Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 804 - файл
.pdf
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
Текущие рекомендации по профилактике ИОХВ не касаются замены хирургических
инструментов до закрытия раны и ее влияния на профилактику ИОХВ. ГРР решила
провести систематический обзор с целью оценки эффективности этой практики.
4.2.12.2 Краткое изложение фактических данных
Цель обзора фактических данных (Веб-дополнение 22) состояла в оценке того, является
ли закрытие раны с использованием новых чистых хирургических инструментов более
эффективным в отношении снижения риска ИОХВ, чем закрытие раны с помощью
ранее использованных хирургических инструментов. В целевую популяцию вошли
пациенты всех возрастов, подвергающиеся контаминированным хирургическим
операциям. Первичным результатом считалось возникновение ИОХВ и связанная с
ИОХВ смертность.
При поиске литературы не удалось найти релевантные исследования, сравнивающие
закрытие раны с использованием новых стерильных хирургических инструментов с
закрытием раны при помощи ранее использованных хирургических инструментов в
ходе контаминированных хирургических вмешательств.
В двух исследованиях, одном РКИ (563) и одном неэкспериментальном исследовании
(564), изучался вопрос замены инструментов в колоректальной хирургии в сочетании
с другими вмешательствами, выполняемыми до закрытия раны, включая смену
хирургических покрытий, халата и перчаток, санацию раны и повторную обработку рук
(неоднородные вмешательства). Оба исследования не показали никакой пользы в плане
профилактики ИОХВ.
4.2.12.3 Упущения в исследованиях
ГРР подчеркнула, что будут приветствоваться РКИ с надлежащим дизайном, в
которых изучается замена инструментов перед закрытием раны. Исход ИОХВ должен
определяться в соответствии с критериями CDC, а исследования должны проводиться
в СНСД и странах с высоким уровнем дохода и включать различные хирургические
процедуры. Однако несколько членов ГРР заметили, что такие исследования вряд ли
будут проводиться. Более вероятно, что в будущем будут проводиться дальнейшие
исследования комбинированных вмешательств.
4.2.13 Шовные материалы с антимикробным покрытием
► Рекомендация
Для снижения риска ИОХВ группа предлагает использовать шовные материалы с триклозановым
покрытием, независимо от типа операции.
Условная рекомендация, доказательства умеренного качества.
Обоснование рекомендации
Доказательства в целом от низкого до умеренного качества показывают, что шовные материалы
с антимикробным покрытием обладают значительными преимуществами в отношении снижения
заболеваемости ИОХВ среди пациентов, подвергающихся хирургическим процедурам, по сравнению
с шовными материалами без покрытия. Эффект, по-видимому, не зависит от типа шовного материала,
133
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
процедуры или класса контаминации раны. В анализе методом метарегрессии не было представлено
доказательств того, что эффект от использования шовных материалов с антимикробным покрытием
различается между плетеными и одноволоконными нитями, чистыми, кардиохирургическими или
абдоминальными операциями и другими хирургическими вмешательствами. Тем не менее, ГРР
подчеркнула, что в имеющихся исследованиях рассматривались только рассасывающиеся шовные
материалы с триклозановым покрытием. Не было выявлено исследований, в которых изучались бы другие
противомикробные препараты. Учитывая качество доказательств от низкого до умеренного, а также низкое
качество сравнений в подгруппах РКИ, включенных в мета-регрессионный анализ, ГРР согласилась с тем,
что сила рекомендации должна быть условной.
Примечания
Совокупность полученных доказательств была сосредоточена в основном на взрослых пациентах,
было только одно исследование детской популяции. Данная рекомендация может применяться к
педиатрическим пациентам, но следует обратиться инструкции производителя, чтобы оценить какиелибо противопоказания для детей.
ГРР обсудила имеющиеся доказательства и согласилась рассматривать только те исследования, в
которых сравнивается один и тот же тип шовного материала, чтобы не допустить путаницы по типам нити
(одноволоконная или плетеная).
Общее качество доказательств было умеренным в РКИ из-за риска систематической ошибки и низким
в неэкспериментальных исследованиях. ГРР обсудила, следует ли учитывать косвенность для общего
сравнения шовных материалов с антимикробным покрытием и без него. Согласились с тем, что косвенность
неприменима, потому что вопрос PICO очень широк.
Включенные исследования проводились в странах с высоким и средним уровнем доходов.
Типы хирургических вмешательств включали колоректальную, абдоминальную хирургию, операции на
голове и шее, нижних конечностях, спинальные, кардиоваскулярные и другие операции.
Типы шовных материалов, рассматривавшиеся во включенных исследованиях, были следующими:
полидиоксаноновая нить с триклозановым покрытием по сравнению с полидиоксаноновой нитью
одноволоконного типа (3 РКИ (565–567)); полиглактин 910 с триклозановым покрытием по сравнению с
полиглактином 910 с плетеной (мультифиламентной) нитью (7 РКИ (56 8–574) и 4 неэкспериментальных
исследования (575–578)); и полиглактин 910 и полиглекапрон 25 (оба с триклозановым покрытием) по
сравнению с полиглактином 910 и полиглекапроном 25 с плетеной нитью (полиглактин 910) и мононитью
(полиглекапрон 25) (3 РКИ (579–581) и одно неэкспериментальное исследование (582)).
Во включенных исследованиях, изучающих использование шовного материала с антимикробным
покрытием, не было выявлено никаких нежелательных явлений. Тем не менее, ГРР указала на ограниченные
доказательства того, что триклозан может оказывать негативный эффект на заживление ран (583) или
приводить к контактной аллергии (584). Хотя развитие резистентности упоминается как проблема,
ежедневная абсорбция триклозана из потребительских товаров (например, имеющегося в продаже мыла
для рук) выше, чем при однократном наложении триклозановой лигатуры (585–578).
134
4.2.13.1 Общая информация
Хирургический шовный материал используется для надлежащего сопряжения краев
раны и, таким образом, находится в непосредственном контакте с самой раной. Чтобы
предотвратить микробную колонизацию шовного материала в операционных разрезах,
были разработаны нити с антибактериальной активностью. Триклозан (5-хлор-2[2,4-дихлорфенокси] фенол) представляет собой бактерицидное средство широкого
спектра действия, которое уже более 40 лет используется в различных продуктах,
таких как зубная паста и мыло. Более высокие концентрации триклозана действуют как
бактери цид, пораж ая разл ичные ст рукт уры ци топлазмы и к леточной мембраны ба ктерий
(588). В более низких концентрациях триклозан действует как бактериостатический
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
агент, связывающийся с еноилацил-редуктазой, продуктом гена Fab I, и, таким образом,
ингибирующий синтез жирных кислот (589, 590).
Несколько исследований показали, что использование шовных материалов с
триклозановым покрытием приводит к снижению количества бактерий in vitro,
а также к уменьшению уровня раневых инфекций в исследованиях на животной
модели и в клинических исследованиях (591–593). Следует отметить, что этот эффект
не ограничивается какой-либо конкретной тканью или системой органов (587).
Помимо триклозана, в настоящее время становятся доступными несколько новых
антимикробных покрытий (594, 595), но до сих пор нет сообщений о клинических
исследованиях, сравнивающих эффективность новых антибактериальных шовных
материалов с шовными материалами без покрытия. Полиглактин 910 с триклозановым
покрытием, полидиоксанон с триклозановым покрытием и полиглекапрон 25 с
триклозановым покрытием представляют собой коммерчески доступные шовные
материалы с антимикробными свойствами. Обычно используемые нити без покрытия
– это полиглактин 910, полидиоксанон, полиглекапрон 25, полигликолевая кислота и
полигликонатные нити.
Несколько организаций выпустили рекомендации по использованию шовных
материалов с антимикробным покрытием (Таблица 25). Британская организация NICE
полагает, что шовные материалы с антимикробным покрытием могут снизить риск
ИОХВ по сравнению с шовными материалами без покрытия, хотя этот эффект может
быть характерным для определенных типов хирургических вмешательств, таких как
абдомина льные п роцед уры (207). В рекомендац иях SHEA /IDSA ука зано, что проп итанные
антисептиком шовные материалы не следует использовать в повседневной практике в
качестве стратегии профилактики ИОХВ (102). После углубленного анализа источников
и уровня доказательности фактических данных в доступных руководствах ГРР решила
провести систематический обзор с целью оценки эффективности использования
шовных материалов с антимикробным покрытием у хирургических пациентов в рамках
профилактики ИОХВ.
Таблица 25. Рекомендации по использованию шовных материалов с антимикробным
покрытием согласно имеющимся руководствам
Руководство
(год издания)
SHEA/IDSA
практическая рекомендация (2014) (102)
NICE
(обновление 2013 г.) (207)
SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America (Американское общество эпидемиологии здравоохранения); IDSA: Infectious Diseases Society of America (Американское общество инфекционных болезней); NICE: National Institute for Health and Care Excellence (Национальный инс титут
здравоохранения и передового опыта); ИОХВ: инфекция области хирургического вмешательства.
Рекомендации по использованию шовных
материалов с антимикробным покрытием
Не используйте на регулярной основе пропитанные
антисептиком шовные материалы в качестве стратегии
профилактики ИОХВ.
Шовные материалы с антимикробным покрытием могут
снизить риск ИОХВ по сравнению с шовными материалами
без покрытия, хотя этот эффект может быть характерным для
определенных типов хирургических вмешательств, таких как
абдоминальные процедуры.
135
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
4.2.13.2 Краткое изложение фактических данных
Цель обзора фактических данных (Веб-дополнение 23) состояла в оценке того, является
ли использова ние шовных материа лов с антимик робным покрытием более эффект ивным
в плане снижения риска ИОХВ, чем использование шовных материалов без покрытия.
Целевая группа включала пациентов всех возрастов, подлежащих хирургическому
вмешательству. Первичным результатом считалось возникновение ИОХВ и связанная
с ИОХВ смертность.
Восемнадцать исследований (13 РКИ (565–574, 579–581) и пять когортных
исследований (575–578, 582)), включающих в общей сложности 7458 пациентов (РКИ –
5346; неэкспериментальные исследования – 2112), сравнивали использование шовных
материалов с антимикробным покрытием и без него.
В семи исследованиях сравнивалась эффективность шовных материалов с
антимикробным покрытием и без покрытия при смешанных ранах (пять РКИ (566–569,
572) и два неэкспериментальных исследования (576, 578)). Еще в семи исследованиях
(пять РКИ (570, 574, 579–581) и два неэкспериментальных исследованиях (575, 582)) было
проведено такое же сравнение при чистых ранах, в основном в ходе кардиохирургии и
операций по поводу рака молочной железы; четыре исследования (три РКИ (565, 571, 573)
и одно неэкспериментальное исследование (577) ) касались чистых-контаминированных
ран в абдоминальной хирургии.
Из-за неоднородности выбранных исследований в отношении типа используемого
шовного материала, типа хирургической процедуры или класса контаминации раны,
были проведены дополнительные отдельные мета-анализы, изучавшие использование
полидиоксаноновой нити с триклозановым покрытием по сравнению с использованием
полидиоксаноновой нити без покрытия; полиглактина 910 с триклозановым покрытием
по сравнению с полиглактином 910 без покрытия; а также использование шовных
материалов из полиглактина 910 и полиглекапрона 25 (все с триклозановым покрытием)
по сравнению с материалами из полиглактина 910 и полиглекапрона 25 без покрытия;
также сравнивалось их применение при чистых, чистых-контаминированных и
смешанных типах ран (Веб-дополнение 23).
В целом, доказательства от умеренного до низкого качества показывают, что шовные
материалы с антимикробным покрытием обладают значительными преимуществами
в отношении снижения заболеваемости ИОХВ среди пациентов, подвергающихся
хирургическим процедурам, по сравнению с шовными материалами без покрытия
(умеренное качество в РКИ – ОШ: 0,72; ДИ 95%: 0,59–0,88; низкое качество в
неэкспериментальных исследованиях: ОШ: 0,58; ДИ 95%: 0,40–0,83). В анализе методом
метарегрессии не было представлено доказательств того, что эффект от использования
шовных материалов с антимикробным покрытием различается между плетеными
и одноволоконными нитями (P = 0,380), чистыми (P = 0,69), кардиохирургическими
(P= 0,900) или абдоминальными (P= 0,832) операциями и другими хирургическими
вмешательствами. Согласно данным анализам, эффект, по-видимому, не зависит от типа
шовного материала, процедуры или класса контаминации раны.
136
Что касается сравнения конкретных типов шовных материалов (Веб-дополнение 23),
только мета-анализ исследований, сравнивающих шовный материал из полиглактина 910
с триклозановым покрытием и шовный материал из полиглактина 910 с плетеной нитью,
показал, что использование нитей с антимикробным покрытием имеет значительное
преим ущество по ср авнению с шовным материалом без покры тия в отношении сни жения
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
заболеваемости ИОХВ (ОШ: 0,62; ДИ 95%: 0,44–0,88 для РКИ; ОШ: 0,58; ДИ 95%: 0,37–0,92
для неэкспериментальных исследований).
Следует отметить некоторые ограничения во включенных исследованиях. Качество
включенных РКИ было от умеренного до низкого. Действительно, в некоторых
исследованиях был неясный или высокий риск обеспечения анонимности данных
участников, поставщиков услуг здравоохранения и специалистов по оценке исходов, и/
или высокий риск неполных данных об исходах. Кроме того, некоторые исследования
имели отраслевое спонсорство или конфликты интересов с коммерческой компанией.
4.2.13.3 Дополнительные факторы, учитываемые при формулировании
рекомендации
Ценности и предпочтения
Исследований в области ценностей и предпочтений пациентов в отношении данного
вмешательства найдено не было. ГРР уверена, что большинство пациентов хотели бы
получить это вмешательство, чтобы снизить риск ИОХВ, но пациенты должны быть
проинформированы о небольшом и неподтвержденном риске аллергии на триклозан.
ГРР подчеркнула, что пациенты хотели бы участвовать в процессе, буд учи вовлеченными
и информированными.
Использование ресурсов
ГРР подчеркнула, что шовные материалы в целом являются дорогими. Кроме того,
доступность шовного материала с антимикробным покрытием в СНСД ограничена.
В условиях, когда пациенты должны сами оплачивать материалы, увеличение затрат
будет представлять собой дополнительное личное финансовое бремя. Во время
формулирования этой рекомендации ГРР отметила , что производители продают шовные
материалы с антимикробным покрытием и без покрытия примерно по одинаковой цене.
Однако ГРР не осведомлена о бу дущей ценовой политике п роизводителей. Использование
шовного материала с антимикробным покрытием может увеличить затраты на одного
пациента, но может также сократить среднюю продолжительность госпитализации и
снизить потенциальные затраты для системы здравоохранения за счет предотвращения
риска ИОХВ (569, 572, 596).
Совокупность полученных доказательств была сосредоточена в основном на
взрослых пациентах, было только одно исследование (568) детской популяции. Поиск
литературы не выявил исследований, в которых сообщалось бы о смертности, связанной
с ИОХВ.
Пробелы в исследованиях
ГРР подчеркнула ограниченность данных, доступных в некоторых областях,
и необходимость дальнейших исследований влияния шовных материалов с
антимикробным покрытием на снижение заболеваемости ИОХВ. Эти исследования, в
частности, следует проводить в СНСД, они должны включать различные хирургические
процедуры. Сравнение шовных материалов с антимикробным покрытием и без него
следует проводить с использованием одного и того же типа шовного материала, включая
нерассас ыва ющиеся ни ти. В част ности, при ветс твова лись бы сра внения с а льтернативны м
триклозану противомикробным средством. Требуются дополнительные исследования с
137
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
целью изучения эффективности шовных материалов с антимикробным покрытием в
детской популяции и в различных условиях. Все исследования должны иметь дизайн
РКИ с ИОХВ в качестве исхода, которые должны определяться в соответствии с
критерия ми CDC и подразделят ься на поверхностные, гл убокие и затра гивающие орган ы
/ пространства инфекции. Следует однозначно сообщать о нежелательных явлениях,
связанных с вмешательством, включая необходимость оценки риска аллергии. Важно
следить за возможным появлением АМР к противомикробному препарату. Кроме того,
также необходимы исследования экономической эффективности. Следует отметить,
что исследования по изучению эффективности шовных материалов с антимикробным
покрытием должны финансироваться независимо, при ограниченном влиянии
отраслевых спонсоров.
4.2.14 Вентиляционные системы с ламинарным потоком
воздуха в контексте вентиляции операционной
► Рекомендация
В целях снижения риска ИОХВ группа предлагает не использовать системы вентиляции с ламинарным
воздушным потоком для пациентов, подвергающихся тотальной артропластике.
Условная рекомендация, доказательства от низкого до очень низкого качества.
Обоснование рекомендации
Доказательства очень низкого качества показывают, что при ТЭТС, так и ТЭКС вентиляция с ламинарным
воздушным потоком не имеет преимуществ по сравнению с традиционной вентиляцией в плане снижения
заболеваемости ИОХВ. В случае ТЭТС обычная вентиляция имела незначительный положительный эффект
в отношении снижении риска ИОХВ. Поэтому, ГРР единогласно согласилась с тем, что в целях снижения
риска ИОХВ использовать системы вентиляции с ламинарным воздушным потоком для пациентов,
подвергающихся тотальной артропластике, не следует. Учитывая очень низкое качество подтверждающих
доказательств, уровень настоятельности этой рекомендации был признан условным. В отношении
других типов процедур доступные доказательства состояли только из единичных неэкспериментальных
исследований, и ГРР сочла этот набор доказательств недостаточным, чтобы дать какую-либо конкретную
рекомендацию. Более того, вентиляция с ламинарным воздушным потоком представляла интерес в
основном как профилактическая мера в ортопедической хирургии и артропластике.
Примечания
Обычные системы вентиляции пропускают в операционную воздух со смешанным или турбулентным
потоком. Эти системы предназначены для смешивания свежего воздуха и аэрозолей частиц и воздуха,
в помещении. Это приводит к ускоренному разбавлению объема воздуха и неравномерному движению
частиц. Обычные системы вентиляции с турбулентным потоком используются при любых хирургических
вмешательствах. Системы с ламинарным потоком воздуха часто используются в среде, где контаминация
частицами является крайне неблагоприятным явлением, например, в ортопедической имплантационной
хирургии. Цель использования ламинарного воздушного потока – направлять свежий воздух в одном
направлении с постоянной скоростью и приблизительно параллельными потоками, чтобы создать зону,
в которой воздух, аэрозоли и частицы из помещения выводятся наружу.
Возможного вреда, связанного с данной рекомендацией, выявлено не было. Однако, если температура не
контролируется во время операции, охлаждающее действие свежего воздуха из системы с ламинарным
воздушным потоком на хирургическую рану и пациента может привести к снижению интраоперационной
температуры тканей в хирургической ране или к системной гипотермии (597).
138
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
ГРР подчеркнула, что большинство данных взяты из национальных баз данных или реестров эпиднадзора.
Хотя в этих исследованиях используется большой размер выборки, они не предназначены специально
для этого сравнения. Действительно, сравнения проводились между больницами, использующими
ламинарный поток, и больницами с обычной вентиляцией, а не в пределах одной и той же больницы.
Это может привести к серьезным затруднениям из-за таких факторов, как различия в размере больниц /
количестве хирургов, характеристика госпитализированных пациентов и/или степень реализации других
мер профилактики ИОХВ.
В систематическом обзоре также исследовалось использование вентиляторов или устройств
кондиционирования воздуха и естественной вентиляции в операционной по сравнению с обычной
вентиляцией в отношении риска ИОХВ. Однако поиск литературы не выявил исследований, в которых бы
оценивались эти вмешательства. Одно неэкспериментальное исследование (598), в котором оценивалась
естественная вентиляция в операционной по сравнению с обычной вентиляцией после ТЭТС и ТЭКС, не
обнаружило разницы в плане риска ИОХВ.
Учитывая очень ограниченные данные о естественной вентиляции и использовании вентиляторов /
систем кондиционирования, ГРР решила не разрабатывать рекомендации по этим темам. Тем не менее,
рекомендуется обеспечить надлежащую вентиляцию операционной и соответствующее обслуживание
компонентов установленной системы вентиляции (120).
4.2.14.1 Общая информация
Система вентиляции в операционной предназначена для выполнения определенных
функций, в первую очередь для создания теплового комфорта для пациента и персонала,
а также для поддержания постоянного качества воздуха за счет удаления аэрозолей и
частиц в помещении. Она также служит для соответствия определенным требованиям
к давлению воздуха между сообщающимися помещениями. В операционной требуются
специальные системы вентиляции, подающие фильтрованный воздух с положительным
давлением. В идеале необходимо около 20 воздухообменов в час, чтобы разбавить
микроорганизмы, образующиеся в операционной, и исключить приток воздуха из
окружающих помещений (120).
Существуют различные системы вентиляции операционной. Естественная
вентиляция – это самый простой способ приведения воздуха в движение природными
силами. ВОЗ дает следующее определение (599): «использование природных сил
для подачи и распределения наружного воздуха в здании или выведения воздуха из
него. Эти природные силы могут быть давлением ветра или давлением, создаваемым
разницей плотности внутреннего и наружного воздуха». Использование естественной
вентиляции может быть подходящим решением для условий с ограниченными
ресурсами и рассматривается ВОЗ как вариант для реализации ПИИК. Однако нет
никаких фактических данных относительно ее использования в операционных (599).
Хорошо спроектированная система вентиляции, которая использует преимущества
естественного движения воздуха, по-прежнему является сложной задачей и ограничена
благоприятностью местного климата (599). Если одной естественной вентиляции
недостаточно для выполнения желаемых функций, упомянутых выше, обычно
устанавливаются вентиляторы и устройства для охлаждения или обогрева воздуха,
в основном с целью поддержания температуры и влажности воздуха на комфортном
уровне. Ограничениями для этих устройств могут быть недостаточная скорость
воздухообмена в час и контроль направления воздушного потока в операционной,
а также распространение частиц и пыли, что приводит к недостаточному удалению
аэрозолей и частиц.
139
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
В большинстве СНСД в операционных нет полноценной системы механической
вентиляции, а в качестве кондиционера используется рециркуляционное охлаждающее
устройство. Если используется такая система, она должна быть закреплена на стене, а
не стоять на полу, ее следует регулярно обслуживать, включая проверку, очистку или
замену фильтров. Использование вентиляторов в операционной не рекомендуется, их
следует использовать только в крайнем случае, если недостаток циркуляции воздуха
влияет на работу хирурга. Любые вентиляторы в операционной или предоперационной
комнате должны проходить регулярную очистку.
В хорошо обеспеченных ресурсами условиях чаще всего используются обычные
системы вентиляции, которые пропускают воздух смешанным или турбулентным
потоком в операционную. Эти системы предназначены для смешивания свежего
воздуха и воздуха, аэрозолей и частиц внутри помещения. Это приводит к ускоренному
разбавлению объема воздуха и неравномерному движению частиц. При хирургических
вмешательства х всех видов используются обыч ные системы вентил яции с ту рбулентным
потоком. Системы с ламинарным потоком воздуха часто используются в среде, где
контаминация частицами является крайне неблагоприятным явлением, например, в
ортопедической имплантационной хирургии. Цель направления свежего воздуха в
одном напра влении с постоянной скорост ью и приблизительно параллел ьными потокам и
заключается в создании зоны, в которой воздух, аэрозоли и частицы из помещения
выводятся наружу. Ограничением этого принципа являются все силы, нарушающие
параллельный воздушный поток.
Во многих с тра нах ис пользован ие высокоэффективн ых возд у шны х фильтров (не менее
99,97% эффективности при удалении частиц диаметром ≥0,3 мкм) в системе вентиляции
операционной является обязательным по закону. Следует отметить, что обслуживанию
любой системы вентиляции и ее компонентов нужно уделять первостепенное внимание.
Систему вентиляции операционной следует регулярно проверять и заменять фильтры
(необходимость в этом оценивае тся пу тем отслеживан ия перепада да вления на фильтра х)
в соответствии с местными стандартными рабочими процедурами, которые должны
основываться на инструкциях производителя и международных рекомендациях.
В опубликованном в 2012 г. систематическом обзоре (600), касающемся влияния
ламинарного воздушного потока на возникновение инфекций эндопротеза с устава, было
обнаружено, что вентиляция с ламинарным воздушным потоком является фактором
риска развития тяжелой ИОХВ.
В некоторых руководствах содержатся рекомендации относительно систем
вентиляции в операционной (Таблица 26), но несколько других рекомендаций по
профилактике ИОХВ не затрагивают эту тему. Они варьируются от технических
советов по надлежащей обработке воздуха в операционной (102) до предложения
считать этот вопрос нерешенным (120). Однако эти рекомендации не основываются на
систематических обзорах литературы и мета-анализах или на строгой оценке качества
имеющихся доказательств.
140
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
Таблица 26. Рекомендации по системам вентиляции в операционной согласно
имеющимся руководствам.
Руководство
(год издания)
SHEA/IDSA практическая рекомендация
(2014) (102)
CDC/HICPAC
Рекомендации по инфекционному контролю окружающей
среды в медицинских учреждениях (2003) (120)
SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America (Американское общество эпидемиологии здравоохранения); IDSA: Infectious Diseases Societ y of
America (Американское общество инфекционных болезней) CDC: Centers for Disease Control and Prevention (Центры по контролю и профи лактике
заболеваний); HICPAC: Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (Консультативный комитет по проблемам борьбы с инфекциями,
связанными с оказанием медицинской помощи).
Рекомендации по системам вентиляции в
операционной
Следуйте рекомендациям Американского института
архитекторов по надлежащей обработке воздуха в
операционной.
Рекомендации в отношении проведения ортопедических
имплантационных операций в помещениях с ламинарным
потоком воздуха отсутствуют.
После углубленного анализа источников и уровня доказательности фактических данных
в существующих руководствах ГРР решила провести систематический обзор с целью
оценки эффективности систем вентиляции в операционной в рамках профилактики
ИОХВ.
4.2.14.2 Краткое изложение фактических данных
Цель обзора фактических данных (Веб-дополнение 24) состояла в оценке того,
является ли система вентиляции с ламинарным потоком воздуха более эффективной
в плане снижения риска ИОХВ, чем обычная система вентиляции. В обзоре также
исследовалось, являются ли вентиляторы или устройства кондиционирования воздуха
и естественная вентиляция приемлемыми альтернативами обычной вентиляции в
плане профилактики ИОХВ. Целевая группа состояла из пациентов всех возрастов,
подлежащих хирургическому вмешательству. Первичным результатом считалось
возникновение ИОХВ и связанная с ИОХВ смертность. Согласно определениям тяжелой
ИОХВ во включенных исследованиях, перипротезная инфекция и глубокие инфекции,
требующие хирургической ревизии, считались глубокими ИОХВ.
Было выявлено двенадцать неэкспериментальных исследований (598, 601–604, 73,
605–610), сравнивающих использование ламинарного воздушного потока с обычной
вентиляцией. РКИ выявлено не было. Большинство данных было получено из
национал ьных систем и реест ров эпиднадзора. Следует отметить, что хотя эт и источник и
имели большой размер выборки, базы данных не были специально разработаны для
этого сравнения. Большинство исследований были сосредоточены на ТЭТС (330 146
процедур) и ТЭКС (134 368 процедур). Были доступны только единичные исследования
по другим типам хирургических вмешательств (аппендэктомия (601), холецистэктомия
(601), хирургия толстого кишечника (601), герниорафия (601), хирургия желудка (602) и
сосудистая хирургия (603)). Исследуемая популяция состояла в основном из взрослых
пациентов. Согласно отобранным исследованиям, были оценены следующие сравнения.
1. Вентиляция с ламинарным потоком воздуха по сравнению с обычной вентиляцией
при ТЭТС
a)
b) при ТЭКС.
Доказательства очень низкого качества показывают, что вентиляция с ламинарным
воздушным потоком не имеет преимуществ по сравнению с обычной вентиляцией в
141
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
плане снижения заболеваемости ИОХВ в случае ТЭТС (ОШ: 1,29; ДИ 95%: 0,98–1,71) или
в случае ТЭКС (ОШ: 1,08; ДИ 95%: 0,77–1,52).
В единичных неэкспериментальных исследованиях было обнаружено, что
ламинарный поток воздуха ассоциируется с повышенным общим риском ИОХВ у
пациентов, перенесших аппендэктомию; в случае хирургии толстого кишечника,
холецистэктомии и герниорафии значимой связи выявлено не было. Было обнаружено,
что при операциях на желудке и открытой сосудистой хирургии отсутствие ламинарного
потока увеличивает риск ИОХВ.
Поиск не выявил данных, которые оценивали бы использование вентиляторов или
устройств кондиционирования воздуха в операционной, а также их влияние на риск
возникновения ИОХВ по сравнению с обычной / традиционной системой вентиляции.
Одно неэкспериментальное исследование (598), в котором оценивалась естественная
вентиляция в операционной по сравнению с обычной вентиляцией и ее влияние на риск
ИОХВ после ТЭТС и ТЭКС, не обнаружило разницы в плане риска ИОХВ.
Поиск литературы не выявил исследований, в которых сообщалось о смертности,
связанной с ИОХВ.
4.2.14.3 Дополнительные факторы, учитываемые при формулировании
рекомендации
Ценности и предпочтения
Исследований в области ценностей и предпочтений пациентов в отношении данного
вмешательства найдено не было. ГРР уверена, что типичные ценности и предпочтения
целевой популяции в отношении результата не будут способствовать вмешательству,
и поэтому согласилась с рекомендацией. ГРР также считает, что пациенты не будут
выражать свое мнение о больничной системе вентиляции, если во внимание будут
приняты другие аспекты профилактики инфекций.
Использование ресурсов
Анализ экономической эффективности показал, что система с ламинарным воздушным
потоком обходится дороже, чем обычна я система в енти ляц ии. В ит аль янском исследовани и
(611) оценивалось увеличение затрат на строительство на 24% и увеличение годовых
эксплуатационных затрат на 36%. В исследовании модельного расчета, проведенном в
Австралии (612), оценивал ись допол нительные затраты в ра змере 4,59 млн авс тралийск их
долларов на каждые 30 000 проведенных ТЭТС. Дополнительные затраты в размере 3,24
евро на процедуру (1000 процедур в год в течение 15 лет) были рассчитаны немецкой
исследовательской группой (613). ГРР подчеркнула, что реализация вентиляции с
ламинарным воздушным потоком возду ха является затруднительной в странах с низким
доходом из-за нехватки ресурсов, технических знаний и инфраструктуры.
142
Пробелы в исследованиях
ГРР подчеркнула очень низкое качество имеющихся доказательств по этой теме
и необходимость в дальнейших исследованиях влияния ламинарного потока на
снижение заболеваемости ИОХВ, особенно клинических исследований в области
эндопротезирования с хорошим дизайном. ГРР признала, что проведение РКИ может
быть нецелесообразным, поскольку они потребуют огромных инвестиций с большим
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025