Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 804 - файл
.pdf
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
размером выборки, чтобы получить достаточную силу доказательств, позволяющую
увиде ть ра зниц у. Кроме этого, кластерные исследова ни я могу т быть п роблематич ным и, так
как было бы почти невозможно контролировать искажающие факторы, такие как разная
квалификация хирургов, работающих в одной операционной. Общенациональные базы
данных могут предоставить самую лучшую доступную информацию, но использование
международных определений и дополнительной информации об искажающих факторах
должны быть обеспечены путем привлечения национальных систем эпиднадзора и
реестров. Отсутствие данных о влиянии вентиляторов / кондиционеров и естественной
вентил яции на заб олеваемость ИОХВ по сравнению с обы чной вентил яцией подчеркив ает
необходимость дальнейших исследований в этой области, чтобы оценить, могут ли эти
системы быть альтернативой в странах с ограниченными ресурсами при надлежащем
проектировании и техническом обслуживании.
4.3 Послеоперационные меры
4.3.1 Пролонгация хирургической
антибиотикопрофилактики
► Рекомендация
Группа не рекомендует продлевать ХАБП после завершения операции с целью профилактики ИОХВ.
Сильная рекомендация, доказательства умеренного качества.
Обоснование рекомендации
Доказательства умеренного качества, полученные из большого количества РКИ (44исследования,
включенные в общий мета-анализ), показывают, что длительная послеоперационная ХАБП не дает
преимущества в отношении снижения заболеваемости ИОХВ после операции по сравнению с разовой
дозой. Однако были некоторые доказательства (от низкого до очень низкого качества) того, что
пролонгированный послеоперационный прием антибиотиков может быть полезным в плане снижения
риска ИОХВ при кардиохирургических, сосудистых и ортогнатических операциях по сравнению с
профилактикой разовой дозой. Принимая во внимание эти ограниченные доказательства низкого или
очень низкого качества в поддержку пролонгации ХАБП при вышеупомянутых процедурах, а также
возможный вред, связанный с увеличенной продолжительностью приема антибиотиков, ГРР согласилась
не рекомендовать пролонгацию приема антибиотиков после завершения операции с целью профилактики
ИОХВ.
Учитывая возможные нежелательные явления, риск развития АМР, связанный с пролонгацией ХАБП,
и большое количество доступных исследований умеренного качества, не показывающих никаких
преимуществ, было принято решение считать данную рекомендацию сильной.
Примечания
Во включенных исследованиях термин «разовая доза» обычно относится к предоперационной дозе
антибиотика с интраоперационной повторной дозой или без нее, в зависимости от продолжительности
операции и периода полувыведения лекарственного средства. Включенные исследования всегда
сравнивали один и тот же антибиотик в одной и той же дозировке для одного приема.
143
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
В рекомендациях Американского общества фармацевтов системы здравоохранения (201) рекомендуется
повторное введение дозы во время операции, если продолжительность процедуры превышает 2 периода
полувыведения препарата или если во время процедуры наблюдается чрезмерная кровопотеря. Хотя
преимущество этого подхода кажется разумным с точки зрения фармакокинетики лекарственного
средства, рассмотренные исследования не касались продолжительности хирургических процедур
или повторного дозирования в контексте ИОХВ в стандартных протоколах антибиотикопрофилактики.
Невозможно сделать вывод о пользе или вреде этого подхода.
В отношении кардиохирургии (2 РКИ (614, 615)) и ортогнатической хирургии (3 РКИ (616– 618)) были
некоторые доказательства того, что пролонгация приема антибиотиков после завершения операции
может быть полезной в плане снижения риска ИОХВ по сравнению с профилактикой разовой дозой. И
наоборот, другие РКИ (619– 625) не показали преимущества пролонгации антибиотикопрофилактики более
чем на 24 часа по сравнению с профилактикой до 24 часов при этих типах хирургических вмешательств.
В отношении сосудистой хирургии, в одном РКИ (626) были получены доказательства того, что продление
антибиотикопрофилактики до удаления внутривенных катетеров и инфузионных систем может быть
полезным в плане снижения риска ИОХВ по сравнению с профилактикой разовой дозой.
ГРР подчеркнула риск развития АМР, если прием антибиотиков пролонгирован в послеоперационном
периоде, как у отдельного пациента, так и на уровне медицинского учреждения. Кроме того, такая
практика может негативно повлиять на микробиом пациента и привести к краткосрочным и долгосрочным
осложнениям со стороны ЖКТ. Относительный вред, который, возможно, связан с длительной ХАБП, – это
распространение C. difficile в кишечнике с более высоким риском клинических проявлений инфекции.
4.3.1.1 Общая информация
Профилактический эффект рутинного проведения ХАБП перед грязными операциями
и операциями по имплантации уже давно признан. Однако польза от продолжения
ХАБП после завершения процедуры остается неясной. В то время как существующие
руководства р екомендую т, чтобы максимал ьная продолж ительность пос леоперационной
ХАБП составляла 24 часа, все больше и больше данных говорит о том, что разовая
предопе рацион ная доз а анти биотика (и, возмож но, дополнит ельные ин траопера ционные
дозы, в зависимости от продолжительности операции) может быть не менее эффективна.
Несмотря на это, хирурги по-прежнем у склонны продолжать Х АБП в течение нескольких
дней после операции на регулярной основе (627, 628).
В клинических рекомендациях, выпущенных профессиональными сообществами
или национальными органами, речь идет о послеоперационной профилактике
(Таблица 27). В нескольких руководствах, например, опубликованных SHEA/IDSA
(102) и Американским обществом фармацевтов системы здравоохранения (201),
рекомендуется прекратить ХАБП в течение 24 часов после операции. Комплекс лечебнопрофилактических мероприятий с целью профилактики ИОХВ Национального
института улучшения здравоохранения США от 2012 г. (254) рекомендует прекратить
ХАБП в течение 24 часов в целом и в течение 48 часов в случае кардиохирургии. Другие
руководства, опубликованные британской организацией NICE (147), Шотландской
межвузовской сетью по разработке руководств (SIGN) (206), Королевским колледжем
врачей Ирландии (205) и Министерством здравоохранения Соединенного Королевства
(152), рекомендуют разовую дозу предоперационной ХАБП и отказ от ее продолжения
в послеоперационном периоде с исключениями или без исключений для конкретных
хирургических процедур.
144
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
Таблица 27. Рекомендации по продолжительности ХАБП согласно имеющимся
руководствам
Руководство
Рекомендации по продолжительности ХАБП
(год издания)
SHEA/IDSA практическая рекомендация
(2014) (102)
American Society
of Health-System
Pharmacists [Американское общество
фармацевтов системы
здравоохранения] (201)
NICE
(2008) (147)
The Royal College
of Physicians
of Ireland [Королевский колледж врачей
Ирландии] (2012) (205)
USA Institute
for Healthcare
Improvement:
surgical site
infection [Национальный институт
улучшения
здравоохранения США:
инфекция области
хирургического
вмешательства] (2012) (254)
SIGN: Antibiotic
prophylaxis
in surgery
[Антибиотикопрофилактика
в хирургии] (2014) (206)
UK High impact
intervention bundle [Комплекс лечебнопрофилактических
мероприятий с высокой
степенью эффекта,
Соединенное Королевство] (2011) (152)
Отмените препараты в течение 24 часов после операции для всех
процедур.
Прекратите антибиотикопрофилактику в течение 24 часов после
операции.
С целью профилактики рассмотрите возможность введения
разовой дозы антибиотиков внутривенно в начале анестезии.
За исключением небольшого количества хирургических
показаний (см. ниже), продолжительность хирургической
профилактики должна составлять разовую дозу.
Продолжительность профилактики свыше разовой дозы, но не
более 24 часов: открытая репозиция и внутренняя фиксация
сложных переломов нижней челюсти, ортогнатическая хирургия,
сложная септоринопластика (включая трансплантаты), хирургия
головы и шеи. Продолжительность более 24 часов, но не более 48
часов: операция на открытом сердце.
Прекратите антибиотикопрофилактику в течение 24 часов и в
течение 48 часов для кардиологических больных.
Для достижения активности на протяжении всей
операции рекомендуется разовая доза антибиотика с
достаточно длительным периодом полувыведения. При
проведении артропластики следует рассмотреть вопрос об
антибиотикопрофилактике продолжительностью до 24 часов.
Соответствующие антибиотики вводились в течение 60 минут
до выполнения разреза и повторно только в случае чрезмерной
кровопотери, длительной операции или во время протезной
хирургии.
ХАБП: хирургическая антибиотикопрофилактика; SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America (Американское общес тво эпидемиологии
здравоохранения);IDSA: Infectious Diseases Society of America(Американское общество инфекционных болезней);NICE: National Institute for Health
and Care Excellence (Национальный инс титут здравоохранения и передового опыта); SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Net work (Шотландская
межвузовская сеть по разработке руководств)
После углубленного анализа источников и уровня доказательности фактических данных
в текущих руководствах члены ГРР решили провести систематический обзор с целью
оценки эффективности длительной антибиотикопрофилактики в рамках профилактики
ИОХВ.
145
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
4.3.1.2 Краткое изложение фактических данных
Целью обзора данн ых (Веб-дополнение 25) было выяснить, явл яется ли п ролонгирова нная
ХАБП в послеоперационном периоде более эффективной в плане снижения риска
ИОХВ, чем периоперационная профилактика (разовая доза перед выполнением разреза
и возможная интраоперационная дополнительная доза (дозы) в зависимости от
продолжительности операции). В целевую популяцию вошли пациенты всех возрастов,
перенесшие хирургическое вмешательство, которым была показана ХАБП. Первичным
результатом считалось возникновение ИОХВ и связанная с ИОХВ смертность.
Было выявлено 69 РКИ (614–621, 623–626, 629–685), включающих в общей
сложности 21 243 пациента и исследующих оптимальную продолжительность
антибиотикопрофилактики при различных хирургических вмешательствах, таких как:
аппендэктомия (629 –633); колоректальная хирургия (634–636, 666–670, 681); хирургия
верхних отделов ЖКТ (637– 640); холецистэктомия (641, 671); гепатобилиарная хирургия
(682, 686); смешанная общая хирургия (643–648, 685); кесарево сечение (6 49 –651);
гинекологическая хирургия (652, 653, 680); ортопедическая и травматологическая
хирургия (654, 655); спина льная х ирург ия (65 6, 67 2); кардиохирург ия (614, 615, 619, 620, 683);
торакальная хирургия (657); сосудистая хирургия (626); трансплантационная хирургия
(658); хирургия головы и шеи (659, 673–675, 684, 687); хирургия ЛОР-органов (661, 676);
челюстно-лицевая хирургия (662-665, 677); ортогнатическая хирургия (616 –618, 621, 623–
625, 678); и друг ие (679). И эксперимен тал ьная, и контрольна я гр уп пы полу ча ли одина ковый
предоперационный режим во всех включенных исследованиях, они различались только
в плане продолжительности послеоперационной антибиотикопрофилактики. Были
вариации в схемах приема антибиотиков и продолжительности ХАБП. Первая доза
антибиотикопрофилактики всегда вводилась перед операцией.
Учитывая неоднородность выбранных исследований в отношении
продолжительности ХАБП в послеоперационном периоде и типа хирургической
процедуры, было проведено несколько отдельных мета-анализа в соответствии со
следующими сравнениями (Веб-дополнение 25).
Любой пролонгированный режим по сравнению с отсутствием послеоперационной
1.
дозы (44 РКИ).
2. Пролонгированный режим менее 24 часов после операции по сравнению с разовой
послеоперационной дозой (одно РКИ).
Пролонгированный режим свыше 24 часов после операции по сравнению с
3.
пролонгированным режимом менее 24 часов после операции (23 РКИ).
4.
Пролонгированный режим свыше 48 часов после операции по сравнению с
пролонгированным режимом менее 48 часов после операции (3 РКИ).
5. Тип процедуры с пролонгированным режимом антибиотикопрофилактики:
a) кардиохирургия
b) сосудистая хирургия
c) ортогнатическая хирургия.
В целом, доказательства низкого качества показывают, что пролонгированная
послеоперационная антибиотикопрофилактика не имеет преимущества в
отношении снижения заболеваемости ИОХВ по сравнению с разовой дозой
антибиотикопрофилактики (ОШ: 0,89; ДИ 95%; 0,77–1,03).
146
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
В отношении кардиохирургии (614, 615) и ортогнатической хирургии (616– 618)
имеются некоторые доказательства низкого качества того, что продолжение ХАБП после
завершения операции может быть полезным в плане снижения заболеваемости ИОХВ
по сравнению с разовой профилактической дозой (ОШ: 0,43; ДИ 95 %: 0,25–0,76 и ОШ:
0,30; ДИ 95%: 0,10–0,88 соответственно). Другие РКИ (619 –625), напротив, не показали
положительного эффекта в отношении профилактики ИОХВ за счет пролонгации ХАБП
более чем на 24 часа по сравнению с ХАБП в течение до 24 часов как в кардиохирургии
(619, 620) (ОШ: 0,74; ДИ 95%: 0,32–1,73; доказательства очень низкого качества), так и
в ортогнатической хирургии (621–625) (ОШ: 0,34; ДИ 95%: 0,08–1,44; доказательства
очень низкого качества). В отношении сосудистой хирургии, в одном РКИ (626) были
получены доказательства того, что продление антибиотикопрофилактики до удаления
внутривенных катетеров и инфузионны х систем может быть полезным в плане снижения
риска ИОХВ по сравнению с профилактикой разовой дозой (ОШ: 0,50; ДИ 95%: 0,25– 0,98).
Полученные доказательства касались в основном взрослых пациентов. Только
дваисследования (633, 667) были направлены непосредственно на детскую популяцию.
Пятнадцать исследований (616, 618, 623–625, 631, 632, 643, 645, 647, 648, 663, 676, 688,
689) включали некоторых педиатрических пациентов, но большинство пациентов были
взрослыми. Из 69 включенных исследований 14 (616, 618, 621, 623, 625, 632, 644, 649–651,
662, 663, 676, 683) проводились в СНСД. Поиск литературы не выявил исследований, в
которых сообщалось о смертности, связанной с ИОХВ.
4.3.1.3 Дополнительные факторы, учитываемые при формулировании
рекомендации
Ценности и предпочтения
Ценности и предпочтения пациентов в исследованиях не оценивались. ГРР утверждает,
что рекомендация, вероятно, будет близка ценностям и предпочтениям большинства
пациентов. ГРР отметила, что некоторые пациенты чувствуют себя спокойнее, получая
пролонгированную антибиотикопрофилактику, в то время как другие пациенты
предпочитают получать минимально возможное количество лекарств и, в частности,
как можно скорее прекратить прием антибиотиков.
Использование ресурсов
В исследованиях, посвященных экономической эффективности, сообщалось о
снижении затрат, связанном с более короткими режимами антибиотикопрофилактики.
Они варьировались от 36,90 до 1664 долл. США и это было связано с меньшим
количеством введенных доз антибиотиков и уменьшением времени лечения побочных
эффектов и продолжительности госпитализации (630, 653, 658, 661, 680, 690). ГРР
подчеркнула, что эта рекомендация может привести к экономии средств за счет
сокращения расходов на лекарственные средства и материалы, времени работы
персонала и снижения затрат на профилактику нежелательных явлений, связанных
с пролонгированной антибиотикопрофилактикой. ГРР подчеркнула необходимость
повышения осведомленности и обучения по вопросам рационального использования
антибиотиков как среди медицинских работников (в частности, хирургов, со ссылкой
на эту рекомендацию), так и среди пациентов.
147
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
Пробелы в исследованиях
ГРР подчеркнула, что существует необходимость в дальнейших РКИ с хорошим
дизайном исследования в области кардиохирургии и сосудистой хирургии, а также
в детской популяции. Следует отметить, что крайне важно, чтобы исследования
включали выбор наиболее подходящего антибиотика в соответствии с хирургической
процедурой. В будущих исследованиях следует изучить влияние пролонгированной
антибиотикопрофилактики на микробиом.
4.3.2 Специальные перевязочные материалы
► Рекомендация
Группа предлагает не использовать с целью профилактики ИОХВ какие-либо специальные перевязочные
материалы на первично закрытых хирургических ранах вместо стандартных.
Условная рекомендация / доказательства низкого качества.
Обоснование рекомендации
Специальные перевязочные материалы, использованные во включенных исследованиях, были
следующих типов: гидроколлоидные, гидроактивные, серебросодержащие (металлическое или ионное
серебро), а также перевязочные материалы на основе полигексаметилен бигуанида (ПГМБ). Стандартные
перевязочные материалы представляли собой сухие абсорбирующие повязки.
Доказательства низкого качества из 10 РКИ показывают, что специальные перевязочные материалы,
накладываемые на первично закрытые инцизионные раны, незначительно снижают заболеваемость ИОХВ
по сравнению со стандартными перевязочными материалами. ГРР единогласно согласилась с тем, что в
целях снижения риска ИОХВ использовать специальные перевязочные материалы не следует. Учитывая
низкое качество доказательств, ГРР решила, что сила данной рекомендации должна считаться условной.
Примечания
Совокупность полученных доказательств была сосредоточена на взрослых пациентах, а исследование
детской популяции отсутствовало. Тем не менее, ГРР сочла эту рекомендацию подходящей и для
педиатрических пациентов.
ГРР выявила возможный вред, связанный с использованием серебросодержащих повязок. У некоторых
пациентов могут развиться аллергические реакции или раздражение кожи (691).
Что касается повязок с ионным серебром, ГРР была обеспокоена возможным контактом пациентов
и медицинских работников с наночастицами. Также было указано, что у микробов может развиться
резистентность к серебру и ПГМБ.
ГРР также подчеркнула, что доступность специальных перевязочных материалов может быть ограничена
в СНСД, и их покупка может стать финансовым бременем.
ГРР подчеркнула, что повязки, применяемые на первично закрытых хирургических ранах, должны быть
стерильными и применяться с использованием асептической техники.
Включенные исследования не изучали перевязочные материалы, создающие отрицательное давление.
пТРОД рассматривается в Главе 4.19 настоящего руководства.
148
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
4.3.2.1 Общая информация
Термин «хирургическая рана», используемый в этом документе, относится к ране,
образованной в результате разреза скальпелем или другим острым режущим
инструментом, а затем закрытой в операционной с помощью шовных материалов, скоб,
лейкопластыря или клея, обеспечивающи х сближение краев кожи. На такие ра ны обычно
накладываются повязки. Повязка действует как физический барьер для защиты раны
от контаминации из внешней среды до тех пор, пока она не станет непроницаемой для
микроорганизмов. Повязка также может служить для впитывания экссудата из раны и
обеспечения ее сухости.
Доступен широкий выбор перевязочных материалов (Веб-дополнение 26).
Специальные перевязочные материалы в основном содержат гидроколлоиды или
гидрогели, или волокнистые гидроколлоиды; это могут быть гидроколлоидные повязки
с полиуретановой матрицей и паропроницаемыми пленками.
В Кокра новском обзоре (692) и его обновленной верси и (693), которые бы ли посвяще ны
влиянию перевязочных материалов на профилактику ИОХВ, не было обнаружено
доказательств того, что какой-либо один тип перевязочных материалов лучше других.
В 2008 г. британская организация NICE выпустила клиническое руководство
по профилактике и лечению ИОХВ, в котором рекомендовалось накладывать на
хирургические разрезы соответствующую интерактивную повязку в конце процедуры
(147). Обновленные в 2013 г. данные в этих рекомендациях позволяют предположить, что
ни один конкретный тип перевязочного материала не является наиболее эффективным
в отношении снижения риска ИОХВ, хотя нейлоновые повязки с серебром могут быть
более эффективными, чем марлевые.
В обновленной редакции рекомендуется провести дальнейшие исследования с
целью подтверждения эффективности современных видов перевязочных материалов
(148). Комплексы послеоперационных лечебно-профилактических мероприятий
рекомендуют, чтобы хирургические повязки оставались нетронутыми в течение как
минимум 48 часов после операции, если не произойдет подтекание. Однако в настоящее
время нет конкретных рекомендаций или указаний относительно типа хирургической
повязки (149, 150, 152).
После углубленного анализа источников и уровня доказательности фактических
данных в существующих руководствах и обзорах члены ГРР решили провести
систематический обзор с целью оценки эффективности специальных перевязочных
материалов в рамках профилактики ИОХВ.
4.3.2.2 Краткое изложение фактических данных
Цель обзора фактических данных (Веб-дополнение 26) состояла в оценке того, является
ли использование специальных перевязочных материалов более эффективным в плане
снижения риска ИОХВ, чем использование стандартных перевязочных материалов. В
целевую популяцию вошли пациенты всех возрастов, подвергающиеся хирургическим
процедурам. Первичным результатом считалось возникновение ИОХВ и связанная с
ИОХВ смертность.
В десяти РКИ (691, 694–702), в которых участвовало 2628 пациентов, оценивались
специальные перевязочные материалы по сравнению со стандартными. Пациентами
были взрослые лица, перенесшие стернотомию и плановые ортопедические,
кардиологические, сосудистые, пластические хирургические вмешательства, операции
149
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
по поводу рака органов брюшной полости и колоректального рака. Существовали
различия во вмешательствах, поскольку в некоторых исследованиях использовались
гидроколлоидные, гидроактивные и пропитанные серебром или ПГМБ перевязочные
материалы. Кроме того, были различия в определении ИОХВ и продолжительности
послеоперационного наблюдения.
Несмотря на неоднородность типов специальных перевязочных материалов,
использовавшихся в выбранных исследованиях, были проведены отдельные метаанализы с целью оценки 1) общего сравнения специальных перевязочных материалов
со стандартными и 2) сравнения гидроколлоидных или пропитанных серебром, или
гидроактивных перевязочных материалов или повязок с ПГМБ со стандартными
перевязочными материалами.
Доказательс тва в целом низкого качества показыва ют, что специальные пер евязочные
материалы не снижают в значительной степени заболеваемость ИОХВ по сравнению со
стандартными перевязочными материалами (ОШ: 0,80; ДИ 95%: 0,52–1,23). В частности,
при сравнении со стандартными перевязочными материалами доказательства очень
низкого качества не показали ни пользы, ни вреда от использования гидроколлоидных
повязок (ОШ: 1,08; ДИ 95%: 0,51–2,28), повязок, пропитанных серебром (ОШ: 0,67; ДИ
95%: 0,34–1,30), и гидроактивных повязок (ОШ: 1,63; ДИ 95%: 0,57–4,66). Имеются также
доказательства низкого качества в отношении повязок, содержащих ПГМБ (ОШ: 0,20;
ДИ 95%: 0,02– 1,76).
Совокупность полученных доказательств была сосредоточена на взрослых
пациентах, а исследование детской популяции отсутствовало. Кроме того, ни в одном
исследовании не сообщалось о смертности, связанной с ИОХВ.
4.3.2.3 Дополнительные факторы, учитываемые при формулировании
рекомендации
Ценности и предпочтения
Есть много факторов, которые могут повлиять на предпочтения хирургов и/или
пациентов в отношении использования определенных типов перевязочного материала.
Хотя в мета-анализе 10 РКИ различий в отношении профилактики ИОХВ выявлено
не было, в некоторых исследованиях сообщалось о других результатах. В двух РКИ,
включенных в эти анализы, оценивался комфорт пациентов и сообщалось, что
гидроколлоидные повязки были более удобными, чем стандартные повязки (701, 702). В
другом исследовании сообщалось о лучших косметических результатах у пациентов, на
чьи разрезы накладывались гидроколлоидные повязки, по сравнению с разрезами, на
которые накладывались стандартные повязки, несмотря на отсутствие случаев ИОХВ
в обеих группах (698). Было признано, что пациенты могут предпочесть более низкую
частоту смены повязки.
Использование ресурсов
150
Стоимость и доступность специальных перевязочных материалов могут стать
ограни чит ельным фа ктором, осо бенно в СНСД. В нескольких исследова ния х, вкл юченных
в этот обзор, изучались дополнительные затраты на использование гидрогелевых,
гидроколлоидных или серебросодержащих повязок. В двух исследованиях сообщалось о
более редкой смене повязок при использовании гидрогелевых перевязочных материалов
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
по сравнению со стандартными повязками (695, 701). Хотя стоимость гидрогелевых
перевязочных материалов была в 2–5 раз выше, чем стандартных, они могут быть
полезны для пациентов, которые не могут сменить повязку самостоятельно или
которым требуется возвращение в больницу для перевязки (701). В одном исследовании
сообщалось об увеличении времени ухода за больными при использовании стандартных
перевязочных материалов, что необходимо учитывать больницам с небольшим
количеством медперсонала. В другом исследовании сообщалось о более высоких затратах
на гидр околлоидные пер евязочные материалы по с равнению со ста ндартны ми повязками
(702). Помимо стоимости, в некоторых СНСД могут быть сложности с приобретением и
правильным использованием влажных или металлизированных повязок. Однако одно
исследование показало, что применять гидроколлоидные повязки было проще (700).
Пробелы в исследованиях
Было подчеркнуто, что существует очень мало крупных высококачественных
исследований, посвященных изучению различных типов перевязочных материалов с
профилактикой ИОХВ в качестве первичного результата.
В будущих клинических исследованиях следует сосредоточить внимание на
формировании большого размера выборки и включать слепую оценку результатов.
Неоходимо проводить хорошо спланированные и продуманные исследования
в СНСД, а также среди детской популяции. ГРР подчеркнула особый интерес к
исследованию использования серебросодержащих повязок в ортопедической
хирургии и кардиохирургии с точки зрения профилактики ИОХВ. В ходе исследований
следует учитывать оценку нежелательных явлений, включая возможные эффекты от
наночастиц серебра. Кроме того, было бы интересно изучить сравнение непрозрачных
повязок с прозрачными с точки зрения послеоперационного визуального осмотра и
продолжительности сохранения первичной повязки на месте и, в конечном итоге, с
точки зрения профилактики ИОХВ.
4.3.3 Антибиотикопрофилактика при наличии дренажа и
оптимальные сроки удаления дренажа из раны
► Рекомендации
В целях профилак тики ИОХВ группа предлагает не продолжать периоперационную ан тибиотикопрофилактику
при наличии раневого дренажа.
Условная рекомендация, доказательства низкого качества.
Группа предлагает удалять дренаж из раны при наличии клинических показаний. Не было обнаружено
доказательств, чтобы дать рекомендации по оптимальному времени удаления дренажа из раны с целью
профилактики ИОХВ.
Условная рекомендация, доказательства очень низкого качества.
Обоснование рекомендаций
Доказательства в целом низкого качества (из 7 РКИ) указывают на то, что пролонгированная
антибиотикопрофилактика при наличии в ране дренажа не представляет собой ни пользы, ни вреда в
плане снижения заболеваемости ИОХВ по сравнению с одной лишь периоперационной профилактикой
(разовая доза перед выполнением разреза и возможная интраоперационная дополнительная доза (дозы) в
151
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
зависимости от продолжительности операции). Принимая во внимание недостаток доказательств того, что
пролонгированная антибиотикопрофилактика предотвращает ИОХВ и возможный связанный с этим вред
(см. ниже), ГРР единогласно согласилась с тем, что антибиотикопрофилактика не должна продолжаться
при наличии дренажа в ране. Учитывая низкое качество доказательств, уровень настоятельности этой
рекомендации был сочтен условным.
Доказательства очень низкого качества (из 11 РКИ) показывают, что раннее удаление дренажа из раны
не представляет собой ни пользы, ни вреда в плане снижения заболеваемости ИОХВ по сравнению с
поздним удалением дренажа (на 6-й день после операции или позже). В частности, не было выявлено
никаких преимуществ при сравнении раннего удаления дренажа (с 1-го по 5-й послеоперационный день)
с удалением на 6-й послеоперационный день или позже. Результаты были аналогичными при сравнении
раннего удаления дренажа и удаления, определяемого в зависимости от объема дренажа. Учитывая
очень низкое качество доказательств и вывод о том, что совокупность доказательств не определяет
оптимальный момент времени для удаления дренажа из раны с точки зрения профилактики ИОХВ, ГРР
решила предложить удаление дренажа из раны по клиническим показаниям. Учитывая низкое качество
доказательств, уровень настоятельности этой рекомендации был сочтен условным.
Примечания
Совок упность полученных доказательств была сосредоточена на взрослых пациентах, а исследование
детской популяции отсутствовало. Тем не менее, ГРР считает, что эта рекомендация применима и для
педиатрических пациентов.
ГРР подчеркнула, что совокупность доказательств не определяет оптимальную временную точку
удаления дренажа из раны в контексте снижения заболеваемости ИОХВ. Критерии раннего удаления
дренажа варьировались в разных исследованиях – от 12 часов до 5 дней после операции. Кроме того,
критерии позднего удаления дренажа варьировались от удаления при минимальном объеме дренажа
(т.е. <30 или <50 мл/сутки), или в определенные моменты времени, такие как со 2-го по 10-й день после
операции.
ГРР отметила, что доказательства в отношении оптимального времени удаления дренажа состоят
из исследований, которые изучали использование раневых дренажных систем закрытого типа. Поэтому
соответствующая рекомендация относится к использованию закрытых дренажных систем.
Имеющиеся данные об оптимальном времени удаления дренажа были ограничены исследованиями,
проводившимися в области хирургии молочной железы и ортопедической хирургии.
Было отмечено, что подавляющее большинство имеющихся исследований по темам этих
рекомендаций проводилось в странах с высоким и средним уровнем доходов; только одно исследование
доступно из страны с низким доходом.
ГРР выявила возможный вред, связанный с длительным приемом антибиотиков, такой как селекция
и появление резистентных бактерий, риск грибковых суперинфекций и инфекции Clostridium diffi-
cile, а также побочные эффекты антибиотиков. Кроме того, раннее удаление дренажа из раны может
ассоциироваться с возможными послеоперационными осложнениями, такими как увеличение частоты
возникновения серомы и гематомы, требующих лечения (703).
ГРР подчеркнула, что раневые дренажи – одноразовые, их нельзя использовать повторно.
152
4.3.3.1 Общая информация
Использование дренажных трубок в хирургических ранах имеет давнюю историю
(704). Профилактическая постановка дренажа в послеоперационном периоде широко
практикуется с середины 1800-х гг. Изречение Лоусона Тейта, британского хирурга 19-го
века: «Если есть сомнения, дренируйте», хорошо известно всем хирургам-стажерам.
Однако некоторые исследования поставили под сомнение пользу от регулярного
применения дренажа (705, 706). Утверждается даже, что дренирование может
неблагоприятно влиять на исходы хирургического вмешательства, например, повлиять
на заживление анастомоза, вызывая инфекцию в области анастомоза и в абдоминальной
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025