Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 804 - файл
.pdf
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
2018 г.; был также проведен независимый систематический обзор нежелательных явлений, связанных с
рекомендованным вмешательством (see Appendix 13b, 13c).
Несмотря на увеличение числа пациентов, в обновленном обзоре доказательства положительного
эффекта стали слабее. В обновлении 2018 г. исключение из-за спорной достоверности двух исследований,
проведенных Schietroma и коллегами и включенных в предыдущий систематический обзор, и добавление
четырех новых исследований, целью которых была проверка эффективности использования высокого
показателя FiO2, не укрепили доказательства в отношении изменения эффекта, выявленные в
первоначальном обзоре, или пользу для пациентов, подвергающихся общей анестезии с интубацией
трахеи, что привело к классификации рекомендации в руководстве ВОЗ как «сильной».
Независимый систематический обзор вопросов безопасности не дает каких-либо существенных
доказательств, препятствующих использованию высокого показателя FiO2 в этой популяции. Однако
нежелательные явления не были в центре внимания первоначальных исследований, поэтому
доказательства ограничены.
Срочно необходимы дальнейшие высококачественные РКИ.
Совокупность полученных доказательств была сосредоточена на взрослых пациентах, а исследование
детской популяции отсутствовало. Поэтому эффективность данного вмешательства для педиатрических
пациентов не является доказанной.
После тщательной оценки включенных исследований исследовательская группа и ГРР решили
провести мета-анализ, сравнивающий только пациентов под общей анестезией с интубацией трахеи
и на искусственной вентиляции легких. Исследования, в которых рассматривалось применение
нейроаксиальной анес тезии с использованием маски или носовой канюли, были иск лючены. Действительно,
согласно анализу методом метарегрессии, представляющему общую анестезию с интубацией трахеи в
качестве важной ковариаты, оказалось, что тип анестезии сам по себе изменяет эффект гипероксигенации.
При нейроаксиальной анестезии с использованием назальной канюли или лицевой маски контроль
вентиляции (и, следовательно, контроль фактической подачи высокой фракции FiO2 в легкие) ограничен
и поэтому считается отличным от вмешательства с искусственной вентиляцией легких.
Польза от гипероксигенации имела тенденцию быть большей при открытой колоректальной хирургии,
чем при других типах хирургии, но между типом операции и эффектом гипероксигенации значительной
связи обнаружено не было.
ГРР подчеркнула, что снижение уровня ИОХВ было обнаружено только в исследованиях пациентов,
интубированных для общей анестезии, которые получали 80% FiO2 во время операции и продолжали
получать более высокую концентрацию кислорода через высокопоточную маску в ближайшем
послеоперационном периоде. Это следует рассматривать как часть вмешательства.
Обсуждались и другие потенциальные источники неоднородности, включая возраст популяции
(для пожилых пациентов может быть больше пользы) и продолжительность операции. Известно, что
колоректальная хирургия имеет более высокий риск ИОХВ по сравнению с другими хирургическими
процедурами, и гипероксигенация может быть полезной для этой группы пациентов из-за преобладания
анаэробной флоры среди флоры толстого кишечника.
Критерии исключения для пациентов, у которых основным заболеванием было заболевание легких,
особенно хроническая обструктивная болезнь легких, значительно различались.
ГРР подчеркнула, что преимущества гипероксигенации, вероятно, будут максимальными при сохранении
нормотермии и нормоволемии (рекомендации в отношении нормотермии и нормоволемии см. в разделах
4.2.4 и 4.2.6).
ГРР также признала, что исследования проводились только в странах с высоким уровнем дохода.
В условиях дефицита медицинского кислорода лица, определяющие политику, могут не рассматривать
эту рекомендацию как приоритетную.
ГРР отметила, что FiO2 не является идеальным параметром для измерения; PaO2 лучше отражает
количество O2, которое, доставляется в ткани, и, таким образом, может напрямую влиять на риск ИОХВ.
Хотя мониторинг кислородной сатурации напрямую не отражает эффект этого вмешательства, он
рекомендуется в качестве надлежащей практики, преж де всего для выявления гипоксии у всех пациентов,
подвергающихся общей анестезии во время операции и в послеоперационном периоде, независимо от
концентрации вдыхаемого кислорода, получаемого пациентом.
93
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
Эта рекомендация ограничивается использованием высокого показателя FiO2 в периоперационном
периоде с целью профилактики ИОХВ и не распространяется на использование высокого показателя
FiO2 и его эффект в других условиях и в других популяциях.
4.2.3.1 Общая информация
Имеются данные о том, что оптимизация кровотока по направлению к месту
хирургического разреза снижает заболеваемость ИОХВ за счет предотвращения
переохлаждения и гипоксии (373–375). С 2000 года было опубликовано несколько
исследований по использованию высоких концентраций FiO2 в периоперационном
периоде и потенциальной связи с более низкими уровнями заболеваемости ИОХВ (см.
Краткое изложение фактических данных). Эти исследования включают РКИ, метаанализы и наблюдения за выживаемостью исходных когорт в долгосрочной перспективе.
Вмешательство заключается в подаче пациентам 80% FiO2 по сравнению с обычной
подачей 30% FiO2. Пациентам обычно дают 100% FiO2 в течение от 30 секунд до 2 минут
перед интубацией, а затем поддерживают либо условия «нормоксии», определяемые как
30% или 35% FiO2, либо «гипероксии», определяемые как подача кислорода при 80%
FiO2.
Аргументы в пользу обеспечения уровней кислорода сверх стандартных 30% в
значительной степени основываются на двух понятиях (376). Первое заключается
в том, что на месте хирургического разреза может не быть надлежащей перфузии и,
следовательно, ткани смогут получать значительно больше кислорода, если парциальное
давление кислорода в крови выше (377). Другое понятие состоит в том, что защитные
системы хозяина могут быть дополнительно улучшены за счет более высокого
парциального давления кислорода, в частности, за счет усиления нейтрофильного
окислительного уничтожения бактерий (378).
В клинических рекомендациях, выпущенных профессиональными сообществами
или национальными органами, речь идет о периоперационной оксигенации (Таблица
18). Комплексы мероприятий по профилактике ИОХВ с высокой степенью эффекта,
разработ анные NHS England и Health Protection Scotla nd, а так же руководящие принц ипы
Королевского колледжа врачей Ирландии и британской организа ции NICE, рекомендуют
поддерживать сатурацию гемоглобина кислородом на уровне не менее 95% (147, 149, 152,
150). В ру ководствах SHEA /IDSA по профилакт ике ИОХВ рекоменд уется оптими зировать
оксигенацию тканей путем подачи дополнительного кислорода во время хирургических
процедур и сразу после них с использованием искусственной вентиляции легких (146).
После углубленного анализа источников и уровня доказательности фактических
данных в текущих руководствах члены ГРР решили провести систематический обзор с
целью оценки имеющихся доказательств в отношении оптимальной периоперационной
оксигенации.
94
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
Таблица 18. Рекомендации по подготовке к оксигенации согласно имеющимся
руководствам
Руководство
(дата издания)
SHEA/IDSA
(2014) (146)
NICE
(2008) (147)
Royal College of Physicians of Ireland [Королевский колледж
врачей Ирландии] (2012) (205)
Health Protection Scotland bundle [План охраны здоровья в
Шотландии] (2013) (149)
NHS England [High impact intervention bundle]
(2011) (152)
American College of Surgeons/ Surgical Infection Society
[Американский колледж хирургов / Общество
хирургических инфекций] (2016) (371)
USA CDC
(2017) (372)
SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America (Американское общество эпидемиологии здравоохранения); IDSA: Infectious Diseases Societ y of
America (Американское общес тво инфекционных болезней); NHS: National Health Service (Национальная служба здравоохранения); NICE: National
Institute for Health and Care E xcellence (Национальный инстит ут здравоохранения и передового опыта, Англия); США: United States of America
(Соединенные Штаты Америки); CDC: Centers for Disease Control and Prevention (Центры по контролю и профилак тике заболеваний).
Рекомендации по подготовке к оксигенации
Оптимизировать оксигенацию тканей путем подачи
дополнительного кислорода во время хирургических
процедур и сразу после них с использованием искусственной
вентиляции легких.
Обеспечить достаточное количество кислорода для
поддержания сатурации гемоглобина свыше 95%.
Сатурация гемоглобина поддерживается на уровне 95% (или
выше, если у пациента респираторная недостаточность).
Сатурация гемоглобина поддерживается на уровне 95% (или
выше, если у пациента респираторная недостаточность).
Сатурация гемоглобина поддерживается на уровне 95%
(или выше, если у пациента респираторная недостаточность)
как в интраоперационном, так и послеоперационном периоде
(послеоперационный покой).
Введение дополнительного кислорода (80%) рекомендуется
в ближайшем послеоперационном периоде после операции,
выполненной под общим наркозом.
Пациентам с нормальной функцией легких, подвергающихся
общей анестезии с интубацией трахеи, следует назначать
повышенную фракцию FiO2 во время операции и после
экстубации в ближайшем послеоперационном периоде. Чтобы
оптимизировать доставку кислорода к тканям, поддерживайте
периоперационную нормотермию и адекватное восполнение
объема жидкостей. (Категория IA – сильная рекомендация;
доказательства умеренного качества).
В системати ческом обзоре 2015 г. оценивался т от же вопрос в формате PICO, что и в данных
рекомендациях (205). Однако выводы Wetterslev и коллег существенно отличаются от
представленных здесь. Авторы не проводили анализ подгрупп по типу анестезии (то есть
общая анестезия с интубацией трахеи или нейроаксиальная анестезия с использованием
лицевой маски или носовой канюли), как это было сделано здесь, после настоятельного
предложения ГРР. Таким образом, общая анестезия не была определена как значимая
ковариата и, следовательно, не была принята во внимание в окончательном анализе,
что привело к другому результату. ГРР твердо убеждена в том, что выбранный здесь
подход является лучшим и что разница в результатах имеет решающее значение для
представленной рекомендации.
В недавнем систематическом обзоре (379) Chu и коллеги исследовали влияние
произвольной кислородной терапии на заболеваемость и смертность у пациентов в
критическом состоянии. Произвольная кислородная терапия была определена как
любая норма содержания к ислорода, уровень которого выше, чем у более консервативной
контрольной гру ппы. Вмешательств а варьировались от 3 0% до 10 0% FiO2, но большинство
не превыша ло 30%. Плани руемая продолж ительность подачи кислорода варьирова лась от
одного до 166 часов, но обычно превыша ла 12 часов. В исследуемую поп уляци ю в основном
входили пациенты в критическом состоянии, с инсультом, инфарктом миокарда или
95
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
остановкой сердца. Только одно исследование (0,9% пациентов в мета-анализе) включало
хирургических пациентов, получавших 80% FiO2 в периоперационном периоде, и оно не
выявило увеличения смертности (38 0). Важно отметить, что вмешательство и популяция
существенно отличались от тех, на которых были ориентированы рекомендации ВОЗ.
Авторы обнаружили высококачественные доказательства того, что произвольная
кислородная терапия увеличивает смертность у критически больных пациентов. Хотя
эти данные важны для оказания помощи критически больным пациентам, они не имеют
большого отношения к периоперационному использованию 80% FiO2 у пациентов,
подвергающихся хирургическому вмешательству.
4.2.3.2 Краткое изложение фактических данных
Целью обзора фактических данных (Appendix 13b, 13c) было сравнение влияния
повышенной (80%) фракции FiO2 и стандартной (30-35%) FiO2 на возникновение ИОХВ,
смертность, связанную с ИОХВ, и другие нежелательные явления. Целевая группа
включала пациентов всех возрастов, подлежащих хирургическому вмешательству. Было
проведено два систематических обзора. Один обзор рассматривал эффективность этого
вмешательства и представлял собой обновление первоначального обзора, проведенного
в рамках подготовки руководства ВОЗ от 2016 г., а другой касался безопасности
использования высокой фракции FiO2 с целью снижения риска ИОХВ у хирургических
пациентов. Предустановленными исследованием исходами в плане безопасности
пациентов, представляющими интерес, были: 1) смертность; 2) ишемические сосудистые
осложнения, влияющие на коронарное и мозговое кровообращение; 3) респираторные
побочные эффекты (например, респираторная недостаточность, острый респираторный
дистре сс-синдром, количес тво дней на ИВЛ и легочные осложнения, та кие как пневмония
или ателектаз, повторная интубация или длительная интубация); 4) продолжительность
госпитализации. Кроме того, для выявления любых новых или неожиданных серьезных
побочных э ффектов, которые могли быть зарег истрирова ны в этой попул яции па циентов,
использовался гипотезообразующий подход. Предустановленными результатами
эффективности были возникновение ИОХВ и связанная с ИОХВ смертность.
96
Оба обзора включали 17РКИ умеренного и хорошего качества (375, 381–395); обзор,
посвященный вопросам безопасности, также включал два нерандомизированных
исследования (396, 397). Во всех исследованиях в экспериментальной группе давали
80% FiO2; в 16 исследованиях в контрольной группе давали 30% FiO2, а в одном
исследовании использовался 35% кислород. В четырех РКИ использовалась газовая
смесь с закисью азота. В других исследованиях использовался комнатный воздух или
азот (N2). В12исследованиях пациенты находились под общей анестезией с интубацией
трахеи и на ИВЛ. В остальных пяти случаях пациенты находились под анестезией, но
бодрствовали и спонтанно дышали назначенной газовой смесью, подаваемой через
лицевую маску или носовую канюлю. Хирургические процедуры варьировались от
хирургии желудочно-кишечного тракта, включая пять исследований колоректальной
хирургии, до кесарева сечения и травматологической хирургии. Помимо РКИ, в обзор
по вопросам безопасности были включены два нерандомизированных исследования с
серьезным и критическим риском систематической ошибки.
Эффективность
Мета-анализ включенных исследований продемонстрировал немного доказательств
пользы от периоперационного введения высокой (80%) фракции FiO2 с целью
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
профилактики ИОХВ по сравнению со стандартной (30-35%) FiO2: относительный
риск (ОР): 0,89; ДИ 95%: 0,73–1,07 (Таблица 2). Были доказательства неоднородности
(тау2=0,055; хи2 критерий неоднородности: P=0,025; I2 =45,4%). После тщательной
оценки включенных исследований исследовательская группа и ГРР отметили, что
метод проведения вмешательства (то есть под общей анестезией с интубацией трахеи
и на искусственной вентиляции легких по сравнению с введением кислорода через
лицевую маску или назальную канюлю без интубации) и тип процедуры могут быть
модификаторами потенциального эффекта. Данные мета-регрессии показали, что метод
подачи кислорода изменил эффект от высокого показателя FiO2 на заболеваемость
ИОХВ (критерий взаимодействия, P=0,048; объясненная дисперсия пропорций, 27%). У
пациентов под общей анестезией с интубацией трахеи и на ИВЛ благодаря 80% фракции
FiO2 заболеваемость ИОХВ снижалась (ОР: 0,80 ДИ 95%: 0,64-0,99; тау2=0,051; хи2
критерий неоднородности, P=0,043; I2=46,7%). Напротив, если пациенты бодрствовали
и дышали спонтанно через лицевую маску или носовую канюлю, доказательств
пользы вмешательства не было (ОР: 1,20; ДИ 95%: 0,91-1,58; тау2=0,000; хи2 критерий
неоднородности, P=0,482; I2=0,0 %). Тип процедуры не повлиял на оценку эффекта
(критерий взаимодействия, P = 0,110). Точно так же не было доказательств того, что
использован ие закиси азо та в газовой смес и влияло на эффект (критери й взаимодействия,
P=0,945).
Безопасность
В мета-анализе рандомизированных исследований не было обнаружено никаких
доказательств вреда от высокого показателя FiO2 в отношении основных побочных
эффектов: ОР ателектаза: 0,91 (ДИ 95%: 0,59–1,42); ОР сердечно-сосудистых осложнений:
0,90 (ДИ 95%: 0,32–2,54); ОР госпитализации в ОИТ: 0,93 (ДИ 95%: 0,7 –1,12); ОР
летального исхода во время проведения исследования: 0,49 (ДИ 95%: 0,17–1,37).
Одно нерандомизированное исследование показало, что высокий показатель FiO2
ассоциировался с серьезными респираторными побочными эффектами (ОР: 1,99 [ДИ
95%: 1,72–2,31]).
4.2.3.3 Дополнительные факторы, учитываемые при формулировании
рекомендации
Ценности и предпочтения
Исследований в области ценностей и предпочтений пациентов в отношении данного
вмешательства найдено не было. ГРР пришла к выводу, что все пациенты, поставщики
медицинских услуг и лица, определяющие политику, скорее всего, поддержат
вмешательство. ГРР признала, что введение кислорода с использованием маски
может быть довольно неудобным для пациентов в послеоперационном периоде, когда
они экстубированы и просыпаются после анестезии. Необходимы дополнительные
исследования использования высокого показателя фракции FiO2, в том числе
качественные исследования ценностей и предпочтений пациентов.
Использование ресурсов
В СНСД доступность кислорода (его закупка и распределение) и связанные с этим
затраты являются проблемой и бременем в отношении имеющихся ресурсов. Тем не
менее, выполнение этой рекомендации и потребность в кислороде для других важных
97
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
клинических применений должны способствовать расширению доступа к кислороду,
в том числе его местному производству в больницах, которое следует поощрять.
Однако было отмечено, что даже когда это будет реализовано, оборудование как
для концентрации, так и для производства кислорода (то есть резервуары / насосы
для производства кислорода) может быть неэффективным или труднодоступным.
Отсутствие контроля качества (например, может произойти заражение резервуаров
бактериями и грибками, особенно во время конденсации), неправильно маркированные
резервуары, техническое обслуживание производства и проблемы с инфраструктурой
(например, электроснабжением) – это дру гие моменты, которые следует учес ть в условиях
ограниченных ресурсов. Также было отмечено, что для обеспечения высокого потока
кислорода в послеоперационном периоде экстубированным пациентам потребуется
высокопоточная маска, что потребует дополнительных затрат. Кроме того, поскольку
пациентам может быть неудобно носить маску в течение 2–6 часов после операции, это
может стать дополнительной нагрузкой для персонала.
Пробелы в исследованиях
Члены ГРР подчеркну ли огра ниченно сть имеющи хся в некоторых облас тях доказ ательств.
На основе высококачественных РКИ необходимы дополнительные исследования
эффек тивности и безопасности пе риоперационного использования высокого пока зателя
FiO2, в частности, чтобы предоставить более подробную информацию об аспектах
исследования, как указано ниже. Новые исследования должны учитывать значения
PaO2, полученные при применении высокого показателя FiO2, то есть состояние
легких должно быть стандартизировано (нормализовано) посредством оптимальной
периоперационной вентиляции.
В исследованиях также должны быть учтены другие факторы, связанные с доставкой
кислорода на клеточном уровне, такие как гемодинамика, коррекция жидкостей,
температура и анестетики, а также должно быть более разнообразное географическое
представительство, которое включает страны с ограниченными ресурсами, и
различные хирургические вмешательства, с учетом реализации основных мер ПИИК.
Нежелательные явления следует надежным образом определять, отслеживать или
регистрировать как первичный результат исследования. ИОХВ следует определять
в соответствии со стандартизованными критериями (например, критериями CDC
или ECDC) и подразделять на поверхностные, глубокие и затрагивающие органы
/ пространства. Также необходимы исследования с целью изучения преимуществ
постэкстубационной гипероксемии, включая различную ее продолжительность,
концентрацию и способы введения кислорода. Поскольку основной механизм влияния
гипероксигенации на заболеваемость ИОХВ не совсем понятен, необходимы научнопрактические исследования, изучающие данные механизмы. Не исследовались случаи
возможного «бодрствования» под общей анестезией с интубацией трахеи и применением
миорелаксантов как потенциальные нежелательные явления при использовании
высокого показателя фракции FiO2, а также последствия использования более высоких
концентрац ий наркотическ их, сно творных и ли инга ля ционных п репаратов. Необходимы
дополнительные исследования использования высокого показателя фракции FiO2, в том
числе качественные исследования ценностей и предпочтений пациентов. Необходимы
исследования с участием детей, поскольку до сих пор ни одно из них не охватывало
детскую популяцию.
98
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
4.2.4 Поддержание нормальной температуры тела
(нормотермия)
► Рекомендация
Для согревания тела пациента с целью снижения риска ИОХВ группа предлагает использовать устройства
для обогрева пациента в операционной и во время хирургической процедуры.
Условная рекомендация, доказательства умеренного качества.
Обоснование рекомендации
Доказательства из двух РКИ, в целом, умеренного качества, показывают, что поддержание нормотермии
дает существенное преимущество в отношении снижения риска ИОХВ по сравнению со стандартным
лечением без согревания. ГРР единогласно согласилась с тем, что следует использовать устройства для
обогрева пациента, чтобы избежать его переохлаждения в операционной и во время хирургической
процедуры, а также снизить риск ИОХВ и, что более важно, других осложнений, связанных с операцией
(см. ниже). Учитывая качество доказательств (умеренное, но полагающееся только на 2 небольших РКИ),
ГРР не достигла полного консенсуса относительно настоятельности этой рекомендации, и большинство
членов (11 против 4) проголосовали за то, чтобы она считалась условной. По оценке ГРР, имеющиеся
доказательства, подкрепляющие эту рекомендацию, ограничены. Было также отмечено, что не было
выявлено никаких неэкспериментальных исследований, изучающих связь согревания с исходом ИОХВ.
Тем не менее, ГРР подчеркнула, что существуют дополнительные важные преимущества стратегий
согревания, такие как уменьшение количества миокардиальных событий, кровопотери и потребности в
переливании крови.
ГРР согласилась с тем, что недостаточно доказательств для определения целевой температуры, которую
необходимо достичь и поддерживать, или оптимального устройства для обогрева пациента (например,
грелки или простые одеяла). Общепринятая целевая внутренняя температура – >36°C, учитывая, что
«гипотермия» (или низкая температура тела) определяется как внутренняя температура ниже 36°C и это
является обычным явлением во время и после серьезных хирургических процедур, продолжающихся
более двух часов. Однако достичь согласия относительно оптимального предоперационного и
послеоперационного времени для согревания не удалось.
Примечания
Включенные исследования проводились в странах с высоким уровнем дохода и среди взрос лых пациентов.
Тем не менее, ГРР считает, что эта рекомендация применима и для педиатрических пациентов.
Группа по проведению систематического обзора и ГРР решили исключить исследование Wong и коллег
(398), потому что вопрос PICO требует сравнения согревания с отсутствием согревания, в то время как
исследование Wong рассматривает процедуры согревания в обеих группах. Тем не менее, ГРР признала,
что исследование показало тенденцию к снижению заболеваемости ИОХВ в экспериментальной группе,
которая использовала более интенсивный обогрев.
ГРР определила потенциальный вред для кожи в виде ожогов в зависимости от типа устройства для
обогрева (это возможно при использовании термостабилизирующих матрасов).
Также было упомянуто, что повышение температуры в операционной может вызывать дискомфорт у
хирургического персонала. Следует отметить, что повышение температуры в помещении не является
приемлемым вариантом обогрева пациента, так как это вызывает термический дискомфорт для
хирургического персонала и повышает риск попадания пота на область хирургического вмешательства.
99
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
4.2.4.1 Общая информация
Гипотермия (или низкая температура тела) определяется как внутренняя температура
ниже 36°C и это является обычным явлением во время и после серьезных хирургических
процедур, продолжающихся более двух часов. В человеческом теле есть центральный
отдел, состоящий из основных органов, температура которых строго регулируется,
и периферический отдел, где температура сильно варьируется (399). Теплопотеря
компенсируется уменьшением кровотока внутри кожных покровов и увеличением
производства тепла, главным образом за счет стимуляции мышечной активности
(дрожи) и увеличения скорости основного метаболизма. Обычно периферический отдел
может быть на 2–4°C холоднее, чем центральный отдел (399).
Воздействие холода в операционной и нарушение терморегуляторного контроля,
вызванное анестезией, являются наиболее частыми событиями, приводящими к
гипотермии (400, 401). Воздействие холода на поверхность кожи в периоперационном
периоде может увеличить теплопотерю. Кроме того, прохладные жидкости для
внутривенного вливания и орошения напрямую охлаждают пациентов. Седативные
и анестезирующие средства подавляют нормальную реакцию на холод, в результате
улучшается приток крови к периферии и увеличивается потеря тепла (400, 401). В
течение раннего периода анестезии эти эффекты наблюдаются как быстрое снижение
внутренней температуры, вызванное перераспределением тепла от центрального отдела
к периферическому. За этим снижением температуры на раннем этапе следует более
постепенное снижение, отражающее постоянную потерю тепла. При эпидуральной
или спинальной анальгезии периферическая блокада вазоконстрикции, которая ниже
уровня нервной блокады, приводит к расширению сосудов и большей постоянной потере
тепла.
По указанным выше причинам непреднамеренная нетерапевтическая гипотермия
считается побочным эффектом общей и регионарной анестезии (402). Опубликованные
исследования выявили корреляцию между незапланированной периоперационной
гипотермией и нарушением заживления ран, неблагоприятными кардиологическими
событиями, измененным метаболизмом лекарственных средств и коагулопатиями
(402–404).
Остается неясным, как поддержание нормотермии в центральном отделе тела
может снизить заболеваемость ИОХВ. Во всех доступных исследованиях измеряется
внутренняя, а не периферическая температура. Однако весьма вероятно, что заявленные
более низкие внутренние температуры приводят к снижению температуры в кожных
покровах в области хирургического вмешательства. Тем не менее, не было обнаружено
доказательств того, что согревание локализации разреза снижает заболеваемость
ИОХВ (405). В недавнем Кокрановском обзоре, касающемся эффекта от подогретых
внутривенных жидкостей, не было обнаружено статистически значимых различий
в плане внутренней температуры тела или дрожи между людьми, получавшими
подогретые санационные жидкости и жидкости комнатной температуры (406); при этом
ИОХВ не рассматривались как первичный результат. В другом Кокрановском обзоре
вмешательств, используемых для лечения непреднамеренной послеоперационной
гипотермии, сделан вывод о том, что активное согревание сокращает время достижения
нормотермии. Были изучены несколько устройств для обогрева пациента, в том числе
конвекционные системы обогрева, устройства с циркулирующей горячей водой,
инфракрасные одеяла, лучевые обогреватели и электрические одеяла. Опять же, ИОХВ
не входили в первичные результаты обзора (407). Мониторинг температуры может
выполняться неинвазивно, орально или используя инфракрасный ушной термометр,
100
Глава 4 – Основывающиеся на фактических данных рекомендованные меры по профилактике
https://t.me/med1917
инфекций области хирургического вмешательства
что приводит к неточным результатам. Приемлемыми локализациями полуинвазивного
мониторинга температуры во время операции являются носоглотка, пищевод и мочевой
пузырь (4 08).
Некоторые из текущих лечебно-профилактических комплексов и руководств
рекомендуют поддерживать температуру тела выше 35,5–36°C в течение
периоперационного периода, хотя среди этих рекомендаций нет единого мнения
относительно нижнего предела или оптимальных сроков для нормотермии (Таблица 19).
После углубленного анализа источников и уровня доказательности фактических
данных в доступных руководствах ГРР решила провести систематический обзор с целью
оценки эффективности обогрева тела в рамках профилактики ИОХВ.
Таблица 19. Рекомендации по контролю температуры тела (нормотермия) согласно
имеющимся руководствам
Руководство
(дата издания)
SHEA/IDSA
(2014) (146)
Royal College of Physicians of Ireland [Королевский колледж
врачей Ирландии] (2012) (150)
Health Protection Scotland bundle (2013) [План охраны здоровья
в Шотландии] (149)
UK High impact intervention bundle (2011) (2011) (152) В периоперационном периоде температура тела
SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America (Американское общество эпидемиологии здравоохранения); IDSA: Infectious Diseases Societ y of
America (Американское общес тво инфекционных болезней)
Рекомендации по контролю температуры тела
(нормотермия)
Поддерживайте нормотермию (температура 35,5°C или выше)
в периоперационном периоде у хирургических пациентов, у
которых продолжительность анестезии не менее 60 минут
В периоперационном периоде температура тела
поддерживается выше 36°C (кроме кардиологических
больных).
В периоперационном периоде температура тела
поддерживается выше 36°C (кроме кардиологических
больных).
поддерживается выше 36°C
Цель обзора фактических данных (Веб-дополнение 14) состояла в оценке того, является
ли периоперационное согревание более эффективным в плане снижения риска ИОХВ
по сравнению с отсутствием согревания. Целевая группа состояла из пациентов всех
возрастов, подлежащих хирургическому вмешательству. Первичным результатом
считалось возникновение ИОХВ и связанная с ИОХВ смертность.
Было выявлено два РКИ (373, 4 09) с участием 478 пациентов (одно из них было
многоцентровым исследованием). В обоих исследованиях сравнивался эффект обогрева
тела в экспериментальной группе с отсутствием обогрева в контрольной группе. Оба
исследования касались предоперационного и интраоперационного согревания; не
было выявлено исследований, оценивающих влияние послеоперационного согревания
на возникновение ИОХВ. Исследуемую популяцию составляли взрослые пациенты,
подлежащие плановым колоректальным, герниопластическим, сосудистым и
торакальным хирургическим вмешательствам. Исследования в детской популяции
не проводились. Неэкспериментальных исследований с ИОХВ в качестве первичного
результата выявлено не было. Поиск литературы не выявил исследований, в которых
сообщалось о смертности, связанной с ИОХВ.
Доказательства умеренного качества показывают, что обогрев тела имеет
существенное преимущество по сравнению с отсутствием обогрева в плане снижения
риска ИОХВ (ОШ: 0,33; ДИ 95%: 0,17–0,62).
101
Глобальное руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
4.2.4.2 Дополнительные факторы, учитываемые при формулировании
рекомендации
Ценности и предпочтения
Исследований в области ценностей и предпочтений пациентов в отношении данного
вмешательства найдено не было. ГРР подчеркнула, что боль, тошнота и дрожь являются
одними из наиболее часто регистрируемых нежелательных явлений при снижении
температуры тела пациента в операционной. Поэтому ГРР признала, что пациенты
предпочл и бы, чтобы во время х ирурги ческой процедуры бы ло тепло, а также поддержа ли
бы данное вмешательство, чтобы снизить риск ИОХВ. С другой стороны, ГРР уверена,
что пациенты хотят быть защищены от ожогов кожи из-за высокой температуры и
контактного давления (например, термостабилизирующий матрас).
Использование ресурсов
ГРР подчеркнула, что использование устройств для обогрева пациента, таких как
конвекционные системы обогрева или инфракрасные одеяла, повышает требования
к пространству и энергоснабжению, необходимым для хранения и эксплуатации
оборудования. Затраты на оборудование и техническое обслуживание также
представляют собой существенное финансовое бремя, особенно для СНСД. Доступность
материалов и закупки являются дополнительными проблемами в СНСД. Было отмечено,
что использование устройств обогрева пациента может снизить риск неблагоприятных
исходов и общебольничные затраты (410–412).
ГРР отмети ла, что, у читыва я недостаток дока зательств д ля определени я оптима льных
устройств обогрева, можно утверждать, что простые одеяла могут функционировать
так же эффективно, как и электрические устройства для обогрева пациента, особенно в
условиях ограниченных ресурсов.
Пробелы в исследованиях
ГРР подчеркнула , что необходимы РКИ с на длежащи м дизайном дл я определения целевой
температуры, оптимальных устройств (грелки, матрасы, простые одеяла и т.д.), а также
надлежащих сроков и продолжительности согревания (до / во время / после операции).
Исследования должны быть сосредоточены на ИОХВ как на первичном результате и
в идеале должны учитывать экономическую эффективность вмешательства. Было
также подчеркнуто, что отсутствуют фактические данные из СНСД или среди детской
популяции, которая представляет собой важные области исследований.
4.2.5 Использование протоколов интенсивного
периоперационного контроля уровня глюкозы в
крови
► Рекомендации
102
Чтобы снизить риск ИОХВ, группа предлагает использовать протоколы интенсивного периоперационного
контроля уровня глюкозы в крови как для взрослых пациентов с диабетом, так и для недиабетических
взрослых пациентов, подвергающихся хирургическим процедурам.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025