Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 804 - файл
.pdf
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
Условная рекомендация, доказательства низкого качества.
Обоснование рекомендации
Доказательства в целом низкого качества показывают, что протокол с более строгими целевыми уровнями
глюкозы в крови имеет значительное преимущество в плане снижения заболеваемости ИОХВ по сравнению
с обычным протоколом. Были доказательства того, что эффект был меньше в исследованиях, в которых
использовался интенсивный контроль уровня глюкозы в крови только во время операции, по сравнению
с исследованиями, в которых использовался протокол интенсивного контроля в послеоперационном
периоде или как в интраоперационном, так и послеоперационном периоде. Среди протоколов
интенсивного контроля эффект был аналогичным в исследованиях с целевым уровнем глюкозы в крови
≤110 мг/дл (6,1 ммоль/л) и целевым уровнем верхнего предела 110–150 мг/дл (6,1-8,3 ммоль/л). Как и
в случае с анализом методом метарегрессии, не было доказательств того, что эффект интенсивного
контроля уровня глюкозы в крови различается между исследованиями пациентов с диабетом и пациентов
без диабета. Таким образом, ГРР единогласно согласилась с тем, что рекомендация по использованию
протоколов для интенсивного периоперационного контроля уровня глюкозы в крови должна применяться
как к диабетикам, так и к пациентам без диабета. Однако ГРР решила, что имеющиеся данные не позволяют
определить оптимальный целевой уровень глюкозы в крови. Уровень настоятельности этой рекомендации
был признан условным.
Примечания
ГРР отметила, что большинство исследований проводилось в отделениях интенсивной терапии и не
проводилось в детской популяции. Поэтому эффективность данного вмешательства для педиатрических
пациентов не является доказанной.
В общем, целевые уровни глюкозы в крови в группе, где применялся протокол интенсивного контроля,
были ≤150 мг/дл (8,3 ммоль/л), тогда как все целевые уровни глюкозы в крови в группе стандартного
протокола были <220 мг/дл (12,2 ммоль/л).
Внутривенное введение инсулина выполнялось во всех исследованиях в группе, где применялся протокол
интенсивного контроля, и в большинстве исследований – в группе стандартного протокола. В трех
исследованиях (413–415) в группе, где применялся стандартный протокол, выполнялось подкожное
введение препарата. В некоторых исследованиях использовалось непрерывное введение инсулина, в
других – периодическое. В одном исследовании (4) вводилась фиксированная высокая внутривенная
доза инсулина с 20%-й декстрозой, вводимой отдельно для поддержания уровня глюкозы в крови между
70 и 110 мг/дл («инсулиновый клэмп»).
Продолжительность и время контроля уровня глюкозы в разных исследованиях различались. Определения
послеоперационного контроля глюкозы варьировались от 18 часов и «до энтерального питания» до
максимум 14дней.
В пяти исследованиях (413– 415, 416, 417) изучались пациенты с диабетом, в 8исследованиях (418 , 419–
425) принимали участие пациенты как с диабетом, так и без него, и 2 исследования (426, 427) касались
только пациентов, не страдающих диабетом. Наиболее частыми хирургическими вмешательствами были
операции на сердце. Некоторые исследования были сосредоточены на пациентах, подлежащих другим
серьезным хирургическим процедурам, в том числе абдоминальной хирургии.
ГРР подчеркнула, что гипогликемия – это возможный вред, который ассоциируется с протоколами со
строгими целевыми уровнями глюкозы в крови. Гипогликемия сопряжена с серьезным риском опасных
для жизни осложнений, таких как кардиологические события. В исследованиях использовались разные
определения гипогликемических событий, при которых уровни глюкозы в крови варьировались от ≤40
мг/дл (2,2 ммоль/л) до ≤80 мг/дл (4,4 ммоль/л).
Имеющиеся фактические данные не показали разницы в плане риска летального исхода и инсульта при
использовании протокола интенсивного контроля по сравнению с обычным протоколом.
103
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
4.2.5.1 Общая информация
Уровень глюкозы в крови повышается во время операции и после нее из-за
хирургического стресса. Хирургическое вмешательство вызывает стрессовую реакцию,
которая приводит к выбросу гормонов катаболического действия и ингибированию
инсулина. Кроме того, хирургический стресс влияет на функцию бета-клеток
поджелудочной железы, что приводит к снижению уровня инсулина в плазме. В
совок упно сти, о тноси тельна я гипои нсул инеми я, инс улинор езист ентнос ть и чр езмерны й
катаболизм из-за действия контррегуляторных гормонов подвергают хирургических
пациентов, даже не страдающих диабетом, высокому риску гипергликемии (428).
Несколько неэкспериментальных исследований (429– 432) показали, что
гипергликемия ассоциируется с повышенным риском ИОХВ и, следовательно,
повышенным риском заболеваемости, смертности и более высокими затратами на
здравоохранение как у пациентов с диабетом, так и у пациентов без диабета, а также
при различных типах хирургических вмешательств. Сообщалось о противоречивых
результатах относительно различных вариантов лечения гипергликемии у пациентов
с диабетом и без него, оптимальных целевых уровней глюкозы в крови и идеального
времени для контроля уровня глюкозы (во время и/или после операции). Более того,
некоторые исследования, нацеленные на относительно низкие периоперационные
уровни глюкозы, подчеркнули риск нежелательных явлений, связанных с протоколами
интенсивного контроля, поскольку они могут вызвать гипогликемию (433–436).
Несколько организаций выпустили рекомендации по периоперационному контролю
уровня глюкозы в крови (Таблица 20). В то время как большинство рекомендаций
ориентированы только на пациентов с диабетом, рекомендации SHEA/IDSA (102) и
Американского колледжа врачей (437) применимы ко всем хирургическим пациентам. В
них рекомендуются либо целевые уровни 140–200 мг/дл (7,8-11,1 ммоль/л), либо верхние
пределы 180 мг/дл (10ммоль/л) или 198 мг/дл (11 ммоль/л). Из-за риска гипогликемии
следует избегать более низких целевых уровней (437, 438).
После углубленного анализа источников и уровня доказательности данных,
содержащихся в текущих руководствах, члены ГРР решили провести систематический
обзор, чтобы оценить влияние периоперационных уровней глюкозы в крови на риск
возникновения ИОХВ и определить оптимальные периоперационные целевые уровни у
хирургических пациентов с диабетом и без диабета с целью профилактики ИОХВ.
Таблица 20
Рекомендации по периоперационному контролю уровня глюкозы в крови
согласно имеющимся руководствам
Руководство
(год издания)
SHEA/IDSA
практическая
рекомендация (2014) (102)
Рекомендации по периоперационному контролю
уровня глюкозы в крови
Контролируйте уровень глюкозы в крови в ближайшем
послеоперационном периоде у кардиохирургических и
некардиохирургических пациентов.
a) Поддерживайте послеоперационный уровень
глюкозы в крови на уровне 180 мг/дл или ниже.
b) Интенсивный послеоперационный контроль уровня
глюкозы (целевой уровень – ниже 110 мг/дл) не снижает
риск ИОХВ и фактически может привести к более высокому
количеству неблагоприятных исходов, включая инсульт и
смерть.
104
продолжение...
...продолжение
https://t.me/med1917
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
инфекций области хирургического вмешательства
Руководство
(год издания)
NICE
(2008) (147)
Health Protection Scotland bundle (2013) ) [План охраны
здоровья в Шотландии] (149)
The Royal College of Physicians
of Ireland [Королевский колледж врачей Ирландии]] (2012)
(205)
UK High impact intervention bundle (2011) (152) У пациентов с диабетом необходимо поддерживать уровень
The Society of Thoracic Surgeons practice guideline series [Серия
практических рекомендаций Общества торакальных хирургов]]
(2009) (438)
American College of Physicians: clinical practice guideline
[Американский колледж врачей: руководство по клинической
практике]
(2011) (437)
SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America (Американское общество эпидемиологии здравоохранения); IDSA: Infectious Diseases Soci-
ety of America (Американское общество инфекционных болезней); NICE: National Institute for Health and Care Excellence (Национальный инс титут
здравоохранения и передового опыта); хирургическое ОИТ: хирургическое отделение интенсивной терапии; ОИТ общего профиля: отделение
интенсивной терапии общего профиля
Рекомендации по периоперационному контролю
уровня глюкозы в крови
Не давайте регулярно инсулин пациентам, у которых
нет диабета, для оптимизации уровня глюкозы в крови в
послеоперационном периоде как средство снижения риска
ИОХВ.
Убедитесь, что уровень глюкозы у пациента с сахарным
диабетом поддерживается на уровне <11 ммоль/л на
протяжении всей операции.
Убедитесь в том, что если у пациента диабет, уровень глюкозы
поддерживается на уровне <11 ммоль/л на протяжении всей
операции.
глюкозы <11 ммоль/л.
Все пациенты с сахарным диабетом, подвергающиеся
кардиохирургическим вмешательствам, должны получать
инфузию инсулина в операционной и в течение как минимум
24 часов после операции для поддержания уровня глюкозы в
сыворотке крови ≤180 мг/дл.
Не проводите интенсивную инсулинотерапию (от 4,4 до
6,1 ммоль/л [от 80 до 110 мг/дл]) с целью нормализации
уровня глюкозы в крови у пациентов хирургического ОИТ
/ ОИТ общего профиля, с сахарным диабетом или без него.
Рекомендуется целевой уровень глюкозы в крови от 7,8
до 11,1 ммоль/л (от 140 до 200 мг/дл), если к пациентам
хирургического ОИТ / ОИТ общего профиля применяется
инсулинотерапия.
4.2.5.2 Краткое изложение фактических данных
Цель обзора фактических данных (Веб-дополнение 15) состояла в оценке того, является
ли использование протоколов интенсивного периоперационного контроля уровня
глюкозы в крови более эффективным в плане снижения риска ИОХВ, чем традиционные
протоколы с менее строгими целевыми уровнями глюкозы в крови. Исследуемая
популяция включала пациентов всех возрастов, как диабетиков, так и пациентов без
диабета, подлежащих нескольким типам хирургических вмешательств. Первичным
результатом считалось возникновение ИОХВ и связанная с ИОХВ смертность.
Всего было определено 15 РКИ (413– 427), включающих в общей сложности
2836 пациентов и с равнивающи х протоколы интенсивного периоперац ионного контроля
уровня глюкозы в крови с традиционными протоколами с менее строгими целевыми
уровнями. В восьми исследованиях участвовали взрослые пациенты, подвергавшиеся
кардиохиру ргическ им вмешательств ам (413, 414 , 416, 418, 421-4 23, 427), в шес ти – пациент ы,
подвергавшиеся абдоминальной или полостной некардиалогической хирургии (415,
417, 419, 424–426) и еще в одном исследовании участвовали пациенты, подвергавшиеся
экстренному клипированию аневризмы сосудов головного мозга (420). Исследования в
детской популяции не проводились. В двух исследованиях (416, 419) контроль глюкозы
проводился только во время операции. Восемь исследований (413, 414, 418, 420, 421, 423,
425, 427) изучали интраоперационный и послеоперационный контроль глюкозы, а пять
105
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
исследований (415, 417, 422, 424, 426) были посвящены послеоперационному контролю
глюкозы.
Ни в одном из исследований ИОХВ не рассматривались как первичный результат. В
большинстве исследований отмечен комбинированный результат послеоперационных
осложнений. Определение ИОХВ также различалось в большинстве исследований.
Среди выбранных исследований наблюдалась значительная неоднородность
в отношении исследуемой популяции, особенно в отношении сроков применения
протоколов интенсивного контроля уровня глюкозы в крови в периоперационном
периоде и интенсивного обеспечения целевых у ровней глюкозы в крови. По этой причине
были выполнены отдельные мета-анализы с целью оценки протоколов интенсивного
контроля по сравнению с обычными протоколами в различных условиях (то есть в
диабет ической, недиабети ческой и смешанной попул яции) с интраопера ционным, инт раи послеоперационным контролем уровня глюкозы, а также с целью оценки исследований
интенсивного обеспечения верхних предельных целевых уровней содержания глюкозы
в крови ≤110 мг/дл (6,1 ммоль/л) и 110–150 мг/дл (6,1–8,3 ммоль/л) (Веб-дополнение 15).
В целом, имеются доказательства низкого качества, согласно которым протокол с
более строгими целевыми уровнями глюкозы в крови имеет значительное преимущество
в плане снижения заболеваемости ИОХВ по сравнению с обычным протоколом (ОШ:
0,43; ДИ 95%; 0,29–0,64). Кроме того, в анализах методом метарегрессии не было
доказательств того, что эффект от интенсивного контроля уровня глюкозы в крови
различается между исследованиями пациентов с диабетом и без него (P=0,590). Было
доказано, что эффект был меньше в исследованиях, в которых интенсивный контроль
уровня глюкозы в крови применялся только во время операции (OШ: 0,88; ДИ 95%:
0,45–1,74), по сравнению с исследованиями, в которых использовались контрольные
группы только в послеоперационном периоде или как в интраоперационном, так
и в послеоперационном периоде (ОШ: 0,47; ДИ 95 %: 0,25-0,55; P=0,049 для разницы
между ОШ). Среди протоколов интенсивного контроля эффект был аналогичным в
исследованиях с целевым предельным уровнем глюкозы в крови ≤110 мг/дл (6,1 ммоль/л)
и 110–150 мг/дл (6,1-8,3 ммоль/л) (P=0,328).
106
Имеющиеся фактические данные не показали разницы в плане риска летального
исхода и инсульта после операции п ри использовании протокола интенсивного контроля
по сравнению с обычным протоколом (ОШ: 0,74; ДИ 95%: 0,45–1,23 и ОШ: 1,37; ДИ 95%:
0,267,20 соответственно). Исследование Ghandi и коллег было единственным, в котором
сообща лось о большем количест ве инсультов и летал ьных исходов в группе ин тенсивного
контроля уровня глюкозы (423). В этом исследовании были сопоставимые достигнутые
за 24 часа уровни глюкозы в крови в отделении интенсивной терапии в обеих группах,
хотя данные уровни были значительно ниже в группе интенсивного контроля уровня
глюкозы во время операции и на исходном уровне. Другие исследования показали
такое же или даже меньшее количество инсультов и/или летальных исходов в группе
интенсивного контроля, но эти результаты не были значительными. В анализах методом
метарегрессии нет доказательств разницы в риске между исследованиями с верхним
предельным целевым уровнем глюкозы в крови ≤110 мг/дл (6,1 ммоль/л) и 110-150 мг/дл (
6,1-8,3 ммоль/л) (P=0,484 для летальных исходов и P=0,511 для инсульта).
Мета-ана лиз гипогликеми ческих со бытий в 8 РКИ с целевым ур овнем глюкозы в крови
≤110 мг/дл (6,1 ммоль/л) показал повышенный риск гипогликемических осложнений при
использовании протокола интенсивного контроля по сравнению с обычным протоколом
(ОШ: 4,18; ДИ 95%: 1,79–9,79). Однако в 2 из 8 исследований, включенных в этот анализ,
гипогликемические осложнения не были отмечены (422, 425), и только в 3 исследованиях
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
(415, 419, 426) было обнаружено значительно большее количество случаев гипогликемии
при использовании протокола интенсивного контроля. Мета-анализ 4 исследований
(413, 414, 418, 422) показал повышенный риск гипогликемических осложнений при
использовании строгого протокола с целевым верхним предельным уровнем глюкозы в
крови 110-150 мг/дл (6,1-8,3 ммоль/л) по сравнению с обычным протоколом (ОШ: 9,87; ДИ
95%: 1,41–69,20). В двух исследованиях, включенных в этот анализ, гипогликемических
событий отмечено не было (413, 414). Среди исследований, которые не могли быть
включены в мета-анализ из-за недостаточного количества данных, в 2 сообщалось о
значительно большем количестве гипогликемических событий в группе интенсивного
контроля уровня глюкозы (420, 424), тогда как в другом исследовании разницы в риске
не наблюдалось (421). В целом, существует повышенный риск гипогликемических
осложнений при использовании любого из протоколов интенсивного контроля уровня
глюкозы в крови (ОШ: 5,55; ДИ 95%: 2,58–11,96). В анализах методом метарегрессии нет
доказательств разницы в риске гипогликемии межд у исследованиями с целевым у ровнем
глюкозы в крови ≤110 мг/дл (6,1ммоль/л) и верхним предельным целевым уровнем 110–
150 мг/дл ( 6,1-8,3 ммоль/л) (P=0,413).
ГРР подчеркнула, что существует множество неэкспериментальных исследований,
подтверждающих снижение заболеваемости ИОХВ при интенсивном контроле уровня
глюкозы в крови в недиабетических популяциях. Однако после обсуждения ГРР
согласилась не включать данные неэкспериментальных исследований.
4.2.5.3 Дополнительные факторы, учитываемые при формулировании
рекомендации
Ценности и предпочтения
Исследований в области ценностей и предпочтений пациентов в отношении данного
вмешательства найдено не было. ГРР уверена, что большинство пациентов хотели
бы получить это вмешательство, чтобы снизить риск ИОХВ. Пациенты обеспокоены
гипогликемическими событиями, а также регулярным мониторингом целевого уровня
глюкозы в крови (иногда несколько раз в день), что может ассоциироваться с частыми
инъекциями.
Использование ресурсов
Члены ГРР подчеркну ли, что, за исключением отделени й интенсивной терапи и, пациенты
с большей вероятностью будут получать лечение по стандартному протоколу из-за
опасений относительно наличия ресурсов и способности адекватно контролировать
уровень глюкозы в крови. ГРР подчеркнула, что покупка и хранение (в холодильнике)
инсулина является финансовым бременем в СНСД, а доступность инсулина бывает
проблематичной. Оборудование для частого контроля уровня глюкозы также является
дорогостоящим, а его доступность в таких странах может быть ограничена. Кроме того,
медицинский персонал должен быть досконально обучен правильному мониторингу
уровня глюкозы в крови и лечению гипогликемических событий. Доступных данных
для определения экономической эффективности различных протоколов нет.
107
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
Пробелы в исследованиях
Члены ГРР подчеркнули, что имеющиеся данные в основном касаются пациентов
отделения интенсивной терапии и кардиохирургии. Существует потребность в
исследованиях в педиатрических учреждениях, а также среди хирургических
пациентов, не находящихся в ОИТ, и тех, кто подвергается различным типам
хирургических вмешательств. Для сравнения различных целевых уровней глюкозы в
крови, чтобы лучше определять оптимальный уровень с целью профилактики ИОХВ, но
с очень ограниченным риском гипогликемии, необходимо провести РКИ надлежащего
масштаба. Для определения заданного целевого уровня должны быть проведены
исследования, изучающие оптимальный путь введения инсулина, а также исследования
продолжительности послеоперационного контроля уровня глюкозы. В частности, ГРР
отмети ла, что необходимы исследова ния экономической эффект ивности и исследовани я,
проводившиеся в СНСД.
4.2.6 Поддержание надлежащего контроля объема
циркулирующих жидкостей / нормоволемия
► Рекомендация
С целью снижения риска ИОХВ группа предлагает использовать во время операции целенаправленную
инфузионную терапию (ЦНИТ).
Условная рекомендация, доказательства низкого качества.
Обоснование рекомендации
Доказательства в целом низкого качества показывают, что интраоперационная ЦНИТ имеет
существенное преимущество в отношении снижения заболеваемости ИОХВ по сравнению со стандартной
инфузионной терапией. Этот эффект проявляется и при проведении ЦНИТ в послеоперационном периоде.
Учитывая, что как перегрузка жидкостью, так и гиповолемия могут повлиять на другие клинические
исходы, ГРР подчеркнула, что специфические стратегии инфузионной терапии, такие как ЦНИТ или
ограничительная стратегия инфузионной терапии, могут использоваться во время операции в целях,
отличных от снижения риска ИОХВ, например, для поддержки сердечно-сосудистой и почечной функций.
Учитывая низкое качество доказательств, а также вышеупомянутые факторы, ГРР согласилась
предложить использование ЦНИТ во время операции и решила, что сила этой рекомендации должна
быть условной.
Примечания
Совокупность полученных доказательств была сосредоточена на взрослых пациентах, а исследование
детской популяции отсутствовало. Таким образом, эффек тивность этого вмешательства для педиатрических
пациентов не является доказанной.
ЦНИТ относится к гемодинамическому лечению, основывающемуся на титровании жидкости и инотропных
препаратов в соответствии с показателями сердечного выброса или аналогичными параметрами.
Ограничительная стратегия инфузионной терапии представляет собой режим болюсного введения
уменьшенного объема жидкости и/или в течение определенного времени по сравнению с местной
стандартной инфузионной терапией.
Стандартная инфузионная терапия в контрольной группе представляет собой режим введения жидкости
по усмотрению лечащей бригады или в соответствии с местными стандартами.
108
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
Среди большинства включенных исследований сравнивалась эффективность специфических стратегий
инфузионной терапии со стандартными режимами инфузионной терапии в интраоперационном периоде. В
четырнадцати РКИ исследовалась ЦНИТ (439– 452) и 5 РКИ были посвящены ограничительной инфузионной
терапии (453–457). Поскольку вопрос PICO был сосредоточен на инфузионной терапии во время операции,
эти сравнения использовались для формулировки рекомендации.
В остальных исследованиях сравнивались специфические стратегии инфузионной терапии со стандартной
инфузионной терапией в предоперационном (458) и/или послеоперационном периоде (459– 462).
Обсуждалось, что реальный физиологический эффект от вводимых жидкостей также может различаться в
зависимости от ряда других факторов, таких как хирургический стресс, нормотермия и оксигенация тканей.
ГРР утверждала, что как перегрузка жидкостью, так и гиповолемия могут повышать смертность и
заболеваемость (463).
Хотя из-за неоднородности протоколов в опубликованных данных, используемых во включенных
исследованиях, оптимальная стратегия ЦНИТ не может быть определена, группа предлагает назначать
гемодинамическую терапию на основе целенаправленного подхода в течение всей хирургической
процедуры. Предпочтительно, чтобы оптимизация основывалась на динамических параметрах
предварительной нагрузки (то есть вариации пульсового давления, вариации систолического давления),
полученных в результате измерений с использованием внутриартериального катетера (когда он показан)
или минимально-инвазивных альтернативных вариантов.
ГРР считает, что использование алгоритма является полезным, учитывая при этом, что местные ресурсы
и опыт могут различаться и ограничивать возможности выбора оптимальной стратегии. Действительно,
разнообразие эффективных алгоритмов для множества результатов указывает на то, что наиболее важным
фактором является наличие алгоритма для конкретной цели, в большей степени, чем любой конкретный
алгоритм, связанный с эффектом ЦНИТ.
4.2.6.1 Общая информация
Заживление ран и устойчивость к инфекциям зависят от парциального давления
кислорода в тканях. Кроме того, достаточная оксигенация тканей необходима для
синтеза коллагена и заживления ран (455), она улучшается за счет надлежащей
оксигенации артериальной крови. В идеале периоперационная инфузионная терапия
предотвращает гипоксию тканей за счет максимального увеличения сердечного выброса
и, соответственно, улучшения артериальной оксигенации. Однако оптимальная
стратегия периоперационной инфузионной терапии остается предметом дискуссий. В
повседневной практике существуют большие различия между режимами инфузионной
терапии, как перегрузка жидкостью (гиперволемия), так и гиповолемия связаны с
повышенной смертностью и заболеваемостью. Гиперволемия приводит к снижению
парциального давления кислорода в мышечной ткани. Из-за хирургической травмы
возникает системная воспалительная реакция, которая приводит к перемещению
жидкости во внесосудистое пространство. После массированного перемещения
жидкости может возникнуть генерализованный отек, который снижает оксигенацию
тканей и п репятствуе т их зажи влению. Напротив , гиповолемия приводит к ар териальной
и тканевой гипоксии из-за снижения сердечного выброса.
Оптимальный выбор растворов (коллоидных или кристаллоидных) или стратегия
инфузионной терапии (ЦНИТ, произвольная или ограни чительная) остаю тся предметом
споров. ЦНИТ использует сердечный выброс или аналогичные параметры для
корректировки внутривенного введения жидкости и инотропных препаратов, однако
недостатком этой стратегии является сложность адекватной оценки нормоволемии.
В стратегиях произвольной и ограничительной инфузионной терапии используются
стандартные режимы, не основывающиеся на сердечном выбросе. Тем не менее,
адекватная оценка нормоволемии при использовании этих стратегий остается сложной.
109
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
Кроме того, физиологические эффекты от любого заданного объема жидкости могут
различаться в зависимости от степени реакции на хирургический стресс, а не только
от объема вводимых растворов. В настоящее время не существует универсального
определения или стандартизированного метода оценки нормоволемии. В некоторых
исследованиях нормоволемию оценивают по диурезу или маркерам сыворотки, тогда
как в других используются более инвазивные методы, такие как сердечный выброс или
сердечный индекс.
Несколько организаций выпустили рекомендации по поддержанию нормоволемии
(Таблица 21). Британская организация NICE рекомендует поддерживать надлежащую
перфузию во время операции (147). На основании обновленных в 2013 г. данных
утв ерждае тся, чт о гемодина мичес ка я ЦНИТ, по всей вероятност и, сниж ает заб олеваемость
ИОХВ (207). В руководствах SHEA/IDSA не сформулированы конкретные рекомендации
по поддержанию нормоволемии с целью профилактики ИОХВ. Однако в заявлении о
кислородной терапии косвенно рекомендуется поддерживать соответствующий объем
восполнения жидкостей (102).
Таблица 21. Рекомендации по поддержанию нормоволемии согласно имеющимся
руководствам
Руководство
(год издания)
SHEA/IDSA
практическая
рекомендация (2014) (102)
NICE
(2008) (146)
NICE
(обновление 2013 г.) (207)
SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America (Американское общество эпидемиологии здравоохранения); IDSA: Infectious Diseases Societ y of
America (Американское общес тво инфекционных болезней) ИОХВ: инфекция области хирургического вмешательства; NICE: National Institute for
Health and Care Excellence (Национальный инстит ут здравоохранения и передового опыта)
Рекомендации по поддержанию нормоволемии
Рекомендации по поддержанию нормоволемии с целью
профилактики ИОХВ отсутствуют. Косвенная рекомендация:
«Дополнительный кислород наиболее эффективен в
сочетании с дополнительными стратегиями улучшения
оксигенации тканей, включая поддержание нормотермии и
соответствующее восполнение объема жидкостей».
Поддерживайте надлежащую перфузию во время операции
Гемодинамическая целенаправленная терапия (титрование
жидкости и инотропных препаратов для достижения
нормальных или сверхоптимальных физиологических
пределов, таких как сердечный выброс и доставка кислорода),
по-видимому, снижает заболеваемость ИОХВ.
После углубленного анализа источников и силы доказательств, содержащихся в
текущих руководствах, члены ГРР решили провести систематический обзор, чтобы
оценить эффективность специфических стратегий инфузионной терапии по сравнению
со стандартными режимами инфузионной терапии, а также чтобы выяснить, могут ли
определенные стратегии инфузионной терапии, применяемые во время операции, быть
полезными в плане профилактики ИОХВ у хирургических пациентов.
110
4.2.6.2 Краткое изложение фактических данных
Цель обзора фактических данных (Веб-дополнение 16) состояла в оценке того, являются
ли специфические стратегии инфузионной терапии с целью поддержания нормоволемии
более эффективным в плане снижения риска ИОХВ, чем стандартные режимы
инфузионной терапии, применяемые во время операции. Целевая группа включала
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
пациентов всех возрастов, подлежащих хирургическому вмешательству. Первичным
результатом считалось возникновение ИОХВ и связанная с ИОХВ смертность.
Было выявлено 24 РКИ (439 –462), включающих в общей сложности 4031пациента
и сравнивающих специфические стратегии инфузионной терапии со стандартной
инфузионной терапией. Типы хирургических вмешательств включали колоректальную,
абдоминальную, общую, урологическую, гинекологическую, кардиоторакальную,
сосудистую, ортопедическую и другие виды хирургии.
Из-за неоднородности выбранных исследований по типу специфической стратегии
инфузионной терапии, используемой на протяжении периоперационного периода, были
проведены отдельные мета-анализы в отношении ЦНИТ или ограничительных режимов
инфузионной терапии по сравнению со стандартными режимами инфузионной терапии
в предоперационный, интраоперационный и послеоперационный периоды.
Доказательства в целом низкого качества показывают, что интраоперационная
ЦНИТ имее т сущест венное преиму щество в отношении с нижения заболеваемост и ИОХВ
по сравнению со стандартной инфузионной терапией (ОШ: 0,56; ДИ 95%; 0,35–0,88). В
то же время доказательства очень низкого качества показали, что интраоперационная
ограничительная инфузионная терапия не представляет собой ни пользы, ни вреда
по сравнению со стандартной интраоперационной инфузионной терапией в плане
снижения заболеваемости ИОХВ (ОШ: 0,73; ДИ 95%: 0,41–1,28).
В одном исследовании (458) с равнива лась ЦНИТ и стан дартная инфу зионная терапи я
перед проведением операции; было продемонстрировано отсутствие пользы в плане
снижения риска ИОХВ (ОШ: 0,47; ДИ 95%: 0,13–1,72), тогда как в мета-анализе двух РКИ
(460, 461) сравнение ЦНИТ и стандартной инфузионной терапии в послеоперационном
периоде показало снижение риска ИОХВ в группе ЦНИТ (ОШ: 0,24; ДИ 95%: 0,11–0,52).
Одно исследование (4 62), в котором сравнивались ограничительная и стандартная
инфузионная терапия в послеоперационном периоде, не показало разницы в риске
(ОШ: 6,20; ДИ 95%: 0,68–56,56). Аналогичным образом, в одном РКИ (459) сравнивалась
комбинаци я ЦНИТ и стандар тной инфузионной терапии до и после опера ции, и никакого
преимущества продемонстрировано не было (ОШ: 0,75; ДИ 95%: 0,16– 3,52).
Полученные доказательства касались только взрослых пациентов. Исследования
в детской популяции не проводились. В пяти РКИ сообщалось, что гиперволемия
или гиповолемия, по-видимому, ассоциируются с повышенной смертностью и
заболеваемостью (453, 456, 457, 461, 462).
4.2.6.3 Дополнительные факторы, учитываемые при формулировании
рекомендации
Ценности и предпочтения
Исследований в области ценностей и предпочтений пациентов в отношении данного
вмешательства найдено не было. ГРР отметила, что пациентов редко информируют об
инфузионной терапии.
Использование ресурсов
ГРР подчеркнула, что исследований стоимости или экономической эффективности
различных стратегий инфузионной терапии во время операции не проводилось. Тем не
менее, ГРР отметила, что ЦНИТ может потребовать дополнительных ресурсов, включая
111
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
тот факт, что медицинский персонал должен быть специально обучен. Было отмечено,
что в условиях ограниченных ресурсов анестезию часто проводят неспециалисты, также
может быть ограничение на тип доступных внутривенных жидкостей.
Пробелы в исследованиях
ГРР подчеркнула, что необходимо общепринятое определение нормоволемии. Будущие
исследования, включая крупные РКИ с хорошим дизайном и четкими определениями,
должны быть направлены на определение наиболее точного и наименее инвазивного
метода измерения нормоволемии и оценки ее влияния на оксигенацию тканей и
нормотермию. Эти исследования, в частности, следует проводить в СНСД. Требуются
дополнительные исследования с целью изучения эффективности различных стратегий
инфузионной терапии в педиатрической популяции.
4.2.7 Хирургические покрытия и халаты
► Рекомендация
Группа предполагает, что с целью профилактики ИОХВ во время хирургических операций могут
использоваться стерильные одноразовые нетканые или стерильные многоразовые тканые хирургические
покрытия и халаты.
Условная рекомендация, доказательства от умеренного до очень низкого качества.
Группа рекомендуют не использовать для профилактики ИОХВ пластиковые адгезивные разрезаемые
хирургические покрытия с антимикробными свойствами или без них.
Условная рекомендация, доказательства от низкого до очень низкого качества.
Обоснование рекомендации
Использование стерильных хирургических покрытий и халатов во время хирургических операций является
надлежащей клинической практикой. Чтобы определить, какой тип хирургических покрытий и халатов
наиболее эффективен для профилактики ИОХВ, ГРР решила сосредоточиться на одноразовых нетканых и
многоразовых тканых покрытиях, включая пластиковые адгезивные разрезаемые хирургические покрытия
с антимикробными свойствами или без них. Нетканые и тканые хирургические покрытия и халаты с
антимикробными свойствами не рассматривались как приоритетные, а соответствующих доказательств
найдено не было.
Имеющиеся данные одного РКИ, одного квази-РКИ и двух неэкспериментальных исследований (РКИ
умеренного качества и неэкспериментальные исследования очень низкого качества) показывают, что в
плане снижения заболеваемости ИОХВ использование стерильных одноразовых нетканых хирургических
покрытий и стерильных хирургических халатов не представляет собой ни пользы, ни вреда по сравнению
со стерильными многоразовыми ткаными покрытиями и хирургическими халатами. Принимая во внимание
качество доказательств, ГРР единогласно согласилась предложить использование либо стерильных
одноразовых нетканых материалов, либо стерильных многоразовых тканых хирургических покрытий и
халатов. Уровень настоятельности этой рекомендации был признан условным.
ГРР отметила, что нет никаких доказательств потенциального эффекта или пользы от времени смены
хирургических покрытий или халатов в ходе хирургической операции с целью профилактики ИОХВ.
Доказательства, полученные в одном РКИ, одном квази-РКИ и двух неэкспериментальных исследованиях
(в целом доказательства очень низкого качества, как в РКИ, так и в неэкспериментальных исследованиях),
показывают, что в плане уменьшения заболеваемости ИОХВ использование пропитанных йодофором
адгезивных разрезаемых хирургических покрытий не приносит ни пользы, ни вреда по сравнению с
использованием неадгезивных разрезаемых покрытий.
112
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025