группы.
162
Предоперационная обработка рук – это хирургическая подготовка рук с
использованием безводного антибактериального средства на спиртовой основе.
Предоперационна я подготовка ру к – это антисептическое мытье ру к или обработка
рук а нтисепт ически м средств ом, выполняемое х ирург ической брига дой перед опера цией
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025