Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 804 - файл
.pdf
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
использованием PVP-I. Однако, хотя орошение ран PVP-I может снизить заболеваемость
ИОХВ, PVP-I не лицензирован для лечения открытых ран Управлением по контролю
за продуктами и лекарствами США (515). Поэтому руководство NICE не рекомендует
орошение ран в целях снижения риска ИОХВ (147).
После углубленного анализа источников и уровня доказательности фактических
данных в текущих руководствах члены ГРР решили провести систематический обзор с
целью оценки имеющихся доказательств в отношении орошения раны.
Таблица 23. Рекомендации по орошению ран согласно имеющимся руководствам
Руководство
(дата издания)
SHEA/IDSA
(2014) (102)
NICE
(2008) (147)
ИОХВ: инфекция облас ти хирургического вмешательства; SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America (Американское общество
эпидемиологии здравоохранения); IDSA: Infectious Diseases Society of America (Американское общество инфекционных болезней) NICE: National Institute for Health and Care Excellence (Национальный институ т здравоохранения и передового опыта).
Рекомендации по орошению ран в целях снижения
риска ИОХВ
Следует проводить антисептическую санацию / лаваж раны
(например, разбавленным раствором PVP-I).
Орошение ран в целях снижения риска ИОХВ проводить не
следует.
4.2.9.2 Краткое изложение фактических данных
Целью обзора доказательств (Веб-дополнение 19) было выяснить, влияет ли
интраоперационное орошение ран (с активными агентами или без них, или под
давлением) на ИОХВ. Исследуемая популяция – это взрослые пациенты, подлежащие
хирургическому вмешательству. Первичным результатом считалось возникновение
ИОХВ и связанная с ИОХВ смертность. Были включены лишь те исследования,
которые изучали орошение раны (поток раствора по поверхности открытой раны, с
активными добавками или без них). Исследования, посвященные местному применению
антибиот иков или ант исептиков (порошков, гелей, туру нд и т.д.), не имеющему отношени я
к интраоперационному орошению ран, не были включены. Чтобы гарантировать, что
в наш анализ были включены только доказательства, относящиеся к существующему
стандарту мероприятий по профилактике инфекций, исследования, в которых ХАБП
не проводилась надлежащим образом (то есть до операции и внутривенно), были
исключены. Кроме того, были исключены исследования, в которых орошение ран
представляло собой терапевтическое вмешательство в отношении уже существовавшей
инфекции, а не профилактическую меру.
В общей сложности было выявлено 21 РКИ, сравнивающее (активное) орошение
ран и отсутствие (активного) орошения у пациентов, подвергающихся различным
хирургическим процедурам, с ИОХВ в качестве результата (Веб-дополнение 19). Была
отмечена существенная неоднородность в имеющихся данных. Основные различия
касались орошаемой поверхности, состава ирригационной жидкости и хирургической
процедуры с соответствующим уровнем контаминации раны. После тщательной
оценки включенных исследований исследовательская группа и ГРР решили ограничить
рекомендацию в отношении орошения инцизионной раны, поскольку было доступно
слишком мало (неоднородных) данных для рассмотрения других применений
орошения (то есть внутрибрюшинного или медиастинального орошения). В частности,
ГРР согласилась не рассматривать внутрибрюшинное орошение для формулировки
123
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
рекомендаций, поскольку выявленные исследования описывают контаминированные
и грязные интраабдоминальные процедуры (например, в случае перитонита).
Следовательно, орошение раны, скорее всего, представляло собой терапевтическое
вмешательство, а не профилактическую меру.
Были проведены мета-анализы с целью оценки следующих сравнений типов
орошения инцизионной раны: физиологический раствор и отсутствие орошения;
орошение физиологическим раствором под давлением с помощью шприца и
отсутствие орошения; импульсное орошение физраствором под давлением и
орошение физраствором; водный раствор PVP-I и физраствор; антибиотик и физраствор
или отсутствие орошения.
В одном исследовании (516) сравнивалось орошение инцизионной раны
физиологическим раствором с отсутствием орошения у женщин, подвергающихся
кесареву сечению (класс раны II по классификации CDC). В плане инцидентности
инфицирования инцизионной раны исследование продемонстрировало отсутствие
значимой разницы между орошением раны и отсутствием орошения (ОШ: 1,09; ДИ
95%: 0,44–2,69; P = 0,85). Качество доказательств было очень низким из-за риска
систематической ошибки и неточности. Когда сравнивались разные методы орошения,
доказательства низкого качества из двух исследований (517, 518) продемонстрировали
значительное преимущество импульсного орошения под давлением в отношении
профилактики ИОХВ по сравнению с обычным орошением физиологическим раствором
(ОШ: 0,30; ДИ 95%: 0,080.86; P=0,0003). Доказательства умеренного качества из другого
исследования (519) продемонстрировали значительную пользу орошения с применением
физиологического раствора под давлением по сравнению с отсутствием орошения
(ОШ:0,35; ДИ 95%: 0,19-0,65; P=0,0009).
В семи РКИ (499–505) сравнивалось орошение инцизионной раны водными
растворами PVP-I в различных концентрациях с орошением физиологическим
раствором. Мета-анализ этих исследований продемонстрировал значительную пользу
орошения инцизионной раны водным раствором PVP-I (ОШ: 0,31; ДИ 95%: 0,13-0,73;
P=0,007). Однако качество доказательств было низким из-за риска систематической
ошибки и неточности. Стратификация по контаминированности раны и концентрации
раствора PVP-I показала, что эффект наблюдался при орошении инцизионной раны в
ходе чистых и чистых-контаминированных процедур с использованием 10% PVP-I 10%
и 0,35% PVP-I.
В пяти исследованиях (520–524) сравнивалось орошение инцизионной раны
раствором антибиотика с орошением физиологическим раствором или отсутствием
орошения в случае ран I–IV класса по классификации CDC. Мета-анализ 5 РКИ не
продемонстрировал существенной разницы между орошением инцизионной раны
антибиотиками и отсутствием орошения или орошением только физраствором (ОШ:
1,16; ДИ 95%: 0,64–2,12; P=0,63). Качество доказательств было очень низким из-за риска
систематической ошибки и неточности.
4.2.9.3 Дополнительные факторы, учитываемые при формулировании
рекомендации
Ценности и предпочтения
124
Ценности и пре дпочтения па циентов в исследовани ях не оценива лись, но ГРР утв ерждала ,
что рекомендация соответствует ценностям и предпочтениям большинства пациентов.
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
Использование ресурсов
ГРР указала на отсутствие данных о затратах или экономической эффективности
вмешательств с использованием орошения ран. ГРР признала, что хотя физиологический
раствор и растворы PVP-I обычно легко доступны в большинстве стран, доступность
стерильных продуктов может быть ограничена в СНСД. Во многих странах доступность
и стоимость устройств импульсного орошения под давлением, включая их закупку,
утилизацию, затраты на электроснабжение и техническое обслуживание, представляют
собой тяжелое финансовое бремя, особенно в СНСД. Кроме того, использование
устройств, работающих под давлением, требует защиты персонала, такой как халаты и
лицевые щитки.
Пробелы в исследованиях
ГРР подчеркнула, что имеющиеся данные получены из старых исследований,
проведенных в основном в 1980-хгг. Это представляет собой серьезное ограничение,
поскольку с того периода мероприятия по ПИИК значительно изменились. Для оценки
и сравнения наиболее часто используемых методов орошения раны необходимы новые
РКИ с надлежащим дизайном с использованием стандартных протоколов ХАБП.
Особое внимание следует уделять используемому препарату и профилактике ИОХВ
при различных хирургических процедурах. В частности, неясно, какой препарат
является лучшей альтернативой PVP-I в случае возникновения нежелательных явлений,
связанных с использованием этого раствора. Эти исследования следует проводить
как в странах с высоким доходом, так и в СНСД. Кроме того, исследования должны
также учитывать экономическую эффективность вмешательства и вред, связанный с
орошением и препаратами, используемыми для орошения.
4.2.10 Профилактическая терапия ран отрицательным
давлением
► Рекомендация
С целью профилактики ИОХВ и с учетом имеющихся ресурсов группа предлагает применять
профилактическую терапию ран отрицательным давлением (пТРОД) по отношению к взрослым пациентам
на первично закрытых хирургических разрезах и на ранах высокого риска.
Условная рекомендация, доказательства низкого качества.
Обоснование рекомендации
Доказательства в целом низкого качества показывают, что пТРОД имеет преимущество в снижении риска
ИОХВ у пациентов с первично закрытым хирургическим разрезом на ранах с высоким риском (например,
в случае плохой перфузии тканей из-за повреждения окружающих мягких тканей / кожных покровов,
снижения циркуляции крови, кровотечения / гематомы, мертвого пространства, интраоперационной
контаминации) по сравнению с обычными послеоперационными повязками.
ГРР подчеркнула, что устройства, используемые для пТРОД, являются дорогими и могут быть
недоступны в условиях ограниченных ресурсов. Таким образом, приоритетность этого вмешательства
должна быть тщательно продумана в соответствии с имеющимися ресурсами и другими приоритетными
мерами по профилактике ИОХВ.
125
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
Также было отмечено, что исследований, сравнивающих различные уровни отрицательного давления
или разную продолжительность применения отрицательного давления к ране, выявлено не было. Кроме
того, в исследованиях не сообщалось об анализах в подгруппах по типу хирургического вмешательства
или степени контаминации раны. В стратифицированных мета-анализах было мало доказательств того,
что эффект различался в зависимости от типа операции, класса раны или уровня и продолжительности
применения отрицательного давления. ГРР пришла к выводу, что эффект, по-видимому, не зависит
от этих факторов, и что нельзя дать никаких рекомендаций по оптимальному уровню давления или
продолжительности применения.
В результате низкого качества доказательств и других вышеупомянутых факторов большинство членов
ГРР согласились предложить использование пТРОД на первично закрытых хирургических разрезах в
ходе проведения процедур с высоким риском, но с учетом ресурсов. Один из членов ГРР не согласился
с рекомендацией, поскольку считал доказательства в ее поддержку недостаточными. ГРР решила, что
сила данной рекомендации должна считаться условной.
Примечания
Совокупность полученных доказательств была сосредоточена на взрослых пациентах, а исследование
детской популяции отсутствовало. Таким образом, данная рекомендация для педиатрических пациентов
не является доказанной. ГРР отметила, что все РКИ рассматривали чистые хирургические операции (4 в
ортопедической и травматологической хирургии), за исключением одного исследования, которое также
включало абдоминальные процедуры. Напротив, включенные неэкспериментальные исследования
проводились в ходе чистых, чистых-контаминированных, контаминированных и грязных процедур.
Поскольку устройства пТРОД обычно используются в абдоминальной хирургии, ГРР посчитала, что следует
включить и неэкспериментальные исследования.
Устройства отрицательного давления настраивались в диапазоне от 75 до 125 мм рт. ст. с
продолжительностью послеоперационного периода от 24 часов до 7 дней. Контрольная группа
использовала стерильную сухую марлю, лейкопластырь, окклюзионные или абсорбирующие повязки.
Общее качество доказательств в РКИ было низким из-за риска систематической ошибки и неточности;
качество доказательств в неэкспериментальных исследованиях было также низким.
ГРР обсудила потенциальные механизмы наблюдаемой пользы от пТРОД, включая меньшее расхождение
краев раны, лучшее удаление жидкости и защиту от микроорганизмов, попадающих в рану из окружающей
среды.
ГРР определила появление волдырей (525) или мацерацию как возможный вред, связанный с
использованием устройств отрицательного давления. Никаких других значимых нежелательных явлений
на основании имеющихся данных выявлено не было.
126
4.2.10.1 Общая информация
Терапия ран отрицательным давлением представляет собой закрытую герметичную
систему, подключенную к вакуумному насосу, который поддерживает отрицательное
давление на поверхнос ти ра ны. пТРОД используется на первич но закры тых х иру рги ческ их
разрезах с целью профилактики ИОХВ. Хотя терапия ран отрицательным давлением
использовалась с конца 1990-х годов в некоторых случаях, таких как открытые переломы
костей (526), диабетические язвы (527) и лечение открытых абдоминальных ран (528), ее
применение с целью профилактики ИОХВ является относительно новым. После первого
сообщения о ее использовании в ортопедической хирургии в 2006 г. (529) последовало
несколько исследований.
Существующие руководства по профилактике ИОХВ не содержат рекомендаций
по использованию пТРОД. Только британская NICE касается этого вопроса в недавнем
обновлении своих руководств, но без формулировки рекомендаций. В этих руководствах
говорится, что пТРОД (NPWT), по-видимому, снижает заболеваемость ИОХВ после
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
инвазивного лечения травмы нижних конечностей, но может быть менее эффективным
в других группах пациентов, например, с множественными сопутствующими
заболеваниями. Требуются дальнейшие исследования» (207).
После обсуждения данного вопроса и ввиду отсутствия рекомендаций в
других руководствах ГРР решила провести систематический обзор с целью оценки
эффективности использования пТРОД для профилактики ИОХВ.
4.2.10.2 Краткое изложение фактических данных
Цель обзора фактических данных (Веб-дополнение 20) состояла в оценке того,
является ли использование пТРОД более эффективным в плане снижения риска
ИОХВ, чем использование обычных повязок без терапии отрицательным давлением.
Целевая группа включала пациентов всех возрастов, подлежащих хирургическому
вмешательству. Первичным результатом считалось возникновение ИОХВ и связанная
с ИОХВ смертность.
Было выявлено девятнадцать статей, описывающих 21 исследование, в которых
сравнивалось использование пТРОД с использованием обычных повязок. В их
число вошли в общей сложности 6122 пациента из шести РКИ (525, 529, 530–532) и
15 неэкспериментальных исследований (533–546) (РКИ – 562; неэкспериментальные
исследования – 5560). В одной статье (529) описывались два отдельные исследования, а
в другой статье оценивались и анализировались по отдельности две разные популяции
пациентов (торакальная и колоректальная хирургия) (543).
Из-за неоднородности выбранных исследований в отношении типа хирургической
процедуры или класса контаминации раны, а также уровня и продолжительности
применения отрицательного давления были проведены дополнительные отдельные
мета-анализы. Они касались типа хирургической процедуры, классификации ран
как чистых и чистых-контаминированных, продолжительности пТРОД (<5 суток по
сравнению с > 5 суток) и уровня давления (<100 мм рт. ст. по сравнению с > 100мм
рт. ст.) (Веб-дополнение 20).
В целом, в РКИ и неэкспериментальных исследованиях имеются доказательства
низкого качества, свидетельствующие о том, что пТРОД имеет существенное
преимущество в отношении снижения риска ИОХВ у пациентов с первично закрытым
хирургическим разрезом по сравнению с обычными послеоперационными раневыми
повязками (РКИ: ОШ: 0,56; ДИ 95%: 0,32–0,96; неэкспериментальные исследования: ОШ:
0,30; ДИ 95%: 0,22–0,42). При стратификации по типу хирургического вмешательства
(Веб-дополнение 20) наиболее релевантные результаты мета-анализа не показали
статистически значимого преимущества в снижении риска ИОХВ в ортопедической и/
или травматологической хирургии. В отличие от этого, значительное преимущество в
снижении заболеваемости ИОХВ наблюдалось при использовании пТРОД по сравнению
с обычными повязками в абдоминальной (9 неэкспериментальных исследований;
ОШ: 0,31; ДИ 95%: 0,19–0,49) и кардиохирургии (2неэкспериментальных исследования;
ОШ: 0,29; ДИ 95%: 0,12–0,69).
В стратификации по классам контаминации раны (Веб-дополнение 20) наиболее
релевантные результаты мета-анализов показали значительное преимущество
в отношении снижения заболеваемости ИОХВ при использовании пТРОД по
сравнению с обычными перевязочными материалами в условиях чистой хирургии
(8неэкспериментальных исследований; ОШ: 0,27; ДИ 95%: 0,17–0,42) и в условиях чистой-
127
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
контаминированной хирургии (8 неэкспериментальных исследований; ОШ: 0,29; ДИ
95%: 0,17– 0,50).
При рассмотрении различной продолжительности пТРОД (в течение < или > 5 суток)
и уровня давления (< или > 100мм рт. ст.), значительное улучшение, наблюдаемое при
использовании пТРОД, осталось неизменным (Веб-дополнение 20).
Совокупность полученных доказательств касалась только взрослых пациентов.
Поиск литературы не выявил исследований, в которых сообщалось о смертности,
связанной с ИОХВ.
4.2.10.3 Дополнительные факторы, учитываемые при формулировании
рекомендации
Ценности и предпочтения
Исследований в области ценностей и предпочтений пациентов в отношении данного
вмешательства найдено не было. ГРР уверена, что большинство пациентов хотели бы
получить это вмешательство, чтобы снизить риск ИОХВ. Однако есть опасения по поводу
комфорта и удобства, поскольку некоторые устройства могут быть шумными и мешать
сну. ГРР отметила, что использование пТРОД может продлить срок госпитализации, но
этого можно избежать с помощью портативных санационных систем.
Использование ресурсов
Доступность и стоимость данных устройств, а также возможное продление срока
госпитализации вызывают серьезную озабоченность, в основном в СНСД, но также и
в странах с высоким уровнем ресурсов. ГРР отметила, что пациенты, как правило, с
большей вероятностью будут получать обычный перевязочный материал вместо пТРОД
из-за дефицита материалов и доказательств экономической эффективности. Однако
исследования с участием гинекологических пациентов показали, что вмешательство
может быть экономически э ффективным (547–549). ГРР признала, что в СНСД су ществует
возможность использования непереносных устройств местного производства по низкой
цене. Было также подчеркнуто, что независимо от страны существует потребность в
обучении персонала обращению с такими устройствами.
Пробелы в исследованиях
ГРР подчеркнула, что необходимы дополнительные РКИ с надлежащим дизайном с
целью изучен ия использовани я пТРОД в ра мках профи лактики ИОХВ, особенно в СНСД.
Будущие исследовани я, вероятно, окажу т важное влияние на степень нашей уверенности
в оценке эффекта. Основным приоритетом исследования является определение групп
пациентов, для которых это вмешательство является экономически эффективным,
включая тех, кто подвергается контаминированным и грязным процедурам. Также
необходимы дальнейшие исследования с целью определения оптимального уровня
отрицательного давления и продолжительности применения. в рамках профилактики
ИОХВ, особенно в СНСД. Будущие исследования, вероятно, окажут важное влияние на
степень нашей уверенности в оценке эффекта. Основным приоритетом исследования
является определение групп пациентов, для которых это вмешательство является
экономически эффективным, включая тех, кто подвергается контаминированным и
128
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
грязным п роцедурам . Та кже необходимы дал ьнейшие исследовани я с целью определения
оптимального уровня отрицательного давления и продолжительности применения.
4. 2.11 Использование хирургических перчаток
► Рекомендация
Группа решила не формулировать рекомендацию из-за недостатка доказательств, необходимых для
оценки того, является ли использование двойных перчаток или смена перчаток во время операции, или
использование конкретных типов перчаток более эффективным в плане снижения риска ИОХВ.
Примечания
Под использованием перчаток понимается использование стерильных перчаток хирургической бригадой
во время операции.
Во время операции никогда не следует проводить дезинфекцию перчаток спиртом или другими
продуктами с целью повторного использования.
Стерильные хирургические перчатки (а также смотровые перчатки) являются предметами одноразового
использования и не должны использоваться повторно.
Поиск литературы не позволил выявить соответствующие исследования по следующим интересующим
темам, которые в конечном итоге могли бы помочь сформулировать рекомендации по данным вопросам
в отношении профилактики ИОХВ: сравнение использования двойных перчаток с использованием
одинарной пары перчаток; смена перчаток во время операции по сравнению с использованием одних
перчаток; латексные перчатки по сравнению с другими типами перчаток.
ГРР подчеркнула, что большинство хирургов предпочитают носить двойные перчатки, потому что вполне
вероятно, что в случае перфорации перчатки может произойти бактериальное заражение операционного
поля. Кроме того, большинство хирургов предпочитают носить двойные перчатки для собственной защиты
от травм острыми предметами и/или гемотрансмиссивных инфекций. В случае использования двойных
перчаток практикующие врачи часто рекомендуют менять внешние перчатки во время длительных
операций. Однако не было найдено никаких доказательств в пользу этой практики.
4.2.11.1 Общая информация
Инвазивный характер хирургического вмешательства представляет собой высокий риск
передачи патогенных микроорганизмов, которые могут вызывать гемотрансмиссивные
инфекции у пациентов и/или хирургической бригады, а также ИОХВ. Этот риск можно
снизить, используя защитные барьеры, например надев хирургические перчатки.
В Кокрановском обзоре (550), опубликованном в 2009 г., исследовалось,
снижает ли дополнительная защита в виде наружных перчаток количество ИОХВ
или гемотрансмиссивных инфекций у пациентов или хирургической бригады, а
также количество проколов внутренней пары хирургических перчаток. Прямых
доказательств того, что дополнительная защита перчаток, которую носит хирургическая
бригада, снижает риск ИОХВ у пациентов, не было. Однако обзор был недостаточно
убедительным в отношении этого результата, поскольку было найдено только два
исследования с первичным результатом ИОХВ, в обоих из которых не сообщалось об
инфекциях. В отношении метода использования перчаток не было обнаружено никаких
исследований, посвященных передаче гемотрансмиссивных инфекций в качестве
исхода у хирургических пациентов или хирургической бригады. Было выявлено 31
129
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
РКИ, в которых как результат рассматривалась перфорация перчаток, что привело к
выводу, что использование второй пары хирургических перчаток, тройных перчаток,
тканевых наружных перчаток и тканевых перчаток-вкладышей значительно сокращает
вероятность прокола внутренних перчаток.
Несколько организаций выпустили рекомендации по использованию перчаток
(Таблица 24). Согласно последним Рекомендациям ВОЗ по безопасной хирургии,
опубликованным в 2009 г. (5), операционная бригада должна покрывать волосы и
носить стерильные халаты и стерильные перчатки во время операции, но без каких-либо
указаний, должны ли это быть одинарные или двойные перчатки. Руководства SHEA/
IDSA (102) рекомендуют всем членам операционной бригады надевать двойные перчатки
и менять перчатки при обнаружении перфорации. Однако способы использования и
частота смены перчаток не были включены в какие-либо руководства или рекомендации
(5,102,551).
Таблица 24. Рекомендации по использованию перчаток согласно имеющимся
руководствам
Руководство
(год издания)
Рекомендации ВОЗ по безопасной хирургии (2009) (5) Операционная бригада должна покрывать волосы и носить
SHEA/IDSA
практическая рекомендация (2014) (102)
ВОЗ: Всемирная организация здравоохранения; SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America (Американское общество эпидемиологии
здравоохранения); IDSA: Infectious Diseases Society of America (Американское общество инфекционных болезней)
Рекомендации по использованию перчаток
стерильные халаты и стерильные перчатки во время операции.
Все члены операционной бригады должны надевать двойные
перчатки и менять перчатки при обнаружении перфорации.
После углубленного анализа источников и уровня доказательности фактических
данных в существующих руководствах ГРР решила провести систематический обзор с
целью оценки эффективности использования двойных перчаток или смены перчаток в
определенное время в ходе операции с целью снижения ИОХВ. Также был рассмотрен
вопрос о том, помогает ли конкретный тип перчаток снизить риск ИОХВ.
4.2.11.2 Краткое изложение фактических данных
Цель обзора фактических данных (Веб-дополнение 21) состояла в оценке того,
является ли использование двойных перчаток или смена перчаток во время операции
более эффективными в плане снижения риска ИОХВ, чем использование одинарных
перчаток или отказ от смены перчаток. При третьем подходе оценивалось, являются
ли определенные типы перчаток (то есть тканевые перчатки-вкладыши, хирургические
перчатки с индикацией прокола, кольчужные медицинские перчатки, тройные
перчатки) более эффективными в отношении снижения риска ИОХВ, чем использование
латексных перчаток. Целевая группа включала пациентов всех возрастов, подлежащих
хирургическому вмешательству. Первичным результатом считалось возникновение
ИОХВ и связанная с ИОХВ смертность. Бактериальная контаминация перчаток
рассматривалось как суррогатный исход.
130
Было найдено десять исследований, включающих 8 РКИ (552–559) и 2
неэкспериментальных исследования (560, 561). Среди них в одном неэкспериментальном
исследовании сравнивалась эффективность использования двойных перчаток с
одинарными, с ИОХВ в качестве исхода (560), а в другом (неэкспериментальном) – с
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
исходом в виде инфекции при шунтировании для обеспечения оттока спинномозговой
жидкости (5 61). В шести исследованиях сравнивалась смена перчаток во время операции
и использование одних и тех же перчаток (3 РКИ с исходом ИОХВ (553, 554, 557), 2 РКИ
(552, 558), посвященных бактериальной контаминации, и одно РКИ (559), в котором
сообщалось об обоих исходах). В двух РКИ с исходом ИОХВ сравнивались определенные
типы перчаток и латексные перчатки (555, 556). Типы хирургических вмешательств
включали нейрохирургию, герниопластику, кесарево сечение, ортопедическую и
сосудистую хирургию.
Из-за неоднородности выбранных исследований в том, что касается сравнений,
дизайна и результатов количественный мета-анализ не проводился.
В то время как одно неэкспериментальное исследование (561) показало, что уровень
инфицирования при шунтировании для обеспечения оттока спинномозговой жидкости
был значительно выше в группе, где использовались одинарные перчатки, по сравнению
с группой с двойными перчатками, другое неэкспериментальное исследование (560)
не обнаружило разницы в риске ИОХВ между использованием двойных и одинарных
перчаток у пациентов, подвергающихся герниопластике. При сравнении смены
перчаток или снятия внешней второй пары перчаток после выхода плаценты или плода
и использования тех же перчаток в течение всей процедуры три РКИ (553, 554, 557) не
продемонстрировали различий в отношении риска ИОХВ после кесарева сечения или
эндомет рита. В одном РКИ (559) сообща лось о снижении поверхностны х ИОХВ при смене
перчаток по сравнению с отказом от смены перчаток до первого контакта с сосудистым
протезом в ходе постановки синтетического сосудистого трансплантата. Три РКИ (552,
558, 559) и одно дополнительное несравнительное неэкспериментальное исследование
(562) показали, что смена внешней второй пары перчаток в ходе операции значительно
снижает частоту бактериальной контаминации перчаток. При сравнении различных
типов перчаток (двойных перчаток) в ортопедической хирургии два РКИ (555, 556) не
показали различий в заболеваемости ИОХВ.
Методологическое качество большинства отобранных исследований было низким,
поскольку в большинстве исследований не было предоставлено достаточно подробных
сведений о процессе рандомизации, распределения, расчета размера выборки и слепого
анализа. Определения ИОХВ варьировались в разных исследованиях. Исследований
с ИОХВ в качестве первичного результата было мало. Включенные исследования с
бактериальной контаминацией в качестве суррогатного исхода показали большую
неоднородность в плане условий, дизайна и критериев исхода. Прямых доказательств
связи между бактериальной контаминацией и заболеваемостью ИОХВ нет.
Совокупность полученных доказательств была сосредоточена на взрослых
пациентах, а исследование детской популяции отсутствовало. Поиск литературы не
выявил исследований, в которых сообщалось о смертности, связанной с ИОХВ.
4.2.11.3 Дополнительные факторы, которые учитывались
Использование ресурсов
Доступность хирургических перчаток может быть ограничена в СНСД, особенно
определенных типов, таких как перчатки с подкладкой, с системой цветных индикаторов
прокола, металлизированные тканевые наружные перчатки. В условиях ограниченных
ресурсов необходимо убедиться в приемлемом качестве перчаток, поскольку пациентов
131
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
часто просят самим покупать хирургические перчатки, качество которых может быть
низким.
Пробелы в исследованиях
Члены ГРР подчеркнули, что будут приветствоваться РКИ с хорошим дизайном,
исследующие эффективность использования двойных перчаток по сравнению с
одинарными, особенно в СНСД. Кроме этого, необходимы РКИ, в которых оценивается,
являетс я ли смена перчаток во время опера ции более эффек тивной в отношении сн ижения
риска ИОХВ, чем отказ от смены перчаток, включая оценку критериев смены перчаток
во время хирургической процедуры. Было бы интересно также сравнить различные
типы перчаток для решения вопроса об оптимальном типе перчаток, которые следует
использовать. Все исследова ния должны в качес тве первичного резул ьтата рассмат ривать
ИОХВ в соответствии с критериями CDC и подразделяться на поверхностные, глубокие
и затрагивающие органы / пространства инфекции.
4.2.12 Замена хирургических инструментов
► Рекомендация
Группа решила не формулировать рекомендацию по этой теме из-за отсутствия доказательств.
Примечания
Хирургические инструменты – это инструменты или устройства, которые выполняют такие функции,
как разрезание, рассечение, захват, удерживание, втягивание или наложение швов. Большинство
хирургических инструментов изготовлено из нержавеющей стали.
При поиске литературы не удалось найти релевантные исследования, сравнивающие закрытие раны с
использованием новых стерильных хирургических инструментов с закрытием раны при помощи ранее
использованных инструментов с целью профилактики ИОХВ в ходе контаминированных хирургических
вмешательств.
ГРР считает, что замена инструментов для закрытия ран в условиях контаминированных хирургических
вмешательств является обычной практикой. Замена инструментов перед закрытием раны после
контаминированных хирургических процедур кажется логичной, особенно после колоректальной
операции или у пациентов, прооперированных по поводу диффузного перитонита. Тем не менее,
доказательства в поддержку этой практики отсутствуют.
4.2.12.1 Общая информация
ИОХВ вызываются микроорганизмами либо из собственной кожной флоры пациента,
либо из окружающей среды. В обоих случаях существует вероятность адгезии
микроорганизмов к хирургическим инструментам и, следовательно, контаминации
инцизионной раны, особенно во время контаминированных хирургических процедур.
Поэтому обычной практикой перед закрытием раны является замена хирургических
инструментов, используемых в ходе контаминированных хирургических процедур, на
новый стерильный набор хирургических инструментов.
132
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025